Os conceitos de Bobath

O tratamento neuroevolutivo Bobath é uma abordagem de resolução de problemas para avaliação e tratamento das deficiências e limitações funcionais de indivíduos com disfunções neurológicas, primordialmente em crianças com paralisia cerebral (PC) e adultos vítimas de acidente vascular encefálico (AVE) ou traumatismo cranioencefálico (TCE).

Esses indivíduos apresentam disfunções da postura e do movimento que levam a limitações em suas atividades funcionais.A abordagem Bobath focaliza a análise e o tratamento de deficiências sensoriomotoras e limitações funcionais, em que fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos podem atuar.

O tratamento neuroevolutivo Bobath é uma das abordagens mais comumente usadas no acompanhamento de pacientes com déficit neurológico e oferece um modelo de referência durante as intervenções clínicas dos terapeutas da neurorreabilitação.

O casal Karel e Berta Bobath nasceu em Berlim. Karel Bobath graduou-se em medicina, e a primeira formação de Berta foi em ginástica reparadora, na qual ela desenvolveu sua percepção do movimento normal, do exercício e do relaxamento. Eles fugiram de Berlim em 1938, pouco antes do início da Segunda Guerra Mundial. Em Londres, Berta Bobath se tornou fisioterapeuta pelo Chartered Society of Physiotherapy em 1950 e Karel Bobath começou sua carreira trabalhando como pediatra e se especializou em paralisia cerebral.

Antes de 1950, a reabilitação neurológica convencional era, primordialmente, de orientação ortopédica, que promovia o uso de massagens, calor, uso de trações e técnicas de movimentos passivos e ativos com o objetivo principal de evitar deformidades, isto é, uma abordagem essencialmente compensatória.

Nessa época, Berta Bobath foi chamada para realizar um atendimento domiciliar de um paciente hemiplégico. Se tratava de um pintor famoso, de 42 anos, com hemiplegia direita grave. O quadro era de membro superior extremamente rígido em flexão e com síndrome ombro-mão. Ela começou a mover o braço e a observar as respostas do corpo a esses movimentos.

Havia muita resistência quando estendia o braço que estava fortemente espástico e flexionado; manuseando-o com cuidado, conseguiu alguma extensão até chegar a um limite e, gradativamente, a flexão cedia, chegando à extensão total.

Berta Bobath percebeu, então, que poderia influenciar e modificar o tônus muscular por meio do manuseio, sugerindo então uma nova abordagem de tratamento, que foi a base para o surgimento de novas ideias.Entre elas, podemos falar do uso da movimentação proximal influenciando o tônus das extremidades e a alteração proprioceptiva.

Então, definiu-se, naquela época, a espasticidade como resultado de um controle neuronal do tônus e postura, associado a uma alteração proprioceptiva. Dessa forma, ela concluiu que o paciente com uma lesão central apresentava um problema sensoriomotor.

A partir das constatações a respeito das reações dos pacientes, Berta Bobath elaborou técnicas que acarretavam a redução da espasticidade. Berta desenvolveu um procedimento de avaliação e tratamento que era único e de grande significado para o avanço da fisioterapia e que poderia, assim, ir além das prescrições médicas usuais.

Trabalhando em parceria com seu marido, descreveu o conceito como uma hipótese e iniciaram o desenvolvimento do tratamento baseado no entendimento do comportamento do movimento normal, por meio de suas observações clínicas e em pesquisas neurofisiológicas disponíveis.

Na época, a neurofisiologia era baseada em estudos com experimentação animal, realizados por Charles Sherrington (1857-1952), que mais tarde foram generalizados por John Hughlings Jackson (1835-1911) ao propor que não só os animais normais, mas inclusive o homem disporia de uma cadeia hierárquica de comando motor.

Os centros motores, de acordo com Jackson, estariam organizados hierarquicamente, de modo que os centros superiores controlariam os inferiores . Na década de 1940, Arnold Gesell e Myrtle McGraw, dois conhecidos pesquisadores do desenvolvimento dos lactentes, defendiam que o desenvolvimento motor normal era atribuído ao aumento da maturação do sistema nervoso central (SNC), resultando no controle de níveis superiores sobre os reflexos de níveis inferiores.

