Método Bobath e a Paralisia Cerebral

A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por uma alteração dos movimentos controlados ou posturais dos pacientes, aparecendo cedo, sendo secundária a uma lesão, danificação ou disfunção do sistema nervoso central (SNC) e não é reconhecido como resultado de uma doença cerebral progressiva ou degenerativa.

A paralisia Cerebral, também denominada de Encefalopatia Crônica da Infância (ECI), tem como consequência uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal até, mais ou menos, os 5 anos de vida, agredindo o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional.

É uma disfunção predominantemente sensoriomotora, sendo que não, necessariamente, se torna uma criança grave, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação voluntária.

A Fisioterapia tem como objetivo, prevenir e proporcionar a criança com Paralisia Cerebral, uma melhor qualidade de vida, trazendo a sua funcionalidade e independência nas atividades de vida diárias (AVD's).

Um dos métodos para tratamento de crianças com PC é o método Bobath que tem por objetivo incentivar e aumentar a habilidade da criança de mover-se funcionalmente da maneira mais coordenada possível.Os movimentos normais não podem ser obtidos se a criança permanecer em algumas posições e se mover em uma maneira limitada ou desordenada, sendo a causa disso em crianças com PC, ser dificultada pelo tônus postural anormal e incoordenação de postura e movimento.

A abordagem fisioterapêutica na PC teria a finalidade de preparar a criança para uma função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando sempre de forma a adequar a espasticidade

A incidência das moderadas e severas está entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos; mas há relatos de incidência geral, incluindo todas as formas de 7:1000.Nestes países, calcula-se que em relação à crianças em idade escolar frequentando centros de reabilitação, a prevalência seja de 2/1000. Na Inglaterra admite-se a existência de 1,5/1000 pacientes. No Brasil não há estudos conclusivos a respeito e a incidência depende do critério diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presume-se uma incidência elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes.

Tendo em vista a esta incidência moderada de casos com crianças que nasceram com a patologia, o tratamento fisioterapêutico é de suma importância para a prevenção, e assim ter uma vida mais saudável, e independente.

A PC é uma das mais comuns desordens infantis, mas mesmo assim no Brasil não existem pesquisas científicas específicas a respeito da incidência de pessoas com deficiência física,sensorial ou mental. Contudo, existe a estimativa de 20.000 casos novos por ano de PC no Brasil5 e, assim, estabelece-se o desafio de cuidar de uma criança com PC considerando a necessidade de recursos, incluindo tempo e dinheiro.

Os distúrbios sensoriais, perceptivos e cognitivos associados podem envolver a visão, audição, tato, e a capacidade de interpretar as informações sensoriais e/ou cognitivas e podem ser como consequência de distúrbios primários, atribuído à própria paralisia cerebral ou a distúrbios secundários, como consequência das limitações de atividades que restringem o aprendizado e desenvolvimento de experiências sensório-perceptuais cognitivas.

Segundo Rosenbaum, á localização da lesão no cérebro.

Área do cérebro atingida : Córtex cerebral motor (área que controla os movimentos voluntários).

Trato piramidal - ( Vias que associam o cortes central motor nervos espirais).

Trato extrapiramidal – (Áreas que modificam ou regulam o movimento) Lesão no cérebro ou núcleos da base (coordenação e manutenção tôrnos muscular e controle da postura).

Características dos movimentos – Movimentos rígidos e desajeitados, pois os músculos são demasiadamente (tensos) e os seus tônos não e equilibrados.

Presença e associação de movimentos involuntários sem finalidades e fora de controle, (fase, braços e trocos= alteração da fala, alimentação, agarrar e habilidades que exigem coordenação).

Inicialmente movimentos espástica. Os movimentos involuntários vão aumentando entre os 9meses e os 3 anos de idade.

Tônos muscular aumentado (músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados).

Extrapiramidal (Coreo-atetóide) ou Distônica e Hipotônica (tônus muscular diminuído) atetósicos, uniformes e lentos.

Coreicos, rápidos, arrítmicos e de inicio súbito.

De forma didática e ilustrativa, abaixo segue à parte do corpo diretamente afetada pela lesão e sua classificação de acordo com Miller, Geralis e Souza .A denominação paresia presente em todas as seguintes nomenclaturas referem-se à limitação ou fraqueza motora, expressa por relaxação ou debilidade funcional, redução de força muscular, limitação de amplitude de movimento, movimentos sem precisão, baixa resistência muscular localizada e motilidade abaixo do normal, apenas limitada. Sua causa é uma lesão funcional ou orgânica incompleta (parcial) em qualquer ponto da via motora.

