Técnicas do método Bobath I

O Conceito Neuroevolutivo Bobath é uma abordagem para a solução de problemas, para a avaliação e para o tratamento de indivíduos com distúrbios da função, do movimento e do controle postural, devido a lesões do sistema nervoso central.

Existem inúmeras abordagens para o tratamento de pacientes com déficits neurológicos, porém o Bobath é uma das mais comumente utilizadas.Os métodos utilizados no Conceito fornecem ao fisioterapeuta o referencial teórico e o protocolo de intervenção clínica necessário para intervir na fisioterapia neuropediátrica.

O conceito originou-se do casal Bobath, Bertha Bobath (fisioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra). Em 1942, Bertha Bobath recebeu como paciente uma famosa artista, um adulto com hemiplegia e espasticidade severa. Durante o tratamento, ela percebeu que a espasticidade podia ser alterada por meio da postura e do movimento e, assim, começou a desenvolver o que hoje é conhecido como Conceito.

Na década de 1950, o casal fundou o Bobath Centre em Londres, Inglaterra. Graças a este Centro e aos seus profissionais (adeptos do Conceito), esta abordagem continua a desenvolver-se constantemente, mesmo após a morte de Bobatov.

Essa forma de intervenção passou a ser chamada de conceito e deixou de ser método por ser uma abordagem em constante evolução. É denominado neuroevolutivo porque segue a sequência do desenvolvimento motor normal (ou desenvolvimento típico, segundo a nomenclatura atual). Essa sequência é seguida tanto no planejamento dos objetivos e realizações do paciente em longo prazo, quanto durante o cuidado adequado, que evolui de posturas mais simples para posturas que exigem maior controle motor.O nome Bobath teve origem em seus desenvolvedores.

Ao longo dos anos o desenvolvimento do Conceito avançou com modificações relacionadas `a nomenclatura das técnicas e também a forma de intervenção junto aos pacientes. Isto reitera a constante evolução da abordagem.

Inicialmente, o conceito usou posturas estáticas para suprimir mudanças nos padrões de tom e movimento. Como a inibição do padrão reflexo por si só não era suficiente para facilitar o movimento, a dupla Bobath examinou cuidadosamente a sequência do desenvolvimento motor típico, e a intervenção começou a suprimir os padrões. reflexos e posição da criança em posturas neuroevolutivas. Porém, mesmo com tônus ​​organizado e treinamento de posturas neuroevolucionárias, ainda era impossível realizar transições de uma postura para outra. Nesse momento, o casal determinou que o movimento frente à força da gravidade são reações posturais automáticas e, a partir daí, o tratamento se tornou mais dinâmico.

Assim o Conceito englobou os Padrões de Movimento Influenciando o Tônus ou somente Padrões Influenciando o Tônus (PIT).

Os PITs inibem os padrões e, ao mesmo tempo, promovem o surgimento de movimentos ativos o mais próximo do normal possível. Eles substituem os chamados padrões de supressão de reflexo (PIR) originalmente usados ​​no conceito. Segundo Mayston (1995), nos últimos anos ocorreram algumas mudanças na base teórica e na aplicação prática do Conceito. A terminologia para técnicas de facilitação chamada PIR foi alterada para PIT, refletindo uma mudança na compreensão do controle motor e do tônus ​​postural.

Por fim, a importância das respostas do treinamento de equilíbrio (respostas de equilíbrio, defesa e correção) e da atividade funcional para facilitar o aprendizado da função motora.

Desde o início da abordagem de Bobath, o tônus ​​postural foi atribuído à atividade tônica reflexa. A definição clássica de espasticidade é proporcional a esse ponto de vista, visto que se trata de um distúrbio caracterizado pela taxa de aumento dos reflexos tônicos de estiramento (tônus ​​muscular), com aumento dos sítios de retração dos tendões e componente da síndrome do neurônio motor superior.

Assim, classicamente, ao se pensar em avaliar o tônus, apenas os movimentos passivos foram considerados, mas atualmente, segundo o conceito de Bobath, a análise do tônus ​​refere-se à sua qualidade associada aos movimentos ativos.

Com sua difusão e evolução, além dos benefícios proporcionados aos pacientes neuropediátricos,, uma das principais contribuições do conceito neuroevolutivo de Bobath foi a evidência de que o sistema nervoso pode aprender a responder a estímulos inibitórios de padrões motores que interferem no movimento normal.

Esta comprovação ocorreu em tempos em que ainda não se conhecia com propriedade os mecanismos plásticos do sistema nervoso, porém era notória a capacidade do fisioterapeuta em influenciá-lo através do Bobath.

