Recomendações Importantes

  As edificações que abrigam a prestação de serviços odontológicos, se caracterizam pela intensa relação mantida entre suas funções e seus ambientes, definindo, assim, a infra-estrutura necessária e adequada ao desenvolvimento de suas atividades.

  A infra-estrutura física apóia-se em bases técnicas, assumindo a conjugação entre condutas funcionais e soluções arquitetônicas e de engenharia, de modo a minimizar os riscos ou preveni-los, contribuindo para a qualidade da assistência prestada.

  Para a elaboração do projeto físico do serviço odontológico devem ser seguidas as orientações constantes na RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, e suas atualizações, e legislação vigente no estado e município de sua localização.

  Ao se projetar o ambiente de atendimento odontológico, é fundamental efetuar um estudo do espaço físico, das instalações hidrossanitárias, elétricas, de gases medicinais e a distribuição dos equipamentos odontológicos fixos e móveis. A simplificação obtida com a racionalização do espaço físico constitui um elemento importante na produtividade, à medida que, bem planejada, permite a redução de tempo e movimentos na execução das atividades.

  Todo projeto arquitetônico de um serviço odontológico público ou privado, deve ser avaliado e aprovado pela vigilância sanitária local previamente à execução da obra, assim como as áreas de estabelecimentos já existentes e dos anteriormente não destinados a serviço odontológico a serem ampliadas e/ou reformadas.

  O consultório odontológico individual deve possuir área mínima de 9 m2. Para consultórios coletivos, a área mínima depende do número e da quantidade de equipamentos utilizados, devendo possuir uma distância mínima livre de 0,8 m na cabeceira e de 1 m nas laterais de cada cadeira odontológica. Entre duas cadeiras, a distância mínima deve ser de 2 m, para permitir a circulação dos profissionais e minimizar a contaminação por aerossóis. Devem dispor de instalações hidráulicas (água fria e esgoto), elétricas (pontos de força e iluminação), iluminação natural ou artificial, ventilação natural ou forçada e, caso necessário, gases medicinais (oxigênio, ar comprimido e vácuo medicinal).

 Os consultórios odontológicos devem ainda possuir os seguintes ambientes de apoio:

a) Sala de espera para pacientes e acompanhantes com área mínima de 1,2 m2 por pessoa.

b) Depósito de material de limpeza (DML) com área mínima de 2 m2 e dimensão mínima de 1 m, equipado com tanque;

c) Sanitário(s) para pacientes e público com área mínima de 1,6 m2 e dimensão mínima de 1 m.

d) Central de material esterilizado (CME) simplificada com dois ambientes contíguos, a saber:

• Ambiente sujo - sala de lavagem e descontaminação de materiais com bancada, pia e guichê para a área limpa (sala de esterilização de material), com área mínima de 4,8 m2 .
• Ambiente limpo - sala de preparo/esterilização/estocagem de material, com bancada para equipamentos de esterilização, armários para guarda de material e guichê para distribuição de material, com área mínima de 4,8 m².

  Deve ser observado, o seguinte fluxo de trabalho em CMEs de serviços odontológicos:

  As atividades de recebimento, limpeza, lavagem e separação de materiais são consideradas “sujas” e, portanto, devem ser realizadas em ambientes próprios e exclusivos e com paramentação adequada, mediante a colocação dos seguintes EPIs:

• Avental plástico;
• Máscara;
• Gorro;
• Calçados fechados;
• Óculos e luvas grossas de borracha (não cirúrgicas).

  Entretanto, deve-se permitir a passagem direta dos materiais entre esses ambientes e os demais ambientes “limpos” através de guichê ou similar.

  São considerados ambientes opcionais:

• Sanitários para funcionários com área mínima de 1,6 m2 e dimensão mínima de 1m;
• Depósito de equipamentos/materiais com área mínima a depender dos tipos de equipamentos e materiais;
• Sala administrativa com área mínima de 5,5 m2 por pessoa;
• Copa com área mínima de 2,6 m2 e dimensão mínima de 1,15 m.

  Consultórios odontológicos individuais podem dispensar a CME simplificada e possuir, no mesmo ambiente, uma bancada com pia e equipamentos de esterilização, desde que sejam estabelecidas rotinas de assepsia e manuseio de materiais a serem esterilizados (barreira técnica).

  Nos consultórios odontológicos individuais instalados em edificações de uso coletivo, como edifícios comerciais, o DML pode ser substituído por um carrinho de limpeza, desde que a edificação possua área específica, onde seja realizada a rotina de higienização dos carrinhos e dos materiais utilizados.

  Os materiais para o revestimento de paredes, pisos e tetos de ambientes de áreas críticas e semicríticas devem ser resistentes à lavagem e ao uso de desinfetantes.

  Devem ser sempre priorizados materiais de acabamento que tornem as superfícies monolíticas, ou seja, não possuam ranhuras ou perfis estruturais aparentes, mesmo após o uso e limpeza freqüente.

  Os materiais, cerâmicos ou não, quando usados nas áreas críticas, não podem possuir índice de absorção de água superior a 4%, individualmente ou depois de instalados no ambiente, além do que o rejunte de suas peças, quando existir, também deve ser de material com esse mesmo índice de absorção. O uso de cimento sem qualquer aditivo antiabsorvente para rejunte de peças cerâmicas ou similares é vedado tanto nas paredes quanto nos pisos das áreas críticas.

  As tintas elaboradas à base de epóxi, PVC, poliuretano ou outras destinadas a áreas molhadas podem ser utilizadas, nas áreas críticas, nos pisos, paredes e tetos, desde que sejam resistentes à lavagem, ao uso de desinfetantes e não sejam aplicadas com pincel. Quando utilizadas no piso, devem resistir também à abrasão e aos impactos.

  O uso de divisórias removíveis nas áreas críticas não é permitido. Entretanto, paredes pré-fabricadas podem ser usadas, desde que, quando instaladas, tenham acabamento monolítico. Nas áreas semicríticas, as divisórias só podem ser utilizadas se forem, também, resistentes ao uso de desinfetantes e à lavagem com água e sabão. Nas áreas críticas e semicríticas, não deve haver tubulações aparentes nas paredes e tetos. Quando estas não forem embutidas, devem ser protegidas, em toda sua extensão, por um material resistente a impactos, à lavagem e ao uso de desinfetantes.

  A execução da junção entre o rodapé e o piso, deve ser de tal forma que permita a completa limpeza do canto formado. Rodapés com arredondamento acentuado são de difícil execução e em nada facilitam o processo de limpeza do local. Especial atenção deve ser dada à união do rodapé com a parede, de modo que os dois estejam alinhados, evitando-se o tradicional ressalto do rodapé, que permite o acúmulo de pó.

  Os tetos em áreas críticas devem ser contínuos, sendo proibido o uso de forros falsos removíveis, do tipo que interfira na limpeza dos ambientes. Nas demais áreas, pode-se utilizar o forro removível, inclusive por razões ligadas à manutenção, desde que nas áreas semicríticas eles sejam resistentes aos processos de limpeza e desinfecção. Para proteção contra o sol e redução do acúmulo de poeira, o uso de películas protetoras nos vidros ou brises soleils de fachada é o mais recomendado. A utilização de persianas e cortinas em serviços odontológicos é permitida, porém a limpeza deve ser efetuada com maior rigor e rotineiramente.

  As instalações elétricas de equipamentos associados à operação e/ou controle de sistemas de climatização, equipamentos odontológicos e as instalações elétricas para os serviços odontológicos devem ser: projetadas, executadas, testadas e mantidas em conformidade com as normas ABNT NBR 5410 – Instalações elétricas de baixa tensão e NBR 13.534 – Instalações elétricas em estabelecimentos assistenciais de saúde.

  Os serviços odontológicos devem ser providos de sistema de iluminação artificial que possibilite boa visibilidade, sem ofuscamentos ou sombras em todos os ambientes onde os pacientes são atendidos.

  Recomenda-se a utilização de lâmpadas fluorescentes e luminárias dotadas de refletores para melhor distribuição da luz, e aletas que impeçam a iluminação direta excessiva e possuam dispositivos antiofuscamento, obtendo-se um nível de iluminação de 15.000 lux, observando-se o disposto na norma ABNT NBR 5413 – Iluminância de interiores.

  Os circuitos elétricos de iluminação e de alimentação dos pontos de força, bem como seus respectivos dispositivos de proteção e seccionamento, devem ser distintos e dimensionados conforme sua capacidade de condução de corrente elétrica.

  Devem ser instalados vários pontos de força, distribuídos ao longo da bancada, em quantidade suficiente para a alimentação elétrica dos diversos equipamentos do consultório, não sendo admitida a utilização de um mesmo ponto para alimentação de diversos equipamentos por meio de extensões, tomadas múltiplas ou benjamins (tês).

  Se, no levantamento das cargas instaladas, a carga total for superior a 16 mil watts, deve ser providenciada uma instalação trifásica, devidamente balanceada.

  As instalações elétricas devem ser embutidas ou protegidas por material resistente a impactos, à lavagem e ao uso de desinfetantes, para que não haja depósitos de sujidades em sua extensão.

  Os serviços odontológicos devem possuir ventilação natural ou forçada, para evitar o acúmulo de fungos (bolores), gases e vapores condensados, sendo que sua eliminação não deve causar danos ou prejuízos às áreas próximas.

  Os equipamentos de ar condicionado de janela e minisplits, apresentam o inconveniente de não efetuar a renovação do ar necessária para a manutenção de uma boa qualidade do ar ambiente de interiores, conforme preconizado na Portaria GM/MS n.º 3.523, de 28 de agosto de 1998, e RE/Anvisa n.º 9, de 16 de janeiro de 2003, ou as que vierem substituí-las. Esses equipamentos somente podem ser instalados nos serviços odontológicos acompanhados por um sistema de ventilação e/ou exaustão complementar, garantindo, dessa forma, a renovação de ar exterior necessária nesses ambientes.

  Caso o estabelecimento de assistência odontológica opte pela instalação de sistema de climatização, deverá seguir as seguintes recomendações:

• As instalações de climatização para os serviços odontológicos devem ser projetadas, executadas, testadas e mantidas conforme as recomendações das normas ABNT NBR 6401 – Instalações centrais de ar condicionado para conforto – Parâmetros básicos de projeto e NBR 7256 – Tratamento de ar em estabelecimentos assistenciais de saúde e da RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002.
• O sistema de climatização para os serviços odontológicos deve ser adequadamente dimensionado, por profissional especializado, de modo a prover uma vazão mínima de ar exterior de 6 (m3 /h)/m2 e uma vazão mínima de ar total de 18 (m3 /h)/m2 . A temperatura ambiente deve ser mantida entre 21ºC e 24ºC, e a umidade relativa do ar entre 40% e 60%. Os equipamentos devem possuir, no mínimo, filtros classe G3 no insuflamento.
• As tomadas de ar exterior devem ser localizadas de forma a evitar a aspiração de descargas de exaustão de cozinhas, sanitários, laboratórios, lavanderia e também a evitar a proximidade a depósitos de lixo, centrais de gás combustível, grupos geradores, centrais de vácuo, estacionamentos, bem como de outros locais onde haja possibilidade de emanação de agentes poluidores ou gases nocivos, estabelecendo uma distância mínima de oito metros desses locais. As tomadas de ar exterior deverão ser providas, no mínimo, de filtros classe G3 e dotadas de telas de proteção de material resistente à corrosão.
• Os dutos de ar, quando utilizados, devem ser unidos por meio de juntas flangeadas, à prova de vazamentos. As dobras, conexões e acessórios dos dutos também devem ser estanques. Todo retorno de ar deve ser feito através de dutos, sendo vedado o retorno através do forro (plenum).
• A instalação e a manutenção de equipamentos de pequeno porte, como aparelhos de janela e minisplits, devem ser efetuadas conforme preconizado nos manuais do fabricante. A manutenção de equipamentos e/ou instalações de capacidade igual ou superior a 5 TRs (15.000 kcal/h = 60.000 Btu/h), deverá ser efetuada sempre sob a supervisão de engenheiro mecânico (responsável técnico) habilitado pelo CREA para tal fim, observando-se os critérios da Portaria GM/MS n.º 3.523, de 28 de agosto de 1998, e RE/Anvisa n.º 9, de 16 de janeiro de 2003.

  Os serviços odontológicos devem ser abastecidos com água ligada à rede pública ou possuir abastecimento próprio, com registro da nascente, suficiente em volume ou pressão e sistema de cloração. A água deve possuir grau de potabilidade de acordo com a Portaria MS n.º 518, de 25 de março de 2004, ou a que vier substituí-la. Todos os serviços devem ser providos de reservatórios de água (caixa d’água) com capacidade mínima correspondente ao consumo de dois dias ou mais, em função da confiabilidade do sistema.

  Os reservatórios, quando subterrâneos, devem ser protegidos contra infiltrações de qualquer natureza e dispor de tampa para facilitar o acesso à inspeção e limpeza.

  Recomenda-se efetuar a limpeza periódica dos reservatórios e a análise da qualidade da água, por firmas idôneas, a cada seis meses.

  As instalações de água fria para os serviços odontológicos devem ser projetadas, executadas, testadas e mantidas em conformidade com a norma ABNT NBR 5626 – Instalação predial de água fria. Caso utilizadas, as instalações de água quente devem seguir o preconizado na norma ABNT NBR 7198 – Projeto e execução de instalações prediais de água quente.

  As instalações sanitárias devem ser providas de, no mínimo, vaso sanitário e lavatório. Junto aos lavatórios deve existir sempre um recipiente ou equipamento para dispensação de sabão líquido, além de recursos para secagem das mãos (porta papel-toalha) e lixeira com tampa, acionada por pedal.

  Devem ser instalados dentro do consultório, no mínimo, um lavatório exclusivo para a lavagem das mãos e uma pia com bancada para a lavagem do instrumental com distância compatível entre elas, ou barreira para que respingos da pia para lavagem do instrumental não contamine a de lavagem de mãos. Nos ambientes que executem procedimentos, os lavatórios devem possuir torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mãos quando da abertura e fechamento da água, e recipiente com anti-séptico para a higienização das mãos.

  As instalações para esgoto sanitário devem ser projetadas, executadas, testadas e mantidas em conformidade com a norma ABNT NBR 8160 – Sistemas prediais de esgoto sanitário – Projeto e execução.

