Diretrizes de estimulação precoce para crianças de zero a três anos

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Entende-se a estimulação precoce (EP) como uma abordagem de caráter sistemático e sequencial, que utiliza técnicas e recursos terapêuticos capazes de estimular todos os domínios que interferem na maturação da criança, de forma a favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, linguístico e social, evitando ou amenizando eventuais prejuízos (LIMA; FONSECA, 2004; RIBEIRO et al., 2007; HALLAL; MARQUES; BRACHIALLI, 2008).

Os primeiros anos de vida têm sido considerados críticos para o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais. É neste período que ocorre o processo de maturação do sistema nervoso central sendo a fase ótima da plasticidade neuronal. Tanto a plasticidade quanto a maturação dependem da estimulação (BRAGA, 2014).

De acordo com Lima e Fonseca (2004), a plasticidade neural fundamenta e justifica a intervenção precoce para bebês que apresentem risco potencial de atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Isso porque é justamente no período de zero a 3 anos que o indivíduo é mais suscetível a transformações provocadas pelo ambiente externo.

A estimulação precoce tem, como meta, aproveitar este período crítico para estimular a criança a ampliar suas competências, tendo como referência os marcos do desenvolvimento típico e reduzindo, desta forma, os efeitos negativos de uma história de riscos (PAINEIRAS, 2005).

Abaixo apresentaremos orientações e técnicas de intervenção, como base aos profissionais de saúde no estímulo precoce das crianças de zero a três anos e para orientação da família, sendo sua participação essencial para potencializar o desenvolvimento da criança.

A perda auditiva, seja qual for o tipo condutivo ou sensorioneural de grau leve a profundo pode acarretar em prejuízos na aquisição e no desenvolvimento da linguagem oral, podendo se manifestar após o nascimento de maneira tardia.

A audição será estimulada por meio da localização sonora afim de exercitar a memória, atenção e a repetição de sons ludicamente. Imitando os sons, possibilita-se a repetição por parte da criança e início de um jogo que será importante para a futura articulação da fala. Iniciando assim a possibilidade de discriminação dos sons. Os sons que a criança é capaz de emitir são muito ricos e variados e, por essa razão, deve se dar oportunidade de exercitar os movimentos de boca e lábios constantemente (BARATA; BRANCO, 2010).

No decorrer do desenvolvimento do bebê podem ser inseridas atividades que envolvem música e imagens, livros de plástico e emborrachados, miniaturas e brinquedos macios para encaixe que facilitem a nomeação de objetos, o cantar e o contar histórias. Já para as crianças de 6 a 12 anos, é importante que o estímulo do vocabulário seja voltado para à criança, podendo se utilizar de objetos de uso diário, partes do corpo e nomes de pessoas e animais.

A estimulação auditiva pode acontecer de forma isolada, trabalhando gradativamente as habilidades auditivas de: atenção, localização, lateralização, discriminação, compreensão auditiva. Logo esse aspecto pode ser trabalhado juntamente com o estímulo à linguagem.

O período mais adequado para ser estimulado a plasticidade neuronal é na primeira infância propiciando melhores resultados principalmente para aquelas crianças que apresentam atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor.

A criança deve reconhecer os sons produzidos por objetos e pelas pessoas através da fala, monitorar a própria voz em termos de padrões de timbre, duração, intensidade e entonação e desenvolver a percepção auditiva, que compreende a consciência, a localização e a compreensão dos sons.

• Detecção: é a habilidade auditiva em que a criança deve perceber a presença e ausência do som.

• Discriminação: é o ato de diferenciar dois ou mais estímulos sonoros.

• Reconhecimento: é a habilidade de identificar o som e a fonte sonora com capacidade de classificar ou nomear o que ouviu.

• Compreensão: é o ato de estabelecer relações entre o estímulo sonoro produzido, outros eventos do ambiente e o próprio comportamento. Essas relações têm as propriedades de reflexividade, simetria e transitividade. (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).