Os resultados desses experimentos e as observações davam sustentabilidade a um modelo hierárquico, no qual acreditava-se que o movimento era ativado pelos reflexos da medula, sendo que os reflexos primitivos observados ao nascimento e refinados durante a maturação eram inibidos pelos centros corticais superiores.

A partir desse modelo hierárquico, o casal Bobath concluiu que, após uma lesão cerebral, o aparecimento da hiper-reflexia/espasticidade era devido à perda do controle inibitório.

Essa teoria levou ao desenvolvimento das posturas de inibição reflexa e dos padrões de inibição reflexa, ambos conhecidos pela sigla PIR. A Dra. Bobath utilizava os movimentos de rotação para “quebrar” os padrões anormais e assim influenciar o tônus através de inputs aferentes (Bobath, 1970, citado por Raine, 2009).

Apesar de a Dra. Bobath ter proposto que o componente neural, a hiper-reflexia, era a principal razão para o aumento do tônus e, consequentemente, implicava a redução da capacidade motora, o que contraria os conceitos atuais de hipertonia e de comportamento motor, naquela época, ela já defendia uma abordagem holística que envolvia os aspectos sensoriais, perceptuais e adaptativos dos pacientes, assim como seus problemas motores. 

Além disso, Bobath destacava que deveria ocorrer a preparação do movimento para que esse fosse direcionado para uma função.

Algumas décadas depois, a Dra. Bobath definiu, durante uma entrevista, o conceito Bobath da seguinte maneira:“É uma maneira completamente nova de pensar, observar e interpretar o que o paciente está fazendo. O terapeuta deve, então, ajustar-se aos moldes da técnica para ver e perceber o que é necessário e possível para que ele possa ser funcional. Nós não ensinamos o movimento, nós o tornamos possível."

Deixou também claro que o tratamento baseado nesse conceito não era um método ou uma técnica impondo limites rígidos, mas algo fluido e dinâmico. O casal Bobath criou o Centro Bobath em Londres em 1951 e, nesse mesmo ano, a Dra. Bobath iniciou os cursos de tratamento neuroevolutivo Bobath.

Em 1968, o casal Bobath veio ao Brasil e, na cidade de Petrópolis, apresentou o conceito a terapeutas e médicos. A partir de então, o conceito Bobath passou a ser difundido no Brasil por meio dos cursos ministrados por Monika Muller.

O conceito Bobath foi uma abordagem inovadora e continua em desenvolvimento pela absorção de novos conhecimentos da neurociência, o que contribuiu fortemente para que esse tratamento apresentasse excelentes resultados na neurorreabilitação.

Nos dias de hoje,, o conceito Bobath pode ser entendido como uma abordagem de resolução de problemas. Ele consiste na avaliação do potencial do paciente ao realizar uma determinada tarefa funcional, por meio da observação e análise do desempenho dessa tarefa, e possibilitar, por meio do tratamento, melhor funcionalidade.

Os novos modelos do controle motor e melhor entendimento da neurociência, ocorridos nas últimas cinco décadas, implicaram uma melhora do raciocínio clínico para as práticas atuais do conceito Bobath.

O potencial de um indivíduo para a sua recuperação funcional na condição de pós-lesão cerebral tem como base a habilidade de se adaptar às demandas de tarefas e do ambiente e aprender novos desafios, capacitando-o ao refinamento do seu comportamento motor

A teoria atual do conceito Bobath é fundamentada na abordagem sistêmica do controle motor.

A teoria dos sistemas, baseada no trabalho de Nicolai Bernstein apregoou que para entender o controle neural do movimento era importante o conhecimento das características do sistema que está se movimentando e das forças externas e internas que agem sobre o corpo.

Bernstein enfatizou o papel do sistema musculoesquelético ao considerar que a coordenação do movimento é a capacidade de controlar os graus de liberdade do organismo em movimento.Recentemente, Shumway-Cook e Woollacott defenderam que a teoria do controle motor deve ser abrangente e resultado da integração de vários conceitos propostos.

