Técnicas do método Bobath II

Na maioria dos casos deve-se utilizar as técnicas básicas do Conceito, como transferência de peso, mudanças de postura, tapping, placing e holding.

Como o Conceito é Neuroevolutivo segue-se a sequência do desenvolvimento típico tanto durante os atendimentos como nas metas a serem atingidas em curto e médio prazo. Assim, começa-se em posturas mais simples e evolui-se para posturas mais complexas e que demandam maior controle motor. Durante o atendimento a sequência de manuseios obedece ao sentido céfalo-caudal e inicia-se sempre com os manuseios mais proximais ou axiais.

Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em PIT. Os alongamentos são executados de forma ativa e em contextos funcionais, durante atividades específicas. O uso de recursos como bola, rolo, mobiliários, andadores e brinquedos deve ser criteriosamente avaliado e indicado somente se adequado ao perfil do paciente.

Além da capacidade motora, o programa de tratamento também precisa ser adequado á idade e aos interesses da criança.

Embora se saiba que a maioria dos pacientes possui características mistas, devido a sua finalidade didática, este capítulo aborda os objetivos e as sugestões de intervenção para determinados perfis de pacientes.

Os pacientes foram agrupados de acordo com o tônus em: hipotônicos, espásticos, flutuantes e atáxicos. Os espásticos foram divididos em quadriparéticos, diparéticos e hemiparéticos.

Na hipotonia, a ativação muscular ocorre por somação de estímulos e todos os tappings são bastante úteis. O paciente hipotônico geralmente possui acometimento em todos os segmentos corporais e grande dificuldade em reagir contra a gravidade.

Os principais objetivos com este tipo de paciente são organizar o tônus, prevenir contraturas e deformidades, e estimular a aquisição das posturas anti-gravitacionais de acordo com a sequência do desenvolvimento típico.

Na hipertonia, devido á mobilidade escassa, deve-se optar por manuseios de inibição combinados com facilitação, por meio dos PIT. O paciente com quadriparesia espástica possui acometimento no tronco e nos quatro membros, porém os membros superiores são mais acometidos. Além disto, ocorre a presença de reflexos patológicos em muitos casos, como o reflexo tˆonico cervical assimétrico e o reflexo tônico labiríntico.

Os objetivos nestes casos são organizar o tônus e inibir a atividade reflexa, promover a simetria corporal, evitar as complicações respiratórias, as contraturas e as deformidades, e, se possível, estimular o controle das posturas do desenvolvimento típico.

Na diparesia espástica o paciente possui os quatro membros e o tronco acometidos, por´em com membros superiores mais funcionais. A atividade reflexa predominante na diparesia é o reflexo tônico cervical simétrico. Neste perfil de paciente os objetivos s˜ao organizar o tônus, transferir o peso e facilitar as mudanças de postura, ganhar mobilidade pélvica, fortalecer a musculatura abdominal, inibir as assimetrias e ganhar mobilidade de tronco.

Na hemiparesia ocorre acometimento principalmente em um hemicorpo e no tronco, e o membro superior é o segmento mais afetado. Há um excelente prognóstico de marcha e o cognitivo está preservado. Não há presença de atividade reflexa que dificulte a terapia, porém deve-se cuidar com a presença das reações associadas. Como objetivos para este paciente deve-se organizar o tônus, transferir o peso para o lado afetado, promover a simetria e fornecer noções de linha média, favorecer a mobilidade e o controle de tronco, promover a integração bimanual, evitar a instalação de deformidades, inibir as reações associadas e treinar a marcha.

Os discinéticos ou flutuantes possuem como características o acometimento global dos quatro membros e tronco, porém os membros superiores são mais afetados. Além disto, possuem movimentos involuntários, assimetrias e dificuldades em manter a simetria e a linha média. Geralmente, há desordem postural desencadeada pelo posicionamento da cabeça, e o cognitivo ´e preservado.