O reconhecimento auditivo ocorre em duas etapas: a) introdutória, onde os estímulos são apresentados em conjunto fechado (closed-set); b) o reconhecimento auditivo avançado, na qual são apresentados estímulos auditivos em conjunto aberto (open-set) (BEVILAQUA; FORMIGONNI, 2005).

O reconhecimento representa o início da habilidade de compreensão, consequentemente, pressupõe todos os níveis de processamento auditivo, a saber: detecção, discriminação, reconhecimento introdutório e avançado, envolvendo os processos psíquicos de atenção e memória (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).

Para trabalhar as habilidades auditivas, em situações ou atividades que têm por objetivo desenvolver a discriminação auditiva, a criança deverá indicar se os sons, palavras, frases são iguais ou diferentes, começando por grandes diferenças e avançando com diferenças mais sutis entre os sons. Quanto ao reconhecimento dos sons, na etapa introdutória do reconhecimento auditivo, o fonoaudiólogo apresenta para a criança atividades de múltipla escolha, promovendo o reconhecimento de onomatopeias, vogais, consoantes, palavras e frases, e, na etapa avançada, as opções devem ser abertas e a criança deve, necessariamente, repetir o que ouviu. Já, para estimular a compreensão, recomenda que se comece de forma simples, com a criança respondendo a perguntas simples, como: “qual é seu nome?”, “onde está o papai?”; e com o passar do tempo e com o avanço do processo terapêutico, habilidades para entender frases mais complexas, histórias, entre outros (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).

Durante o reconhecimento auditivo, espera-se que a criança saiba: reconhecer as vogais, reconhecer os traços distintivos das consoantes, reconhecer as palavras e as frases. Em relação à compreensão, as autoras afirmam que as pessoas envolvidas com o trabalho terapêutico da criança devem estar com ela, auxiliando-a em sua tarefa mais difícil, que é a utilização da audição, pois é aí que se encontra uma alteração em seu sistema anatomofisiológico (BEVILAQUA; FORMIGONNI, 2005).

Os estímulos verbais a serem utilizados nas tarefas e atividades para o desenvolvimento das habilidades auditivas podem ser de diferentes níveis de complexidade, dependendo de cada criança, da sua idade, do domínio da língua oral que apresenta e da habilidade auditiva já conquistada. O trabalho com detecção tem os seguintes objetivos: determinar se a prótese auditiva está funcionando bem, ajudar a criança a aprender e a se descobrir, e preparar a criança para os níveis mais refinados das habilidades auditivas. Assim que a criança consegue detectar o som, o trabalho deve focar a discriminação auditiva, estimulando a criança a diferenciar os seguintes sons: vogais, traços distintivos de consoantes, palavras, frases e curvas melódicas (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).

Algumas respostas ao comportamento auditivo são expressas por meio de respostas motoras, como a localização do som, que é expressa por meio do controle e rotação cervical, e posteriormente pela dissociação de cinturas escapular e pélvica. Dessa maneira, faz-se necessário integrar a observação das aquisições de habilidades motoras à avaliação do comportamento auditivo, a fim de excluir alterações puramente motoras que alterariam resultados audiológicos, além de ser de fundamental importância avaliar o desenvolvimento global do indivíduo nos diversos domínios, tais como motor, de linguagem e da cognição (COSTA, 2000).

Para finalizar a criança precisa ser exposta a língua oral e a de sinais e é importante ressaltar a importância do envolvimento da família em todo o processo.

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A estimulação visual, não tem que ser nada muito complexo, sendo necessário ocorrer desde os primeiros dias de vida, nas atividades de vida diária e nos contatos afetivos com o cuidador. Para realizar a estimulação é necessário criar experiências agradáveis através do brincar, para chamar a atenção da criança. Desta forma, utilizam-se os possíveis recursos/intervenções:

• Estimular o uso da visão residual durante o brincar com outras crianças e com os cuidadores.

• Estimular o comportamento exploratório do ambiente demonstrando de forma verbal onde a criança está, com quem está, onde irá, quais objetos estão no ambiente.