Elas denominaram a teoria utilizada em suas pesquisas e prática clínica “abordagem dos sistemas”. Nessa teoria, reconhece-se que o movimento surge de uma interação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente, no qual a tarefa está sendo executada.

Reconhece-se também que o indivíduo, ao executar uma tarefa, é o produto da interação dinâmica entre os sistemas de percepção, cognição e ação.

O conceito Bobath se pauta na visão atual do controle motor, resultado de um sistema dinâmico e flexível que sinaliza o potencial para a plasticidade como a base do desenvolvimento, da aprendizagem e da recuperação do sistema nervoso e muscular.

É possível reconhecer o conceito de plasticidade neural em vários princípios do conceito Bobath desde a sua origem na década de 1940.Por exemplo, a abordagem por meio de “facilitação/repetição” dos movimentos normais era uma forma de estimular o SNC a aprender e, ao mesmo tempo, a “inibição” era uma forma de o SNC esquecer o movimento atípico.

Outro princípio norteador da técnica refere-se à aprendizagem motora, que é descrita como uma série de processos associados com a prática, o treinamento ou a experiência que resulta em mudanças relativamente permanentes no comportamento motor.

Os princípios da aprendizagem motora ajudam a identificar como os terapeutas podem manipular melhor o indivíduo, a tarefa e o ambiente para influenciar a plasticidade no sistema nervoso a longo prazo, e com isso promover melhora no desempenho motor do paciente.

O processo de aprendizagem motora entre crianças e adultos é diferente, uma vez que as crianças têm diferenças nos processos cognitivos, como atenção seletiva e velocidade no processamento da informação, que aumentam com a idade.Além disso, as crianças usam estratégias diferentes para processar a informação em comparação com os adultos.

Essas diferenças se manifestam em tarefas que exigem memória de trabalho visoespacial, memória de reconhecimento de objeto, de aprendizagem verbal, de copiar padrões espaciais e de níveis de atenção.Esse fato é importante para não se fazer generalizações para crianças dos princípios de aprendizagem motora oferecidos a adultos jovens e vice-versa.

Deve-se lembrar que os estudos que evidenciam os princípios de aprendizagem motora em crianças, principalmente com disfunção neurológica, são recentes.

Alguns princípios da plasticidade dependente da experiência são provenientes da neurociência básica e determinantes para a recuperação funcional pós-lesão. Entre eles destacam-se a especificidade, a repetição/prática, a intensidade, a relevância/motivação, o tempo, a transferência e a interferência.Agora iremos ver cada um desses princípios.

Diversos estudos defendem que a experiência dependente do aprendizado é fundamental para produzir mudanças significativas na conectividade neural.Um estudo de Nudo e cols,realizados com macacos,defende a hipótese de que as mudanças nos mapas de representação cortical são impulsionadas pelos aspectos específicos da tarefa, pela aquisição de habilidade motora e não simplesmente pelo resultado de uso repetitivo.

Oferecer à criança apenas uma atividade específica ligada à tarefa não é suficiente para promover a plasticidade neural. A repetição da atividade aprendida é necessária para obter um nível de melhora e reorganização cerebral permanente, para que a criança continue a usar a tarefa fora da terapia e permitir futuros ganhos funcionais.

Estudos de aprendizagem motora têm avaliado duas condições de prática, quais sejam, a prática em bloco e a prática aleatória ou com variabilidade.Gabriele Wulf demonstrou que a prática com variabilidade, com o maior nível de interferência contextual, ou seja, com ordem aleatória de tarefas, produziu transferência de desempenho mais efetiva em crianças normais com idade média de 11 anos.

Isso sugere que uma sessão com esse tipo de prática com variabilidade contribui, de fato, para a eficácia do desenvolvimento do esquema motor. Portanto, o terapeuta deve oferecer um ambiente que permita à criança se engajar em um processo de solução de problemas e, com isso, capacitá-la a realizar a tarefa. O treinamento de atividades motoras específicas à tarefa, por meio de repetição com variabilidade, sempre fez parte dos ensinamentos da Dra. Bobath .

Entretanto, é importante considerar especificidades de crianças com déficits cognitivos graves, em que é preferível o uso da repetição pura.