Como critérios de indicação, o Conceito pode ser utilizado em indivíduos de todas as idades e déficits funcionais,em situações em que há interferência no desenvolvimento normal do sistema nervoso, o que leva a um atraso no desenvolvimento típico, ou na presença de alterações de movimento, postura e tônus.

O conhecimento sobre o Conceito Bobath é indispensável, devido ao seu importante papel na promoção da funcionalidade e autonomia dos pacientes, considerando os individualmente.O Conceito visa preparar o paciente para executar atividades funcionais, tentando torná-lo o mais independente possível, de acordo com suas potencialidades. E uma forma de tratamento global, mas que se adéqua ás necessidades individuais.Nele, o paciente recebe uma experiência sensório-motora normal dos movimentos básicos, que, por meio da repetição e integração às atividades da vida diária, geram aprendizagem motora e, posteriormente, automatismo.

O objetivo de uma intervenção dentro do conceito neuroevolucionário de Bobath é realizar manipulações que usam técnicas para inibir, aliviar e estimular os padrões normais de movimento para permitir que o paciente adquira funcionalidade.

Para tanto,inibe os padrões de tônus ​​postural e promove padrões de movimento normais, o que permite movimentos ativos e próximos ao normal.

Para especialistas os métodos de tratamento são divididos em métodos de alívio, inibição e estimulação. Notavelmente, os dois primeiros são realizados por meio de pontos-chave de controle. Porém, é mais importante do que conhecer os métodos para saber utilizá-los no momento certo e modificá-los de acordo com as características de cada paciente.

Na década de 1990, Bertha Bobath percebeu a importância do tratamento que vai além dos exercícios estruturados. Assim, deve haver uma variedade de intervenções adaptadas à evolução das necessidades individuais. Cada terapeuta deve agir de maneira diferente, dependendo de sua experiência e personalidade. No entanto, qualquer tratamento deve ser baseado na teoria e prática do Conceito.

Segundo Bobath, o referencial para determinar a eficácia de uma intervenção é a presença de movimentos funcionais com alinhamento biomecânico adequado, coordenação motora e controle motor.Antes de qualquer facilitação ser realizada, é necessário ajustar o tom do paciente por meio de inibição ou estimulação de acordo com o seu tônus como é apresentado na figura 1.

Figura 1:Utilização das técnicas de acordo com o tônus do paciente.

As técnicas de inibiçãao e facilitação são guiadas pelo fisioterapeuta através de pontos-chave de controle, pelos quais o manuseio influencia seguimentos á distância, seguindo o preceito de que o movimento modula o tônus.À medida que ocorre a aprendizagem motora e o controle motor do paciente melhora, o suporte fornecido pelo fisioterapeuta deve ser gradualmente reduzido. Essa redução ocorre devido à utilização de pontos-chave em áreas mais distais, o que contribui para a aquisição de sua independência.

Os principais pontos de controle na maioria dos casos são as articulações do paciente. Como esses são os pontos móveis de nosso esqueleto, eles permitem o movimento com maior facilidade e menos desgaste para o terapeuta e para o paciente. É prática comum evitar estímulos nos ventres musculares, pois podem causar uma mudança maior no tônus ​​devido à irritação dos receptores de estiramento sensorial. Além disso, o fisioterapeuta deve tocar o menos possível no paciente e usar a palma da mão para orientar o ponto-chave.

Evita-se o toque dos dedos, pois estes podem se tornar estímulos excessivos aos receptores sensoriais. Como o ponto-chave é um local para conduçãao do movimento, também é inadequado pegar com força, ou agarrar a articulação do paciente, deve-se permitir liberdade de movimentação.

Quando é muito difícil facilitar o movimento em um determinado ponto-chave, você precisa procurar outro ponto mais proximal, e o oposto também é verdadeiro. Quanto menor o controle motor e a independência do paciente, mais próximo deve estar o ponto chave, pois isso permite ao fisioterapeuta um melhor controle do veículo e menor autonomia do paciente. No entanto, quanto maior o controle motor e a autonomia do paciente, mais pontos-chave distais devem ser usados ​​até que o suporte do paciente seja gradualmente removido.

Considera-se como pontos -chaves mais proximais a cabeça (Figura 2), o esterno (Figura 3), o ombro (Figura 4) e o quadril (Figura 5).Os pontos mais distais são o cotovelo (Figura 4), o punho (Figura 6), o joelho e o tornozelo.

Figura 2 - Ponto-chave cabeça.

Figura 3. Ponto-chave esterno.

Os pontos-chave de controle viabilizam a execução das técnicas de inibição e facilitação (os PIT), bem como das técnicas de estimulação tátil e proprioceptivas (tapping, placing e holding).

