Dietética e Nutrição Hospitalar

A prevenção de riscos profissionais, muitas vezes, é difícil de ser implementada, entre outros fatores, porque estes riscos nem sempre são fáceis de se identificar ou medir. Os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais são de relevante importância, pois podem ocasionar perdas de vidas humana, incapacidades permanentes ou temporárias, afetam a produção, os serviços e o moral do pessoal e lesam a economia do país, em última instância. As estatísticas de acidentes de trabalho, de acordo com o Boletim Estatístico de Acidentes do Trabalho - BEAT (DATAPREV), confirmam o mencionado, quase 500.000 acidentes registrados e 4.000 mortes, no ano de 1995, no Brasil. A nível mundial, segundo Hernández, (1994), ocorrem mais de 15 milhões de casos de acidentes de trabalho, por ano. EUA e Japão concorrem com mais de 2 milhões. França, Itália e Alemanha com cerca de 1 milhão.

Este trabalho foi elaborado com o intuito de servir de instrumento de conscientização das diversas instâncias do hospital em que foi realizado, fornecendo o cabedal de conhecimentos disponíveis pela ergonomia que podem contribuir para a concepção e projetos dos ambientes e meios de trabalho, bem como das metodologias e técnicas existentes para avaliação e análise das exigências impostas por um determinado sistema que sobrecarrega o trabalho.

O objetivo mais geral foi a realização da análise ergonômica de um setor hospitalar, Serviço de Nutrição e Dietética (SND). Como objetivo específico mencionamos: analisar o processo de trabalho neste Serviço, levantar as condições ergonômicas de trabalho, principalmente no que se refere à adequação dos equipamentos e instalações à capacidade físicas e antropométricas da população trabalhadora, além dos aspectos ambientais, todos fatores determinantes da sobrecarga no trabalho.

Os instrumentos metodológicos para a consecução dos objetivos foram constituídos de entrevistas não dirigidas com a direção administrativa, com o departamento de pessoal, seleção e recrutamento. Com a chefia do Serviço de Nutrição e Dietética (SND) e com os próprios trabalhadores. Observações sistemáticas e assistemáticas das situações reais de trabalho em todos os setores durante a fase da pesquisa. Aplicação de questionários abordando as condições de trabalho presente e passado como também o meio social. As observações sistemáticas foram estabelecidas a partir da análise do processo de trabalho e das entrevistas com trabalhadores abordando aspectos específicos das tarefas realizadas.

Foram reunidos dados de uma jornada inteira de trabalho, para que se tivesse um panorama geral com todos os aspectos das atividades em cada setor, pois havia variação nas atividades de acordo com a hora do dia. Os questionários foram aplicados oralmente com os entrevistados, seguindo-se a exposição das alternativas para as respostas e anotação das mesmas pelo entrevistador. Nas folhas dos questionários, com o objetivo de manter o sigilo, não foram identificados os entrevistados. Foi dada inteira liberdade de omissão de resposta a quaisquer pergunta que, por acaso, representasse algum constrangimento ou embaraço para o entrevistado. Para que mantivesse uniformidade metodológica, todos os questionários foram aplicados pelo próprio pesquisador, assim como as medições. A apuração do mesmo também seguiu o mesmo princípio, visando minimizar possíveis erros de apuração. Os dados a seguir apresentados foram levantados no ano de 1996.

O local onde se insere o SND é um hospital-escola sem fins lucrativos, contando com 270 leitos e 1543 funcionários. Os serviços são predominantemente de caráter ambulatorial e cirurgia em geral, em geral não atendendo urgências. Sua clientela é composta de pacientes conveniados com o INSS ou não. O SND está situado na parte térrea do edifício. Foi recentemente remodelado e, portanto, o piso, paredes e equipamentos apresentam-se em bom estado de conservação. O espaço é dividido nos seguintes setores:

Estocagem: compreendendo três câmaras frigoríficas, uma para frutas e legumes, uma para leite e derivados e outra para carnes e peixe; e uma despensa para os não perecíveis;

Cozinha Geral: local destinado à preparação e cocção dos alimentos da dieta geral, bem como aquele destinado ao refeitório dos funcionários;

Cozinha Dietética: onde são preparadas as dietas; Copa: em cada pavimento há uma copa destinada à distribuição das refeições feitas na cozinha geral. Todas as copas estão sob supervisão do SND; Sala da Chefia: destinada ao pessoal administrativo;

Sala das Nutricionistas: destinada às nutricionistas para elaboração e controle das dietas alimentares;

Sala de Dietoterapia: local destinado à orientação da qualidade e preparo das dietas; Lactário: destinado à preparação da alimentação dos recém-nascidos;

Sala de Repouso: destinada ao repouso das nutricionistas Refeitório dos Funcionários: situado no térreo, ao lado da cozinha geral;

Sondário: destinado à preparação de dietas líquidas e pastosas.