A prática do todo e a prática em partes também são variáveis que podem interferir na aprendizagem motora. A prática do todo é sugerida para tarefas contínuas, como o alcance e a manipulação de objetos ou a atividade recíproca e rítmica, como a marcha.

Por outro lado, a prática em partes como o próprio nome sugere é útil em atividades que podem ser fragmentadas em tarefas discretas como, por exemplo, rolar, transferir-se de supino para a beirada da cama e, daí, fazer a passagem de sentado para de pé.

De acordo com o conceito Bobath, as estratégias do todo ou das partes, frequentemente, incluem preparação e simulação dos componentes fundamentais para a realização da tarefa .

Além da repetição, um grau de intensidade de treinamento é exigido para estimular a plasticidade. Estudos com animais e estudos utilizando a técnica de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) em humanos demonstraram que quanto maior o número de repetições de tarefas por exemplo, por dia mais favorecidas são as alterações plásticas de longa duração. Porém,vale a ressalva de que a intensidade do treinamento pode ter efeitos negativos, dependendo da quantidade de treinamento, em um determinado período, se ultrapassar um limite crítico.

De fato, Scharllet e cols. demonstraram, em modelo animal de isquemia cerebral, que o treinamento intensivo logo após a lesão cerebral aumentou tanto a área de lesão quanto prejudicou o desempenho funciona.Os autores sugeriram que esse efeito é devido a uma excitotoxicidade na região vulnerável em volta da área isquêmica. O fato de haver um período crítico para a sensibilidade aos efeitos do overuse deve ser considerado na prática clínica com crianças que sofreram lesão cerebral.

Vários estudos de aprendizado associativo demonstram que a relevância da experiência tem um papel crítico na recuperação funcional. Sabemos que as emoções modulam a força da consolidação da memória e que, motivação e atenção facilitam o engajamento da criança durante a execução da tarefa.

Um ambiente enriquecido e feedback são condições para motivar a criança.O uso de feedback na terapia pode ser realizado tanto sobre as características conhecimento do desempenho (CD) quanto sobre o resultado conhecimento do resultado (CR).

Um estudo recente, de Hemayattalab e Rostami (2010), demonstrou que indivíduos com paralisia cerebral do tipo I têm a capacidade de aquisição e retenção de uma habilidade motora após treinamentos com feedback com conhecimento de resultados (CR).

Curiosamente, com essa descoberta, verificou-se que o feedback interfere na aprendizagem de tarefas em indivíduos com PC da mesma forma que na média da população, sugerindo que as regras de feedback também se aplicam a indivíduos com paralisia cerebral.

A plasticidade neural que fundamenta a aprendizagem deve ser entendida como um processo, e não como um evento isolado. A consolidação da plasticidade depende de tempo.Algumas mudanças plásticas, presentes no desenvolvimento neural, têm um período crítico para acontecer e, muitas vezes, precedem e estimulam o aparecimento de outras plasticidades. Por exemplo, esse é o caso da formação de sinapses – sinaptogênese – no primeiro ano de vida19, que contribuem fortemente para o aprendizado das habilidades motoras e cognitivas da criança ao longo da vida. Essa é uma boa explicação sobre a importância em oferecer condições favoráveis durante o processo de reabilitação da criança, nos primeiros anos de vida.

Transferência é a capacidade da plasticidade de, devido a um treinamento, aumentar a aquisição de comportamentos simultâneos.Ela consiste na capacidade de generalização, ou seja, a partir de um número restrito de experiências pode-se extrapolar para uma infinidade de situações. Dessa forma, a transferência facilita uma melhor adaptação e flexibilidade no ambiente.

A plasticidade neural é reforçada no cérebro em desenvolvimento e é geralmente benéfica. Entretanto, ela pode também levar, em algumas situações, a uma adaptação inadequada e ser responsável por distúrbios neurológicos.

A plasticidade de uma determinada experiência pode ser o agente de impedimento para a aquisição de outros comportamentos. A interferência refere-se à habilidade da plasticidade, em um dado circuito neural, de impedir a indução de nova, ou expressão de uma plasticidade, já existente, no mesmo circuito.