• Utilizar brinquedos e objetos adaptados de acordo com as necessidades da criança por meio das funções sensoriais (auditiva, tátil, proprioceptiva e vestibular) com brinquedos grandes, na linha média e no campo visual de 20 cm, estimulando verbalmente que a mesma busque com o olhar e a cabeça (se houver controle de tronco).

• Objetos de tamanhos e tipos variados, com cores de alto contraste e coloridos (com amarelo e preto e/ou vermelho e branco) e/ou com brilho e iluminados, estimulando a visão residual e percepção tátil no campo visual de 20 cm.

• Brinquedos sonoros (como por exemplo chocalhos), dispostos na frente da linha média da criança, em seu campo visual e/ou horizontalmente realizando movimentos com o brinquedo de trás para frente e assim sucessivamente, de forma lenta para a criança perceber o objeto à sua volta.

• Estimular aspectos táteis com diferentes texturas, como por exemplo: grãos, esponjas, algodão etc. É necessário colocar as mãos da criança na textura e com ajuda terapêutica auxiliar a criança a se auto estimular, sempre dando estímulos verbais do que está sendo passado em seu corpo e qual o tipo de textura, se é: áspero, liso, gelado, entre outros.

• Evitar a luz direta nos olhos em crianças que apresentem crises convulsivas, mas se não houver é importante utilizar lanternas em ambiente escuros apontando para determinados pontos do ambiente e para objetos que o terapeuta quer que a criança olhe.

• Orientar familiares de como utilizar esses recursos em suas residências, para que o faça e aumente o estímulo dado à criança (BRASIL, 2013).

É importante que durante o estímulo visual seja visto a postura, podendo ocorrer desvios compensatórios inadequados em relação a outras partes sensoriais, resultando em respostas desordenadas. É indissociável a relação entre visão e coordenação motora, pois o movimento da cabeça acompanha o olhar propiciando a percepção do objeto, enquanto a forma é captada.

Deve-se evitar o uso de objetos agrupados, sendo necessário dar um maior espaço entre eles, pois há a possibilidade da criança não conseguir observar o objeto apresentado no meio. Respostas visuais de perto são melhor recuperadas, requerendo a realização da estimulação inicial numa esfera visual mais próxima, distanciando de acordo com a melhora da criança. Para observar se há melhora é necessário observar se há fixação do olho no objeto, interesse e capacidade de exploração do estímulo (FERNANDES, 2004).

O conhecimento do desenvolvimento infantil (aspectos motores, sensoriais, cognitivos, sociais), da influência do aspecto visual no desenvolvimento e na aprendizagem, da observação atenta do comportamento da criança (com relação aos familiares, brinquedos e atividades propostas) e das informações sobre sua vida doméstica ajudará na análise e na elaboração do plano de atendimento para cada criança/família.

É importante salientar que a orientação aos pais/cuidadores auxilia no tratamento realizado com a criança com deficiência visual, pois ao entenderem quais recursos e como utilizá-los serão coterapeutas, auxiliando no tratamento mais efetivo.

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Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) ressalta que a intervenção precoce em bebês de risco possui importante significado no sentido de fortalecer e/ou formar novas conexões neuronais:

Tendo-se em mente que os eventos plásticos de reorganização que ocorrem em decorrência de uma lesão cerebral têm paralelo com o processo de desenvolvimento ontogenético, reforça-se ainda mais o conceito de que se deve tê-lo como ponto de partida no tratamento, no qual os estímulos sensitivo-motores devem ser conduzidos do mais simples até que alcancem, através do aumento progressivo no grau de dificuldades, uma complexidade funcional maior (FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELA, 2010, p. 46).

Tudella et al. (2004) investigaram a eficácia da intervenção precoce em bebês com diagnóstico de paralisia cerebral. Os resultados mostraram que o tratamento iniciado precocemente, até o quinto mês de idade, em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral traz significativamente mais benefícios ao desenvolvimento neuromotor em comparação ao tratamento realizado após essa idade.

Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) citam as principais metas de um programa de intervenção precoce:

1. Maximizar o potencial de cada criança inserida no programa por meio da estimulação em nível ambulatorial e também em seu ambiente natural, estabelecendo o tipo, o ritmo e a velocidade dos estímulos, e designando, na medida do possível, um perfil de reação.