  Caso a região onde o serviço odontológico estiver localizado tenha rede pública de coleta e tratamento de esgoto, todo o esgoto pode ser lançado nessa rede sem qualquer tratamento. Não havendo rede de coleta e tratamento, todo o esgoto terá que receber tratamento antes de ser lançado em rios, lagos, etc.

  Deve ser prevista a instalação de pontos de coleta dos efluentes líquidos para captação de detritos dos equipamentos, lavatórios, pias, torneiras, ralos e pontos de dreno para o sistema de vácuo do serviço odontológico.

  O sistema de esgoto deve ser projetado com desnível suficiente para escoar todo o volume de detritos apenas pela ação da gravidade, ou seja, diferencial de altura constante em todo o percurso. A tubulação utilizada deve possuir, no mínimo, 40 mm de diâmetro.

  As instalações para as salas de raios X de serviços odontológicos, devem ser executadas conforme as recomendações da Portaria SVS/MS n.º 453, de 01 de junho de 1998, ou a que vier substituí-la. 

  As instalações de gases medicinais para os serviços odontológicos devem ser executadas conforme as recomendações da RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, e da norma ABNT NBR 12.188 – Sistemas centralizados de oxigênio, ar comprimido, óxido nitroso e vácuo para uso medicinal em estabelecimentos de saúde.

  Além disso, devem seguir as seguintes recomendações referentes à utilização de cilindros de gases medicinais:

• Os cilindros de gases medicinais devem ser armazenados em um local ventilado de forma natural, protegidos, mantidos na posição vertical e devem possuir dispositivos de segurança de forma a evitar quedas ou tombamentos. Os cilindros e as mangueiras devem possuir cores diferenciadas e facilmente identificáveis. As conexões para as linhas dos diferentes tipos de gases não podem ser intercambiáveis, devendo possuir dimensões diferenciadas, de forma a evitar trocas indevidas dos cilindros;
• Os cilindros de gases medicinais devem ser transportados na posição vertical, em carrinhos específicos utilizados para transporte de cilindros de gases medicinais, equipados com sistemas de suporte e fixação do cilindro, de forma a evitar quedas.

  O compressor de ar do equipo odontológico não deve ser instalado no banheiro; deve estar localizado em lugar arejado, de preferência fora do consultório. As boas práticas de projeto recomendam que ele seja instalado em ambiente com tomada externa de ar e que possua proteção para combater a repercussão acústica causada pelo motor. Atualmente, existem compressores de ar silenciosos que podem permanecer dentro da sala clínica e que são providos de filtros de ar coalescentes, com maior capacidade de filtração, fazendo maior purificação do ar comprimido.

  Caso seja instalado em ambiente sem captação direta de ar externo, o compressor deverá estar acoplado através de duto à tomada direta de ar externo, caracterizando uma ventilação forçada. A instalação de filtros de ar bactericidas e mais finos no compressor não é recomendada. O equipamento não possui capacidade para vencer a barreira que seria criada pela instalação dos filtros adequados, para garantir as condições da qualidade do ar a ser aspirado nesse ambiente.

  O serviço odontológico que realiza procedimentos sob analgesia inalatória, deve possuir sistema de exaustão para diluição de resíduos de gás anestésico, dimensionado por profissional especializado, de modo a prover, no mínimo, 20 trocas de ar por hora. O fluxo de ar deve ser unidirecional, partindo da zona respiratória do paciente ao piso, para, em seguida, ser exaurido ao meio externo.

  O ar exaurido deve ser captado por grelhas de exaustão situadas na periferia do recinto, a 20 cm do piso e a 1 m da zona respiratória do paciente, e não deve retornar a outros ambientes do serviço odontológico, sendo expelido ao meio externo. É essencial também, que não haja recirculação do ar ambiente no local onde se realiza o procedimento de analgesia inalatória.

  Caso as unidades estejam implantadas em pavimentos térreos, o ar exaurido não deve ser lançado em áreas com fluxo de pessoas, tais como: pátios, calçadas e outras áreas públicas. Sempre que possível, o ar de exaustão deve ser descarregado 2 m acima do telhado e com o jato na vertical, evitando-se risco ou incômodo para os edifícios vizinhos ou para o próprio edifício.

  O aparelho de exaustão deve ser fixado em alvenaria, evitando-se sua instalação em esquadrias ou outras superfícies passíveis de vibração. A vibração e o nível de ruído gerado não devem exceder 35db. O sistema deve observar os níveis de ruídos estabelecidos pela norma ABNT NBR 6401.

  Recomenda-se o insuflamento de ar externo por meio de grelhas localizadas no teto que direcionam o fluxo de ar para baixo, garantindo a mistura correta e diluição do gás anestésico inutilizado.

  Poderá ser adotado o controle de temperatura, visando garantir condições mínimas de conforto ao paciente e à equipe odontológica. O insuflamento do ar condicionado no ambiente deve ser projetado de modo a reduzir ao máximo a indução do ar ambiente, possibilitando que o ar introduzido na parte central do recinto gere o mínimo de turbulência. Não é permitida a instalação de equipamentos que apresentem insuflamento e retorno de ar na mesma unidade, fazendo circular o ar pelo recinto e causando interferências no fluxo unidirecional.

  No caso de sistema central de ar condicionado, o ar dos consultórios não deve, em qualquer hipótese, retornar ao sistema. Esse sistema deve considerar a carga térmica gerada no processo de exaustão e troca mínima de ar (20 trocas por hora), bem como as características ambientais locais.

  Não é permitida, a instalação de equipamentos que apresentem insuflamento e retorno de ar na mesma unidade, fazendo circular o ar pelo recinto e causando interferências na direção do fluxo.

  A organização de um processo de trabalho em equipe, com cooperação e visão integrada do usuário, constitui-se numa tarefa diária de superação de desafios. O que se pretende é alcançar os objetivos na construção de uma prática que vise à melhoria contínua da qualidade, sem fragmentação, possibilitando um melhor atendimento ao usuário, conferindo boas condições de trabalho à equipe odontológica e diminuindo os riscos da exposição aos agentes inerentes à prática de trabalho em Odontologia.

  A evolução da prática odontológica e os avanços tecnológicos propiciaram a formação de uma equipe de trabalho composta pelo Cirurgião-dentista (CD), pelo Técnico em higiene dental (THD) e pelo Auxiliar de consultório dentário (ACD), que desempenham suas funções diretamente com o cirurgião-dentista ou sob sua supervisão e coordenação, realizando funções intra e extra-orais.

  Complementam a equipe, o Técnico em prótese dentária (TPD) e o Auxiliar em prótese dentária (APD). São esses profissionais que atuam em laboratórios, os quais respondem pela confecção dos trabalhos de prótese dentária, em decorrência da terapêutica indicada pelo cirurgião-dentista, sendo vetado o atendimento direto ao paciente.

  A Licença ou Alvará de Funcionamento é o documento expedido pela Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal que autoriza o funcionamento dos serviços.

  Esse documento deve ser solicitado antes do início das atividades ou quando houver alterações de: endereço, da própria atividade, do processo produtivo ou da razão social e, ainda, quando tiver ocorrido fusão, cisão ou incorporação societária.

  A emissão e renovação da Licença ou Alvará de Funcionamento é um processo descentralizado, realizado pelos estados e municípios e, portanto, definido de acordo com a legislação local. Cada Estado define o trâmite legal e documental, assim como a sua validade.

  Neste contexto, o responsável técnico pelo serviço odontológico, deve entrar em contato com a vigilância sanitária local (estadual ou municipal) junto à qual irá requerer a Licença ou Alvará de Funcionamento. 

  A documentação odontológica referente ao atendimento do paciente, é um instrumento de garantia da qualidade do tratamento e deve basear-se em normas legais e éticas.

  Prontuário Clínico:

  O prontuário clínico é um documento fundamental e obrigatório. É composto de toda a documentação produzida em função do tratamento dentário, como: fichas clínicas, radiografias, modelos, traçados, cópias de receitas, descrição dos procedimentos, etc.

  O Conselho Federal de Odontologia (CFO), por meio do Parecer n.°125/92, apresenta as normas e os padrões para elaboração do prontuário clínico odontológico, devendo ser usado, para identificação dos elementos dentários, o Sistema Decimal da Federação Dentária Internacional.

  Segundo esse Parecer, o prontuário está sujeito a implicações legais e deve ser corretamente preenchido e arquivado. Segundo o Parecer CFO nº. 125/92, a posse do prontuário é do paciente e sua guarda é do profissional, devendo ser arquivado, por no mínimo, dez anos após o último atendimento.

  O prontuário deve ser legível, podendo ser manuscrito, datilografado ou digitado; além disso, deve conter:

a) Nome completo de todos os cirurgiões-dentistas que atenderam o paciente, com o registro no Conselho Regional de Odontologia (CRO) e endereço comercial.

b) Identificação do paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, sexo, local e data do nascimento, profissão, endereço comercial e residencial.

c) História clínica: queixa principal, hábitos, história atual da doença e antecedentes pessoais e familiares.

d) Exame clínico: descrição do estado bucal e anotação dos procedimentos realizados anteriormente.

e) Exames complementares: radiológicos, laboratoriais e outros devidamente identificados.

f) Plano de tratamento: descrição dos procedimentos propostos, relatando os materiais a serem utilizados, os dentes e as áreas envolvidas. Deve ser fornecido ao paciente e ter uma cópia arquivada.

g) Evolução do tratamento: anotação dos procedimentos realizados.

h) Orçamento do tratamento: deve ser fornecido ao paciente e ter uma cópia arquivada.

i) Assinaturas do paciente e do profissional atendente: esse procedimento é fundamental a cada atendimento, pois caracteriza o aceite do que foi proposto, ficando o registro com mútua responsabilidade.

j) No caso do atendimento a pacientes menores de idade, deverá constar um termo de autorização assinado pelos pais ou responsável legal.

  Atestado Odontológico:

  O exercício das atividades profissionais privativas do cirurgião-dentista só é permitido com a observância do disposto na Lei n° 4.324, de 14.04.64 , na Lei n° 5.081, de 24.08.66, no Decreto nº 68.704, de 03.06.71; e na Resolução CFO-185/93. De acordo com essas normas, compete ao cirurgião dentista atestar, no setor de sua atividade profissional, estados mórbidos e outros, inclusive, para justificação de faltas ao emprego.

  Cabe salientar que, o atestado firmado sem a necessidade por qualquer profissional da área da saúde, constitui crime previsto no Código Penal Brasileiro Capítulo III, Art. 299; omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

  Para os profissionais da área odontológica, além do disposto no Código Penal, o Código de Ética Odontológica, em seu Artigo 6º define como infração ética: fornecer atestado que não corresponda à veracidade dos fatos codificados (CID) ou dos que não tenha participado.

  O atestado odontológico deve ser redigido em papel timbrado ou receituário, contendo a identificação do paciente, do profissional, com sua assinatura, o número do seu registro profissional junto ao CRO e carimbo. Deve, ainda, trazer a data e o horário do atendimento, o Código Internacional da doença (CID) e o período de repouso ou de afastamento das atividades rotineiras que o paciente necessita.

  Receitas:

  Podem ser manuscritas, datilografadas ou informatizadas, devendo ser escritas por extenso, em língua portuguesa, e ser legíveis, contendo:

a) Identificação do profissional prescritor, com o número da inscrição profissional junto ao CRO, endereço completo e telefone do consultório ou instituição a que pertence;

b) Identificação do paciente, com nome completo e endereço;

c) Prescrição (uso interno ou externo, fórmula ou nome do princípio ativo do medicamento, dosagem, quantidade, posologia ou modo de usar), com assinatura e carimbo do profissional prescritor.

  A prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial (entorpecentes, psicotrópicos e outros) deve seguir as disposições da Portaria SVS/MS n° 344, de 12 de maio de 1998 - Regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial – e suas atualizações, devendo ser observados os seguintes critérios:

a) Devem ser prescritos com Notificação de Receita (receituário especial), que será retida quando de sua dispensação, em conformidade com a lista a que pertencem (A1, A2, A3, B1, B2, C1, C2, C3);

b) A Notificação de Receita deverá estar preenchida de forma legível, sendo a quantidade em algarismos arábicos e por extenso, sem emenda ou rasura;

c) Nos casos de roubo, furto ou extravio de parte ou de todo o talonário da Notificação de Receita, fica obrigado o responsável a informar o fato, imediatamente, à autoridade sanitária local, apresentando o respectivo Boletim de Ocorrência Policial (B.O.).

  A Notificação de Receita deverá ser impressa e conter as seguintes características:

• Sigla da Unidade da Federação;
• Identificação numérica fornecida pela autoridade sanitária competente dos Estados, Municípios e Distrito Federal.
• Identificação do emitente: nome do profissional, com sua inscrição no Conselho Regional com a sigla da respectiva Unidade da Federação ou nome da instituição, endereço completo e telefone;
• Identificação do usuário: nome e endereço completo do paciente;
• Nome do medicamento ou da substância, prescrito sob a forma de Denominação Comum Brasileira (DCB), dosagem ou concentração, forma farmacêutica, quantidade (em algarismos arábicos e por extenso) e posologia;
• Data da emissão;
• Assinatura do prescritor: quando os dados do profissional estiverem devidamente impressos no campo do emitente, este poderá apenas assinar a Notificação de Receita. No caso de o profissional pertencer a uma instituição ou estabelecimento hospitalar, deverá identificar a assinatura com carimbo, constando a inscrição no Conselho Regional, ou manualmente, de forma legível;
• Identificação do comprador: nome completo, número do documento de identidade, endereço completo e telefone;
• Identificação do fornecedor: nome e endereço completo, nome do responsável pela dispensação e data do atendimento;
• Identificação da gráfica: nome, endereço e CNPJ impressos no rodapé de cada folha do talonário. Deverá constar, também, a numeração inicial e final, concedidas ao profissional ou instituição e o número da autorização para confecção de talonários emitida pela Vigilância Sanitária local.