A preparação dos alimentos é feita com antecedência de um dia. Os alimentos são transportados em carros desprovidos de aquecimento, passam nas copas e são distribuídos com os pacientes de cada andar. No refeitório, o aquecimento é feito no balcão térmico, diretamente no local onde são servidos as bandejas dos funcionários.

A predominância é de pessoas do sexo feminino. No total de 85 funcionários existem 13 homens e 72 mulheres. A moda da faixa etária é classe entre 41 e 50 anos, seguida da de 51 e 60. O treinamento se dá pelo contato do novato com um colega mais antigo no serviço. Em geral, nos primeiros dias de trabalho, são atribuídas tarefas mais simples aos novatos, os quais as executam sob supervisão de alguém experiente. Paulatinamente são atribuídas tarefas mais complexas até que o funcionário obtenha um nível de competência satisfatório, sendo capaz de gerenciar por conta própria a seqüência das atividades de um determinado setor, interpretar corretamente os pedidos de refeição e administrar estas tarefas dentro de um tempo preestabelecido, pois atrasos geram efeitos em cascata e desorganizam a atividade dos funcionários encarregados da distribuição. Os setores de maior atenção são o lactário e o sondário, carreando o pessoal mais treinado e qualificado para estes. As auxiliares de cozinha devem aprender as tarefas de todos os setores. Em parte para evitar a monotonia, segundo a chefia, e, principalmente, para que a polivalência que adquirem sirva para não deixar a descoberto nenhum setor por ocasião de férias ou faltas eventuais.

Com relação ao nível de escolaridade, as nutricionistas possuem nível superior e a grande maioria não possui o segundo grau completo.

Os funcionários do SND trabalham em turnos de 12 horas, sendo a distribuição feita em escalas diurna e noturna. O sistema utilizado é o fixo, qual seja, as equipes diurna e noturna não se alternam. No período diurno trabalham duas equipes, alternando-se em escalas da seguinte forma: as equipes trabalham dia sim, dia não, ou seja, trabalham 12 horas, com 2 de descanso e folgam 24 horas. No período noturno os funcionários trabalham uma noite e folgam dois dias, sendo esse turno composto por 3 equipes que se alternam entre si em sistema de rodízio.

Quanto ao tempo de transporte, de acordo com uma amostra de 40 pessoas, a grande maioria dos funcionários, 50%, gasta entre uma e duas horas para deslocar-se de casa para o trabalho, contra 45% que gasta menos de uma hora e 5% mais de duas horas. No retorno do trabalho para casa, o número de trabalhadores que gasta menos de uma hora esta em torno 37,5%, e entre uma e duas horas, 55%, e o restante 7,5% gasta mais de duas horas. Estes dados estão resumidos na tabela abaixo.

Tempo de Transporte Gasto.

É importante ressaltar o número significativo de funcionários que trocam de condução durante o trajeto: 35% deles utilizam 4 conduções diárias, somando-se ida e volta, e 57,5% utilizam 2 conduções diárias. Estes dados mostram, já que na maior parte das vezes se viaja em pé, em veículos superlotados, que há um adicional relevante de stress.

Foi feito um levantamento do índice de rotatividade, o qual não se mostrou relevante para inferências indiretas da carga de trabalho, porque por se tratar de uma instituição pública, apresentou um grau elevado de estabilidade: 65% do total amostrado tem mais de 10 anos de serviço.

