História da Odontologia sanitária á bucalidade

A história da saúde bucal coletiva no Brasil teve diversas mudanças ao longo do tempo. Até a chegada do Sistema Único de saúde,que é usado atualmente,foram testados diversos sistemas de saúde, mas foram mal sucedidos. Veja a seguir a história da saúde bucal no Brasil.

História da saúde bucal coletiva:

A publicação do “Manual de odontologia sanitária”, em 1960 por Mário Chaves, marcou profundamente a teoria e a prática das intervenções de saúde pública no campo odontológico no país, influenciou várias gerações, e estendeu sua influência por toda a América Latina. Dois anos depois, a publicação da versão espanhola dessa obra pela Organização Pan-americana da Saúde consagrou a obra definitivamente.

Segundo Vasconcellos, 22 a Lei n. 1.280, de 19/12/ 1911, criou os três primeiros cargos de cirurgião-dentista na administração pública paulista. Com isso, iniciou-se o atendimento odontológico público ao efetivo da então Força Pública e aos cidadãos sob custódia do Estado, no âmbito da Secretaria de Justiça e Segurança Pública. Em 1929, profissionais de odontologia passaram a integrar os quadros da Inspeção Médico-Escolar da Secretaria do Interior, então responsável pelas atividades ligadas à educação e à saúde no Estado.

Em 1932, após a criação da Secretaria da Educação e da Saúde Pública paulista, instituiu-se a Inspetoria de Higiene e Assistência Dentária no Serviço Sanitário para “atender a população de escolares da rede pública estadual”. Vasconcellos assinalou ainda que, com a criação da secretaria estadual de saúde paulista, em 1947, instituiu-se a recomendação de que os centros de saúde contassem com um “Serviço de Higiene Buco-Dentária”. Desde então, sucessivos arranjos institucionais marcaram a organização da assistência odontológica pública, tanto em São Paulo como em outras unidades federativas.

Embora tais profissionais buscassem desenvolver ações educativas,21,22 sua prática clínica reproduzia, essencialmente, o que faziam os dentistas nos consultórios particulares. A abordagem era individual e não se lograva realizar um diagnóstico de situação em termos populacionais e, menos ainda, se utilizava qualquer tecnologia de programação resultante de processos de planejamento que considerassem a saúde bucal da população como um todo.

Tal cenário mudou radicalmente quando, em 1952, o SESP - Serviço Especial de Saúde Pública implementou os primeiros programas de odontologia sanitária, inicialmente em Aimorés, MG, e em seguida em vários municípios do Norte, Nordeste e Sudeste do Brasil. O alvo principal desses programas era a população em idade escolar, tida como epidemiologicamente mais vulnerável e, ao mesmo tempo, a mais sensível às intervenções de saúde pública. Assim, métodos e técnicas de planejamento e programação em saúde passaram a fazer parte do cotidiano de dezenas de profissionais de odontologia em várias regiões do País.

Narvai assinalou que no contexto do pós-Segunda Guerra Mundial, a proibição do acesso ao consultório odontológico privado à maioria dos cidadãos brasileiros produziu uma discreta, mas significativa ruptura na produção de serviços odontológicos, devido ao surgimento de uma modalidade estatal de produção desses serviços. A odontologia de mercado seguia absolutamente majoritária, mas deixou de ser a única modalidade assistencial neste segmento do setor saúde.

Essa nova modalidade estatal de produção de serviços odontológicos baseava-se na odontologia sanitária.

O presente estudo aborda o surgimento das primeiras atividades odontológicas sob responsabilidade do poder público no Brasil e sua evolução no século XX, enfatizando a emergência do marco referencial denominado odontologia sanitária.

Segundo Chaves, a odontologia sanitária “é a disciplina da saúde pública responsável pelo diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde oral da comunidade. A ideia de que odontologia sanitária é ‘prevenção’ ou de que é ‘assistência ao indigente, à gestante, ao escolar, ou a qualquer outro grupo não tem razão de ser. Odontologia sanitária é trabalho organizado da comunidade, na comunidade e para a comunidade, no sentido de obter as melhores condições médias possíveis de saúde oral.”