  I - Notificação de Receita B (Receituário Azul):

  Segundo a Portaria SVS/MS n° 344, de 12 de maio de 1998 - Regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial, pertencem a este grupo os medicamentos constantes nas listas B1 (psicotrópicos) e B2 (psicotrópicos anorexígenos). A notificação de receita B (talonário) deverá ser impressa às expensas do profissional ou instituição interessada.

  A notificação de receita B poderá conter prescrição de apenas uma substância e terá validade por um período de trinta dias, contados a partir de sua emissão, e somente dentro da Unidade Federativa que concedeu a numeração. Poderá conter no máximo cinco ampolas e, para as demais formas farmacêuticas, a quantidade para o tratamento correspondente a no máximo sessenta dias.

   II - Notificações de Receitas A (Receituário Amarelo) e C (Receituário Branco):

  As notificações de receitas A (receituário amarelo) e C (receituário branco), em duas vias, devem seguir as orientações da Portaria SVS/MS n.° 344, de 12 de maio de 1998 - Regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial e suas atualizações, ou a que vier substituí-la.

  Reza o artigo 8º da Lei n.º 6.259, de 30 de outubro de 1975, que é dever de todo cidadão comunicar à autoridade sanitária local a ocorrência de fato comprovado ou presumível de casos de doença transmissível, sendo obrigatória a médicos e outros profissionais de saúde no exercício de sua profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e de ensino, a notificação de casos suspeitos ou confirmados das doenças de notificação. 

  A Portaria nº 1943, de 18 de outubro de 2001, definiu a relação de doenças de notificação compulsória para todo o território nacional e a Portaria nº 33, de 14 de julho de 2005, incluiu mais de quatro doenças à relação de notificação compulsória, definiu agravos de notificação imediata e a relacionou aos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional. Segue abaixo, lista de agravos de notificação compulsória:

  A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar da Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória, deverá também ser notificado imediatamente às autoridades sanitárias.

  O profissional de saúde encontra-se exposto a diversos riscos na sua prática diária, sendo que, para minimizar, prevenir ou reduzir estes riscos, é necessária a adoção de medidas de precauções-padrão.

  Precauções-padrão ou básicas são medidas de prevenção que devem ser utilizadas independente de diagnóstico confirmado ou presumido de doença infecciosa transmissível no indivíduo-fonte.

  As seguintes medidas devem ser adotadas na assistência a todos os pacientes:

• Utilizar Equipamentos de Proteção Individual – EPIs;
• Lavar as mãos antes e após o contato com o paciente e entre dois procedimentos realizados no mesmo paciente;
• Manipular cuidadosamente o material perfuro-cortante;
• Não reencapar, entortar, quebrar ou retirar as agulhas das seringas. Se o paciente precisar de complementação anestésica de uma única seringa, a agulha pode ser reencapada pela técnica de deslizar a agulha para dentro da tampa deixada sobre uma superfície (bandeja do instrumental ou mesa auxiliar);
• Transferir os materiais e artigos, durante o trabalho a quatro mãos, com toda a atenção e, sempre que possível, utilizando-se uma bandeja;
• Manter as caixas de descarte dispostas em locais visíveis e de fácil acesso e não preenchê-las acima do limite de 2/3 de sua capacidade total;
• Efetuar o transporte dos resíduos com cautela para evitar acidentes.
• Não afixar papéis em murais utilizando agulhas;
• Descontaminar as superfícies com desinfetantes preconizados pelo Controle de Infecção, caso haja presença de sangue ou secreções potencialmente infectantes;
• Submeter os artigos utilizados à limpeza, desinfecção e/ou esterilização, antes de serem utilizados em outro paciente;
• Não tocar os olhos, nariz, boca, máscara ou cabelo durante a realização dos procedimentos ou manipulação de materiais orgânicos, assim como não se alimentar, beber ou fumar no consultório;
• Manter os cuidados específicos na coleta e manipulação das amostras de sangue;
• Durante os procedimentos (com luvas), não atender telefones, abrir portas usando a maçaneta nem tocar com as mãos em locais passíveis de contaminação.

  Os profissionais da área da saúde, por estarem mais expostos, possuem um risco elevado de aquisição de doenças infecciosas, devendo estar devidamente imunizados. O profissional deve estar atento às características da região e da população a ser atendida, pois diferentes vacinas podem ser indicadas.

  Caso haja alguma contra-indicação ao uso das vacinas disponíveis na rede pública, o profissional poderá recorrer aos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais. 

  As vacinas mais importantes para os profissionais da Odontologia são contra hepatite B, influenza, tríplice viral e dupla tipo adulto. Essas vacinas devem ser preferencialmente administradas nos serviços públicos de saúde ou na rede credenciada para a garantia do esquema vacinal, do lote e da conservação adequada.

Vacina Contra Hepatite B: 

 Deve ser feita em três doses, em períodos de zero, um e seis meses de intervalo; dois meses após o esquema vacinal completo, recomenda-se a realização de testes sorológicos para verificar a soroconversão das pessoas vacinadas. Doses de reforço não têm sido recomendadas, sendo indicada a realização de testes sorológicos para avaliar a manutenção da imunidade. Os indivíduos que não responderem ao primeiro esquema vacinal, deverão ser submetidos à revacinação com as três doses da vacina.

Vacina Contra a Febre Amarela:  

  Deve ser efetuada nos residentes e viajantes de áreas endêmicas (estados do Acre, Amapá, Amazonas, Distrito Federal, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins e algumas regiões dos estados da Bahia, Minas Gerais, Paraná, Piauí, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo). Uma dose de reforço é necessária a cada dez anos. No caso de deslocamento para essas áreas, a vacinação deve ser feita até dez dias antes da viagem.

Vacina SRC (Tríplice Viral) contra Sarampo, Caxumba e Rubéola:

  Deve ser feita em dose única.

Vacina BCG - ID (Contra Tuberculose):

  Em dose única para aqueles que não forem reagentes ao teste tuberculínico.

Vacina DT (Dupla Adulto) Contra Difteria e Tétano:

  Em três doses no esquema básico. Requer uma dose de reforço a cada dez anos, antecipada para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com lesões graves.

Vacinas Contra Influenza e contra Pneumococos:

  Atuam contra gripe e pneumonia, respectivamente, e requerem uma dose a cada ano para gripe e reforço após cinco anos para pneumonia.

  São considerados riscos ocupacionais a possibilidade de perda ou dano e a probabilidade de que tal perda ou dano ocorra. Implica, pois, a probabilidade de ocorrência de um evento adverso. Os riscos mais frequentes a que estão sujeitos os profissionais que atuam em assistência odontológica são os físicos, os químicos, os ergonômicos, os mecânicos ou de acidente, os advindos da falta de conforto e higiene e os biológicos.

Riscos Físicos:

  Exposição dos profissionais a agentes físicos (ruído, vibração, radiação ionizante e não-ionizante, temperaturas extremas, iluminação deficiente ou excessiva, umidade e outros).

  São causadores desses riscos: caneta de alta rotação, compressor de ar, equipamento de RX, equipamento de laser, fotopolimerizador, autoclave, condicionador de ar, etc.

I - Procedimentos para minimizar o risco físico:

  Os seguintes procedimentos devem ser adotados, a fim de minimizar os riscos físicos a que estão submetidos os profissionais de Odontologia:

• Utilizar protetores auriculares;
• Usar óculos de proteção para os procedimentos odontológicos, o manuseio de equipamentos que possuem luz alógena e o laser;
• Utilizar equipamentos de proteção radiológica, inclusive para os pacientes;
• Manter o ambiente de trabalho com iluminação eficiente;
• Proteger o compressor de ar com caixa acústica;
• Tomar cuidado ao manusear os instrumentais com temperatura elevada;
• Manter o ambiente arejado e ventilado, proporcionando bem-estar.

Risco químico:

  Exposição dos profissionais a agentes químicos (poeiras, névoas, vapores, gases, mercúrio, produtos químicos em geral e outros).

  Os principais causadores desse risco são: amalgamadores, desinfetantes químicos (álcool, glutaraldeído, hipoclorito de sódio, ácido peracético, clorexidina, entre outros) e os gases medicinais (óxido nitroso e outros).

I - Procedimentos para minimizar o risco químico:

  O risco químico pode ser minimizado utilizando-se dos seguintes procedimentos:

• Limpar a sujidade do chão, utilizando pano umedecido para evitar poeiras;
• Utilizar Equipamentos de Proteção Individual – EPIs (luvas, máscaras, óculos e avental impermeável) adequados para o manuseio de produtos químicos desinfetantes;
• Usar EPI completo durante o atendimento ao paciente e disponibilizar óculos de proteção ao mesmo para evitar acidentes com produtos químicos;
• Utilizar somente amalgamador de cápsulas;
• Acondicionar os resíduos de amálgama em recipiente inquebrável, de paredes rígidas, contendo água suficiente para cobri-los, e encaminhá-los para coleta especial de resíduos contaminados;
• Armazenar os produtos químicos de maneira correta e segura, conforme instruções do fabricante, para evitar acidentes;
• Fazer manutenção preventiva das válvulas dos recipientes contendo gases medicinais.

Risco ergonômico:

  Causado por agentes ergonômicos como postura incorreta, ausência do profissional auxiliar e/ou técnico, falta de capacitação do pessoal auxiliar, atenção e responsabilidade constantes, ausência de planejamento, ritmo excessivo, atos repetitivos, entre outros.

I - Procedimentos para minimizar o risco ergonômico:

  Para minimizar o risco ergonômico, devem ser observadas as seguintes recomendações:

• Organizar o ambiente de trabalho;
• Realizar planejamento do atendimento diário;
• Trabalhar preferencialmente em equipe;
• Proporcionar à equipe de trabalho capacitações permanentes;
• Incluir atividades físicas diárias em sua rotina;
• Realizar exercícios de alongamento entre os atendimentos, com a orientação de profissional da área;
• Valorizar momentos de lazer com a equipe.

Risco mecânico ou de acidente:

  Exposição da equipe odontológica a agentes mecânicos ou que propiciem acidentes. Entre os mais frequentes, podemos citar: espaço físico subdimensionado; arranjo físico inadequado; instrumental com defeito ou impróprio para o procedimento; perigo de incêndio ou explosão; edificação com defeitos; improvisações na instalação da rede hidráulica e elétrica; ausência de EPI e outros.

I - Procedimentos para minimizar o risco mecânico ou de acidentes:

• Adquirir equipamentos com registro no MS, preferencialmente modernos, com desenhos respeitando a ergonomia;
• Instalar os equipamentos em área física adequada, de acordo com a RDC 50/2002 da Anvisa;
• Utilizar somente materiais, medicamentos e produtos registrados na Anvisa;
• Manter instrumentais em número suficiente e com qualidade para o atendimento aos pacientes;
• Instalar extintores de incêndio obedecendo ao preconizado pela NR-23 e capacitar a equipe para sua utilização;
• Realizar manutenção preventiva e corretiva da estrutura física, incluindo instalações hidráulicas e elétricas;
• Em clínicas odontológicas com aporte maior de funcionários, implantar o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA, de acordo com a NR-9.

Riscos pela falta de conforto e higiene:

  Exposição do profissional a riscos por ausência de conforto no ambiente de trabalho e a riscos sanitários. Podemos citar alguns desses riscos: sanitário em número insuficiente e sem separação por sexo; falta de produtos de higiene pessoal, como sabonete líquido e toalha descartável nos lavatórios; ausência de água potável para consumo; não fornecimento de uniformes; ausência de ambientes arejados para lazer e confortáveis para descanso; ausência de vestiários com armários para a guarda de pertences; falta de local apropriado para lanches ou refeições; falta de proteção contra chuva, entre outros.

I - Procedimentos para minimizar o risco pela falta de conforto e higiene:

  Proporcionar à equipe condições de higiene, de conforto e de salubridade no ambiente de trabalho, de acordo com a NR-24.

Risco biológico:

  Considera-se risco biológico a probabilidade da ocorrência de um evento adverso em virtude da presença de um agente biológico. Sabe-se que as exposições ocupacionais a materiais biológicos potencialmente contaminados constituem um sério risco aos profissionais da área da saúde nos seus locais de trabalho. Estudos desenvolvidos nesta área mostram que os acidentes envolvendo sangue e outros fluidos orgânicos correspondem às exposições mais frequentemente relatadas.

Vias de transmissão:

• Transmissão por via aérea:

  O ambiente odontológico, pelas suas particularidades, possibilita que o ar seja uma via potencial de transmissão de microorganismos, por meio das gotículas e dos aerossóis, que podem contaminar diretamente o profissional ao atingirem a pele e a mucosa, por inalação e ingestão, ou indiretamente, quando contaminam as superfícies.

  As gotículas e os aerossóis são gerados durante a tosse, espirro e fala, ou são provenientes dos instrumentos rotatórios, seringas tríplices, equipamentos ultra-sônicos e por jateamento. As gotículas são consideradas de tamanho grande e podem atingir até um metro de distância. Por serem pesadas, rapidamente se depositam nas superfícies. Os aerossóis são partículas pequenas, que podem permanecer suspensas no ar durante horas e ser dispersas a longas distâncias, atingindo outros ambientes, carreadas por correntes de ar.

I - Procedimentos para diminuir o risco de transmissão aérea:

• Usar dique de borracha, sempre que o procedimento permitir;
• Usar sugadores de alta potência;
• Evitar o uso da seringa tríplice na sua forma spray, acionando os dois botões ao mesmo tempo;
• Regular a saída de água de refrigeração;
• Higienizar previamente a boca do paciente mediante escovação e/ou bochecho com anti-séptico;
• Manter o ambiente ventilado;
• Usar exaustores com filtro HEPA;
• Usar máscaras de proteção respiratórias;
• Usar óculos de proteção;
• Evitar contato dos profissionais suscetíveis com pacientes suspeitos de sarampo, varicela, rubéola e tuberculose.

Principais doenças transmissíveis por vias aérea:

• Doença meningocócica:

  Pode se apresentar de forma benigna, caracterizada por febre ou bacteremia, simulando uma infecção respiratória ou virose exantemática. Pode evoluir para um quadro mais grave, a exemplo da septicemia (meningococcemia), caracterizada por mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração, acompanhada de manifestações hemorrágicas (petéquias e equimoses), ou ainda sob a forma de meningite com ou sem a meningococcemia, de início súbito, com febre, cefaléia intensa, náuseas, vômitos, sendo que o paciente pode apresentar-se consciente, sonolento, torporoso ou em coma. O principal transmissor é o portador assintomático e a transmissão ocorre pelas secreções da orofaringe, por contaminação cruzada.