Pacientes que sofreram lesão cerebral podem desenvolver estratégias compensatórias inadequadas que são mais fáceis na realização de determinadas tarefas, do que estratégias guiadas durante o processo terapêutico.

De acordo com o conceito Bobath, que apregoa a qualidade do movimento, a plasticidade mal adaptativa ou estratégias compensatórias autoaprendidas devem ser superadas por meio de uma abordagem que estimule a recuperação funcional real.

Na literatura recente, há relatos de cientistas estudiosos do controle motor que também defendem essa teoria. Levin, Kleim e Wolf (2009) sugerem que os terapeutas deveriam diferenciar a compensação motora da recuperação funcional real.

A compensação é definida como novas estratégias que emergem ou substituem de forma diferente o comportamento motor original. Como exemplo, tem-se o uso excessivo do tronco durante os movimentos de alcance.

O termo recuperação funcional real é definido como a aquisição do comportamento motor anterior à lesão, como exemplo, os parâmetros espaço-temporais normais, ou seja, a qualidade do movimento20. Embora os movimentos compensatórios possam ajudar os pacientes a executar as tarefas a curto prazo, a compensação pode provocar problemas ortopédicos a longo prazo, além de limitar a capacidade de ganhos futuros na função motora.

O paciente deve ser acompanhado por uma equipe interdisciplinar que, em conjunto, deve definir os tratamentos para reduzir a sua incapacidade funcional.Uma boa equipe deve contar, por exemplo, com neuropediatra, pediatra, ortopedista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, escola e cuidadores.

A família é parte essencial do tratamento do paciente. Nesse sentido, deve-se fazer um trabalho integrado incentivando os familiares a adotarem uma atitude positiva em relação às perspectivas de melhora do paciente, seguindo as orientações de posicionamento e mobiliário adequado para todas as atividades funcionais do cotidiano da criança.

Inicialmente, o casal Bobath acreditava que era importante ensinar os movimentos seguindo a sequência dos marcos do desenvolvimento motor (Berta Bobath, 1953).Mais tarde, eles mudaram essa opinião, pois observaram que muitas habilidades sensoriomotoras desenvolviam-se ao mesmo tempo. Por exemplo, o engatinhar e a postura em pé com apoio ocorrem na mesma fase de desenvolvimento motor.

Esse conhecimento trouxe significante mudança na aplicação dos conceitos terapêuticos, pois passou a focalizar o tratamento em várias posturas do desenvolvimento motor, ao mesmo tempo, em vez de seguir a sequência dos marcos motores fixos.

Além disso, eles também acreditavam que, observando e descrevendo a qualidade da postura e do movimento, seria possível diferenciar o movimento típico do patológico.

Portanto, o conhecimento em relação ao movimento normal, na forma como ele se constrói, desenvolve e muda através da vida, fornece um modelo criterioso para o plano do tratamento.Os profissionais devem ter capacidade de prever e antecipar a progressão das alterações posturais e movimentos atípicos que se desenvolvem a partir de um repertório neuronal limitado, para evitar que o paciente adote posturas de compensação, com estratégias de movimentos estereotipados e que levam a futuras deformidades pela repetição de movimentos patológicos.

O tratamento deve ser flexível e adaptado às variadas necessidades do paciente.A intervenção terapêutica consiste em, cuidadosamente, planejar as estratégias do tratamento direcionadas a melhorar a funcionalidade motora. A implementação do tratamento depende do resultado dessa avaliação funcional, que deve considerar o máximo de aspectos da pessoa, o contexto em que ela vive e as suas habilidades.

O planejamento da intervenção origina-se dos conceitos de controle motor, aprendizagem motora e desenvolvimento motor aplicados a padrões de movimento típicos e atípicos.

Os manuseios são selecionados visando amenizar as deficiências que dificultam a realização da tarefa. O tratamento pode e deve ser alterado de acordo com as respostas obtidas por meio das estratégias selecionadas.É a partir desse conhecimento que se define o número de sessões semanais necessário para conduzir o tratamento.

A facilitação do movimento é essencial para o sucesso do tratamento fundamentado no conceito Bobath.Ela é uma ferramenta preciosa na avaliação e no tratamento. A facilitação do movimento é parte de um processo de aprendizagem ativo21, no qual o paciente é capacitado para superar a inércia, para iniciar, continuar ou completar a atividade funcional.