O “Manual de odontologia sanitária” originou-se, portanto, da prática desenvolvida por profissionais da área odontológica em saúde pública no Brasil, nos anos 50 do século XX. Outro marco importante, num esforço de reflexão e sistematização dessas experiências foi o Curso de Especialização em Saúde Pública para Dentistas, na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Narvai assinala o papel de Mário Chaves e Alfredo Reis Viegas na organização desse curso, enfatizando que “a esses dois pioneiros da odontologia em saúde pública no Brasil podem ser creditados os fundamentos teóricos que nortearam a formação de centenas de cirurgiões-dentistas sanitaristas brasileiros e de outros países da América Latina”.

A principal ferramenta teórica utilizada pela odontologia sanitária para diagnosticar e tratar os problemas de saúde oral da comunidade foi o denominado sistema incremental. Pinto o conceitua como “método de trabalho que visa o completo atendimento dental de uma população dada, eliminando suas necessidades acumuladas e posteriormente mantendo a sob controle, segundo critérios de prioridades quanto a idades e problemas”, assinalando a previsão de “uma ação horizontal por meio de um programa preventivo, o qual controla a incidência dos problemas, e uma ação vertical por meio de um programa curativo, solucionando os problemas prevalentes. Paralelamente, um programa educativo fornece apoio a estas ações”. O autor ressalta que, embora usualmente empregado em escolares, por razões operacionais, “sua metodologia geral, com algumas modificações, pode ser facilmente aplicada a outros grupos”.

Com tais características e recomendações, a ferramenta se confundiu com a própria odontologia sanitária perdendo-se a noção, tão cara a Chaves, de “trabalho organizado da comunidade, na comunidade e para a comunidade”. A odontologia sanitária se viu, então, reduzida aos programas odontológicos escolares.

Para Narvai, o sistema incremental tornou-se ineficaz à medida que foi “transformado em receita, em padrão a ser reproduzido acriticamente” e, em contextos de “precariedade gerencial, falta de recursos e ausência de enfoque epidemiológico dos programas”.

A odontologia sanitária teve a tarefa histórica de produzir uma prática odontológica que rompesse com a odontologia de mercado, e fracassou.

A odontologia no mercado tem a concepção de prática centrada na assistência odontológica ao individuo, e realizada o tratamento com exclusividade de um paciente por vez no ambiente clínico- cirúrgico.

A essência da odontologia de mercado está na base biológica e individual sobre a qual constrói seu fazer clínico, e em sua organicidade ao modo de produção capitalista, com a transformação dos cuidados de saúde em mercadorias, solapando a saúde como bem comum sem valor de troca.
Neste início do século XXI, a maioria dos serviços públicos odontológicos brasileiros reproduz, mecânica e acriticamente, os elementos nucleares do modelo de prática odontológica no setor privado de prestação de serviços.

Durante a época mais obscura da ditadura milita(1968-1978) formulações teóricas da odontologia sanitária foram associadas a esse contexto autoritário, entrando em declínio nos anos 80.

A segunda metade do século passado testemunhou o surgimento de várias odontologias no Brasil. No meio acadêmico, consagrou-se a expressão “odontologia social e preventiva” como locus dessa profusão de proposições. Em “Odontologia e saúde bucal coletiva”, Narvai discorre sobre as seguintes odontologias: sanitária, preventiva, social, simplificada, integral, comunitária e, também, a saúde bucal coletiva, analisando-as vis-a-vis com os contextos nas quais emergiram, e explorando suas conexões com propostas mais gerais para o setor saúde e com diferentes projetos de sociedade.

Em 1989, Pinto lançou seu livro “Saúde bucal: odontologia social e preventiva” que se tornou obra de referência da área. O autor organizou, sistematizou e atualizou as bases teóricas sobre as quais se deveriam assentar o planejamento e a programação das ações de saúde pública na área odontológica. Ao lado da segunda edição, ampliada e revisada, do livro de Mário Chaves,7 lançada em 1977 com o título alterado para “Odontologia Social”, o livro de Pinto correspondeu a uma expressiva contribuição, tanto ao planejamento de serviços quanto à formação de recursos humanos.

No final do século a ABOPREV - Associação Brasileira de Odontologia Preventiva, publicou “Promoção de Saúde Bucal”, obra coletiva que reuniu dezenas  de autores brasileiros e estrangeiros, ampliando ainda  mais as técnicas sobre quais planejamentos e gestão sde Serviços odontológicos poderiam apoiar.     