• Gripe ou Influenza:

  Doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral e distribuição global. Classicamente se apresenta com início abrupto de febre alta, em geral acima de 38ºC, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, dor de cabeça e tosse seca.

• Mononucleose:

  Síndrome infecciosa que acomete principalmente indivíduos de 15 a 25 anos. Essa infecção pode ser assintomática ou apresentar-se com febre alta, dor ao deglutir, tosse, artralgias, adenopatia cervical posterior simétrica que pode se generalizar, esplenomegalia, hepatomegalia discreta e raramente com icterícia, erupção cutânea e ou comprometimento da orofaringe sob a forma de faringo-amigdalite exudativa.

  Modo de transmissão: contato com secreções orais (saliva), sendo rara a transmissão por meio da transfusão sangüínea ou contato sexual.

• Rubéola e Sarampo:

  Doenças virais exantemáticas e agudas, muito comuns na infância e adolescência, podendo acometer os adultos. Apresentam sintomatologias como febre, linfadenopatia, exantema generalizado, coriza e tosse. Muitas vezes é necessário recorrer ao exame sorológico para diferenciá-las.

  A ocorrência de rubéola em gestantes pode ocasionar complicações ao feto, como más-formações ou óbito fetal (síndrome da rubéola congênita).

  Seu modo de transmissão é o contato com secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas.

  A imunização é uma importante barreira para quebrar a cadeia epidemiológica.

• Tuberculose: 

  Doença infecciosa que atinge principalmente o pulmão, causada por Mycobacterium tuberculosis. Apresenta como principais sintomas tosse persistente, febre vespertina, emagrecimento, prostração e algumas vezes hemoptise, sendo transmitida pela fala, tosse e espirro.

a) Transmissão por sangue e outros fluidos orgânicos:

  Na prática odontológica é comum a manipulação de sangue e outros fluidos orgânicos, que são as principais vias de transmissão do HIV e dos vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV).

  As exposições que podem trazer riscos de transmissão são definidas como:

• Percutânea - lesão provocada por instrumentos perfurantes e cortantes;
• Mucosa - contato com respingos na face envolvendo olhos, nariz e boca;
• Cutânea - contato com pele com dermatite ou feridas abertas;
• Mordeduras humanas - lesão que deve ser avaliada tanto para o indivíduo que a provocou quanto para aquele que tenha sido exposto (consideradas como exposição de risco quando há presença de sangue).

I - Procedimentos para diminuir o risco de transmissão por sangue e outros fluídos orgânicos:

• Ter a máxima atenção durante a realização dos procedimentos;
• Não utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que envolvam materiais perfurocortantes;
• Não reencapar, entortar, quebrar ou retirar as agulhas da seringas com as mãos;
• Não utilizar agulhas para fixar papéis;
• Desprezar todo material perfuro cortante, mesmo que estéril, em recipiente com tampa e resistente a perfuração.
• Colocar os coletores específicos para descarte de material perfuro cortante próximo ao local onde é realizado o procedimento e não ultrapassar o limite de dois terços de sua capacidade total;
• Usar EPI completo, conforme orientação do capítulo 7. 

Principais doenças transmissíveis por sangue e outros fluidos orgânicos:

Hepatites: 

  As hepatites são infecções que acometem o fígado e podem ser causadas por pelo menos cinco tipos diferentes de vírus: A, B, C, D e E, sendo mais comuns os três primeiros. Apresenta um período prodrômico, com febrículas, anorexia, náuseas e às vezes vômitos e diarréia. Pode haver cefaléia, mal-estar, astenia e fadiga. Na fase clínica normalmente há uma redução dos sintomas e surge icterícia, hepatoesplenomegalia dolorosa e discreta. As hepatites podem ser também subclínicas. Outros agentes virais, como o vírus da mononucleose, o citomegalovírus, o vírus da rubéola e do herpes também podem causar quadro clínico semelhante ao das hepatites.

Hepatite A:

  A fonte de transmissão é o próprio homem e a transmissão é direta, pelas mãos, água ou alimentos contaminados. O vírus pode manter sua infectividade por algumas semanas em temperatura ambiente. O profissional de saúde com hepatite A deve ser afastado do trabalho até uma semana após a regressão da icterícia.

Hepatite B: 

  As principais vias de transmissão do vírus da hepatite B (HBV) são a parenteral, a sexual e a vertical, em que o vírus é transmitido pela mãe ao recém-nascido no momento do parto. O risco de contaminação pelo HBV está relacionado, principalmente, ao grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho, e também à presença ou não do antígeno HBeAg no paciente-fonte.

  Em exposições percutâneas, o risco de contaminação pelo HBV varia de 6 a 30%, sendo menor no contato com pele íntegra e maior nas exposições percutâneas por material contaminado, cuja fonte seja positiva para HBV e com a presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante). O risco de hepatite clínica varia de 22 a 31% e o da evidência sorológica de infecção varia de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presença de HBsAg, o risco de hepatite clínica varia de 1 a 6% e o de soroconversão de 23 a 37%. O vírus da hepatite B tem sido encontrado também em outros fluidos corpóreos, como leite materno, líquido biliar, fluido cérebro-espinhal, saliva, sêmen, suor e fluido sinovial (intra-articular).

  A saliva é um fluido que vem sendo utilizado para o diagnóstico e estudos epidemiológicos das hepatites, principalmente a do tipo B. Estudos comprovam a infectividade da saliva e o risco de transmissão da infecção pelo fluido e pelo aerossol gerado em procedimentos odontológicos.

  Apesar das exposições percutâneas serem um dos mais eficientes modos de transmissão do HBV, elas são responsáveis por uma minoria dos casos ocupacionais de hepatite B, provavelmente pela adoção de medidas de precaução-padrão e pela vacinação.

  O HBV, em temperatura ambiente, pode sobreviver em superfícies por períodos de até uma semana. As infecções pelo HBV em profissionais de saúde, sem história de exposição não-ocupacional ou acidente percutâneo ocupacional, podem ser resultado de contato, direto ou indireto, com sangue ou outros materiais biológicos em áreas de pele não-íntegra, queimaduras ou em mucosas.

  O risco de transmissão do vírus da hepatite C (HCV) está relacionado a exposições percutâneas ou mucosas, envolvendo sangue ou qualquer outro material biológico contendo sangue.

  O risco estimado após exposições percutâneas com sangue sabidamente infectado pelo HCV é de 1,8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminação só ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lúmen. O risco de transmissão em exposições a outros materiais biológicos, que não sejam o sangue, é considerado baixo. A transmissão do HCV a partir de exposições em mucosas é extremamente rara. Não existe vacina para prevenção desse tipo de hepatite, nem existem medidas específicas eficazes para redução do risco de transmissão após exposição ao HCV. Em contraste com o HBV, não há risco significativo de transmissão ambiental.

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS):

  A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é caracterizada pela imunodepressão e pela destruição de linfócitos T4, que são células que acompanham a resposta imune do organismo, causando infecções graves oportunistas e neoplasias. Vários fatores podem interferir no risco de transmissão do HIV.

  Após a exposição ao vírus HIV podem surgir sintomas como febre alta, linfadenopatia, mialgia, artralgia, dor de garganta, hepatoesplenomegalia, exantema maculopapular e meningite linfocitária (com um período de duração de sete a catorze dias, mesmo com sorologia negativa – janela imunológica –, podendo manifestar-se até três a seis meses após contato com o vírus). Alguns casos poderão ser assintomáticos.

  Para causar infecção, o vírus HIV requer transmissão parenteral, contato com a mucosa ou lesões de pele. O vírus não sobrevive por longos períodos fora do corpo humano, podendo ser transmitido por meio do vírus livre, em secreções, ou associado a células vivas, em sangue ou derivados, leite ou sêmen.

  No caso de transmissão do HIV por contato exclusivo com a saliva, até o momento não existe evidência epidemiológica. O vírus é encontrado em 20% dos portadores de HIV em concentrações abaixo de uma partícula infectante por mililitro de saliva, e aparentemente não guarda relação com a viremia do paciente. A baixa concentração viral na saliva, associada à atividade inibitória que essa secreção parece apresentar em relação ao HIV, resulta em risco pequeno. Entretanto, as precauções devem ser adotadas, pois no tratamento odontológico há possibilidade de contato com sangue e de acidentes com artigos perfurocortantes. Estudos realizados estimam, em média, que o risco de transmissão do HIV é de 0,3% (0,2 – 0,5%) em acidentes percutâneos e de 0,09% (0,006 – 0,5%) após exposições em mucosas.

  O risco após exposições envolvendo pele não-íntegra não foi ainda precisamente quantificado, estimando-se que ele seja inferior ao risco das exposições em mucosas. Casos de contaminação ocupacional pelo HIV podem ser caracterizados como comprovados ou prováveis. De maneira geral, casos comprovados de contaminação por acidente de trabalho são definidos como aqueles em que há evidência documentada de soroconversão e sua demonstração temporal associada à exposição ao vírus.

  No momento do acidente, os profissionais apresentam sorologia não-reativa, e durante o acompanhamento se evidencia sorologia reativa. Alguns casos, em que a exposição é inferida, mas não documentada, podem ser considerados como casos comprovados de contaminação quando há evidência de homologia da análise sequencial do DNA viral do paciente-fonte e do profissional de saúde.

  Casos prováveis de contaminação são aqueles em que a relação causal entre a exposição e a infecção não pode ser estabelecida, porque a sorologia do profissional acidentado não foi obtida no momento do acidente. Os profissionais de saúde apresentam infecção e não possuem nenhum risco identificado para infecção diferente da exposição ocupacional, mas não foi possível a documentação temporal da soroconversão.

  O risco de exposição varia segundo o tipo de atividade exercida, do uso de medidas preventivas à exposição e da prevalência local de doenças. O risco de aquisição de doenças depende do tipo de exposição, da patogenicidade do agente infeccioso e da existência de profilaxia pós-exposição, bem como da prevalência local de doenças e da suscetibilidade do profissional de saúde.

b) Transmissão pelo contato direto e indireto com o paciente:

  A equipe odontológica está sujeita a diversas doenças adquiridas por meio do contato direto (mãos ou pele) ou indireto (superfícies ambientais ou itens de uso do paciente), devido à proximidade e ao tempo de exposição prolongado durante a realização dos procedimentos, devendo ser adotadas medidas de precauções padrão para com todos os pacientes.

Procedimentos para diminuir o risco de transmissão pelo contato direto e indireto com o paciente:

• Uso de EPIs;
• Higienização das mãos;
• Manter os cabelos presos;
• Desinfecção concorrente das secreções e dos artigos contaminados.

Principais doenças transmissíveis pelo contato direto e indireto com o paciente:

  Herpes simples:

  O herpes simples é causado pelo Herpesvirus hominus Tipo I. É um vírus associado a lesões de membranas mucosas e pele ao redor da cavidade oral, que pode permanecer em latência por longos períodos de tempo e sofrer reativação periódica, gerando doença clínica ou subclínica. As manifestações clínicas são distintas e relacionadas ao estado imunológico do hospedeiro.

  Seu modo de transmissão é o contato íntimo com o indivíduo transmissor do vírus, a partir de superfície mucosa ou de lesão infectante.

   Escabiose ou sarna:

  É uma parasitose da pele causada por um ácaro cuja penetração deixa lesões em forma de vesículas, pápulas ou pequenos sulcos, sobre as quais ele deposita seus ovos. As manifestações clínicas são coceira intensa e lesões de pele causadas pela penetração do ácaro e pelas coçaduras. As áreas preferenciais da pele onde se visualizam essas lesões são: região interdigital, punhos, axilas, barriga, nádegas, seios e órgãos genitais masculinos. Nos idosos e crianças podem ocorrer no couro cabeludo, palmas das mãos e plantas dos pés. O modo de transmissão, além das relações sexuais, é o contato direto com roupas e doentes.

   Pediculose ou piolho:

  A pediculose da cabeça é uma doença parasitária, causada pelo piolho. Atinge principalmente crianças em idade escolar e mulheres e é transmitida pelo contato direto interpessoal ou pelo uso compartilhado de bonés, escovas de cabelo ou pentes de pessoas contaminadas.

   Sua principal manifestação clínica é a coceira intensa no couro cabeludo, principalmente na parte de trás da cabeça, podendo atingir também o pescoço e a região superior do tronco, onde se observam pontos avermelhados semelhantes a picadas de mosquitos. Com a coçadura das lesões, pode ocorrer a infecção secundária por bactérias, levando inclusive ao surgimento de gânglios no pescoço.

  Micose:

  São infecções causadas por fungos, que precisam de tratamento em praticamente todos os casos para que se obtenha a cura. Os sinais e sintomas são bastante desconfortáveis e caracterizam-se por coceiras e alterações na pele, gerando lesões que se apresentam de forma variada, de acordo com o tipo de micose e extensão da doença. Além disso, a micose também predispõe o surgimento de outras doenças associadas, como infecções bacterianas. As micoses podem ocorrer no couro cabeludo, na pele e nas unhas. Algumas formas de micose que comprometem a pele são a candidíase e a pitiríase versicolor. A onicomicose é a infecção das unhas, que ocorre com maior freqüência nos pés, mas também pode ocorrer nas mãos. As unhas podem sofrer espessamento, ter sua forma, aparência ou coloração alteradas, algumas vezes se tornam mais frágeis e quebradiças e, em outros casos, ficam endurecidas.

  As micoses podem ser contraídas em lugares quentes e úmidos como vestiários, boxe de banheiro, alguns ambientes profissionais em que prevalece a umidade ou ainda por questões higiênicas, aumento de sudorese, uso de tecidos sintéticos, etc. A transmissão direta pelos portadores de micose de unha não é comum.

  Conjutivites:

  É uma doença ocular causada por vírus ou bactérias do tipo staphylococcus, streptococcus, haemophilus, entre outros. A duração da doença não tratada chega a duas semanas. Seu contato se dá por fômites inanimados ou contato direto pessoa a pessoa.