Os objetivos para estes pacientes s˜ao organizar o tônus, promover a estabilidade, estimular o controle de cabeça e de tronco, e evitar as assimetrias. Deve-se conter os movimentos involuntários com manuseios que forneçam estabilidade proximal e movimentos mais controlados. Isto pode ser alcançado com facilitações e tappings de pressão (co-contração).

Na ataxia há acometimento dos quatro membros e do tronco, geralmente o tônus de base ´e hipotˆonico e h´a importantes dificuldades de coordenação e de equilíbrio. Nestes pacientes se tem os objetivos de estimular as reações de equilíbrio e as transferências, ganhar mobilidade pélvica, realizar transferências de peso e melhorar a coordenação e a alternância de movimentos.

Esta seção considera três exemplos de pacientes hipotéticos e alguns manuseios que podem ser utilizados com os mesmos. E muito importante ´ considerar que o tratamento deve ser individualizado e adequado a cada paciente. Assim, estas sugestões devem ser adaptadas ás necessidades e interesses de cada criança ou indivíduo, principalmente no que diz respeito ao uso de recursos lúdicos que devem estar de acordo com a faixa etária.

Quadriparesia espástica

Neste primeiro exemplo considera-se um paciente com quadriparesia cujo tônus apresenta uma espasticidade importante, e na atividade reflexa possui reflexo tônico cervical assimétrico e reflexo tônico labiríntico. A Figura 3 apresenta uma inibição do reflexo tônico labiríntico, em que uma das mãos do fisioterapeuta utiliza o ponto-chave esterno e a outra inibe a extensão da cabeça pelo apoio na região occipital. Assim cumpre-se com o objetivo de inibir a atividade reflexa e promover simetria corporal. Para organizar o tônus do paciente o mesmo é posicionado em decúbito lateral, e realiza-se os PIT em sua cintura escapular por meio da circundução, no sentido da rotação externa (Figura 14).

Figura 14. Organização do tônus em cintura escapular.

Em todos os manuseios deste paciente deve-se cuidar com o posicionamento de sua cabeça. Ele apresenta reflexo tônico labiríntico, e este reflexo é desencadeado pelo posicionamento da cabeça, principalmente a extensão.

Na sequência, enfoca-se o objetivo de evitar os encurtamentos e as contraturas. Para que se ganhe extensão de cotovelo, aproveita-se o decúbito para realizar tapping de inibição (Figura 15) e deslizamento sobre o músculo tríceps.Nesta posição ainda é possível trabalhar o alongamento dos músculos peitorais e todas as amplitudes de movimento para as articulações de ombro e cotovelo.

Na Figura 16 apresenta-se uma sugestão de manuseio para organizar o tônus em cintura pélvica. Em decúbito lateral, utilizam-se os pontos-chave quadril e ombro, e move-se uma cintura em direção oposta a outra, no sentido ântero-posterior. Nesta mesma postura também ´e possível alongar os músculos flexores de quadril, por meio dos pontos-chave de controle.

Para estimular a aquisição de posturas anti-gravitárias, mais especificamente o controle de cabeça e de tronco, evolui-se para a posição sentada, com o uso de pontos-chave de controle.Nesta posição pode-se trabalhar a transferência de peso entre membros superiores e inferiores, e a rotação de tronco (Figura 17). Também ´e possível realizar alguns manuseios para

membros inferiores, como o tapping de pressão ou a co-contração em joelhos e tornozelos para melhorar o apoio podal (Figura 11).Salienta-se que o apoio podal adequado é fundamental para o equilíbrio, e a manutenção do equilíbrio em posturas estáveis evita a desorganização do tônus do paciente.

Figura 15. Tapping de inibição para extensão do cotovelo.

Figura 16. Dissociação de cinturas.

Figura 17. Transferência de peso e rotação de tronco utilizando ponto-chave.

