A odontologia em tempos de pandemia

Os cirurgiões dentistas estão entre os profissionais de saúde com alto risco de contaminação pelo vírus que causa a COVID-19? Por isso, orienta-se que, durante a pandemia de COVID-19, sejam realizados somente os procedimentos de urgência e emergência. O atendimento desses pacientes na APS pode evitar a sobrecarga em emergências hospitalares.

A Odontologia Hospitalar é a atuação na cirurgia e traumatologia buco maxilofacial para tratamento dos traumas de face, deformidades e resseção de tumores odontogênicos, além da atuação do Cirurgião-Dentista, de qualquer especialidade, para o tratamento dos pacientes que necessitam de atendimento odontológico com os recursos do centro cirúrgico sob anestesia geral ou sedação do paciente.

Frente à pandemia pela covid-19, o Cirurgião-Dentista tornou-se profissional fundamental junto a equipe multiprofissional, pois devido ao longo tempo de internação, entubação e ventilação mecânica, são observados inúmeros agravos à cavidade oral, sendo pertinentes a odontologia o diagnóstico e tratamento corretos. Nesse contexto, a assistência odontológica hospitalar é realizada exclusivamente à beira leito, tanto para pacientes internados em enfermaria quanto em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

A seguir iremos acompanhar algumas recomendações feitas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)  e CFO (Conselho Federal de Odontologia)

Pra fazer a consulta na clinica odontológica, deve ser feita a anamnese detalhada de cada paciente e fazer os seguintes questionamentos:

• Se o paciente teve febre ou experiência de febre nos últimos 14 dias. 

• Se experimentou início recente de problemas respiratórios, tais como tosse ou dificuldade respiratória nos últimos 14 dias.

•  Se viajou nos últimos 14 dias para alguma localidade com notificação de transmissão do novo coronavírus. 

• Se teve algum contato com algum paciente com infecção confirmada por Coronavírus nos últimos 14 dias.

•  Se teve contato com pessoas que vieram de alguma localidade com notificação de transmissão do novo coronavírus ou com pessoas com problemas de febre ou problemas respiratórios documentados nos últimos 14 dias. 

• Se teve contato próximo com no mínimo 2 pessoas com experiência documentada de febre ou problemas respiratórios nos últimos 14 dias. 

• Se participou recentemente de algum encontro, reuniões ou teve contato próximo com muitas pessoas desconhecidas.

Atendimentos odontológico:

Indicações para tratamento odontológico são aquelas baseadas nas urgências e emergências odontológicas, associadas com recomendações pertinentes a internação prolongada em pacientes contaminados com o vírus.

 “As indicações também estão associadas a procedimentos como extrações dentárias, devido a traumatismos dentários ou doença periodontal avançada (risco de bronco aspiração dos dentes durante a entubação e extubação orotraqueal), tratamento periodontal, instalação de protetores bucais (traumas orais, periorais e no tudo da intubação orotraqueal), contenção de sangramentos, tratamento para babação e reembasamento de próteses dentárias e realização de higiene oral”

São consideradas emergências odontológicas:

• Sangramentos não controlados; 

• Celulite ou infecções bacterianas difusas, com aumento de volume (edema) de localização intra-oral ou extra-oral, e potencial risco de comprometimento da via aérea dos pacientes; 

• Traumatismo envolvendo os ossos da face, com potencial comprometimento da via aérea do paciente.

São consideradas urgências odontológicas: 

• Dor odontológica aguda, decorrente de inflamações da polpa dentária (pulpite);
• Cárie extensa ou restaurações com problemas que estejam causando dor; 
• Pericoronarite ou dor relacionada a processos infecciosos envolvendo os terceiros molares retidos; 
• Alveolite pós-operatória, controle ou aplicação medicamentosa local; 
• Abscessos (dentário ou periodontal) ou infecção bacteriana, resultando em dor localizada e edema; 
• Fratura de dente, resultando em dor ou causando trauma do tecido mole bucal;

• Cimentação ou fixação de coroas ou próteses fixas caso a restauração provisória ou definitiva estiver solta, perdida, quebrada ou estiver causando dor e/ou inflamação gengival;
• Ajuste ou reparo de próteses removíveis que estejam causando dor ou com a função mastigatória comprometida;
• Troca para medicação intracanal, para endodontia, caso o paciente esteja com dor;
• Necroses orais com dor e presença de secreção purulenta; 
• Ajuste, troca ou remoção do arco ou dispositivo ortodôntico que estiver ulcerando a mucosa bucal; 
• Trauma dental com avulsão ou luxação.

