Diretrizes de estimulação precoce para crianças de zero a três anos IV

O trabalho na estimulação precoce quanto às funções motoras orais visa, nos primeiros anos de vida, melhorar a sucção, mastigação, deglutição, respiração e fonação, que atuam como pré-requisitos para a aquisição do ato motor da fala. Então a região orofacial irá se desenvolver de forma harmoniosa e favorável, a partir das orientações no que diz respeito à alimentação associadamente com o trabalho oromiofuncional (WERNECK, 1993).

Um número grande de RN apresenta dificuldades de se alimentar eficientemente por via oral, principalmente os recém-nascidos pré termo (RNPT). A assistência à alimentação desses bebês visa promover uma situação de alimentação adequada, quanto à nutrição, ganho de peso, vínculo mãe/RN, sem risco de aspiração ou stress excessivo (BASSETO; RAMOS, 1996).

Estudos mostram que as características mais encontradas nos neonatos são: incoordenação de sucção-deglutição-respiração, sucção ineficiente e movimentos incoordenados de língua e mandíbula, curva descendente de peso, fadiga durante as mamadas e regurgitação ou aspiração frequente. Tais alterações são decorrentes, na maioria dos casos, de imaturidade do sistema sensório-motor-oral, ou de malformações anatômicas envolvendo as estruturas que participam durante a sucção e deglutição (BASSETO; RAMOS, 1996).

Podemos encontrar dificuldades de motricidade oral em crianças com alterações neurológicas, e para isso devemos considerar:

1. Promoção do Aleitamento Materno: deve-se dar atenção especial para a capacidade de sucção desde o primeiro dia de vida, avaliando a eficiência da amamentação do seio materno, avaliando a capacidade de pega e observando o ganho de peso.

2. Nas alterações de tônus e postura podem ser observadas a dificuldades de amamentação, como tosse e alteração respiratória, dificuldades de progressão das consistências alimentares.

3. Por conta dessas dificuldades é comum que crianças com tais alterações façam uso de mamadeira por longo prazo. Deve-se orientar seu uso adequado, bem como de outros instrumentos para a alimentação.

4. É imprescindível a avaliação das habilidades e funções da respiração e deglutição. Tal avaliação deve ser feita no local de nascimento, e ao longo dos retornos mensais ao pediatra. Na suspeita de alterações nas funções avaliadas é necessário o encaminhamento, para acompanhamento regular, ao profissional especializado ou por equipe multiprofissional.

5. Estar atento às disfagias (alterações de uma fase ou entre as fases da deglutição), que pode variar de grau leve e moderado até formas graves do transtorno, que podem gerar complicações como: pneumonia aspirativa; perda de peso; desnutrição; desidratação. Durante os exames clínicos é possível avaliar a necessidade de investigação especializada para situações específicas (deglutição, doença de refluxo gastresofágico, retardo de esvaziamento gástrico). Tais profissionais devem ter conhecimento da anatomofisiologia da deglutição.

6. A estimulação precoce da motricidade orofacial é indicada e visa: otimizar as condições de força, mobilidade e sensibilidade das estruturas orais. Está frequentemente associada a apresentação de alimentos, realização de manobras e técnicas compensatórias de mastigação e deglutição.

É necessário que na estimulação tenha a participação ativa da família, estabelecendo um momento prazeroso de integração sensorial e indução do ato motor de preensão manual que ocorre no momento da amamentação pelo odor e tato; no momento da alimentação experimentando diferentes gostos, temperaturas, consistências dentre outros, além de que esses momentos proporciona relação e vínculo afetivo.

Devemos ressaltar também que é de muita relevância que tenha um acompanhamento regular das equipes de Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde para o acompanhamento e monitoramento do crescimento e estado nutricional, evolução e aquisições dos marcos neuromotores e linguísticos, funções cognitivas e habilidades socioafetivas próprias da idade. E se caso as equipes de saúde encontrar alguma alteração devem buscar auxílio às unidades de saúde especializadas para um acompanhamento específico.

A avaliação clínica motora oral é fundamental para decidir sobre a forma de alimentação mais adequada e segura: quando iniciar a sucção não nutritiva (SNN), quando iniciar alimentação via oral (VO), quando passar para alimentação exclusiva por via oral e também quando esta deve ser suspendida. Um programa seguro, bem estruturado, que reconhece os problemas individuais específicos e globais do RN é a melhor forma de garantir uma alimentação eficiente e funcional (XAVIER, 1998).