As técnicas de inibição e alívio podem ser entendidas como padrões que influenciam o Tônus (PIT).Quando se aplica os PIT pelos pontos-chave de controle produz-se mudanças no tônus que influenciam o controle postural e a performance das atividades funcionais. Isto ocorre porque se fornece alinhamento biomecânico adequado, mecanismos de realimentação (feedback) e antecipação para o movimento (feed-forward), e, padrões (normalmente de extensão, abdução e rotação externa) que estão entre os dois extremos de flexão e extensão, formando a base para o movimento e para a postura normal.

Em síntese, estes padrões são utilizados para modificar os padrões anormais de posturas e de movimentos e assim inibir o desenvolvimento da hipertonia nos pacientes.Eles inibem porque ocorrem em posturas que não permitem desencadear reflexos patológicos e facilitam porque possibilitam o alinhamento biomecânico adequado ao alongamento e á contração muscular, e também porque influenciam os mecanismos de feedback e feedforward.

Figura 4. Pontos-chave ombro e cotovelo.

Figura 5. Ponto-chave quadril.

Figura 6. Ponto-chave punho.

Os PIT ocorrem pelo manuseio do fisioterapeuta guiando atividades funcionais, ou por meio de um comando verbal, ou pela demonstração de uma atividade funcional. Este padrão visa uma inibição combinada com uma facilitação.

Durante a aplicação de um manuseio de facilitação o objetivo é realmente possibilitar ou facilitar a movimentação da criança, por meio dos pontos-chave de controle.

A inibição, também realizada com manuseios por pontos-chave, é a habilidade de refrear uma noção em favor de outra. E possível incluir uma resposta normal do indivíduo que iniba uma resposta patológica. No tratamento, busca-se inibir ou refrear uma ação ou situação em que se encontram padrões anormais de postura ou movimento.

Este processo pode ser executado por meio da inibição dos movimentos ou padrões indesejados, ou da facilitação de padrões normais que se sobrepõem aos anormais, ou ainda pela indução do paciente a inibir em si mesmo as alterações na busca de padrões sensoriomotores mais normalizados.

Sabe-se que em pacientes com alteração do tônus, da postura e do movimento, há um desequilíbrio entre a excitação e a inibição sináptica durante a a fase de planejamento, de programação ou de execução de um movimento, o que resulta em padrões de movimentos inadequados. Desta forma, a inibição do padrão motor inadequado ´e um fator de controle do movimento e da postura, importante para a seletividade e a graduação da função, e para o adequado controle motor (velocidade, amplitude e direção dos movimentos).

Entende-se que inibição e facilitação do movimento podem ser promovidas em conjunto, ou simultaneamente, durante o manuseio do paciente.

Segundo o Centro Bobath (1997) os PIT s˜ao aplicados com o uso das mãos do fisioterapeuta ou pela alteração na direção das atividades funcionais.Por exemplo, alcançando para o lado em um padrão de abdução, extensão e rotação externa, ao invés de alcançar para frente aumentando o tônus flexor e a rotação interna que favorecem a espasticidade e dificultam os movimentos livres das mãos.

A união das mãos na linha média ou a cabeça centralizada podem funcionar como fatores de inibição. A inibição é considerada uma parte importante do tratamento. A melhor inibição deve ser aquela através de uma atividade que o próprio paciente execute de maneira mais normal possível, por si mesmo, e que possibilite iniciar algum movimento funcional ativamente.

Nas técnicas para promover o movimento ativo, deve-se primeiro saber que tipo de resposta motora é esperada do paciente, o que a criança em desenvolvimento típico terá e tentar experimentar o movimento antes de solicitá-lo. Isso é necessário para que o fisioterapeuta esteja totalmente ciente de todos os movimentos que compõem a atividade necessária.

Também é necessário saber o estímulo adequado, o local para estimular e com que velocidade obter uma resposta adequada.

Na cabeça, manuseios de extensão facilitam a extensão do resto do corpo, mas devem ser evitadas na presença de atividade reflexa simétrica ou labiríntica. Neste caso, manusear a extensão da cabeça fará com que a expansão aumente por todo o corpo.Já os manuseios de flexão da cabeça irão inibir a espasticidade ou os espasmos extensores, porém deve-se analisar se esta postura não aumenta a espasticidade extensora em membros inferiores pela presença da atividade reflexa tônica simétrica.

Na cintura escapular e nos membros superiores a rotação interna inibe o espasmo extensor e é boa para atetóides, já a rotação externa inibe a flexão e é boa para os espásticos.Pode-se associar a abdução horizontal para inibir a atividade flexora, e, ainda a supinação para facilitar a abdução do polegar.