Nosso próximo assunto sera as recomendações feita para o cirurgião dentista, auxiliar, paciente e como deve ser o ambiente da clinica odontológica. 

Recomendações para que o atendimento seja realizado com segurança, de forma a diminuir o risco de contaminação cruzada entre pacientes e a equipe de saúde bucal.

Veja a seguir as seguintes recomendações que os mesmos deverão seguir:

Referente ao Paciente: é recomendado que o mesmo compareça no consultório no horário previamente agendado; sendo realizado a checagem de sinais e sintomas e determinação do horário da consulta para que o Cirurgião-Dentista programe os atendimentos baseado no tempo de espera de cada processo de desinfecção da sala.

Referente ao cirurgião dentista:

• Avaliar o paciente via telefônica e identificar qual a queixa que ele deseja comparecer ao consultório,
• Tentar orientar o paciente via telefônica;
• Avaliar o quadro se é emergência ou urgência;
• Para o paciente que necessitar de tratamento odontológico deve ser avaliado em relação aos sinais vitais;
• Principalmente temperatura e sintomas;
• Para o atendimento o profissional deve usar EPIs (máscara N95, gorro, óculos, protetor facial, avental impermeável descartável, luvas);
• Caso necessite realizar o atendimento, deve-se optar pelo uso da caneta de alta rotação sem spray de água, preferindo a caneta de baixa rotação sem água;
• Utilização de instrumentos manuais;
• Sequência de paramentação dos EPIs: 1º - colocação da máscara N95; 2º - colocação dos óculos de proteção; 3º - colocação da touca; 4º - colocação do protetor facial (face shield);
•  A desparamentação deve seguir a ordem inversa 21 Biossegurança cuidado na manipulação dos materiais odontológicos para não realizar a contaminação e promover infecção cruzada.

• Não utilizar a seringa tríplice, e substituir a lavagem com seringa com soro fisiológico;
• Não usar a cuspideira;
• Aspirar a cavidade oral do paciente com frequência;
• Usar isolamento absoluto;
• O profissional deve optar por procedimentos que não gerem aerossóis como ART (tratamento restaurador atraumático) e restaurações provisórias;
• Ausentar as atividades profissionais quando apresentar sintomas de resfriado.

Referente ao auxiliar:

• Organizar o consultório a fim de deixar a menor quantidade de material exposto sobre as bancadas e armários;
• Responsável pela desinfecção e limpeza terminal do consultório;
• Deve receber treinamento em relação a paramentação e desparamentação dos EPIs (máscara N95, gorro, óculos, protetor facial, avental impermeável descartável, luvas).
• Ausentar-se das atividades profissionais quando apresentar sinais e sintomas de resfriado. 
• Sequência de paramentação dos EPIs: 1º - colocação da máscara N95; 2º - colocação dos óculos de proteção; 3º - colocação da touca; 4º - colocação do protetor facial (face shield).
•  A desparamentação deve seguir a ordem inversa 21 Biossegurança cuidado na manipulação dos materiais odontológicos para não realizar a contaminação e promover infecção cruzada.

• Remover revistas ou demais artefatos de manuseio;
• Orientação de etiqueta respiratória (lavagem das mãos ou uso de álcool gel para higienização das mãos do paciente;
• Orientar do paciente ao tossir usar lenços descartáveis ou espirrar no cotovelo ou região do braço;
• Paciente deve realizar a lavagem do rosto previamente ao procedimento odontológico);
• Fornecer máscara cirúrgica para o paciente caso ele não esteja usando;
• Orientar o paciente a tocar o mínimo de objetos;
• Pacientes não devem ficar esperando na sala de espera, por isso a importância do contato telefônico e agendamento dos pacientes;
• Limpeza da sala de espera a cada paciente;
• Presença de acompanhante somente se necessário.