Os requisitos nutricionais para neonatos que necessitam de cuidados especiais variam de acordo com o peso de nascimento, a idade gestacional e alterações metabólicas. As vias de alimentação utilizadas são: via oral (seio materno, copinho, colher e mamadeira), via enteral (sonda orogástrica, nasogástrica ou gastrostomia) e via parenteral (central ou periférica). A nutrição parenteral é, normalmente, indicada para iniciação do suporte nutricional e deve ser ministrada até que o alimento enteral seja suficiente para promover o adequado ganho de peso (XAVIER, 1998).

Quando o neonato atinge uma maior habilidade de sucção e uma melhor coordenação desta com a deglutição e a respiração, conseguindo ingerir toda a quantidade de alimento estipulado para cada alimentação e ganhando peso satisfatoriamente, deve-se fazer a retirada da sonda, passando-se a alimentação exclusivamente oral (PIAZZA, 1999). A sucção, a deglutição e a respiração precisam ocorrer em conjunto, de maneira efetiva e com alta precisão em termos de duração e coordenação, para resultar em uma situação de alimentação segura e efetiva (XAVIER, 1998).

Diversas pesquisas apontam que a sucção não nutritiva (SNN) é fundamental para que o RN desenvolva um padrão adequado de sucção. A sucção é um reflexo, mas pode ser modificada a partir da experiência (XAVIER, 1998; NEIVA; LEONE, 2006). A SNN permite viabilizar uma alimentação segura, funcional, agradável e prazerosa ao RN. A SNN promove o vedamento labial, melhora o ritmo, o canolamento, o peristaltismo, a coordenação sucção-deglutição-respiração, adequação da musculatura oral, facilita a associação da sucção com a saciação, facilita a digestão, altera os estados de vigília, melhora a oxigenação durante e após as mamadas, maior ganho de peso, transição para a alimentação por VO mais rápida e fácil, e acelera o processo de alta hospitalar. Estudos mostram que o dedo enluvado é a forma mais eficaz de estimulação da SNN. (XAVIER, 1998; NEIVA; LEONE, 2006).

Outros estímulos são importantes, além da SNN, tais como estímulos táteis (toques peri e intra orais), olfativos, térmicos e gustativos (PIAZZA, 1999). Diversos autores apontam que a estimulação extra e intraoral devem ser feitas um pouco antes do horário de alimentação e que a sucção não nutritiva deve ser estimulada durante a alimentação enteral com uso da mama esvaziada ou do dedo enluvado (PIAZZA, 1999; XAVIER, 1998).

Como vimos há muitos tipos de estimulação (auditivo, visual, motor, manual, orofacial, cognitivo e de linguagem) onde se faz presente a ludicidade sendo não apenas uma estratégia de trabalho mas uma característica da infância, promove flexibilidade perceptiva e imaginativa, contribui para a socialização e criatividade.

Quem não se lembra de quando era criança a mãe chamava para entrar e você não queria chegava até chorar para que a mãe deixasse você brincar mais um pouco não é mesmo?

Sabe aquela ideia popular que para a criança a coisa mais séria do mundo é brincar? Está correta, para ela é mais importante do que comer e dormir.

Segundo Ferland (2006) “a descoberta do mundo pelo brincar tem efeitos evidentes sobre a evolução das habilidades da criança. Aí ela descobre quais objetos, as pessoas, os eventos que estão à sua volta e quais relações eles mantêm entre si”.

“É por meio do brincar e das brincadeiras com o próprio corpo, com o corpo do outro e com objetos, que a criança vai desenvolvendo todo seu repertório motor, sensorial, cognitivo, social e emocional” (TEIXEIRA et al., 2003). No brincar a criança inicia o seu processo de autoconhecimento, toma contato com a realidade externa e, a partir das relações vinculares, passa a interagir com o mundo. O brinquedo torna-se instrumento de exploração e desenvolvimento das capacidades da criança. Brincando, ela tem a oportunidade de exercitar funções, experimentar desafios, investigar e conhecer o mundo de maneira natural e espontânea, expressando seus sentimentos e facilitando o desenvolvimento das relações com as outras pessoas (KUDO et al., 1994).

Podemos categorizar o brincar em fases conforme o interesse da criança pelos brinquedos e pela brincadeira. Sendo que o melhor brinquedo para criança são aqueles que estimulam à ação, à imaginação e à aprendizagem. A seguir apresentaremos os comportamentos ao brincar segundo Fernand (2006) de acordo com a faixa etária da criança:

Idade

Zero a 18 meses: descoberta do corpo e do ambiente

Interesse e comportamento do brincar

Tocar, olhar, cheirar, experimentar, escutar, deslocar (se arrastando, engatinhando, andando), manipular, repetir, explorar, imitar.