A habilidade de o terapeuta colocar as mãos corretamente no corpo do paciente, usando informação sensorial e proprioceptiva, permite o movimento se tornar mais fácil. Mas, essa facilitação nunca é passiva, pois é ela que faz com que seja possível a ativação dos grupos musculares envolvidos na execução da tarefa.

Essa habilidade do terapeuta é fundamental para o sucesso do tratamento, que será fundamentado em algumas premissas importantes que irão permitir:

a) Sentir as respostas dos pacientes às mudanças na postura ou no movimento.
b) Obter melhor controle da postura e da sinergia de movimentos, o que amplia as opções dos pacientes na seleção das ações com sucesso.
c) Limitar os movimentos inadequados que distanciam o paciente do objetivo da tarefa.
d) Inibir ou restringir os padrões motores que, se praticados, levam a deformidades secundárias, a incapacidades futuras ou a diminuição da participação na sociedade.
e) Avaliar as dificuldades que estarão ocorrendo no processamento sensorial.

Pacientes com rejeição ao toque e à pressão no corpo demonstram alterações táteis. A resistência às transições posturais e a insegurança durante o deslocamento e a transferência de peso do corpo são um sinal importante de insuficiência nos sistemas vestibular, proprioceptivo e perceptual.

A facilitação do movimento deve acarretar uma mudança no comportamento motor e, para assegurar que isso aconteça, a quantidade de facilitação deve ser reduzida durante as sessões e ao longo do processo de reabilitação.Esse processo deve ser conduzido até que a criança seja capaz de iniciar e completar a atividade independentemente.

O sistema sensorial é crucial para modular e adequar o movimento.Portanto, durante todo o manuseio, o terapeuta deve proporcionar a adequação desse sistema, que é fundamental para obter informações do ambiente em relação ao seu próprio corpo

Os profissionais selecionam estratégias de intervenção adequadas ao estilo de vida do paciente para que ele possa levar esse aprendizado adiante, o que é essencial para a sua aprendizagem motora. Esta atividade exige uma prática diária, de forma independente ou com seus cuidadores.

Como resultado da intervenção do tratamento neuroevolutivo, o indivíduo será capaz de utilizar uma postura nova ou adquirida novamente, ou mesmo uma estratégia de movimento, que possa ajudálo em suas habilidades de vida mais eficientemente.

Essas estratégias irão minimizar as deficiências secundárias que possam criar incapacidades ou limitações funcionais adicionais

O tratamento neuroevolutivo Bobath continua sendo enriquecido com novas teorias e com novos modelos consistentes com evidências clínicas disponíveis a partir da natural evolução da ciência.Adicionalmente, deve-se ter consciência de que as características da população com lesões do sistema nervoso central estão em processo contínuo de mudança. Assim, a abordagem Bobath continuará buscando formas inovadoras para suprir as necessidades dos pacientes.

Desde o início, o casal Bobath estava interessado na eficácia da intervenção. Entretanto, o critério para verificação da eficácia da intervenção terapêutica se baseia na resposta imediata de cada paciente.

Atualmente, o grande desafio dos experientes terapeutas clínicos que utilizam a intervenção Bobath para melhorar a qualidade de vida dos seus pacientes é demonstrar que o tratamento é eficaz e buscar meios objetivos para documentar os desfechos verificados na prática clínica e justificar a intervenção.

A população de indivíduos com paralisia cerebral inclui diferentes níveis de gravidade e comprometimento motor. São acometidos indivíduos de diferentes idades e condições de saúde, ou seja, uma população heterogênea para a pesquisa e para a intervenção terapêutica.

Portanto, ao ler um estudo envolvendo tratamento com base no conceito Bobath, devemos considerar a experiência e habilidade clínica dos terapeutas envolvidos na pesquisa, se eles estão atualizados em relação às novas teorias agregadas ao conceito, como é a realização da prática, qual é a localidade do estudo e a combinação de outras técnicas associadas ao tratamento Bobath.