2. Potencializar a contribuição dos pais ou responsáveis, de modo que eles interajam com a criança de forma estabelecer mutualidade precoce na comunicação e afeto, prevenindo o advento de patologias emocionais e cinestésicas.

3. Promover um ambiente favorável para o desempenho de atividades que são necessárias para o desenvolvimento da criança.

4. Oferecer orientações aos pais e a comunidade quanto às possibilidades de acompanhamento desde o período neonatal até a fase escolar.

5. Promover um modelo de atuação multiprofissional e interdisciplinar.

6. Disseminar informações incentivando e auxiliando a criação de novos programas de estimulação precoce.

A estimulação das funções motoras irá ocorrer por meio da abordagem proprioceptiva, visando proporcionar a sensação de onde se localizam partes do seu próprio corpo, no espaço, com maior diversidade de experiências sensitivas/sensoriais e promoção de praxias do sistema sensório motor oral e do próprio toque. Quanto à motricidade deve ser trabalhado e reforçado movimentos diversos, que favoreçam adequação de tônus e força muscular. Este é um trabalho que resulta na consciência do próprio corpo e inibição de movimentos estereotipados (BARATA; BRANCO, 2010).

Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) destacam a importância do contato físico da criança com o terapeuta e com as pessoas que a cincundam, bem como brinquedos e brincadeiras proporcionando apoio afetivo, segurança e o equilíbrio de que necessita para crescer em harmonia com o meio em que vive. Para isso, é necessário compreender que a quantidade de estímulos oferecidos estará estreitamente relacionada à sua capacidade, interesse e possibilidades. Não se deve forçar a criança, e nem cansá-la, pois o essencial nessa relação é ter conhecimento de suas necessidades e da medida exata de estímulos para supri-las.

Devemos destacar também a importância de um ambiente estimulador domiciliar, a família deve propiciar estímulos verbais e táteis no momento de troca de roupa, oferta de brinquedos e no banho. A criança deve estar envolvida nas atividades da casa sempre que possível deve estar perto dos pais, cuidadores, irmãos quando estiverem trabalhando, conversando, se alimentando ou brincando.

Os objetos de diferentes cores, texturas, ruídos são de fácil execução e aquisição pela família e é de suma importância para auxiliar no desenvolvimento, promovendo interação e reforçando laços afetivos.

Várias técnicas podem ser usadas para a estimulação precoce dos bebês com alterações do desenvolvimento neuropsicomotor. Esta técnicas ou métodos de tratamento são apoiados em diferentes modelos teóricos que reconhecem a contribuição genética na determinação hierárquica do desenvolvimento da criança, como também a contribuição de outras áreas do desenvolvimento infantil, como sensorial, cognitiva, biomecânica e ambiental, na caracterização final do comportamento motor (DARRAH, 1998).

Em situações de alterações neurológicas, através de mecanismos de neuroplasticidade e aprendizagem motora, o cérebro cria caminhos alternativos na busca de movimentos mais eficazes (LENT, 2002).

As experiências ambientais, que incluem a estimulação precoce, têm um papel fundamental na formação de redes neurais mais fortes e definitivas. Esse processo, entretanto, é definido pelo potencial neurológico de cada criança. De acordo com suas potencialidades, a criança com alterações neurológicas poderá encontrar caminhos alternativos para desempenhar suas funções motoras (LATASH, 1996).

Diferentes posturas e formas adaptativas de movimento podem propiciar maior estabilidade e funcionalidade. A criança, por exemplo, pode encontrar uma forma diferente para sentar ou andar, que favoreça maior equilíbrio ou menor gasto energético. O enfoque do tratamento não deve ser a deficiência ou a tentativa de obter um padrão “normal” de movimento, mas sim alcançar a funcionalidade. Uma alteração motora não deve ser tratada somente por existir, mas na medida em que a intervenção contribua para melhorar o desempenho da criança em seu contexto cotidiano, e consequentemente sua funcionalidade (BRAGA, 2005).