A tabela acima, mostra os tipos e formas que a Paralisa Cerebral pode manifestar em uma criança, que nasce om a Síndrome. No que se refere às causas da paralisia cerebral sabe-se que ainda nem todas são conhecidas e que, mesmo as mais comumente faladas ainda apresentam questões inacabadas.

As malformações do desenvolvimento e o dano neurológico ao cérebro em desenvolvimento são as duas principais causas de PC, conforme nos aponta Gersh apud Geralis (2007). A primeira inclui distúrbios genéticos, anormalidades cromossômicas com excesso ou falta de material genético, ou escasso suprimento sanguíneo para o cérebro, enquanto a segunda inclui problemas associados com nascimentos prematuros, partos difíceis, complicações clínicas neonatais ou trauma cerebral, além de fatores de risco envolvidos nos períodos pré, peri ou pós-natal.

Conforme foi dito, além das debilidades que a Paralisia Cerebral acarreta diretamente à criança, outras condições podem ou não estar associadas ao diagnóstico de PC, sendo alguns deles a Deficiência Intelectual, o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), convulsões, Distúrbios de Aprendizagem, Distúrbios de visão, de fala, de alimentação e Deficiências sensoriais.

A realização de um diagnóstico de Paralisia Cerebral correto e precoce é extremamente importante para a criança e para seu desenvolvimento satisfatório. Quanto antes for feito o diagnóstico e consequentemente iniciado o trabalho de estimulação adequada, maiores e mais positivos poderão ser os resultados encontrados. Portanto, como partes fundamentais deste processo estão os exames gestacionais, o histórico apurado do parto e dos primeiros anos de vida da criança, a realização dos testes obrigatórios e recomendados, a observação dos marcos importantes dos reflexos e, acima de tudo, a observação constante e minuciosa do dia-a-dia da criança.

Assim que diagnosticado, preocupar-se-á com a aceitação, adaptação e otimização da condição de Paralisia Cerebral. Sabe-se que este é um ponto bastante delicado e complexo tanto para a criança quanto para seus familiares. Por isso, é fundamental que o tratamento seja multidisciplinar envolvendo profissionais sensibilizados, experientes e altamente capacitados. Nesta equipe devem participar, pelo menos, neurologista, ortopedista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e educador físico.

O Método Bobath tem como finalidade de prevenir deformidades, o desenvolvimento neuropsicomotor, assim trazendo o paciente o mais rápido as suas atividades de vida diárias, sendo assim quanto mais cedo for diagnosticado a patologia e for encaminhado a fisioterapia, o paciente tem a possibilidade de uma melhor qualidade de vida.

Segundo Tecklin, a meta é ter uma continuação da sessão de tratamento na vida cotidiana efetivo do tratamento seguintes.A continuação na verdade, o aprendizado motor, uma mudança relativamente permanente na capacidade de resposta. A meta é conquistar o melhor funcionamento possível. As metas das sessões de tratamento são direcionadas para uma tarefa funcional. O processo pelo qual isso é alcançado inclui os movimentos e treas iniciadas pelas crianças. (ex. alongamentos muscular) para capacitar a desemprenhar suas tarefas, podendo facilitar inicialmente e guiar os movimentos quando necessários, para diminuir ou prevenir os movimentos compensatórios anormais.

A abordagem fisioterapêutica, através do método Bobath tem como finalidade preparar a criança para uma função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando sempre de forma a adequar a espasticidade. Entretanto, o prognóstico da paralisia cerebral depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação .

Dentre os tipos de PC, a tetraparesia espástica é a forma mais grave e também mais frequente, ocorre entre 9 a 43% dos casos, decorre de lesões difusas bilaterais no sistema piramidal e acarreta restrito uso funcional dos membros superiores, bem como prognóstico de marcha reservado . Suas manifestações clínicas podem ser observadas ao nascimento, acentuando-se à medida que acriança vai se desenvolvendo.

É classificada, segundo aspectos clínicos, em espástica,extrapiramidal, hipotônica, atáxica e mista. A forma espástica, caracterizada por hipertonia muscular, fraqueza muscular ou paresia, consiste no tipo mais comum e responsável por 58% dos casos. A extrapiramidal é caracterizada pela presença de movimentos involuntários amplos e fixos como distonia, proximais como coreia e distais, como atetose associado a tônus postural instável e flutuante. A atáxica é a forma mais rara, evoluindo com incoordenação, déficit de equilíbrio e hipotonia.

Já a mista combina sinais decorrentes de lesões em mais de uma região encefálica. A forma hipotônica é rara e geralmente evolui para os tipos atáxico ou extrapiramidal.