A utilização de escalas classificatórias e testes funcionais, como o GMFCS (Sistema de Classificação da Função Motora Grossa), PEDI (Pedriatric Evaluation of Disability Inventory), GMA (General Movement Assessment) e TIMP (Test of Infant Motor Performance), tem permitido aos terapeutas visualizar as mudanças funcionais nas crianças por meio do tratamento.

O estudo feito por Girolami e Campbell (1994) observou que o tratamento com base no conceito Bobath para crianças prematuras consistia num protocolo de intervenção com movimentos funcionais e posturas comumente vistas em recém-nascidos a termo, como habilidade de elevar e girar a cabeça em prono, levar as mãos à boca, manter a cabeça na linha média em supino e elevar e manter os braços e pernas contra a gravidade em supino.

Esse protocolo de tratamento mostrou-se eficaz para melhorar o controle postural em crianças nascidas prematuramente e tratadas durante o primeiro ano de vida.O estudo de revisão sistemática feito pela American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM), escrito por Butler e Darrah (2001),comparou 10 estudos publicados antes de 1990 com 11 estudos publicados entre 1990 e 2000. Com exceção da melhora imediata na amplitude de movimento dinâmico do joelho e tornozelo, esse estudo não demonstrou evidência consistente que o tratamento fundamentado no conceito Bobath alterou respostas motoras anormais, como função motora fisiológica ou qualidade do movimento.

Por outro lado, esse estudo observou que nos trabalhos realizados mais recentemente, presumivelmente usando o conceito Bobath contemporâneo, há uma grande porcentagem de resultados que favorecem o Bobath do que nos estudos mais antigos.

O estudo desenvolvido por Tsorlakis e cols. (2004)24 demonstrou que crianças com paralisia cerebral que apresentavam um grau de espasticidade de moderado a leve e foram atendidas cinco vezes por semana durante 16 semanas melhoraram sua função motora grossa mensurada pelo GMFM.De forma semelhante, Arndt e cols. (2008) relataram significativa melhora na função motora grossa, medida pelo GMFM, em crianças de 4 a 12 meses com disfunção da postura e do movimento tratadas durante 3 semanas por protocolo desenvolvido para aprimorar a coativação dinâmica do tronco, uma abordagem de acordo com o conceito Bobath.

As evidências na literatura atual são inconsistentes ao afirmar que o tratamento com base no conceito Bobath apresenta maior ou menor eficácia em relação a outras abordagens para melhorar o resultado funcional dos pacientes.É necessário maior número de pesquisas nessa área. Entretanto, há uma inegável arte na intervenção baseada no conceito Bobath; por isso, a base de nossa prática deve ser integrada à arte e à ciência, provendo os nossos pacientes com um tratamento excelente e com informações consistentes a suas famílias

A base do tratamento é o exame e a avaliação detalhados. A avaliação começa com a identificação das habilidades e limitações de cada paciente. Esse processo de tratamento considera o indivíduo como um todo e reconhece que cada expressão da pessoa psicológica, emocional, cognitiva, perceptiva e física – tem valor e contribui para todo nível de função.

O exame focaliza a identificação de funções e suas limitações. A avaliação analisa e prioriza a eficiência da postura e movimento e formula uma hipótese de quais sistemas afetam a função.O exame e a avaliação levam ao direcionamento dos objetivos e do desenvolvimento das estratégias de tratamento, mensuráveis com as necessidades atuais de cada paciente, enquanto busca o resultado a curto, médio e longo prazos, para atingir a melhor possibilidade de inclusão do indivíduo na sociedade, por toda a sua vida.

A avaliação funcional foi desenvolvida com base na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF). A identificação da restrição da participação exige uma comunicação efetiva com a criança, seus familiares e outros cuidadores.

No primeiro passo, o terapeuta precisa observar os pontos positivos da criança assim que ela chega para avaliação.Depois,define juntamente com os familiares qual é a limitação funcional da criança. Por exemplo, a mãe que se queixa que o filho de 2 anos não é capaz de permanecer sentado no chão para jogar bola com o irmão, e também não é capaz de permanecer em pé apoiado no sofá para andar na lateral com o objetivo de deslocamento.