• Mantenha a calma. Você tem cerca de duas horas para agir. Segundo o Ministério da Saúde as quimioprofilaxias contra HBV e HIV devem ser iniciadas até duas horas após o acidente. Em casos extremos, pode ser realizada até 24 a 36 horas depois. Após esse período de tempo, sua eficácia para o HIV é discutível. Nos acidentes de alto risco para HBV, a quimioprofilaxia pode ser iniciada até uma a duas semanas depois. O risco de transmissão ocupacional do HIV para o trabalhador de saúde após exposição percutânea é estimada em 0,3% e após exposição mucocutânea em 0,09%. Para a hepatite B, o risco para o profissional depende da situação do paciente fonte. Se a fonte for HBsAg e HBeAg positivos o risco varia de 22% a 31% para desenvolver doença clínica e de 37% a 62% para a conversão sorológica. Para pacientes-fonte com HBsAg-positivo, HBeAg-negativo o risco de manifestação clínica da doença é de 1%–6%, e de conversão sorológica de 23%–37% .

• Lave exaustivamente com água e sabão o ferimento ou a pele exposta ao sangue ou fluido orgânico. Lave as mucosas com soro fisiológico ou água em abundância; não provoque maior sangramento do local ferido e não aumente a área lesada, a fim de minimizar a exposição ao material infectante. O uso de anti-sépticos tópicos do tipo PVPI ou álcool 70% pode ser adotado. Não é recomendada a utilização de agentes cáusticos ou injeção de anti-sépticos.
• Dirija-se imediatamente ao Centro de Referência no atendimento de acidentes ocupacionais com material biológico de sua região. Nesse local, deverá ser comunicado o fato ao Técnico de Segurança do Trabalho, preenchido o inquérito de notificação e emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT. O ideal é que o acidentado e as condições do acidente sejam avaliados por uma equipe multiprofissional.

  Obs.: Caso o profissional trabalhe em um estabelecimento hospitalar, este deve dirigir-se ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). O atendimento é considerado uma urgência devido ao pouco tempo disponível para se iniciar a profilaxia com os medicamentos antiretrovirais (2 horas após o acidente).

• Obtenha do paciente-fonte uma anamnese recente e detalhada sobre seus hábitos de vida, história de hemotransfusão, uso de drogas, vida sexual, uso de preservativos, passado em presídios ou manicômios, história de hepatite e DSTs e sorologias anteriores, para analisar a possibilidade de situá-lo numa possível janela imunológica.
• Leve sua carteira de vacinação ou informe sobre seu estado vacinal e dados recentes de sua saúde, sorologias anteriores, etc.
• Deverá ser solicitada pelo médico a coleta de amostras de sangue seu e do paciente-fonte, em tubos de ensaio, sem anticoagulante, devidamente identificados, que serão encaminhados imediatamente ao laboratório de referência para serem centrifugados.

Obs.: O paciente-fonte pode recusar-se a se submeter à realização da sorologia para HIV. Caso isso ocorra, deve-se considerar o paciente como sendo soropositivo e com alto título viral.

• Caso o quadro caracterize situação de risco, as quimioprofilaxias contra o HBV e o HIV serão iniciadas.
• O médico, se necessário, fará a solicitação para o paciente-fonte do antiHIV , Anti-HCV e HbsAg (quando o profissional não foi imunizado para hepatite B).

- Em paciente-fonte positivo para HIV, iniciar com quimioprofilaxia, seguindo orientações do fluxograma do Ministério da Saúde. Fazer a coleta de sangue do funcionário para o seguimento e avaliação da quimioprofilaxia, entre eles hemograma, transaminases (AST e ALT), uréia, creatinina e glicemia basal;

  - No paciente-fonte com HIV desconhecido ou que o resultado do teste anti-HIV demorar, iniciar com o esquema básico de antiretroviral (AZT + 3TC ou Lamivudina) e procurar o serviço especializado para reavaliar o acidente;

  - Paciente-fonte positivo para hepatite B (HbsAg positivo) e funcionário não vacinado, fazer imunoglobulina (Centro de Referência de Imunobiológico) e iniciar vacinação;

  - O profissional só fará a coleta de sangue quando o paciente-fonte for positivo ou desconhecido para HIV, Hepatite B e C. Se o pacientefonte for negativo não é necessário o acompanhamento sorológico do funcionário.

• Repetirão as sorologias seis semanas, três meses, seis meses e um ano após o acidente ou a critério do médico;
• O profissional acidentado, em uso de quimioprofilaxia antiretroviral, deverá retornar à consulta médica semanalmente, ou conforme protocolo do serviço, para acompanhamento clínico dos sinais de intolerância medicamentosa;
• Se durante o acompanhamento ocorrer novo acidente com o funcionário, ele deverá submeter-se ao protocolo novamente sendo, desconsiderado todos os procedimentos já realizados;
• Nos casos em que ocorrer a soroconversão para HIV ou hepatite, o funcionário será encaminhado ao médico do trabalho para as orientações legais e a um centro de referência para o acompanhamento e tratamento necessário.

  A higienização das mãos é considerada a ação isolada mais importante para a prevenção e o controle das infecções em serviços de saúde. O simples ato de lavar as mãos com água e sabonete líquido, quando realizado com técnica correta, pode reduzir a população microbiana das mãos e interromper a cadeia de transmissão de infecção entre pacientes e profissionais da área da saúde. Essa ação também é fundamental na prática assistencial em consultórios odontológicos.

  Apesar das evidências, a conscientização dos profissionais de saúde sobre os mecanismos básicos de transmissão das doenças infecciosas e a necessidade da higienização das mãos ainda é baixa, com estudos mostrando variações entre 16% e 81% na adesão, o que favorece a transmissão cruzada das infecções. Quanto mais frequente a necessidade de higiene das mãos, durante um processo assistencial, menor a probabilidade de sua execução. Situações de maior demanda para higienização, ou seja, aquelas em que há maior risco de contaminação das mãos com secreções e sangue, como atendimento em setores de urgências, em unidades de terapia intensiva e em consultórios odontológicos, também reduzem a disponibilidade do profissional para a higienização oportuna das mãos .

  O grande desafio é adequar essa ação a real necessidade de cada instituição, de acordo com o grau de complexidade das ações assistenciais ali desenvolvidas, com a higienização sendo realizada no momento certo, com utilização de técnicas seguras, aplicando-se os produtos mais adequados para cada situação.

  No ambiente da assistência à saúde, os micro-organismos disseminam-se, em geral, por contato direto ou indireto, por meio de gotículas de secreções respiratórias e pelo ar, sendo o contato o mecanismo mais importante na dinâmica de transmissão de infecções nesses ambientes.

  O papel das mãos na transmissão de micro-organismos por contato é baseado na capacidade da pele de abrigá-los e transferí-los de uma superfície para outra, direta ou indiretamente. O contato frequente das mãos com pacientes, artigos, mobiliário e equipamentos, durante o processo assistencial, evidencia a importância dessa forma de transmissão no processo assistencial.

  A microbiota da pele foi primeiramente descrita em 1938, por Price, que identificou dois grupos distintos: microbiota transitória e residente. Esses conceitos evoluíram e, além deles, mais dois termos são usados com frequência atualmente: microbiota transitoriamente residente e microbiota infectante.

  A microbiota residente é composta por elementos que estão frequentemente aderidos aos estratos mais profundos da camada córnea, formando colônias de micro-organismos que se multiplicam e se mantêm em equilíbrio com as defesas do hospedeiro. Os componentes mais comuns dessa microbiota são os Staphylococcus coagulase negativo, Micrococcus e certas espécies de corinebactérias.

  Esses micro-organismos são de difícil eliminação e as suas colônias possuem mecanismos de defesa contra a remoção mecânica ou por agentes químicos. Entretanto, com a descamação natural da pele e a produção de suor, alguns deles são movidos para camadas mais superficiais e eliminados no ambiente. Dentro da cadeia de transmissão de infecções relacionadas à assistência, esses micro-organismos apresentam menor importância, mas podem, por vezes, se tornar invasivos e causar infecções em pessoas suscetíveis, apesar de apresentarem baixa patogenicidade.

 A microbiota transitória é composta por micro-organismos que se depositam na superfície da pele, provenientes de fontes externas, colonizando temporariamente os extratos córneos mais superficiais. Normalmente é formada por bactérias gram-negativas, como enterobactérias, Pseudomonas, bactérias aeróbicas formadoras de esporos, fungos e vírus, possuindo maior potencial patogênico. Por serem mais facilmente removidos da pele, por meio de ação mecânica, os micro-organismos que compõem a flora transitória se espalham com mais facilidade pelo contato, mas também são eliminados mais facilmente pela degermação com agentes anti-sépticos.

  No ambiente assistencial, os micro-organismos que colonizam transitoriamente a pele das mãos são adquiridos durante o contato direto com pacientes ou com superfícies próximas, favorecendo o predomínio de agentes invasivos e mais resistentes aos antimicrobianos. São frequentemente associados às infecções relacionadas à assistência à saúde.

  O termo “microbiota temporariamente residente” foi sugerido diante da observação de que alguns micro-organismos que compõem a microbiota transitória, que podem ser detectados na pele por períodos mais prolongados e conseguem se multiplicar e formar colônias, sem causar infecção, como no caso dos Staphylococcus aureus. Maiores estudos ainda são necessários para o entendimento completo dos fatores que contribuem para a persistência da colonização das mãos por esse importante patógeno.

  A microbiota é composta pelos micro-organismos presentes em infecções da pele, como abscessos, dermatites infectadas e paroníquia. Estão mais freqüentemente envolvidos os Staphylococcus aureus e os Streptococcus B hemolíticos. Nos processos infecciosos, esses microorganismos invadem os tecidos e não podem ser removidos por ação mecânica, nem mesmo com a utilização de anti-sépticos. Ainda por ser mais virulenta e contar com população numerosa nos processos infecciosos, a microbiota infectante desempenha um importante papel na cadeia de transmissão de infecções. Dessa forma, profissionais de saúde portadores de infecções nas mãos só devem retomar suas atividades assistenciais após a cura.

  Estudos bem desenhados têm demonstrado o uso de anéis como um fator isolado para a persistência de patógenos nas mãos de profissionais. Portanto, antes de iniciar qualquer técnica de higienização das mãos, o profissional deve retirar relógio, pulseiras e anéis, inclusive a aliança. As unhas devem ser mantidas aparadas e, caso use esmalte, este não deve apresentar fissuras ou descamação.

  O uso de escova no preparo cirúrgico das mãos tem sido questionado por alguns pesquisadores, pois demonstraram a ocorrência de microlesões relacionadas ao uso, com possível favorecimento da multiplicação de microorganismos colonizantes das camadas mais profundas da pele. Quando utilizadas, as escovas devem ter cerdas macias e ser destinadas apenas à escovação das unhas e espaços subungueais.

1. Manter o corpo afastado da pia;

2. Abrir a torneira e molhar as mãos, sem tocar na superfície da pia; 

3. Aplicar a quantidade de produto recomendada pelo fabricante (3 a 5 ml, em geral), suficiente para cobrir toda a superfície das mãos.

4. Ensaboar as mãos, friccionando uma na outra por aproximadamente 15 segundos, com o objetivo de atingir toda a superfície; 

5. Friccionar, com especial atenção, os espaços interdigitais, as unhas e as pontas dos dedos; 

6. Enxaguar as mãos em água corrente, retirando totalmente o resíduo do sabonete, sem tocar na superfície da pia ou na torneira; 

7. Enxugar as mãos com papel-toalha descartável (não utilizar toalhas de uso múltiplo).

  Aplicação de antisséptico que dispensa enxágue (à base de álcool):

1. Aplicar a quantidade de produto recomendada pelo fabricante (3 a 5 ml, em geral), suficiente para cobrir toda a superfície das mãos;

2. Friccionar as mãos uma na outra, com o objetivo de aplicar o produto em toda a superfície;

3. Friccionar, com especial atenção, os espaços interdigitais, as unhas e as pontas dos dedos; 

4. Friccionar o produto até que seque completamente (não usar papel-toalha).

  Antissépsia cirúgica das mãos:

1. Aplicar produto antimicrobiano em quantidade recomendada pelo fabricante, suficiente para cobrir toda a superfície das mãos e antebraço;

2. Limpar as unhas, friccionando-as contra a palma da mão ou escova macia;

3. Utilizar escova macia para friccionar a pele (opcional);

4. Efetuar movimentos de fricção iniciando pela extremidade dos dedos, continuando pelos espaços interdigitais, faces das mãos, punhos e antebraços, despendendo de dois a seis minutos;

5. Enxaguar as mãos em água corrente, deixando escorrer das pontas dos dedos para o antebraço, até eliminar completamente o produto;

6. Secar as mãos com compressa estéril, com movimentos compressivos, partindo das pontas dos dedos e seguindo pelas mãos até chegar ao cotovelo.

  O Equipamento de proteção individual (EPI) é todo dispositivo ou produto de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho

  O uso de EPI é indicado durante o atendimento ao paciente, nos procedimentos de limpeza do ambiente e no reprocessamento dos artigos.

  Todo EPI deverá apresentar o nome comercial, o nome da empresa fabricante, o lote de fabricação e o número do Código de Autorização ou, no caso de EPI importado, o nome do importador, o lote de fabricação e o número do Código de Autorização, em caracteres indeléveis e bem visíveis, que garantam a origem e a qualidade e a rastreabilidade quando necessário.

  Cabe ao responsável técnico pelo serviço odontológico providenciar a aquisição dos EPIs e orientar a equipe quanto aos tipos de EPIs e as indicações de uso, devendo:

a) Adquirir os EPIs adequados ao risco de cada atividade;

b) Exigir seu uso;

c) Fornecer ao trabalhador somente aqueles EPIs aprovados pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho;

d) Orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado e conservação dos mesmos;

e) Substituí-los imediatamente, quando danificados ou extraviados;

f) Orientar quanto à higienização, manutenção periódica, restauração, lavagem e guarda correta do EPI;

g) Respeitar a sua indicação em relação ao local e níveis de contaminação.

  EPI para a proteção da cabeça:

I - Gorro:

  É uma barreira mecânica contra a possibilidade de contaminação por secreções, aerossóis e produtos, além de prevenir acidentes e evitar a queda de cabelos nas áreas de procedimento. Deve ser preferencialmente descartável, cobrir todo o cabelo e as orelhas e ser trocado sempre que necessário ou a cada turno de trabalho. Recomenda-se o uso pelo paciente em casos de procedimentos cirúrgicos.