Na cintura pélvica e nos membros inferiores a flexão da perna ou a dorsiflexão dos artelhos, facilitam a abduçãao, a rotação externa e a dorsifexão. A rotação externa também auxilia na abdução e na dorsiflexão.

Em prono facilita-se a extensão da coluna e do quadril. No sentado, em plano inclinado (mais baixo anteriormente) facilita-se a extensão da coluna. A adução dos membros superiores facilita o controle de cabeça.O ajoelhado e o em pé são facilitados com a rotação externa e a extensão de membros superiores em diagonal para trás.

As Figuras 7 a 9, adaptadas de Finnie ,apresentam alguns manuseios de inibição de padrões patológicos e facilitação para que ocorram movimentos ativos.

Figura 7. Inibição do padrão de rotação interna e flexão do membro superior.

Figura 8. Inibição da rotação interna e da adução do membro inferior

Figura 9: Facilitação da extensão do quadril e do tronco em pé

As técnicas de estimulação aumentam o tônus postural e regulam a ação conjunta dos músculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Elas são muito úteis em crianças com ataxia, atetoses e hipotonia. Estas técnicas devem ser utilizadas na espasticidade somente se o tônus postural for baixo e durante a ausência da atividade reflexa tônica (reflexo tônico cervical simétrico, reflexo tônico cervical assimétrico e reflexo tônico labiríntico).

A indicação das técnicas de estimulação é específica. Elas devem ser utilizadas em combinação com os PIT, somente quando e enquanto o tônus postural estiver baixo, e evitando reações associadas e movimentos involuntários. Estas técnicas são embasadas em estimulação tátil e proprioceptiva, analogamente a estimulação proposta por Kabat, com a somação de estímulos por repetição.

A estimulação pode ter origem no corpo ou no ambiente. O Conceito Neuroevolutivo Bobath considera como técnicas de estimulação a transferência de peso, o tapping, o placing e o holding.

A transferência de peso causa pressão e recrutamento de unidades motoras, além de seu papel fundamental em liberar os outros segmentos que não estão sustentando peso para que executem movimentos.

Quando não há transferência de peso, não há movimento. Portanto, transferir peso é pré-requisito fundamental para a movimentação ativa dos pacientes, e, esta transferência pode ser facilitada pelos pontos-chave de controle. Deve-se realizar transferências de peso para os lados, para frente, para trás e diagonalmente, em várias posições e atividades.

Nos pacientes espásticos estas transferências são realizadas em movimento constante e com grande amplitude. Nos pacientes atáxicos e atetóides a transferência de peso deve ser feita de maneira mais estática, de forma mais lenta e em pequenas amplitudes.

Um exemplo de transferência de peso pode ser dado imaginando-se um paciente em pé, e pelo ponto-chave quadril o fisioterapeuta desloca seu peso em direção lateral, para ser suportado por um membro inferior, e depois pelo outro. Esta transferência pode ser considerada uma preparação para a marcha.

Placing e holding (colocação e manutenção) são técnicas que envolvem a habilidade em controlar e manter os movimentos e as posições de forma automática e voluntária, em toda a amplitude de movimento.

O placing é a habilidade de interromper um movimento em qualquer amplitude, voluntariamente ou automaticamente. E um auto-ajuste postural que demanda um ajuste automático dos músculos ás mudanças de postura, o que faz parte do mecanismo de contração postural normal. Uma resposta normal ao placing garante a harmonia de um movimento voluntário.

O placing é o auto-ajuste aos movimentos que se objetiva ao final da terapia. Já o holding é a habilidade de manter o segmento cujo movimento foi interrompido, na posição em que se colocou este segmento quando se realizou o placing

O tapping é uma maneira de se atingir o placing. Esta técnica é um meio de aumentar o tônus postural pelo estímulo tátil e proprioceptivo, ativar grupos musculares fracos, obter graduação adequada da inervação recíproca, estimular as relações de balance (equilíbrio, proteção e retificação), e promover padrões sinérgicos de movimento (ativação muscular adequada de agonistas, antagonistas e sinergistas).

A técnica consiste em pequenas batidas sobre segmentos do corpo. Estas batidas podem desencadear uma estimulação tátil e proprioceptiva, ou uma co-contração, que ´e a contração simultânea de agonistas antagonistas e sinergistas que possibilitam movimentos com estabilidade. O objetivo desta técnica ´e possibilitar a manutenção automática de uma posição desejada.Ou seja, chegar ao placing e ao holding.