Em seguida, no item observação da avaliação, verifica como a criança responde ao ambiente na atividade sugerida pelos pais descrita anteriormente. Então, a criança será facilitada pelo terapeuta a permanecer sentada em tatame no solo, com algum apoio, enquanto brinca.

Assim poderemos descrever os padrões realizados pela criança durante o manuseio do brinquedo que ela escolheu. Essa observação do brincar deve ser feita em diferentes ambientes; por exemplo sentado no banco ou rolo com mesa à frente, sentado no solo com suporte de almofadas ou encostado na parede.

Também devemos facilitar a postura em pé, com diferentes apoios à frente e observar como a criança brinca e tenta deslocar. Após essa observação, seremos capazes de definir melhor quais as estruturas do corpo da criança estão comprometidas e por que (item descrever as perdas e desvios dos diversos sistemas) e definir os objetivos a curto, médio e longo prazos do tratamento.

O tratamento neuroevolutivo com base no conceito Bobath é utilizado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.Embora as especialidades permeiam-se entre si, cada uma delas desempenha um trabalho específico relacionado com sua respectiva área de atuação. Existem aspectos comuns entre a abordagem do fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no atendimento de pacientes com desordem neuromotora.

O trabalho das três áreas, de acordo com o conceito Bobath, caminha no sentido de considerar o paciente com todos os seus sistemas envolvidos, prioriza a qualidade do movimento, apoia-se nos mecanismos de feedback e feedforward, na aprendizagem e controle motor e na resolução de problemas, além de considerar o contexto e a interação do paciente com o meio ambiente. Tanto o fisioterapeuta como o terapeuta ocupacional e o fonoaudiólogo têm como objetivo comum conduzir o paciente a realizar uma tarefa funcional por intermédio da intervenção

Especificamente, o fisioterapeuta concentra o seu trabalho nos alongamentos musculares e no desenvolvimento do controle motor, incluindo o controle postural e equilíbrio, graduação da ativação muscular, coordenação motora e velocidade. Esse trabalho está sempre inserido em um contexto funcional, como trocas posturais e marcha. Avalia a necessidade do uso de órteses, andadores, muletas, cadeira de rodas e outros acessórios que se destinam a promover o alinhamento biomecânico e prevenir deformidades.

O terapeuta ocupacional utiliza como ferramenta de trabalho as atividades específicas para atingir objetivos específicos, principalmente na função dos membros superiores. Planeja e desenvolve um leque de atividades, as quais irão preparar os componentes de movimentos funcionais, componentes visuais, perceptivos, sensoriais e cognitivos para a realização de tarefas funcionais.

Por meio de uma análise detalhada da atividade, o terapeuta ocupacional decide quanto à sua aplicabilidade e eficácia, para que os objetivos funcionais sejam atingidos abrangendo todos os sistemas envolvidos. Além disso, ele direciona o seu trabalho no sentido de desenvolver a área motora global e específica, visomotora, sensorial, perceptiva e cognitiva, além de especificamente atuar no treinamento das atividades da vida diária e de vida prática do paciente. O terapeuta ocupacional desenvolve também inúmeras adaptações de materiais para potencializar os aspectos funcionais do paciente.

O fonoaudiólogo atua especificamente na área da motricidade oral, incluindo a sucção, mastigação, deglutição, respiração, fonação, linguagem e muitas vezes nas atividades de leitura e escrita, as quais estão relacionadas com a cognição. O seu trabalho baseia-se no desenvolvimento motor global, uma vez que este antecede o desenvolvimento motor e oral.Desenvolve suas atividades buscando o fortalecimento e o alinhamento biomecânico das estruturas corporais, o que favorece maior liberdade para os movimentos orais. Dessa forma, acredita-se num aprendizado motor mais próximo do normal para as funções estomatognáticas.

A partir do amadurecimento dessas funções, que são trabalhadas simultaneamente com o crescimento da simbolização, espera-se alcançar o desenvolvimento da linguagem oral e escrita.

O fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e o fonoaudiólogo devem manter-se em constante interdisciplinaridade e congruência no sentido de adicionar esforços em benefício da evolução do paciente em tratamento.