Em 2000 foi publicada a quarta edição do livro de Pinto, agora com novo título: “Saúde bucal coletiva”.

A propósito, Narvai (2001) assinalou aumento da frequência da expressão saúde bucal coletiva em publicações científicas e técnicas, argumentando que “à expressão saúde bucal acrescentou-se, durante os anos 80, no Brasil, o termo coletiva.

Passou-se a falar, sobretudo no Estado de São Paulo, sob evidente influência do movimento da saúde coletiva, em saúde bucal coletiva” ponderando que, além de aparecer em vários artigos e livros, uma entidade nacional (Abrasbuco - Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva) havia sido criada em 1998 tendo saúde bucal coletiva em sua denominação oficial.

Para Narvai & Frazão, “Saúde Bucal Coletiva é um campo de conhecimentos e práticas [que integra] um conjunto mais amplo identificado como ‘Saúde Coletiva’ e que, a um só tempo, compreende também o campo da ‘Odontologia’, incorporando-o e redefinindo-o e, por esta razão, necessariamente transcendendo-o”. Para esses autores, a saúde bucal coletiva (SBC) advoga que a saúde bucal das populações “não resulta apenas da prática odontológica, mas de construções sociais operadas de modo consciente pelos homens, em cada situação concreta, incluindo os profissionais da saúde e cirurgiões- dentistas. 

Segundo Frazão,9 a SBC pretende “substituir toda forma de ‘tecnicismo’ e de ‘biologismo’ presentes nas formulações específicas da área de odontologia social e preventiva, (....) realizando a reconstrução teórica de modo articulado e orgânico ao pensamento e a ação da Saúde Coletiva, e reforçando o compromisso histórico desta com a qualidade de vida na sociedade e com a defesa da cidadania, tanto da ação predatória do capital quanto da ação autoritária do Estado.”

Essa substituição de “toda forma de tecnicismo e de biologismo” ganhou relevante aporte teórico com a proposição de bucalidade, formulada por Botazzo (2000) em “Da arte dentária”. Para esse autor a bucalidade corresponde a um arranjo teórico-metodológico no qual são essenciais os trabalhos bucais identificados como sendo manducação, linguagem e erotismo, e definidos respectivamente como consumo do mundo para sobreviver no plano natural (manducar), como produção e consumo de palavras (linguagem), e como relação amorosa e produção de atos bucais sexuais (erótica).

Botazzo enfatiza que a saúde não se esgota na forma clínica e que a teoria odontológica não dá conta de recuperar o homem por inteiro, abrindo-se, em decorrência, infinitas possibilidades de produzir conhecimentos e práticas a partir do referencial da bucalidade.

Nesse sentido, Narvai assinala que a ruptura epistemológica com a odontologia (de mercado) que a SBC pretende operar implica desenvolver uma práxis que deve, dialeticamente, romper com a prática odontológica hegemônica. Tal ruptura requer o desenvolvimento do trabalho odontológico a partir das necessidades das pessoas (de todas as pessoas) e que, opondo-se à lógica do mercado, rompa portanto com o status quo, caracterizado fundamentalmente pela mercantilização dos serviços e pela manutenção do monopólio do acesso aos recursos (todos os recursos) odontológicos pelas elites.

Para o autor, é inerente à SBC uma dupla pretensão: de um lado, quer desodontologizar a saúde bucal; de outro, quer assegurar a todos o acesso a todos os recursos necessários para que cuidados odontológicos sejam, efetivamente, um direito humano.

Para promover mudanças, a SBC precisa construir uma agenda que leve em consideração eventos relevantes nesta área, neste início de século. O estágio da construção do Sistema Único de Saúde (SUS) baliza a possibilidade de realizar as ações que permitam atender às necessidades de todas as pessoas (princípio da universalidade), viabilizando seu acesso a todos os recursos odontológicos e de saúde geral de que necessitem (princípio da integralidade), e ofertando mais aos que mais necessitam (princípio da equidade).

O SUS é, reconhecidamente, uma importante conquista social dos brasileiros, que se mostrou capaz de resistir à avalanche neoliberal que, nas últimas décadas, destruiu a maioria dos sistemas públicos de saúde na América Latina. Mas reconhecer isso não significa desconsiderar os enormes problemas enfrentados pelo setor de saúde – seja em decorrência das péssimas condições de vida da maioria (com grande impacto sobre os níveis de saúde), seja em consequência das dificuldades orçamentárias e gerenciais que marcam a administração pública.