1- Forma espástica: representa 75% dos casos de PC, tendo como tipos clínicos a: tetraplegia, a hemiplegia e a diplegia. A incidência de cada um desses tipos é muito variável.

a)Tetraplegia: É a forma de apresentação mais frequente. É um tipo muito grave sendo superado apenas pelas formas de rigidez (formas mais severas de tetraplegia).As manifestações clínicas são, em geral, observadas desde o nascimento, embora a gravidade do quadro se acentue de acordo com a idade da criança. Alguns autores referem um período flácido nesse tipo de PC, precedendo o espástico, que se tornaria bem evidente no fim do primeiro ano e início do segundo. Há uma imprópria distribuição do tono muscular, com relativa hipertonia dos músculos dos membros e hipotonia dos eretores da cabeça e do tronco.

b) Forma Hemiplégica: Ocorre em cerca de 20% dos casos. A hemiplegia deveria ser notada desde os primeiros dias de vida, porém, na prática, isso nem sempre é verificado. Em numerosos casos, particularmente naqueles em que a deficiência motora é pouco intensa, as famílias só levam a criança à consulta com alguns meses de idade, quando notam que ela usa os membros de um hemicorpo. Não raro, os pais procuram racionalizar atribuindo a deficiência motora a uma suposta hipótese de o filho ser canhoto nas hemiplegias direitas, que seriam mais frequentes do que as esquerdas; e o membro superior é mais frequentemente afetado de maneira predominante.

c)Forma Diplégica: Ocorre em 17,7%. Inicialmente, o diagnóstico preciso não é fácil. Em muitos pacientes se encontra grande predomínio dos distúrbios motores e do tono nos membros inferiores, sendo os superiores pouco atingidos. Tal como as formas hemiplégicas, as diplegias são bem menos graves que as tetraplegias. O quadro neurológico é caracterizado por comprometimento motor dos membros inferiores. A criança já faz bom uso dos membros superiores, sendo capaz de prender e manipular objetos com as duas mãos, porém não é capaz de manter-se de pé perto dos 10 meses, como fazem as crianças normais.

2- Forma Atetósica: Encontrada com frequência semelhante àquela referida para as diplegias, representando 16,9%. A criança não apresenta posição fixa e designa os movimentos coreicos e tortuosos, além da tendência de permanecer numa postura distônica fixa. Os movimentos são involuntários tanto no repouso como durante os movimentos intencionais . No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, que faz o recém-nascido assumir a posição de opistótono, com acentuação do reflexo tônico cervical, que perdura por vários meses, em vez de se atenuar e desaparecer no decorrer do segundo mês, conforme se observa nas crianças normais.

3- Forma Atáxica: É a mais rara, e encontrada com mais frequência na hidrocefalia, traumatismo craniano, na encefalite e na presença de tumores no cerebelo . O quadro é dominado pela incoordenação estática e cinética. Os pacientes apresentam tremores de ação, dismetria, a marcha é atáxica e a fala disártrica e escandida. O tônus muscular é variável, mas dominado pela hipotonia, não se notando sinais de espasticidade, tendo dificuldade para controlar a amplitude, a direção a força e a velocidade dos movimentos.

4-Forma Mista: Neste tipo, encontram-se combinadas algumas das manifestações anteriores. A mais frequente das combinações é a da atetose com a tetraplegia e com a ataxia. Uma forma não incomum, destacando-se pela extrema gravidade, é a rigidez, que deve ser melhor entendida como uma forma grave da tetraplegia. A forma flácida é pouco frequente e das mais graves, com comprometimento motor intenso e desenvolvimento da inteligência bastante limitado; não se encontram sinais de libertação, os reflexos são pouco nítidos e o cutâneo-plantar geralmente se apresenta em flexão. A maior parte desses casos não desenvolve a fala, terminando seus dias em hospitais destinados a irrecuperáveis

Tanto nos prematuros como nos RN a termo, os mecanismos patológicos incluem a necrose seletiva de neurônios e as lesões cerebrais de origem hipóxico-isquêmica, consistindo essas últimas na presença de necrose cerebrais isquêmicas focais e multifocais.No prematuro, as lesões hipóxico-isquêmicas típicas incluem as lesões de caráter hemorrágico e a leucomalácia periventricular; no RN a termo, observa-se lesão cerebral parassagital e estado marmóreo.

Em casos de tetraplegia, as lesões principais estão localizadas no córtex cerebral, enquanto que nos graves quadros de rigidez foram encontradas lesões mais pronunciadas nos corpos estriados.