Antes e pós atendimento:

Realizar a limpeza terminal do consultório (cadeira odontológica completa, mesas, cadeiras, chão e paredes do consultório) com 62-71% de etanol ou 0,1% de hipoclorito de sódio em 1 minuto ou quaternário de amônia 50%. Outros agentes biocidas, como cloreto de benzalcônio a 0,05-0,2% ou digluconato de clorexidina a 0,02%, são menos eficazes24.

Procedimento pós atendimento: 

• Após o atendimento odontológico a sala clínica deve ser fechada por 1 ou 2 horas para a sedimentação das partículas de aerossóis do ar nas superfícies;
• O uso de barreiras como campos de TNT colocados sobre a cadeira e mobiliário facilitam a limpeza do consultório, pois estes protegem os equipamentos do aerossóis formados, e devem somente ser retirados no momento da desinfecção do consultório;
• O descarte de materiais contaminados como luvas e máscaras utilizadas, deve ser feito após cada atendimento e acondicionado em sacos plásticos fechados identificados como infectante;
• O instrumental e canetas de baixa e alta rotação devem serem esterilizados.

Segue abaixo os procedimentos que deverão ser feita para a consulta odontológica:

Deve ser feita a anamnese detalhada de cada paciente e fazer os seguintes questionamentos:

• Se o paciente teve febre ou experiência de febre nos últimos 14 dias. 

• Se experimentou início recente de problemas respiratórios, tais como tosse ou dificuldade respiratória nos últimos 14 dias.

•  Se viajou nos últimos 14 dias para alguma localidade com notificação de transmissão do novo coronavírus. 

• Se teve algum contato com algum paciente com infecção confirmada por Coronavírus nos últimos 14 dias.

•  Se teve contato com pessoas que vieram de alguma localidade com notificação de transmissão do novo coronavírus ou com pessoas com problemas de febre ou problemas respiratórios documentados nos últimos 14 dias. 

• Se teve contato próximo com no mínimo 2 pessoas com experiência documentada de febre ou problemas respiratórios nos últimos 14 dias. 

• Se participou recentemente de algum encontro, reuniões ou teve contato próximo com muitas pessoas desconhecidas.

No próximo capitulo iremos falar dos equipamentos e EPIs.

Para esse atendimento é necessário o uso correto de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) completos, realizando treinamento de paramentação e desparamentação, assim como o profissional necessita ter habilidade e experiência para a realização segura dos procedimentos odontológicos, e infraestrutura adequada e adaptada a cada realidade hospitalar.

“A odontologia hospitalar é vista atualmente como uma nova área de atuação da odontologia, mesmo estando presente nos hospitais há muito tempo. Sempre foi uma grande aliada para a melhoria da saúde bucal em pacientes hospitalizados ou em pacientes complexos sistemicamente, mas agora, com a covid-19 o trabalho ganhou nova evidência.’’

Na Odontologia, os EPIs são um fator muito importante, pois os profissionais estão em constante exposição a materiais biológicos, como sangue, saliva e outros tecidos, além de possíveis vírus, bactérias, microrganismos e instrumentos perfurantes ou cortantes.

De acordo com a NR 6, a empresa é obrigada a fornecer os EPIs gratuitamente aos colaboradores e também fiscalizar seu uso. Isso ajuda a proteger tanto os profissionais quanto os pacientes.

Entre o uso de EPIs para os profissionais e pacientes estão:

• Óculos de proteção,ou Protetor facial;

• Máscara cirúrgica;

• Avental ou jaleco;

• Luvas de procedimentos;

• Gorro (para procedimentos que geram aerossóis).

Para proteger a região dos olhos, é recomendado o uso de óculos protetores. Além de impedir a contaminação, eles amenizam a radiação no caso de uso de aparelhos, como os fotopolimerizadores.

Durante a pandemia de Covid-19, causada pelo novo coronavírus , levantaram-se questionamentos relevantes a respeito dos EPIs para Odontologia, e como seria possível melhorar a biossegurança em consultórios odontológicos entre dentistas e pacientes.

Uma das maneiras encontradas foi utilizar o protetor facial, também conhecido como face shield. Trata-se de um escudo de polietileno com espessura por volta de 0,5 milímetro preso ao rosto por uma cinta na região da testa.

Como sabemos, uma série de vírus e bactérias podem ser transmitidos pela respiração, por meio de aerossóis que se desprendem da região da boca e do nariz. Por isso, as máscaras descartáveis são uma forma de proteção mútua entre dentista e paciente, especialmente porque esse último fica com a face exposta durante todo o tratamento.