  EPI para a proteção dos olhos e da face:

I - Ócúlos de proteção:

  Protegem os olhos das secreções, aerossóis e produtos químicos utilizados durante os procedimentos odontológicos e na limpeza e desinfecção de artigos, equipamentos ou ambientes. Os óculos devem possuir as laterais largas, ser confortáveis, com boa vedação lateral, e totalmente transparentes, permitir a lavagem com água e sabão, desinfecção quando indicada, sendo guardados em local limpo, secos e embalados. Recomenda-se o uso também pelo paciente para evitar acidentes.

  Os óculos são medidas de segurança que protegem os olhos contra:

a) Impactos de partículas volantes;

b) Luminosidade intensa;

c) Radiação ultravioleta;

d) Respingos de produtos químicos e material biológico.

II - Protetores faciais:

  Representam uma barreira física de proteção à transmissão aérea de infecções e inalação de agentes e substâncias químicas, e, ainda, protegem a face contra:

a) Impactos físicos;

b) Impactos de partículas volantes;

c) Respingos de produtos químicos e material biológico.

  Os protetores faciais atuam como coadjuvantes na proteção respiratória contra:

a) Gases emanados de produtos químicos;

b) Vapores orgânicos ou gases ácidos no ambiente;

c) Aerossóis.

  Obs.:Os protetores faciais são fabricados em policarbonato e podem substituir os óculos de proteção, porém não substituem a máscara.

III - Máscaras:

  As máscaras devem ser descartáveis, de filtro duplo e tamanho suficiente para cobrir completamente a boca e o nariz, permitindo a respiração normal e não irritando a pele. Devem ser descartadas após o atendimento a cada paciente ou quando ficarem umedecidas.

   EPI para proteção do tronco:

  Vestimenta de segurança que oferece proteção ao tronco contra riscos de origem: térmica, mecânica, química e umidade provenientes de operações com uso de água.

I - Avental:

  Deve ser de mangas longas, tecido claro e confortável, podendo ser de pano ou descartável para os procedimentos que envolvam o atendimento a pacientes e impermeável nos procedimentos de limpeza e desinfecção de artigos, equipamentos ou ambientes. Deve ser usado fechado durante todos os procedimentos.

  São equipamentos de segurança aqueles que oferecem proteção ao tronco contra:

a) Aerossóis e respingos durante os procedimentos;

b) Riscos de origem térmica;

c) Acidentes de origem mecânica;

d) Ação de produtos químicos;

e) Umidade proveniente de operações com uso de água;

f) Contaminação por agentes biológicos;

g) Exposições radiológicas – vestimenta plumbífera que garante a proteção do tronco dos pacientes expostos a raios X (incluindo tireóide e gônadas, com pelo menos o equivalente a 0,25 mm de chumbo) e o avental de chumbo para profissional (vestimenta plumbífera que garante a proteção do tronco, com pelo menos o equivalente a 0,5 mm de chumbo).

 EPI para a proteção dos membros superiores:

I - Luvas:

  Devem ser de boa qualidade e usadas em todos os procedimentos. Constituem uma barreira física eficaz que previne a infecção cruzada e a contaminação do profissional de saúde e reduz os riscos de acidentes. Atuam na proteção das mãos contra:

a) Agentes abrasivos e escoriantes;

b) Agentes cortantes e perfurantes;

c) Choques elétricos;

d) Agentes térmicos;

e) Agentes biológicos;

f) Agentes químico.

  Os principais tipos de luvas e suas indicações de uso são as seguintes:

a) Luvas grossas de borracha e cano longo durante os processos de limpeza de artigos e ambientes, quando em contato com superfícies, artigos, instrumentos e equipamentos contaminados;

b) Luvas de látex de procedimento para atividades clínicas e estéreis para procedimentos cirúrgicos, que devem ser descartadas a cada paciente;

c) Luvas de plástico, usadas como sobreluvas, quando houver necessidade de manusear artigos fora do campo de trabalho;

d) Luvas de amianto, couro ou aramida, usadas na CME, no manuseio de artigos esterilizados.    

   EPI para proteção de membros inferiores:

I - Calçados:

  Devem ser fechados e com solado antiderrapante. Atuam na segurança para a proteção dos pés contra:

a) Impactos de quedas de objetos;

b) Choques elétricos;

c) Agentes térmicos;

d) Agentes cortantes e escoriantes;

e) Umidade proveniente de operações com uso de água;

f) Respingos de produtos químicos.

  O gerenciamento é tido como um processo capaz de minimizar ou até mesmo impedir os efeitos adversos causados pelos Resíduos de Serviços de Saúde (RSS), do ponto de vista sanitário, ambiental e ocupacional, sempre que realizado racional e adequadamente.

  Os resíduos gerados nos serviços odontológicos podem ser classificados e:

• Biológicos;
• Químicos;
• Perfurocortantes ou escarificantes;
• Comuns.

  São resíduos com possível presença de agentes biológicos, que por suas características podem apresentar risco de infecção.

  Os resíduos biológicos devem ser manejados de diferentes formas, de acordo com sua composição:

A) Resíduos resultantes da atenção à saúde de indivíduos com suspeita ou certeza de contaminação biológica por agentes com classe de risco 4, em conformidade com a RDC/Anvisa n0 306, de 07 de dezembro de 2004, ou a que vier substituí-la, por micro-organismos com relevância epidemiológica e risco de disseminação ou causadores de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido.

  Manejo:

• Devem ser acondicionados em sacos vermelhos, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas, e identificados conforme o item 1.3.3 da RDC 306/04;
• Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo físico ou outros processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível com o Nível III de Inativação Microbiana.

  Após o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma:

• Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados conforme o item 1.2 da RDC 306/04, em sacos brancos leitosos, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas, e identificados conforme o item 1.3.3 da mesma RDC;
• Havendo descaracterização física das estruturas, podem ser acondicionados como resíduos do Grupo D.

B) Recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo sangue ou líquidos corpóreos na forma livre.

  Manejo:

• Devem ser acondicionados conforme o item 1.2 da RDC 306/04, em sacos vermelhos, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas, e identificados conforme o item 1.3.3 da mesma RDC;
• Devem ser submetidos a tratamento, utilizando-se processo físico ou outros processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível com o Nível III de Inativação Microbiana (Apêndice IV da RDC 306/04) e que desestruture as suas características físicas, de modo a se tornarem irreconhecíveis.

  Após o tratamento, podem ser acondicionados como resíduos do Grupo D. Caso o tratamento previsto venha a ser realizado fora da unidade geradora, o acondicionamento para transporte deve ser em recipiente rígido, resistente a punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de controle de fechamento e devidamente identificado, conforme o item 1.3.3 da RDC 306/04, de forma a garantir o transporte seguro até a unidade de tratamento.

C) Recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, que não contenham sangue ou líquidos corpóreos na forma livre (luvas, óculos, máscaras, gaze e outros) e peças anatômicas (órgãos e tecidos) e outros resíduos provenientes de procedimentos cirúrgicos ou de estudos anatomopatológicos ou de confirmação diagnóstica.

  Manejo:

• Esses resíduos podem ser dispostos, sem tratamento prévio, em local devidamente licenciado para disposição final de RSS;
• Devem ser acondicionados em sacos brancos leitosos, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas, e identificados conforme o item 1.3.3 da RDC 306/04 .

  Os sacos devem estar contidos em recipiente de material lavável, resistente a punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados, e resistente ao tombamento. Devem ser dispostos em local devidamente licenciado para disposição final, e, na ausência deste, as orientações do órgão ambiental competente devem ser observadas.

  Os seguintes resíduos, contêm substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade:

a) Produtos antimicrobianos, citostáticos e antineoplásicos; imunossupressores, quando apresentarem prazo de validade vencido ou se tornarem impróprios para o consumo;

b) Anestésicos;

c) Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores).

d) Saneantes e desinfetantes;

e) Resíduos de amálgama;

f) Radiografias odontológicas;

g) Demais produtos considerados perigosos, conforme classificação da NBR 10.004 da ABNT (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos).

  As características dos resíduos pertencentes a este grupo são as contidas na Ficha de Informações de Segurança de Produtos Químicos – FISPQ.

  Os resíduos químicos que apresentam risco à saúde ou ao meio ambiente, quando não forem submetidos a processo de reutilização, recuperação ou reciclagem, devem ser submetidos a tratamento e disposição final específicos.

  Os resíduos no estado sólido, quando não tratados, devem ser dispostos em aterro de resíduos perigosos – Classe I.

  Os resíduos no estado líquido devem ser submetidos a tratamento específico, sendo vedado o seu encaminhamento para disposição final em aterros.

  Quando submetidos a processo de tratamento térmico por incineração, devem seguir as orientações contidas na Resolução Conama n0 316, de 29 de outubro de 2002, ou a que vier substituí-la.

  O acondicionamento deve ser feito em recipientes individualizados, observadas as exigências de compatibilidade química do resíduo com os materiais das embalagens, de forma a evitar reação química entre os componentes, enfraquecendo-a ou deteriorando-a, ou a possibilidade de que o material da embalagem seja permeável aos componentes do resíduo.

  Os reveladores utilizados em radiologia podem ser submetidos a processo de neutralização para alcançarem pH entre 7 e 9, sendo posteriormente lançados na rede coletora de esgoto ou em corpo receptor, desde que atendam às diretrizes estabelecidas pelos órgãos ambientais, gestores de recursos hídricos e de saneamento competentes.

  Os fixadores usados em radiologia podem ser submetidos a processo de recuperação da prata ou então ao constante do item 11.16 da RDC 306/04.

  O descarte de pilhas, baterias e acumuladores de carga contendo chumbo (Pb), cádmio (Cd) e mercúrio (Hg) e seus compostos deve ser feito de acordo com a Resolução Conama n0 257/99, ou a que vier substituí-la.

  Os demais resíduos sólidos contendo metais pesados podem ser encaminhados a aterro de resíduos perigosos – Classe I ou submetidos a tratamento, de acordo com as orientações do órgão local de meio ambiente, em instalações licenciadas para este fim. O manejo dos resíduos líquidos deste grupo, deve seguir orientações específicas dos órgãos ambientais locais.

  Os resíduos contendo mercúrio (Hg) devem ser acondicionados em recipientes sob selo d’água e encaminhados para recuperação.

  Resíduos químicos que não apresentam risco à saúde ou ao meio ambiente não necessitam de tratamento, podendo ser submetidos a processo de reutilização, recuperação ou reciclagem.

  Resíduos no estado sólido, quando não submetidos à reutilização, recuperação ou reciclagem, devem ser encaminhados para sistemas licenciados de disposição final.

  Resíduos no estado líquido podem ser lançados na rede coletora de esgoto ou em corpo receptor, desde que atendam, respectivamente, as diretrizes estabelecidas pelos órgãos ambientais, gestores de recursos hídricos e de saneamento competentes.

  São todos os objetos e instrumentos contendo cantos, bordas, pontos ou protuberâncias rígidas e agudas capazes de cortar ou perfurar (bisturis, agulhas, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, pontas diamantadas e outros).

  Devem ser acondicionados em recipientes rígidos, com tampa vedante, estanques, resistentes à ruptura e à punctura.

  Devem ser dispostos em local devidamente licenciado para disposição final de RSS, e, na ausência deste, seu manejo deve seguir as orientações do órgão ambiental competente.

  Dependendo da concentração e do volume residual de contaminação por substâncias químicas perigosas, esses resíduos devem ser submetidos ao mesmo tratamento dado à substância contaminante.

  São aqueles resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. Para o gerenciamento desses resíduos devem ser seguidas as orientações estabelecidas pelo órgão ambiental competente e pelo serviço de limpeza urbana.

  O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) é o documento que aponta e descreve as ações relativas ao manejo dos resíduos sólidos, observadas suas características e riscos, no âmbito dos estabelecimentos. Contempla os aspectos referentes à geração, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, bem como as ações de proteção à saúde pública e ao meio ambiente.

  O Plano deve ser baseado nas características e no volume dos RSS gerados e deve ser compatível com as normas locais relativas à coleta, ao transporte e à disposição, estabelecidas pelos órgãos responsáveis. Quando exigido pelas autoridades locais de saúde e/ou ambiente, deve ser submetido à aprovação prévia.

  Uma cópia do PGRSS deve estar disponível para consulta sob solicitação da autoridade sanitária ou ambiental competente, dos funcionários, dos pacientes e do público em geral.

  O PGRSS deverá conter os seguintes itens:

• Identificação do gerador: razão social, nome fantasia, endereço, fone, fax, endereço eletrônico, atividades desenvolvidas, horários de funcionamento, dados dos responsáveis técnicos pelo estabelecimento e pelo plano (nome, RG, profissão e registro profissional);
• Caracterização do resíduo: este deve ser quantificado e classificado segundo a RDC Anvisa n.º 306/04, ou a que vier substituí-la.
• Etapas do manejo: descrever como serão realizadas as etapas de segregação, acondicionamento, transporte interno e externo, armazenamento temporário e externo, coleta, tratamento e disposição final para cada tipo de resíduo gerado. Quando adotada a reciclagem de resíduos, o desenvolvimento e a implantação de práticas devem estar de acordo com as normas dos órgãos ambientais e de limpeza urbana.

O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde deverá também descrever:

• Medidas preventivas e corretivas de controle integrado de insetos e roedores;
• Ações a serem adotadas em situações de emergência e acidentes;
• Ações referentes aos processos de prevenção de saúde do trabalhador;
• Etapas de desenvolvimento e implantação de programas de capacitação, abrangendo todos os setores geradores de RSS, os setores de higienização e limpeza, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), os Serviços de Engenharia de Segurança e Medicina no Trabalho (SESMT), a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (Cipa), em consonância com as legislações de saúde e ambiental e normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) vigentes.

  Nenhum serviço de radiodiagnóstico odontológico pode funcionar sem estar licenciado pela autoridade sanitária local. O processo de licenciamento de um serviço segue as seguintes etapas:

a) Aprovação do projeto básico de construção das instalações;

b) Emissão do alvará de funcionamento.