O segundo exemplo é um paciente com diparesia espástica. Considerando os objetivos expostos com este perfil de paciente,pode-se iniciar a intervenção  com enfoque em organizar o tônus, e simultaneamente promover o ganho de mobilidade pélvica e estimular a transferência de peso.

A Figura 18 apresenta a facilitação para a aquisição da postura em gatas, na qual parte-se do sentado de lado e retorna-se a esta posição.

Uma possibilidade de continuidade da intervenção é a solicitação da rotação ativa do tronco com o objetivo de organizar o tônus, dissociar as cinturas, ganhar mobilidade de tronco e fortalecer os músculos abdominais. Para a criança deve-se associar esta solicitação a um contexto funcional, como colocar ao seu lado um brinquedo de seu interesse.

Para melhorar o controle de tronco, sugere-se o sentado em plano inclinado (mais baixo anteriormente). Esta posição, com adequado apoio podal, incentivar´a a extensão ativa do tronco. Ainda, na diparesia utiliza-se com sucesso a postura ortostática, se necessário encostado em uma parede. Nesta postura, o alinhamento biomecânico e a descarga de peso auxiliam na organização do tônus, na redução do padrão de adução em membros inferiores e na inibição das assimetrias.

Para treino de marcha utiliza-se a marcha lateral com apoio em uma barra ou na parede, com o objetivo de estimular a abdução em membros inferiores e inibir o padrão de adução. Também se deve realizar o treino de marcha com suporte do fisioterapeuta em pontos-chave cotovelo, ou ombro, ou quadril, posicionado atrás do paciente.

Na hemiparesia, para se atingir os objetivos de organizar o tônus e favorecer a mobilidade e o controle de tronco deve-se procurar atividades que envolvam a rotação ativa do tronco, e os manuseios que realizem a dissociação entre as cinturas escapular e pélvica. Uma sugestão é o treino em atividades funcionais como retirar a meia de um pé com a mão do lado oposto

Figura 18. Facilitação do sentado de lado para gatas.

Para melhorar as reações de balance (equilíbrio, proteção e retificação), ganhar simetria e evitar a negligência do lado afetado,é muito importante o trabalho das transferências de peso em posições variadas, associado ao aumento de estímulos pelo lado afetado.Para transferir peso ao membro inferior afetado, pode-se fazer uso de um degrau sob o outro membro inferior (Figura 19).

Este degrau pode ser mantido durante a execução de várias atividades, por exemplo, com uma mesa á frente do paciente em atividades para os membros superiores na linha média. As atividades em linha média têm o importante objetivo de promover simetria e realizar a integração bimanual.

As reações de balance (equilíbrio, proteção e retificação) devem ser treinadas ao se desestabilizar o equilíbrio do paciente nas posições sentada e em pé. E a prevenção de encurtamentos deve ser executada por meio de alongamentos funcionais, durante as atividades propostas.

Figura 19. Transferência de peso ao membro inferior parético.

Com estes pacientes, ainda é preciso inibir a ocorrência de reações associadas, que são caracterizadas pela desorganização do tônus no lado afetado durante a execução de atividades. Para tal, não se pode exigir mais que o controle motor do paciente permite, nem submetê-lo a atividades em superfícies muito instáveis que perturbem demais o seu equilíbrio.

Como neste perfil funcional tem-se excelente prognóstico de marcha, deve-se utilizar estratégias para treinar a sua deambulação. A condução do paciente, quando necessária,é feita pelos pontos-chave e com o fisioterapeuta atrás do mesmo.

Quando são necessários treinos mais refinados para adequar comprimento, altura, largura e tempo dos passos e da passada, pode-se executar alguns exercícios como: caminhar sobre uma linha reta, caminhar encostando o calcâneo de um pé nos artelhos do outro, caminhar como Chaplin, em rotação externa de membro inferior, encostando o calcâneo de um pé na borda medial do outro, caminhar de costas, e caminhar ultrapassando obstáculos.