Nas hemiplegias puras a lesão estava limitada a um hemisfério, enquanto nos casos mistos era difusa. As displasias do sistema nervoso central destacam-se como a mais frequente causa nesse pequeno grupo de casos anátomo-clínicos. Da forma diplégica encontrou-se diplegia pura e diplegia difusa, na grande maioria. Na forma atetósica, há envolvimento difuso dos gânglios da base em três, envolvimento das olivas e do núcleo denteado, também degeneração localizada no globus palidus.

Atraso no desenvolvimento, sem sinais de paralisia cerebral, raramente tem sido estudado separadamente, como sequela de EHI. Entretanto, como ocorre às paralisias cerebrais, o atraso no desenvolvimento neuromotor constitui-se em uma das mais freqüentes queixas nos ambulatórios de neuropediatria, com inúmeras possibilidades etiológicas, mas, freqüentemente atribuída, sem critério definido, à anóxia perinatal.

O desenvolvimento motor, que o bebê apresenta ao nascimento, é resultado da sequência de um processo que se inicia com a fecundação. No momento do parto há uma passagem abrupta de um meio liquido (intra-uterino), no qual o bebê se encontra em homeostase, para um meio com característica diferentes que exige adaptações dos vários sistemas ( respiratório, circulatório, nervoso, etc.) a estas novas condições.

Segundo Campos, a intervenção fisioterapêutica em neurologia infantil é frequentemente conduzida a partir da relação entre a postura e o movimento da criança.O controle postural é responsável pela resistência à ação da gravidade e pela manutenção do equilíbrio do corpo durante os movimentos voluntários que exigem estabilidade de membros, tronco e corpo.

Quanto mais cedo o paciente iniciar a fisioterapia, melhor, pois como ainda se encontra em processo de formação cognitiva, se torna mais adaptável a fisioterapia, assim trazendo as melhorias para a criança. Segundo Brandão faz luz ao início precoce do tratamento, caracterizando-o, neste caso, como “aquele que se inicia antes de podermos constatar espasticidade, ou antes que estejam instalados os padrões de postura e de ação anormais”, além disso, a fisioterapia na criança deve consistir no treinamento específico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos.

Na Paralisia Cerebral temos uma alteração de tônus, sendo assim a espasticidade fica alterada, tendo em vista a estas alterações, são realizados alongamentos para a quebra desse padrão de espasticidade encontrado, é uma das características da patologia.

A espasticidade torna os músculos antagônicos, mais fracos, e estes deixam de exercer esse estímulo, resultando em desequilíbrio e consequente encurtamento. Surge, assim, a contratura estrutural ou orgânica, com limitação de movimentos. Nas crianças com paralisia cerebral espástica, a alteração neuromuscular provoca espasticidade persistente dos flexores das coxas e permanência, além do tempo normal, da contratura em flexão do quadril. Outra consequência da constância da contratura em flexão do quadril e a persistência da anteversão femoral, responsável pela deformidade em rotação medial das coxas.

As condutas fisioterapêuticas adotadas mais frequentemente estão listadas abaixo e constituem a proposta com diretrizes de tratamento, resultante da pesquisa, sendo elas: inibição do padrão patológico com extensão de MMSS e flexão de MMII em cela, alinhamento de tronco e cabeça;Dissociação de cintura escapular e cintura pélvica; Alongamento muscular de rotadores e inclinadores cervicais, elevadores de ombro, peitorais, flexores de cotovelo, punho e dedos, adutores de polegar, isquiotibiais, tríceps sural, adutores e flexores de quadril; treino de rolar com ponto chave de quadril e cotovelo;

Em prono, facilitação do controle cervical e de cintura escapular com apoio em antebraço, estabilização de quadril e uso de rolo terapêutico sob axilas facilitação do controle cervical e de cintura escapular em prono com tapping de pressão, apoio em cotovelo, transferência de peso com e sem rolo; Facilitação do controle cervical e cintura escapular com ponto chave de cintura escapular e transferência de peso em MMSS, na postura gato, com tala extensora em MMSS, estabilização de MMII e auxílio de rolo terapêutico sob abdômen; em sedestação, facilitação do controle cervical e de cintura escapular, com tala extensora em MMSS, padrão de inibição em MMII e liberação de um membro para brincar assistido; Ortostatismo com uso de tala extensora em MMSS e MMII e órtese curopodálica bilateral, com apoio anterior no rolo Bobath e posterior do terapeuta na pelve estimulando controle cervical e de cintura escapular e dissociação de cintura escapular

A reabilitação admite múltiplas possibilidades dependendo da análise cuidadosa de cada paciente individualmente. O principal papel do neuropediatra é estabelecer quais as prioridades de tratamento para cada criança em cada época do desenvolvimento. Deve-se também reconhecer aqueles casos graves nos quais é inútil insistir com terapias dispendiosas que geram ansiedade e expectativa na família, sem alterar o prognóstico da criança, a qual seria melhor mantida apenas com fisioterapia ou em instituição.