  A aprovação do projeto está condicionada à análise e parecer favorável sobre os seguintes documentos:

a) Projeto básico de arquitetura das instalações e áreas adjacentes, conforme a RDC/Anvisa n.º 50, de 21 de fevereiro de 2002, ou outra que venha substituí-la, incluindo:

• Planta baixa e cortes relevantes apresentando o layout das salas de raios X e salas de controle, posicionamento dos equipamentos, painel de controle, visores, limites de deslocamento do tubo, janelas e mobiliário relevante;
• Classificação das áreas do serviço, indicando os fatores de uso e os fatores de ocupação das vizinhanças de cada instalação;
• Descrição técnica das blindagens (portas, paredes, piso, teto, etc.), incluindo material utilizado, espessura e densidade.

b) Relação dos equipamentos de raios X diagnósticos (incluindo fabricante, modelo, mA e kVp máximas), componentes e acessórios, previstos para as instalações;

c) Relação dos exames a serem efetuados, com estimativa da carga máxima de trabalho semanal, considerando uma previsão de operação de cada instalação por, no mínimo, cinco anos;

d) Planilha de cálculo de blindagem assinada por um especialista em física de radiodiagnóstico.

  Os consultórios odontológicos que disponham somente de equipamentos de radiografia intra-oral são dispensados de aprovação, sob os aspectos de proteção radiológica, do projeto básico de construção das instalações.

  Deve ainda ser providenciado um memorial descritivo de proteção radiológica contendo, no mínimo:

a) Descrição do estabelecimento e de suas instalações, incluindo:

• Identificação do serviço e seu responsável legal;
• Relação dos procedimentos radiológicos implementados;
• Descrição detalhada dos equipamentos e componentes, incluindo modelo, número de série, número de registro na Anvisa, tipo de gerador, ano de fabricação, data da instalação, mobilidade e situação operacional;
• Descrição dos sistemas de registro de imagem (cassetes, tipos de combinações tela-filme, vídeo, sistema digital, etc.);
• Descrição das câmaras escuras, incluindo sistema de processamento.

b) Programa de proteção radiológica, incluindo:

• Relação nominal de toda a equipe, suas atribuições e responsabilidades, com respectiva qualificação e carga horária;
• Instruções a serem fornecidas por escrito à equipe, visando à execução das atividades em condições de segurança;
• Programa de treinamento periódico e atualização de toda a equipe.
• Sistema de sinalização, avisos e controle das áreas;
• Programa de monitoração da área, incluindo verificação das blindagens e dispositivos de segurança;
• Programa de monitoração individual e controle de saúde ocupacional;
• Descrição das vestimentas de proteção individual, com respectivas quantidades por sala;
• Descrição do sistema de registro e arquivamento de informações;
• Programa de garantia de qualidade, incluindo programa de manutenção dos equipamentos de raios X e processadoras;
• Procedimentos para os casos de exposições acidentais de pacientes, membros da equipe ou público, incluindo sistemática de notificação e registro.

c) Relatórios de aceitação da instalação:

• Relatório do teste de aceitação do equipamento de raios X, emitido pelo fornecedor após sua instalação, com o aceite do responsável legal pelo estabelecimento;
• Relatório de levantamento radiométrico, emitido por especialista em física de radiodiagnóstico (ou certificação equivalente), comprovando a conformidade com os níveis de restrição de dose estabelecidos na Portaria SVS/MS n.º 453, ou outra que vier substituí-la;
• Certificado de adequação da blindagem do cabeçote emitido pelo fabricante.

  Levantamentos radiométricos devem ser providenciados nos seguintes casos:

a) Após a realização das modificações autorizadas (infra-estrutura física);

b) Quando ocorrer mudança na carga de trabalho semanal (mudança no número de exames realizados por semana ou alteração nos parâmetros operacionais mais utilizados, como kV, mAs ou tempo) ou na característica ou ocupação das áreas circunvizinhas;

c) Quando decorrer o período de quatro anos, desde a realização do último levantamento radiométrico.

  Todo serviço deve manter uma cópia do projeto básico de arquitetura de cada instalação (nova ou modificada), disponível à autoridade sanitária local, inclusive nos consultórios odontológicos, dispensados do processo de aprovação de projeto.

  A desativação de equipamento de raios X deve ser comunicada à autoridade sanitária, por escrito, com solicitação de baixa de responsabilidade e notificação sobre o destino dado ao equipamento. Deve ser tomado cuidado especial com a ampola de raios X, por causa do vácuo em seu interior.

  A desativação de um serviço de radiodiagnóstico deve ser notificada à autoridade sanitária local, devendo ser informados o destino e a guarda dos arquivos, inclusive dos históricos ocupacionais.

  Os serviços de radiodiagnóstico devem implementar uma estrutura organizacional de modo a facilitar o desenvolvimento de uma cultura de segurança que se traduza em:

a) Adoção de uma atitude de prevenção e de aprimoramento constantes em proteção radiológica, como parte integrante das funções diárias de cada membro da equipe; 

b) Definição clara das linhas hierárquicas para a tomada de decisões no âmbito do estabelecimento e das responsabilidades de cada indivíduo;

c) Estabelecimento de um conjunto de regras e procedimentos, tendo a proteção radiológica como tema prioritário, incluindo a pronta identificação e correção dos problemas, de acordo com sua relevância.

  Em cada serviço de radiodiagnóstico, o responsável legal pelo estabelecimento deve nomear um membro da equipe – denominado Supervisor de Proteção Radiológica de Radiodiagnóstico (SPR) – para responder pelas ações relativas ao programa de proteção radiológica. O SPR deve possuir os requisitos profissionais estabelecidos pela Portaria SVS/MS n.º 453, ou outra que vier substituí-la, podendo assessorar-se de consultores externos, conforme a necessidade e o porte do serviço. As atividades exercidas pelos assessores externos devem estar discriminadas no memorial descritivo de proteção radiológica.

  O responsável legal pelo estabelecimento deve ainda designar um odontólogo para responder pelos procedimentos radiológicos no âmbito do serviço, denominado Responsável Técnico (RT). O RT pode responsabilizar-se por, no máximo, dois serviços, desde que haja compatibilidade operacional de horários, podendo ter até dois substitutos para os casos de seu impedimento ou ausência. O responsável legal pelo serviço que acumular a função de Responsável Técnico, deve assumir as responsabilidades de ambas as funções.

  É permitido ainda ao RT assumir também as funções de SPR, desde que as funções sejam compatíveis e não haja prejuízo em seu desempenho.

  Compete aos responsáveis legais, no âmbito do seu estabelecimento, a responsabilidade principal pela segurança e proteção dos pacientes, da equipe e do público em geral, devendo assegurar os recursos materiais e humanos e a implementação das medidas necessárias para garantir o cumprimento dos requisitos de radioproteção.

  Compete ao Responsável Técnico responsabilizar-se pelos procedimentos radiológicos a que são submetidos os pacientes, levando em conta os princípios e requisitos de proteção radiológica estabelecidos na Portaria SVS/MS n.º 453, ou outra que vier substituí-la.

  Compete ao Supervisor de Proteção Radiológica assessorar os responsáveis legal e técnico nos assuntos relativos à proteção radiológica, com autoridade para interromper operações inseguras.

  Detalhes sobre as atribuições destes profissionais são descritos na Portaria SVS/ MS n.º 453, ou outra que vier substituí-la.

  Aos membros da equipe compete:

a) Executar suas atividades em conformidade com a legislação vigente e com as instruções do RT e do SPR;

b) Realizar apenas exposições autorizadas por um cirurgião-dentista do serviço;

c) Atuar no programa de garantia de qualidade, nas avaliações de doses em pacientes e nas avaliações do índice de rejeição de radiografias, segundo instruções do SPR;

d) Registrar e arquivar os procedimentos radiográficos realizados; 

e) Manter arquivada, em livro próprio, qualquer ocorrência relevante sobre condições de operação e de segurança de equipamentos, das manutenções e dos reparos;

f) Informar imediatamente ao SPR qualquer evento que possa resultar em alterações nos níveis de dose ou em aumento do risco de ocorrência de acidentes.

g) Submeter-se aos treinamentos de atualização regularmente oferecidos;

h) Fornecer ao responsável legal informações relevantes sobre suas atividades profissionais atuais e anteriores, de modo a permitir um controle ocupacional adequado; 

i) Utilizar o dosímetro individual e vestimentas de proteção individual, conforme instruções do SPR;

j) Notificar ao responsável legal a suspeita ou confirmação de gravidez, de modo a possibilitar os passos necessários para garantir a observação do limite de dose estabelecido para o período restante da gestação; 

k) Notificar à autoridade sanitária condições inseguras de trabalho;

l) Evitar exposições radiológicas desnecessárias.

  Deve ser mantido no serviço um sistema de registro e arquivamento de dados, contemplando os procedimentos radiológicos realizados, o sistema de garantia da qualidade, o controle ocupacional implantado e os treinamentos realizados.

a) Cada procedimento radiológico deve ser registrado, constando de:

• Data do exame, nome e endereço completo do paciente, sexo, idade, indicação do exame, tipo de procedimento radiológico realizado, quantidade de filmes utilizados;
• Peso e técnica radiológica (kVp, mAs, distância fonte-receptor de imagem, tela-filme), quando justificável;
• Não é necessário um sistema de registro em separado quando for possível recuperar a informação requerida com referência a outros registros do serviço. 

b) Nos registros de garantia de qualidade devem constar os dados relativos ao controle de qualidade implantado no serviço, contendo, no mínimo, os resultados dos testes descritos na Portaria SVS/MS n.º 453, ou outra que vier substituí-la.

c) Os registros de levantamentos radiométricos devem estar de acordo com o estabelecido na Portaria SVS/MS n.º 453, ou outra que vier substituí-la.

d) Os dados relativos ao controle ocupacional devem ser arquivados para cada indivíduo ocupacionalmente exposto, incluindo a natureza do trabalho que executa, treinamentos de atualização realizados, todos os resultados dosimétricos mensais contabilizados anualmente (ano calendário) e todas as ocorrências relativas à monitoração individual, desde o início da monitoração no estabelecimento. Cópias dos dados de controle ocupacional devem ser fornecidas ao empregado no ato da demissão.

e) Os arquivos dos treinamentos realizados devem contemplar os dados relativos ao programa, tais como carga horária, conteúdo, período e identificação dos participantes.

f) Todos os dados arquivados devem ser mantidos atualizados e apresentados à autoridade sanitária sempre que solicitados.

g) O responsável legal deve zelar pela integridade dos arquivos por cinco anos, exceto quanto aos dados de monitoração individual, que devem ser armazenados por um período mínimo de 30 anos após o término da atividade com radiação exercida pelo indivíduo monitorado. Podem ser utilizados meios adequados de armazenamento digital.

  Quanto aos ambientes, além dos requisitos estabelecidos pela RDC n.º 50, de 20 de fevereiro de 2002, ou outra que vier substituí-la, devem ser observadas as seguintes determinações:

• Possuir barreiras físicas com blindagem suficiente para garantir a manutenção de níveis de dose tão baixos quanto razoavelmente exequíveis, não ultrapassando os níveis de restrição de dose estabelecidos na legislação em vigor;
• O equipamento de radiografia intra-oral deve ser instalado em ambiente (consultório ou sala) com dimensões suficientes para permitir à equipe manter-se à distância de, pelo menos, 2 m do cabeçote e do paciente;
• O equipamento de radiografia extra-oral deve ser instalado em sala específica, atendendo aos mesmos requisitos do radiodiagnóstico médico. • As salas equipadas com aparelhos de raios X devem ter seu acesso restrito e dispor de:

a) Sinalização visível nas portas de acesso, contendo o símbolo internacional da radiação ionizante acompanhado da inscrição: “raios X, entrada restrita” ou “raios X, entrada proibida a pessoas não autorizadas”;

b) Quadro com as seguintes orientações de proteção radiológica, em lugar visível:

b.1) “Paciente, exija e use corretamente vestimenta plumbífera para sua proteção durante exame radiográfico”;

b.2) “Não é permitida a permanência de acompanhantes na sala durante o exame radiológico, salvo quando estritamente necessário”;

b.3) “Acompanhante, quando houver necessidade de contenção de paciente, exija e use corretamente vestimenta plumbífera para sua proteção durante exame radiológico”.

• Uma sala de raios X não deve ser utilizada simultaneamente para mais do que um exame radiológico;
• Para cada equipamento de raios X deve haver uma vestimenta plumbífera que garanta a proteção do tronco dos pacientes, incluindo tireóide e gônadas, com pelo menos o equivalente a 0,25 mm de chumbo;
• O serviço deve possuir instalações adequadas para a revelação dos filmes:

a) A câmara escura deve ser construída de modo a prevenir a formação de véu nos filmes; deve ser equipada com lanterna de segurança apropriada ao tipo de filme e possuir um sistema de exaustão adequado;

b) Para radiografias intra-orais, pode ser permitida a utilização de câmaras portáteis de revelação manual, desde que confeccionadas com material opaco; 

c) Para revelação manual, deve estar disponível no local um cronômetro, um termômetro e uma tabela de revelação para garantir o processamento nas condições especificadas pelo fabricante.

  Requisitos básicos:

Os equipamentos de raios X para uso odontológico devem atender aos seguintes requisitos, aplicáveis a todos os equipamentos de radiodiagnóstico:

a) Possuir documentação fornecida pelo fabricante relativa às características técnicas, especificações de desempenho, instruções de operação, de manutenção e de proteção radiológica, com tradução para a língua portuguesa, quando se tratar de equipamento importado; 

b) Possuir certificação da blindagem do cabeçote quanto à radiação de fuga;

c) Componentes tais como: gerador, tubo, cabeçote e sistema de colimação devem possuir identificação própria (marca, tipo, número de série), mediante etiqueta fixada em lugar visível, e documentação conforme item anterior;

d) A terminologia e os valores dos parâmetros de operação, devem estar exibidos no painel de controle do equipamento em linguagem ou simbologia internacionalmente aceita, compreensível para o usuário;

e) Os parâmetros operacionais, tais como: tensão do tubo, filtração inerente e adicional, posição do ponto focal, distância fonte-receptor de imagem, tamanho de campo, tempo e corrente do tubo ou seu produto devem estar claramente indicados no equipamento;

f) A emissão de raios X, enquanto durar a exposição radiográfica, deve ser indicada por um sinal sonoro e luminoso localizado no painel de controle do aparelho;

g) Os equipamentos radiográficos devem ser providos de dispositivo que corte automaticamente a irradiação ao final do tempo, dose ou produto corrente-tempo selecionados; 

h) O botão disparador deve ser do tipo que permita interromper a exposição a qualquer momento dentro do intervalo selecionado de exposição, observando-se ainda os seguintes requisitos:

• A emissão do feixe de raios X deve ocorrer somente enquanto durar a pressão intencional sobre o botão disparador;
• Para repetir a exposição, deve ser necessário aliviar a pressão sobre o botão e pressioná-lo novamente;
• O botão disparador deve estar instalado de tal forma que seja difícil efetuar uma exposição acidental.