O tapping é utilizado somente quando o paciente está no melhor alinhamento biomecânico possível e em casos de fraqueza de um grupo muscular, hipotonia global, ou necessidade de aumentar o tônus de atetóides e atáxicos. Não se utiliza o tapping na presença de espasticidade ou espasmos, a menos que se objetive melhorar as reações de balance para ativar o ajuste ás mudanças de postura.

Em pacientes com muita hipotonia deve-se aplicar um novo tapping rapidamente, em seguida do anterior, para que haja uma somação de estímulos e o efeito não se perca. Assim, inicia-se a aplicação de forma bastante rápida e quando se percebe as primeiras contrações musculares e um esboço de manutenção do membro pelo paciente, diminui-se progressivamente a velocidade dos estímulos. O paciente é tocado somente por curto período de tempo, para que assuma o controle quando estiver sem apoio.

Existem 4 tipos de tapping: de inibição, de pressão, por deslizamento e alternado. Abaixo se descreve a forma de aplicação de cada um.

O tapping de inibição serve para ativar grupos musculares fracos. Ele aumenta a função de músculos que não conseguem se contrair porque seus antagonistas são hipertônicos. Este tipo de tapping ´e chamado de inibitório porque inibe a atividade de músculos antagonistas hipertônicos. Antes de aplicá-lo é necessário reduzir a espasticidade com os PIT.O tapping de inibição é aplicado com a rápida liberação da parte do corpo que se quer ativar, seguida de uma contenção imediata

Um exemplo de tapping de inibição é quando se deseja inibir a atividade extensora excessiva dos músculos posteriores de tronco e para isto precisa-se aumentar a atividade dos músculos abdominais. Então se aplica o tapping de inibição sobre os músculos abdominais, com uma forte pressão sobre estes, seguida de rápida liberação.

Figura 10. Exemplo de tapping de inibição

O tapping de pressão objetiva aumentar o tônus e permitir a sustentação de posturas contra a gravidade. Este tapping ocorre através da co-contração (aproxima¸c˜ao de superfícies articulares) que ativa simultaneamente a contração de músculos agonistas e antagonistas. Ele deve ser iniciado em uma posição de atividade intermediária entre os músculos agonistas e antagonistas. O tapping de pressão ´e muito utilizado em atetóides e atáxicos por terem mobilidade excessiva e tônus flutuante. Na espasticidade, deve ser utilizado com critério para que esta não aumente. Um exemplo pode ser representado quando se coloca um paciente na posição sentada e necessita-se que o mesmo mantenha o apoio podal.

A Figura 11 apresenta um tapping de pressão em joelho e tornozelo.

Figura 11. Exemplo de tapping de press˜ao para dorsiflex˜ao.

O tapping por deslizamento é utilizado para ativar um músculo ou um grupo muscular deficiente ou inativo. Este tapping inibe um padrão motor patológico e facilita um padrão motor adequado, pela ativação de padrões sinérgicos da função muscular desejada. Sua execução ocorre por meio de um firme deslizamento, com os dedos do terapeuta estendidos, pelo comprimento do músculo ou dos músculos estimulados. Quanto á velocidade, um novo tapping deve ser dado quando o paciente começa a perder o efeito do estímulo anterior.

Ele pode ser utilizado em posições necessárias para a estabilidade e a fixação, ou em posições intermediárias necessárias para que se alcance posições estáveis.

A Figura 12 apresenta um exemplo de tapping para extensão do punho.

Figura 12. Exemplo de tapping de deslizamento.

O tapping alternado estimula o controle de posições intermediárias, isto é, a graduação apropriada da inervação recíproca. Este tapping é aplicado quando o paciente é capaz de manter uma posição intermediária de maneira eficaz. Ele é muito útil em atetóides e atáxicos porque melhora a contração e o relaxamento dos músculos agonistas e antagonistas. Nos pacientes com espasticidade serve para estimular e regular as reações de balance (equilíbrio, proteção e retificação). Este tapping ocorre por meio de um toque suave e que busca desestabilizar uma posição alcançada pelo paciente. Apresenta-se um exemplo na Figura 13.

Figura 13. Tapping alternado na abdução do membro superior.

Uma possível sequência para a aplicação das técnicas de inibição, facilitação e estimulação é o exemplo que segue. Primeiramente executa-se os PIT, seguido de um tapping de inibição para a redução da espasticidade e a organização do tônus. Na sequência, aplica-se um tapping de deslizamento para ativar o grupo muscular inativo, e segue-se com um tapping de pressão para a sustentação da postura. A seguir, aplica-se um tapping alternado para estimular o controle de posições intermediárias e finaliza-se com o placing e o holding.