Tipos de brincadeiras

Móbile, chocalho, quadro de atividades, brinquedos musicais, para morder, que flutuam, para rolar, manipular, espalhar, puxar, brincadeira de esconde-esconde, livro de papelão, brincadeira com adulto.

Idade

18 meses a 3 anos: o grande explorador

Interesse e comportamento do brincar

Repetir, explorar, imitar, adquirir sentido de propriedade, fazer de conta, estar com outras crianças, começar a dividir, afirmar-se.

Tipos de brincadeiras

Brinquedos de cubos, bola, triciclo, brincadeira de encaixar, instrumento musical, papel e lápis de cera, massa de modelar, quebra-cabeça, quadronegro, brincar de cavalinho, brincadeiras exteriores (balanço, escorregador), material que serve para imitar e fazer de conta (telefone, boneca, caminhão, mesa de marceneiro).

Idade

3 anos a 6 anos: a idade de brincar por excelência

Interesse e comportamento do brincar

Imaginar, fantasiar-se, desenhar, socializar, colaborar.

Tipos de brincadeiras

Triciclo, papel, lápis, tesoura, livro de história, fantoches, fantasias, casa de boneca, brinquedos em miniaturas (instrumentos médicos, carros, jogo de chá), gravador, bola de gude, canções de roda, jogos de sociedade simples (escada em caracol, jogo de dama).

O brincar com outras pessoas, inicialmente com os pais, proporciona à criança vivência e estreitamento dos laços afetivos (SENDIN, 2011). Segundo Sendin (2011) “devemos observar como a criança está brincando e respeitá-la (sua iniciativa, preferências, ritmos e regras)”

Na brincadeira, o adulto precisa brincar com a criança, encorajar sua participação e imaginação para que, aos poucos, ela arquitete o mundo à sua volta (SENDIN, 2011).

E para a interação dos pais e das crianças o autor dá algumas sugestões para esses momentos:

– Deixar a criança explorar livremente o brinquedo.

– Sugerir, estimular, explicar a brincadeira ou forma de brincar, sempre respeitando a fase do brincar.

– Antecipar, em dez minutos, à criança que a brincadeira irá acabar, pois a criança vive o presente, sendo difícil compreender o futuro sem prévias.

– Sentar-se ao lado, ou no chão, e estimular a criança a brincar.

A criança com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor apresenta, entre possíveis outras, dificuldade em seus movimentos, o que prejudica a exploração do ambiente, a manipulação dos brinquedos e/ou dos objetos, assim como a interação com as pessoas (TEIXEIRA et al., 2003). Todavia, os pais podem ajudar a criança a utilizar suas habilidades, sejam elas quais forem, não importando a severidade de sua limitação, pois qualquer criança possui capacidade de aprender enquanto brinca (FINNIE, 2000). Os esforços e desafios na medida certa permitem que as atividades lúdicas desenvolvam habilidades e interesse, motivem e engajem a criança nas atividades para obter gradualmente ganhos significativos no seu desenvolvimento (OMARI; VALIATI, 2011)

Segundo Teixeira et al. (2003), a criança com dificuldade nos movimentos necessita ser auxiliada para ter a oportunidade de descobrir e aprender, interagindo com o ambiente, buscando a propriedade e função dos objetos, manipulando e transformando-os. Assim os pais brincam com a criança e não fazem por ela.

De acordo com Finnie (2000), os pais podem facilitar o brincar da criança aplicando algumas estratégias:

– Usar frases curtas.

– Escolher brinquedos que estejam no nível de desenvolvimento da criança e que sejam do tamanho correto para a criança segurar.

– Permitir que a criança escolha o seu brinquedo.

– Ter consciência do nível de tolerância e de habilidade da criança para concentrar-se.

– Oferecer ajuda somente quando necessário.

– Observar se a criança está posicionada com uma base segura e a estabilidade necessária para a fixação do braço e punho, consequentemente, para melhor exploração do brinquedo com as mãos.

Quando um bebê com comprometimentos graves nasce, ocorre um impacto significativo na vida dos pais, que esperavam uma criança diferente daquela que nasceu. Por consequência, as figuras parentais e outros familiares próximos acabam por enfrentar angústias e uma gama de sentimentos ambíguos. Há preocupações em relação à sobrevivência e ao futuro da criança, há desconhecimento sobre como cuidar; coisas que podem acarretar sentimentos de culpa, de impotência e dependência de terceiros. Tal contexto, tem potencial para gerar angústia, ansiedade e estresse aos cuidadores principais, nem sempre centradas nas representações materna e paterna originais, aquelas sobre o filho imaginado e desejado (FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELA, 2010).