A grande maioria dos funcionários entrevistados queixa-se de problemas de coluna e dores nas costas provenientes dos esforços decorrentes das atividades laborais, como transporte de utensílios e carrinho de refeições, bem como na lavagem dos caldeirões e na retirada de alimentos cozidos dos mesmos. Os seguintes aspectos se relacionam com o problema:

a) Utensílios: O transporte é feito manualmente, embora existam carros específicos para este fim, não sendo utilizados na maioria das vezes, pois eles acham mais rápido e prático fazer o serviço manualmente. Isto denota inadequação de projeto dos carros e aumento considerável do número de acidentes, dada a situação de maior esforço e equilíbrio na realização das tarefas.

b) Carrinhos de Refeição: Se apresentam em condições precárias de manutenção, com as rodinhas desgastadas e sem lubrificação, o que requer mais esforço para locomoção. A altura do ponto de apoio para empurrar esta elevado para a estatura média das copeiras, o que provoca postura inadequada.

c) Lavagem dos Caldeirões: Os cubos para a limpeza dos caldeirões são bastante profundos, forçando os trabalhadores à uma postura inadequada por longo período de tempo.

d) Retirada de Alimentos dos Caldeirões: No local analisado verificou-se que os caldeirões à vapor estão assentados sob uma base mais elevada que o piso e que devido à sua altura demanda maior esforço do trabalhador na retirada de alimentos e na sua limpeza. Também por serem largos causam queimaduras nos braços e antebraços dos funcionários quando estes necessitam revolver os alimentos sendo cozidos. A profundidade de 0,83 m e a largura de 1,07m de diâmetro dos mesmos causam inadequação postural quando se necessita curvar para a retirada de alimentos ou para a limpeza.

De acordo com a amostra entrevistada (n=40) dos trabalhadores do SND, a maior dificuldade enfrentada é o fato de se trabalhar o tempo todo na posição em pé, essa foi uma queixa de 100% dos entrevistados. A segunda reclamação se refere ao calor excessivo no ambiente de trabalho, 67,5% relataram a dificuldade de se trabalhar em ambiente ruidoso e o mesmo percentual considerou a postura desconfortável como um fator desgastante. Outro fator de descontentamento com o trabalho foi o fato de se ter que trabalhar sábados e/ou domingos, isso foi citado por 100% dos entrevistados. A tabela a seguir mostra esses dados. A linguagem utilizada foi na forma coloquial.

Queixas dos Trabalhadores do SND (n=40)

Com relação aos sintomas de fadiga, na amostra de 31 sujeitos entrevistados, os mais freqüentes se manifestam como nervosismo e tensão, 51,6% dos entrevistados, ficar com raiva facilmente, 35,4%, dores noturnas, 58%, sentimento de solidão, 25,8%, desânimo para dar um passeio, 29%. A tabela 03 resume estes dados.

Indicadores de Fadiga no SND, (n=31).

A função do setor de cozinha é transformar os alimentos para o café da manhã, almoço, jantar e ceias. O volume de refeições é de aproximadamente 1500 por dia. O espaço físico é considerado suficiente, apesar do número de pessoas que trabalham e transitam no local ser grande. Ainda assim, inadequação de arranjo físico é encontrada: um fogão esta localizado próximo às pias e bancadas de pré-preparo. Essa proximidade faz com que respingos de água no óleo quente torne mais perigosa a tarefa de fritar.

Para maior segurança dos trabalhadores deveriam ser usadas botas impermeáveis e anti-derrapantes, como também aventais e luvas de amianto, porém, nada disso foi encontrado apesar de a administração afirmar que os equipamentos foram adquiridos. Seria necessário também o uso de luvas de aço no corte de alimentos; protetor auricular, devido ao elevado nível de ruído; e, vestimenta térmica apropriada para acesso às câmaras frigoríficas. Mediante a falta de treinamento e orientação, pode-se verificar que os EPIs não são utilizados, e a alegação principal é que estes atrapalham, dificultando, atrasando os serviços e provocando desconforto. Acidentes como cortes de dedos com faca e queimaduras são os mais comuns. Os acidentes por escorregão e queda são bastante freqüentes em cozinhas, devido à facilidade com que o piso se impregna de gordura. A possibilidade de queda aumenta quando da limpeza do piso com sabão.

A categoria que apresenta uma maior exigência é a de auxiliar de cozinha que é responsável por quatro tarefas principais: preparo do alimento a ser cozido, incluindo a escolha de cereais, lavagem e seleção de verduras, descascagem e corte de legumes, limpeza e seleção da carne; cocção dos alimentos; lavagem dos utensílios, do piso e das paredes; e, preparação das bandejas que serão distribuídas aos pacientes e ao refeitório.

O setor trabalha em acordo com os horários dos demais setores do hospital. Os atrasos são mal tolerados, pois repercute nas atividades dos outros: distribuição pelas enfermarias e refeitório. Quando ocorre algum incidente não previsto, a probabilidade de ocorrência de acidente aumenta, pois o serviço será executado de maneira não adequada por causa de necessidade de se apressar o serviço

Observou-se a inexistência de assentos no setor de cozinha geral, embora nem todas as tarefas sejam incompatíveis com a postura sentada. Diversas atividades como, por exemplo, fazer frituras, escolher cereais, lavagem e seleção de folhas, são repetitivas e poderiam ser executadas na posição sentada, até possivelmente com ganhos de produtividade e minimizando os desconfortos das dores nas pernas.