Uma das conquistas decorrentes desse processo é a realização periódica, nas três esferas de governo, de conferências de saúde – dentre as quais as conferências de saúde bucal. Tais conferências que devem se constituir na principal referência para a agenda da saúde bucal coletiva.

O Relatório Final da 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal - CNSB (Brasília, 2004)* evidencia como tal agenda deve se constituir. Nesse documento, expressão de um processo que teve a participação direta de cerca de 90 mil pessoas em todo o País, assinala-se que “as condições da saúde bucal e o estado dos dentes são, sem dúvida, um dos mais significativos sinais de exclusão social [e que] o enfrentamento, em profundidade, dos problemas nessa área exige mais do que ações assistenciais desenvolvidas por profissionais competentes. Requer políticas intersetoriais, a integração de ações preventivas, curativas e de reabilitação e enfoque de promoção da saúde, universalização do acesso, responsabilidade pública de todos os segmentos sociais e, sobretudo, compromisso do Estado com envolvimento de instituições das três esferas de governo”.

O Relatório final da terceira CNSB contem 289 propostas, aprovadas por 883 delegados eleitos em 27 conferencias estaduais das quais, por sua vez, participaram representantes indicados em 2.542 conferências municipais ou regionais de saúde bucal. O documento foi estruturado segundo quatro eixos, a saber: 1) educação e construção da cidadania; 2) controle social, gestão participativa e saúde bucal; 3) formação e trabalho em saúde bucal; e, 4) financiamento e organização da atenção em saúde bucal.

 No âmbito da educação e construção da cidadania destacou-se a importância de promover a equidade na atenção à saúde, reduzir as desigualdades regionais, ampliar a oferta de ações de saúde garantindo-se a universalidade do acesso aos mais vulneráveis pelas desigualdades sociais, de gênero, raça, etnias e geração, e populações itinerantes. Com isso, espera-se que o direito à saúde e à saúde bucal deixe de ser apenas uma declaração e passe a integrar o cotidiano da vida dos brasileiros, viabilizando o acesso de todos aos serviços odontológicos de média e alta complexidade.

Para efetivar o controle social e a gestão participativa sentiu-se a necessidade de propor a criação mecanismos de ampliação da participação dos gestores, trabalhadores e usuários em cada instituição do SUS, gerando ambientes solidários e novas possibilidades de vínculos nas instituições e, também, de se instituir a eleição dos gerentes dos serviços de saúde pública pelos profissionais e usuários de saúde, acompanhados pelo conselho municipal de saúde, implementando-se gestão colegiada nesses órgãos e criando-se mecanismos de proteção contra a interferência de políticas partidárias nas questões técnicas de saúde.

Quanto à formação e trabalho em saúde bucal entendeu-se que o sistema de ensino superior não está cumprindo o seu papel na formação de profissionais comprometidos com o SUS e com o controle social. A formação dos trabalhadores da saúde não se orienta pela compreensão crítica das necessidades sociais em saúde bucal e é conduzida sem debate com os organismos de gestão e de participação social do SUS, resultando em autonomização do Ministério da Educação, das universidades públicas e privadas, das instituições formadoras de trabalhadores de nível médio para a saúde e das associações de especialistas nas decisões relativas às quantidades e características políticas e técnicas dos profissionais de saúde a serem formados.

Dessa forma, “se cristalizam barreiras para o SUS exercer o preceito constitucional de ordenar os recursos humanos para o Sistema e persistem as inadequações dos profissionais para sua implantação e desenvolvimento efetivos, resultando em dificuldades para as práticas integrais de atenção e queda da qualidade dos serviços”. Assinalou-se que “nos últimos dez anos foi incentivado o estabelecimento de relações precárias de trabalho, que burlam o valor social do servidor público como agente do Estado democrático para a proteção social da população, assim como os direitos conquistados pelos trabalhadores na Constituição de 1988”.