Geralmente, são feitas de polipropileno (ou TNT), tecido com fibras que permitem a respiração e, ao mesmo tempo, barram a entrada de micropartículas.

Tanto o avental quanto o jaleco servem para proteger a região do tronco e dos braços de sangue, saliva, aerossóis e outros materiais orgânicos que possam se desprender do paciente e atingir o profissional durante o atendimento.

As luvas são os EPIs para Odontologia mais importantes. Como as mãos são o instrumento de trabalho do profissional e ficam em contato direto com a boca do paciente, são muito vulneráveis à contaminação e também são potenciais transmissoras de micropartículas e microrganismos.

Além disso, ajudam a fixar os instrumentais e equipamentos às mãos do profissional, que podem perder a firmeza durante o tratamento.

É um item que serve tanto como proteção para o paciente, impedindo que cabelos se soltem e caiam durante a consulta, quanto para o cirurgião-dentista, protegendo a região do couro cabeludo de micropartículas e aerossóis.

Os gorros odontológicos costumam ser feitos de materiais respiráveis, como o propileno (popularmente conhecido como TNT). Isso evita que a cabeça se aqueça demais e o profissional comece a transpirar.

A nota enfatiza que não deve circular pelo serviço de saúde utilizando os EPIs, fora da área de assistência aos pacientes com suspeita ou confirmação de infecção pelo novo Coronavírus. Os EPIs devem ser imediatamente removidos após a saída do quarto, consultório ou clínica, ou qualquer área de isolamento.

OBSERVAÇÃO: 

O gorro deve ser descartável, o óculos de proteção deve realizar a desinfecção, com hipoclorito de sódio 1%.

Barreiras Mecânicas

• As pontas das canetas de alta rotação devem ser autoclavadas.
• Para os botões manuais de acionamento, alça do refletor, encosto de cabeça e braços da cadeira, encosto do mocho, corpo da seringa tríplice e pontas da unidade de sucção deve-se aplicar filme de PVC ou saquinhos plásticos de “chupe-chupe”.
• As superfícies da bancada e do carrinho devem ser cobertas com campo descartável ou desinfetados para os procedimentos não críticos.
• Para a seringa tríplice preferencialmente deve-se utilizar pontas descartáveis (ex: canudos que devem ser descartados a cada paciente. Sempre após o descarte das barreiras, a seringa deve ser desinfetada).

Precauções- padrão:

Usar dique de borracha nos procedimentos sempre que possível. 

Quando o isolamento não for possível, dar preferência a instrumentos manuais para remoção de cáries e uso de extratores de cálculo ao invés de aparelhos ultrassônicos para que se minimize a geração de aerossóis.

Esterilizar em autoclave todos os instrumentais termorresistentes considerados críticos ou semicríticos, inclusive canetas de alta, ponta reta e contra-ângulo.

Como medidas para redução de risco de contaminação em atendimentos odontológicos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e estudos científicos (4,5) preconizam algumas medidas:

1. Realizar frequentemente a higiene das mãos com água e sabonete líquido OU preparação alcoólica (70%), usar gorro, óculos de proteção ou protetor facial (preferencialmente o protetor facial), avental impermeável, luvas de procedimento, máscaras N95 (PFF2) ou equivalente.

2.  Antes e após a utilização de máscaras deve-se realizar a higiene das mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica (70%). Todos os profissionais envolvidos devem ser orientados sobre como usar, remover e descartá-las.

3. Sucção constante da saliva (sugador de alta potência) e se possível trabalhar a 4 mãos (EPI semelhante para ambos).

4. Evitar radiografias intraorais (estimula a secreção salivar e a tosse). Optar pelas extraorais.

5. Usar enxaguatório bucal antimicrobiano pré-operatório. Recomenda-se o uso de agentes de oxidação a 1% (ex: peróxido de hidrogênio) ou povidona a 0,2%, com o objetivo de reduzir a carga microbiana salivar. A clorexidina pode não ser eficaz. A indicação do bochecho com peróxido de hidrogênio a 1% é exclusivamente para uso único antes do procedimento, não é recomendado o uso contínuo.