As posturas mais incômodas são aquelas adotadas por ocasião da lavagem das panelas e outros utensílios. Devido ao grande tamanho, as panelas não cabem nas cubas destinadas à lavagem, ou quando cabem, a profundidade faz com que o trabalhador adote uma postura muito inclinada para a frente, no seu plano sagital. Houve negligência no projeto dos postos de trabalho com relação às dimensões antropométricas dos trabalhadores. Foi feito um levantamento de seis medidas antropométricas do pessoal do SND, para verificação da adequação das dimensões do posto. Estas medidas serão omitidas por limitação de espaço. Um exemplo do mencionado é a limpeza dos panelões fixos. Os mesmos foram instalados em nível mais elevado que o piso da cozinha e, como eles já são profundos, a tarefa de limpeza é penosa, sobretudo para aquelas funcionárias de baixa estatura, que é a maioria. O acesso à parte posterior dos mesmos é difícil, tendo-se de torcer o corpo e tomar cuidados para não se tocar neles, o que acarreta em queimadura.

Com relação às condições ambientais: todas as dependências, com exceção do refeitório, lactário e sondário, recebem iluminação artificial, e estas se apresentam em precário estado de conservação, o que piora o já inadequado nível de iluminamento. As condições térmicas são péssimas: devido a inexistência de projeto de ventilação natural ou artificial, o ambiente é bastante úmido e quente o ano todo, o que é agravado pelo vapor desprendido pelos caldeirões à pressão, da cocção e esterilização das bandejas. O ruído é bastante elevado, superior a 80 db nos momentos de maior movimento no refeitório, é provocado pelas válvulas de escape do vapor que aquece os caldeirões à vapor, do choque dos utensílios metálicos e do processador de alimentos e vozes humanas na hora das refeições. Há uma poluição do ar proveniente dos gases da queima de óleo diesel na alimentação das caldeiras localizadas na parte externa do prédio. Estas em posição desfavorável em relação ao vento predominante e com chaminés relativamente baixas, conduzem fumaça para dentro da cozinha.

Dois elementos de dificuldade que influem na carga de trabalho são a possibilidade de queima de algum alimento na fase de cocção, que embora seja incomum, quando ocorre é um incidente que desorganiza radicalmente o processo. É necessário que se refaça tudo, pois o cardápio não pode sofrer grandes alterações. Por isso se trabalha com algum adiantamento. O outro elemento é a composição do cardápio: as frituras exigem uma maior disponibilidade de tempo e requer maior atenção. Os plantões em que há frituras são classificados pelos funcionários como mais “apertados ou puxados”.

Os problemas expostos podem ser resumidos em duas categorias. Os que estão ligados à concepção do ambiente e à escolha dos meios de trabalho e os que estão relacionados à organização do trabalho: tempo relativamente restrito e rígido destinado à preparação e cocção dos alimentos, que poderia ser minorado com a introdução de alimentos congelados, muito embora é possível que isso afete no sabor dos mesmos.

Como recomendações específicas, resumidamente podemos citar:

• Treinamento na utilização do carrinho para transportar cargas. Rigorosa manutenção e redimensionamento visando adequação antropométrica.

• Lavagem dos caldeirões em bancadas pré-dimensionadas e apropriadas para esta finalidade.

• Redimensionamento dos postos, deixando os caldeirões no mesmo nível do piso, o que tornaria mais adequado à estatura dos trabalhadores.

• Manutenção das luminárias e estudo para melhor aproveitamento de luz e ventilação natural. Onde não for possível climatizar.

• Utilizar assentos nas tarefas em isto seja possível, como frituras e pré-preparo.

• Fazer uma avaliação mais profunda do sistema de trabalho em turno utilizado, não necessariamente o sistema de 12 horas/dia utilizado é pior, porém, estratégias de compensação da fadiga devem ser aproveitadas, como concentrar as atividades de maior carga física ou mental nas primeiras seis horas.

• Um sistema de formação contínua dos trabalhadores, com os funcionários mais antigos treinando os mais novos, acompanhando evoluções no setor, etc. seria fator motivacional, além da oportunidade de progressão funcional