Recomendou-se, também, entre outros aspectos, “implementar uma política de humanização das condições de trabalho e da atenção ao usuário, envolvendo profissionais de saúde bucal, usuários e gestores, valorizando o exercício da cidadania e respeitando as especificidades regionais, a diversidade cultural e as relações de trabalho”. Além disso, “criar um sistema de avaliação de desempenho de funções, que seja previsto nos planos de cargos, carreiras, e salários, com mecanismos claros de ascensão funcional por mérito, dedicação, e competência, sob supervisão dos conselhos municipais de saúde e de comissão de representantes dos servidores, eleitos anualmente”.

Sobre financiamento e organização da atenção em saúde bucal se fez menção aos constrangimentos oriundos da forma de inserção do Brasil na nova ordem econômica mundial, em particular o endividamento e a enorme dependência do país de capitais externos. Os delegados aprovaram que se deve “ampliar e qualificar o acesso ao atendimento básico”, garantindo serviços odontológicos em todas as unidades básicas de saúde, incluindo áreas rurais, de difícil acesso e de fronteiras nacionais, com atendimentos em horários que possibilitem o acesso de adultos e trabalhadores a esse tipo de assistência, inclusive com a implantação, pelo setor público, de laboratórios de próteses dentárias de âmbito regional ou municipal.

Foi enfatizada, ainda, a importância de “implementar ações de saúde bucal junto às populações indígenas e remanescentes de quilombos, após ampla discussão com as suas organizações, a fim de se garantir o estabelecimento de um programa de atendimento de caráter não-mutilador, universal, integral e com equidade, e que considere as experiências e os valores culturais relacionados às práticas higiênicas e dietéticas de cada povo indígena ou quilombola”.

Tais indicações constituem uma referência imprescindível tanto à produção de conhecimentos quanto ao planejamento e organização das intervenções de saúde pública na área de saúde bucal.

É preciso que os envolvidos com a produção desses conhecimentos, e os gestores da área, não apenas conheçam esse conjunto de proposições, como o levem em consideração ao definir uma agenda para a saúde bucal coletiva coerente com as necessidades daqueles cujas vontades se expressaram democraticamente na 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal.

Aproximadamente 20% de todos os dentistas do mundo se encontram no Brasil. São cerca de  330 mil dentistas em solo brasileiro, sendo o país com o maior quantidade  de profissionais do segmento. Segundo o Conselho Federal de Odontologia (CFO), o setor odontológico obteve  mais de R$ 38 bilhões nos últimos anos. O mercado de odontologia  deve continuar em alta, segundo o estudo realizado pelo CFO mostra que, para cada 10 brasileiros, nove acreditam ser muito importante ir ao dentista regularmente. 

É evidente o potencial do mercado para aqueles que desejam empreender trazer soluções inovadoras no setor. Isso é um dos principais motivos pelo qual começamos a perceber como grandes empresas e investidores estão cada vez mais interessados e ativos no mercado. 

Os profissionais do setor precisam ficar atentos, pois, apesar de inúmeras oportunidades, a competição também se tornará mais acirrada. Estamos no pais com o maior numero de dentista, se diferenciar é a palavra chave nos próximos anos e aqueles que não estiverem atualizados e por dentro das rápidas mudanças tecnológicas do setor poderão ficar de fora desta onda de prosperidade. 

Como qualquer processo de evolução o profissional que adota a tecnologia em seu dia a dia passa pela curva de aprendizado, momento em que seu desempenho apresenta uma queda. Depois dos aprendizados serem assimilados pelo profissional, o crescimento é constante no que diz respeito ao uso das tecnologias.

As novas tecnologias e soluções digitais terão que superar uma grande barreira no setor: a informalidade, que é uma das principais responsáveis por dificultar que empresas prosperem nesse ambiente. 

É indiscutível que a tecnologia irá transformar o mercado odontológico nos próximos anos, trazendo velocidade, produtividade e qualidade. A forma como fazemos diagnósticos, as ferramentas para planejamento de tratamentos, os instrumentais para atendimento, os materiais de insumo, os maquinários de produção e até mesmo a forma de se comercializar dentro do setor odontológico serão totalmente diferentes do que estamos acostumados hoje em dia. 

Os profissionais que estão tendo a coragem de investir nesta mudança agora poderão tirar muito proveito disso, oferecendo aos seus clientes uma experiência muito melhor, aumentando as chances de indicações de novos clientes e com a recorrência dos clientes antigos garantida, pontos chaves para a prosperidade em qualquer negócio.