6. Em casos em que o isolamento com dique de borracha não for possível, são recomendados dispositivos manuais (curetas periodontais para remoção de cáries e raspagem periodontal) a fim de minimizar geração de aerossol.

7. Medidas para minimizar a geração de aerossol: colocar o paciente na posição mais adequada; nunca usar seringa tríplice na forma em névoa (spray) acionando os dois botões simultaneamente; regular a saída de água de refrigeração.

8. Esterilizar em autoclave todos os instrumentais considerados críticos, inclusive as canetas de alta e baixa rotação.

O próximo capitulo sera a respeito de como deve ser a higiene bucal, e a rotina correta de cuidado com os dentes.

Em tempos de pandemia a nossa rotina diária de higiene bucal também é importante, e os cuidados devem ser redobrados  uma vez que, a porta de entrada da infecção é o trato respiratório superior, boca (dentes, gengivas, língua), faringe (garganta) e pulmões. Estudos mostram que os fluídos da boca e do nariz são as maiores fontes de disseminação de coronavírus, que podem sobreviver por mais de 24 horas em temperatura ambiente no metal, vidro, plástico, inclusive nas superfícies plásticas da cabeça da escova, cabo e cerdas de nylon, tornando um local perfeito para encontrar esse vírus, além da gripe comum, herpes bucal, entre outros.

A saliva abriga inúmeras bactérias, o que faz com que a bioca seja um ambiente favorável para a proliferação e crescimento de inúmeros microorganismos, como o coronavírus. Além disso, a falta de higiene e saúde bucal faz com que a imunidade fique baixa aumentando os riscos e infecções e lesões na boca.

Abaixo segue uma rotina adequada com técnicas de escovação correta, uso de fio dental e enxaguante bucal.

Escova de cerdas macias com creme dental, todos os dias após as refeições e principalmente antes de dormir.

-  Após a escovação lave a escova em água corrente, garantindo a remoção dos resíduos que sobram da escovação, não devemos enxugar na toalha que utilizamos para enxugar as mãos e o rosto, local com bactérias, que podemos transferir para a escova dental.

Higienizar a língua: com raspador de língua específico ou mesmo escova de dente iniciando a ação de limpeza da parte mais posterior da língua para a ponta da língua.

Validade para a escova dental: Trocar a escova de dente regularmente a cada 3 meses, assim que perceber os desgastes das cerdas. Não emprestar a escova de dente para outra pessoas, é de uso pessoal. 

Borrifar álcool a 70% ou água oxigenada a 0,5% sobre toda superfície da escova (cabeça,cerdas e cabo), por 1 (um) minuto, pois o vírus tem baixa resistência a essas substâncias desinfetantes e após, lavagem em água corrente.

Guardar a escova de dentes na gaveta,armários ou com protetores não é o mais indicado, pois são lugares quentes e úmidos, que aumentam a proliferação de bactérias, porém deixar em cima da pia,também requer certos cuidados.

Guarde -os em um copo ou em qualquer outro recipiente, com as cerdas viradas para cima, deve ser atenciosos para não misturar as escovas com os membros da família.

Usar o fio dental, antes da escovação - garante a limpeza correta em locais da boca que a escova não consegue atingir, remove restos de alimentos entre dentes.

Uso  de enxaguante bucal, quando recomendado pelo dentista.

A  higiene das próteses dentais, pode ser realizado com escovações diárias, após as alimentações, com escova individual (apenas para a prótese) de cerdas macias, sabão neutro e lavagem em água corrente.

Podemos associar o uso de produtos de higiene com imersão em substâncias químicas, que são de fácil utilização, e ajudam no controle maior de bactérias, com boa efetividade e baixo custo.

Dentre eles: hipoclorito, peróxidos alcalinos,ácidos diluídos, enzima e clorexidina, pastilhas limpadoras de dentaduras antibacterianas.

Importante:

• Lavar as mãos com água e sabão (20 segundos)antes e depois de qualquer contato físico e utilize álcool em gel em lugares que não puder lavá-las.
• Não colocar a mão na boca – as mãos absorvem todo tipo de bactérias e estão em contato constante com várias superfícies diferentes que nem sempre estão limpas.
• Ao tossir ou espirrar, evite cobrir a boca com as mãos, - proteger com o antebraço (cotovelo) ou com lenço de papel.
• Evitar beijos - fluidos da boca também transmitem o vírus.