Cuidar de uma criança é uma atividade que requer a aquisição de habilidades e competências por parte do cuidador, não sendo uma tarefa fácil ou espontaneamente desenvolvida. Há sobrecarga de trabalho e, na medida em que o comportamento do bebê muda, conforme o desenvolvimento, a família precisa também mudar e se adaptar às novas demandas. Mudanças estruturantes e produtivas na dinâmica e na interação familiar também provocam modificações no comportamento da criança, podendo criar condições facilitadoras para seu desenvolvimento. Nesse sentido, em especial nos casos de crianças de risco, redes e ações de apoio, como a inserção da criança num Programa de Estimulação Precoce, são fundamentais para a assistência à família, diminuindo a ansiedade e o estresse dos cuidadores, uma vez que os mesmos serão amparados e capacitados para lidar com sua criança, o que pode favorecer interações mais sincrônicas e recíprocas (PEREIRA et al., 2014).

O desenvolvimento de todo bebê é mediado e estimulado a partir da interação com as pessoas mais próximas a ele. Estimular o desenvolvimento da criança é papel natural da família, que a ensina a explorar objetos, a falar, a andar e a interagir socialmente. Uma vez estabelecido o diagnóstico de atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor, profissionais de saúde vão se juntar aos familiares nesta estimulação ajudando a enriquecê-la (BRAGA et al., 2005; PRIGATANO; GRAY, 2007; ANDERSON et al., 2001).

Estudos comprovam que o contato próximo com os pais tem influência significativa no desenvolvimento cerebral (BRAGA, 2014; SEIDEL et al. 2011; WEAVER et al., 2006). A interação positiva pais/ criança se correlaciona com ganhos neurológicos e comportamentais da criança (KOLB et al., 2012; FENOGLIO et al., 2006). O acolhimento, apoio à família e a criação de grupos de pais ajudam a lidar com as emoções e fortalecer interações. Pesquisas científicas baseadas em evidências comprovam que as crianças com problemas cerebrais congênitos tratadas com a participação da família tem melhores resultados, tanto na área motora quanto na cognitiva (BRAGA, 2005).

A transferência de conhecimento para a família, pelos profissionais, sobre os problemas e as formas de enfrentá-los fortalece e tranquiliza os pais. A equipe de saúde capacita os pais sobre como fazer cada atividade de estimulação motora, cognitiva e de linguagem para que os mesmos estejam capazes de transferi-las para o dia a dia da família de forma lúdica, prazerosa e com maior frequência (BRAGA et al., 2005).

A capacitação da família em estimulação não significa transformá-la em terapeuta, mas empoderá-la com conhecimento para que seja capaz de enriquecer as interações e o contexto, no ambiente familiar tornando as atividades voltadas para o desenvolvimento motor, cognitivo e da linguagem mais naturais e agradáveis. Os profissionais vão realizar a estimulação do neurodesenvolvimento nos centros de reabilitação e, junto com os pais, fazer avaliações e elaborar programas de intervenção, atualizando-os na medida em que a criança faz novas aquisições e se desenvolve (BRAGA et al., 2005).

Efetivar a participação familiar parental compreende também ações para estabelecer objetivos da estimulação precoce junto com os pais; para planejar intervenções; para realizar aconselhamentos; para fornecer auxílio no transporte, quando necessário; para ofertar apoio social e encorajamento aos cuidadores, de modo que percebam o sucesso do tratamento como conquistas de suas iniciativas e esforços (PEREIRA et al., 2014).

Com a participação ativa da família, a estimulação do neurodesenvolvimento passa a ser feita de forma ecológica, com afeto, integrada ao cotidiano da família, o que leva a resultados mais efetivos (BRAGA et al., 2005).

Nesse contexto, é evidente que o apoio a ser ofertado às famílias passa pela intervenção psicológica, voltada aos cuidadores principais, para promover a aderência à estimulação precoce da criança, bem como para dar suporte à elaboração parental sobre as representações simbólicas em relação ao filho com alterações do DNPM, trabalhando possíveis negações e enfatizando os potenciais de desenvolvimento, uma vez que atrasos podem ser prevenidos ou atenuados pela estimulação precoce (POLLI, 2010).

Vários estudos afirmam que os resultados de uma estimulação precoce são mais contundentes a partir do envolvimento e participação ativa da família, o que otimiza efeitos no desenvolvimento infantil. Para isso é preciso levar em consideração valores e aspectos culturais de cada núcleo familiar, além de promover uma aprendizagem colaborativa pautada no oferecimento de oportunidades à família (JINGJING et al., 2014; FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELA, 2010; PEREIRA et al., 2014; POLLI, 2010; LOUREIRO et al., 2015).