O atendimento fisioterapêutico sempre deve levar em consideração as etapas do desenvolvimento motor normal, utilizando vários tipos de estimulação sensitiva e sensorial, haja vista que este tipo de desenvolvimento depende da tarefa e das exigências do ambiente, havendo, portanto, a necessidade de manter estreitas relações com o desenvolvimento visual, cognitivo e da fala. Dessa forma, o comportamento da criança se modifica, tornando-se mais intencional à medida que se processa a maturação do seu sistema nervoso.

O prognóstico depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação. Entretanto, mesmo que o quadro motor seja considerado de bom prognóstico, existem três outros fatores que interferem decisivamente no futuro desempenho da criança: o grau de deficiência mental, o número de crises epilépticas e a intensidade do distúrbio de comportamento.

É evidente que as crianças com deficiência mental moderada ou grave, com epilepsia de difícil controle ou com atitudes negativistas ou agressivas, não tem condições de responder a reabilitação.

Segundo Borges com quadro clinico tão variado e tantas manifestações associadas ao distúrbio motor, traçar um programa de reabilitação realista, com objetivos claros e metas individualizado para cada criança se torna um grande desafio para o reabilitador.

Quando trabalhamos visamos estabilidade onde requer que criança fique reativamente imóvel, devemos envolve-lo o suficiente na brincadeira com o objetivo de estimular a permanência da criança na postura. Os terapeutas precisam oferecer uma variedade de atividades recreativas que desafiem a capacidade de estabilidade exigida.

Segundo Leitão, explica o porquê da importância da participação dos pais durante o tratamento, citando um exemplo bem simples, onde “todas as mães são apressadas e manuseiam muito depressa as suas crianças espásticas e isto não dá a elas o tempo que necessitam para se ajustar e se adaptar aos movimentos que as mães lhes fazem. Há também o oposto, o caso da criança ser ajustada demais”. E é por isso que os pais devem ser orientados tanto quanto a doença como sobre o que devem fazer, deixando bem explícito que se eles não estiverem presentes no dia-a-dia do tratamento, de nada adiantará.

Ademais, é comum que na maioria dos casos, os pais destas crianças se omitam da interação e dos cuidados, deixando a mãe encarregada pela criança. Isto gera sobrecarga, e os pais dessas crianças também tendem ter uma autoestima baixa e menos sentimentos de competência pessoal

O Brincar é a forma infantil de aprender e uma válvula de escape para necessidade inata de atividade. É o negocio ou a carreira profissional da criança. Nela a criança desenvolve com a mesma atitude e energia que nos engajamos em nosso trabalho. Para a criança a recreação é uma incumbência seria que não deve ser confundida com diversão ou uso ocioso do tempo.

A importância da família é fundamental pois o processo de reabilitação, pois ela é que conhece e sabe de todos os hábitos da criança, por este fato se torna mais fácil na hora da fisioterapia pois com uma avaliação bem realizada pode –se descobrir muitas situações que acontece no dia a dia da criança. Assim ajudando o terapeuta a verificar um melhor tratamento ao paciente.

A atuação conjunta profissional e família, resulta em benefícios fundamentais para o desenvolvimento da criança no que concerne ao seu potencial de crescimento e desenvolvimento global. Este âmbito, é relevante ressaltar que os fatores psicoafetivos e um ambiente familiar estimulante dão suporte para todo o processo de reabilitação, pois é inegável o fato de que a quantidade e qualidade de estímulos recebidos pela criança em casa são insubstituíveis

A longo prazo, a capacidade da criança em usar as habilidades que estão sendo facilitadas, vai depender da condição do sistema nervoso central (SNC) em adaptar-se a essas mudanças, incluindo a capacidade perceptiva e cognitiva do paciente em usar as habilidades em um contexto.

As técnicas de tratamento sensorial promovem experiências sensoriais apropriadas e variadas (tátil, proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.)para as crianças com espasticidade facilitando assim uma aferência motora apropriada.

Suas limitações acabam dificultando, mais com forca de vontade do terapeuta e do paciente e principalmente da família ajudando e incentivando a criança ela tem uma progressão bem significante no tratamento quando ela vem sendo realizado desde os primeiros meses de vida, assim tendo um melhor resultado no tratamento fisioterapêutico.