  Características específicas:

  Os equipamentos para radiodiagnóstico odontológico devem possuir as seguintes características específicas:

a) Tensão:

• Em radiografias intra-orais a tensão no tubo de raios X deve ser maior ou igual a 50 kVp, preferencialmente maior que 60 kVp;
• Equipamentos para radiografias extra-orais não devem possuir tensão inferior a 60 kVp.

b) Filtração total:

• Equipamentos com tensão de tubo inferior ou igual a 70 kVp, devem possuir uma filtração total permanente não inferior ao equivalente a 1,5 mm de alumínio;
• Equipamentos com tensão de tubo superior a 70 kVp, devem possuir uma filtração total permanente não inferior ao equivalente a 2,5 mm de alumínio.

c) Radiação de fuga:

• Em radiografias intra-orais, o cabeçote deve estar adequadamente blindado de modo a garantir um nível mínimo de radiação de fuga, limitada a uma taxa de kerma no ar máxima de 0,25 mGy/h a 1 m do ponto focal, quando operado em condições de ensaio de fuga;
• Para outros equipamentos emissores de raios X, os requisitos para radiação de fuga são os mesmos estabelecidos para radiodiagnóstico médico.

d) Colimação:

• Todo equipamento de raios X, deve possuir um sistema de colimação para limitar o campo de raios X ao mínimo necessário para cobrir a área em exame;
• Para radiografias intra-orais, o diâmetro do campo não deve ser superior a 6 cm na extremidade de saída do localizador. Valores entre quatro e cinco centímetros são permitidos apenas quando houver um sistema de alinhamento e posicionamento do filme;
• Em radiografias extra-orais é obrigatório o uso de colimadores retangulares.

e) Distância foco-pele:

• Equipamentos para radiografias intra-orais, devem possuir um localizador de extremidade de saída aberta para posicionar o feixe e limitar a distância foco-pele;
• O localizador deve ser tal que a distância foco-pele seja de, no mínimo, 18 cm para tensão de tubo menor ou igual a 60 kVp, 20 cm para tensão entre 60 e 70 kVp (inclusive) e 24 cm para tensão maior que 70 kVp;
• O localizador e o diafragma/colimador devem ser construídos de modo que o feixe primário não interaja com a extremidade de saída do localizador.

f) Duração da exposição:

• A duração da exposição pode ser indicada em termos de tempo ou em número de pulsos;
• O sistema de controle da duração da exposição deve ser do tipo eletrônico e não deve permitir exposição com duração superior a cinco segundos;
• Deve haver um sistema para garantir que raios X não sejam emitidos quando o indicador de tempo de exposição se encontrar na posição “zero” e o disparador for pressionado.

g) Uso do disparador:

• O botão disparador deve ser instalado em uma cabine de proteção ou disposto de tal forma que o operador que o maneje possa ficar a uma distância de, pelo menos, 2 m do tubo e do paciente durante a exposição.

h) Suporte do cabeçote:

• O sistema de suporte do cabeçote deve ser tal que o mesmo permaneça estável durante a exposição.

  A fim de evitar exposições indevidas e reduzir a dose no paciente, devem ser adotados os seguintes procedimentos:

a) É proibida toda exposição que não possa ser justificada, incluindo:

• Exposição deliberada de seres humanos aos raios X diagnósticos com o objetivo único de demonstração, treinamento ou outros fins que contrariem o princípio da justificação;
• Exames radiológicos para fins empregatícios ou periciais, exceto quando as informações a serem obtidas possam ser úteis à saúde do indivíduo examinado, ou para melhorar o estado de saúde da população.

b) Exames radiográficos somente devem ser realizados quando, após exame clínico e cuidadosa consideração das necessidades de saúde geral e dentária do paciente, sejam julgados necessários. Deve-se averiguar a existência de exames radiográficos anteriores que tornem desnecessário um novo exame.

c) O tempo de exposição deve ser o menor possível, consistente com a obtenção de imagem de boa qualidade. Isto inclui o uso de receptor de imagem mais sensível, que possa fornecer o nível de contraste e detalhe necessários. No caso de radiografias extra-orais, deve-se utilizar uma combinação de filme e tela intensificadora com o mesmo critério.

d) A repetição de exames deve ser evitada por meio do uso da técnica correta de exposição e de um processamento confiável e consistente.

e) Para radiografias intra-orais deve-se utilizar, preferencialmente: 

• A técnica do paralelismo com localizadores longos;
• Dispositivos de alinhamento (posicionadores);
• Prendedores de filme e de “bite-wing”, de modo a evitar que o paciente tenha que segurar o filme.

f) A extremidade do localizador deve ser colocada o mais próximo possível da pele do paciente, para garantir tamanho de campo mínimo.

g) Em radiografias extra-orais deve-se utilizar tamanho de campo menor ou igual ao tamanho do filme.

h) O operador deve observar e ouvir o paciente durante as exposições.

i) É proibido o uso de sistema de acionamento de disparo com retardo.

j) Deve ser usada vestimenta de proteção individual, de modo a proteger a tireóide, o tronco e as gônadas dos pacientes durante as exposições. Os aventais plumbíferos devem ser acondicionados de forma a preservar sua integridade, sobre superfície horizontal ou em suporte apropriado.

  Para garantir a proteção do operador e equipe responsáveis pelo manejo dos equipamentos de raios X, devem ser observadas as seguintes recomendações:

a) Equipamentos panorâmicos ou cefalométricos devem ser operados dentro de uma cabine ou biombo fixo de proteção com visor apropriado ou sistema de televisão. O visor deve ter, pelo menos, a mesma atenuação calculada para a cabine. A cabine deve estar posicionada de modo que, durante as exposições, nenhum indivíduo possa entrar na sala sem o conhecimento do operador.

b) Em exames intra-orais em consultórios, o operador deve manter-se a uma distância mínima de 2 m do tubo e do paciente durante as exposições. Se a carga de trabalho for superior a 30 mA/min por semana (ou, em termos aproximados, se forem realizadas mais do que 150 radiografias por semana), o operador deve manter-se atrás de uma barreira protetora com uma espessura mínima de 0,5 mm equivalentes ao chumbo.

c) O operador ou qualquer membro da equipe não deve colocar-se na direção do feixe primário, nem segurar o cabeçote ou o localizador durante as exposições.

d) Nenhum elemento da equipe deve segurar o filme durante a exposição.

e) Somente o operador e o paciente podem permanecer na sala de exame durante as exposições.

f) Caso seja necessária a presença de indivíduos para assistirem uma criança ou um paciente debilitado, eles devem fazer uso de avental plumbífero com, pelo menos, o equivalente a 0,25 mm Pb e evitar localizar-se na direção do feixe primário.

g) As exposições a que forem submetidos os acompanhantes, devem ser otimizadas de modo que a dose efetiva não exceda 5 mSv durante o procedimento.

h) Nenhum indivíduo deve realizar regularmente essa atividade.

  No que diz respeito ao processamento do filme, devem ser seguidas as recomendações do fabricante com respeito à concentração da solução, temperatura e tempo de revelação. Além disso, deve ser afixada na parede da câmara uma tabela de tempo e temperatura de revelação e a temperatura do revelador deve ser medida antes da revelação. Os seguintes procedimentos também devem ser observados:

a) As soluções devem ser regeneradas ou trocadas quando necessário, de acordo com as instruções do fabricante;

b) Não devem ser utilizados filmes ou soluções de processamento com prazo de validade expirado;

c) Não deve ser realizada qualquer inspeção visual do filme durante os processamentos manuais;

d) A câmara escura e as cubas de revelação devem ser mantidas limpas;

e) Os filmes devem ser armazenados em local protegido do calor, umidade, radiação e vapores químicos.

  O responsável legal pelo serviço de radiodiagnóstico odontológico deve estabelecer um programa rotineiro de monitoração individual. A obrigatoriedade do uso de dosímetro individual pode ser dispensada, a critério da autoridade sanitária local e mediante ato normativo, para os serviços odontológicos com equipamento periapical e carga de trabalho máxima inferior a 4 mA/min por semana (ou seja, em números aproximados, que realizam menos do que 24 radiografias por semana).

  Todo indivíduo que trabalha com raios X diagnóstico deve usar, durante sua jornada de trabalho e enquanto permanecer em área controlada, dosímetro individual de leitura indireta, trocado mensalmente.

  As seguintes recomendações devem ser observadas com relação ao uso do dosímetro individual:

a) Os dosímetros individuais destinados a estimar a dose efetiva devem ser utilizados na região mais exposta do tronco; 

b) Durante a utilização de avental plumbífero, o dosímetro individual deve ser colocado sobre o avental;

c) O dosímetro individual é de uso exclusivo, não podendo ser utilizado por outra pessoa;

d) O dosímetro individual deve ser utilizado somente no serviço para o qual foi destinado;

e) Durante a ausência do usuário, os dosímetros individuais devem ser mantidos em local seguro, com temperatura amena, umidade baixa e afastados de fontes de radiação ionizante, junto ao dosímetro padrão, sob a supervisão do SPR;

f) Se houver suspeita de exposição acidental, o dosímetro individual deve ser enviado para leitura em caráter de urgência;

g) Os responsáveis legais devem providenciar a investigação dos casos de doses efetivas mensais superiores a 1,5 mSv. Os resultados da investigação devem ser registrados e arquivados; 

h) Os responsáveis legais devem comunicar à autoridade sanitária local os resultados mensais acima de 3/10 do limite anual, juntamente com um relatório das providências que foram tomadas; 

i) No caso de indivíduos que trabalham em mais de um serviço, os responsáveis legais de cada serviço devem tomar as medidas necessárias de modo a garantir que a soma das exposições ocupacionais de cada indivíduo não ultrapasse os limites estabelecidos na Portaria SVS/MS n.º 453/98, ou na que vier substituí-la. Entre outras medidas, podem ser adotadas guias operacionais individuais, considerando a fração das jornadas de trabalho em cada estabelecimento, ou acerto de cooperação entre os responsáveis legais, de modo a fornecer/obter os resultados de monitoração em cada serviço;

j) Os dosímetros individuais devem ser obtidos apenas em laboratórios de monitoração individual credenciados pela CNEN.

  Todo indivíduo ocupacionalmente exposto, deve estar submetido a um programa de controle de saúde baseado nos princípios gerais de saúde ocupacional. Devem ainda ser observados os limites de dose para trabalhadores e público estabelecidos pela Portaria SVS/MS n.º 453/98, ou outra que vier substituí-la. Adicionalmente, devem ser observados os seguintes requisitos para mulheres grávidas, de modo a proteger o embrião ou feto:

• A gravidez deve ser notificada ao responsável legal do serviço tão logo seja constatada.;
• As condições de trabalho devem ser revistas para garantir que a dose na superfície do abdômen não exceda 2 mSv durante todo o período restante da gravidez, tornando pouco provável que a dose adicional no embrião ou feto exceda cerca de 1 mSv neste período.

  O programa de garantia da qualidade deve incluir os registros dos testes e avaliações realizados nos equipamentos e os resultados obtidos, assim como a documentação e verificação dos procedimentos operacionais e das tabelas de exposição.

  Deverão ser implementadas auditorias periódicas, internas e/ou externas, para rever a execução e eficácia do programa de garantia da qualidade.

  Toda vez que for realizado qualquer ajuste ou alteração das condições físicas originais do equipamento de raios X, deve ser realizado um teste de desempenho, correspondente aos parâmetros modificados, e feito um relatório, que deverá ser arquivado.

  Após troca de tubo ou colimador ou manutenção do cabeçote, a adequação da blindagem do cabeçote e do sistema de colimação deve ser comprovada novamente por um especialista em física de radiodiagnóstico ou pelo fabricante.

  O controle de qualidade dos equipamentos deve incluir, no mínimo, os testes descritos na Portaria SVS/MS n.º 453/98, ou outra que vier substituí-la.

  O gerenciamento da manutenção traduz-se na criação e implantação de procedimentos e normas técnicas e de qualidade que, quando aplicados, resultarão em otimização e segurança dos serviços. É necessário planejar, antes da aquisição, o custo de manutenção mensal e/ou anual do equipamento, além de analisar o valor percentual que será gasto em manutenção do equipamento, a necessidade e o custo de equipamentos para calibração e intervenções corretivas dos equipamentos a serem adquiridos, o valor das peças de reposição e dos acessórios, e o tempo de entrega dos mesmos. Recomenda-se fazer a previsão orçamentária para os insumos descartáveis ou os acessórios e partes que sofrem desgaste natural em função do uso. No custo da manutenção deverá ser agregado o valor que o equipamento deixará de produzir enquanto estiver fora de uso, esperando peças de reposição e intervenção corretiva.

  Para o controle total dos equipamentos em um serviço de Odontologia é recomendável que se tenha o registro histórico do equipamento, formado por: relatórios de Manutenção Preventiva (MP) e Manutenção Corretiva (MC); histórico de incidentes; histórico de falhas técnicas e operacionais; e outras informações pertinentes ao equipamento, além do seu custo total. Um aspecto importante a ser considerado é o ergonômico, que busca respeitar as interações entre o ser humano e outros elementos de um sistema, de modo a otimizar o bem-estar humano e o desempenho geral do sistema.

  Define-se manutenção como o conjunto de ações que visam assegurar as boas condições técnicas de um equipamento, preservando-lhe as características funcionais de segurança e qualidade. Distinguem-se duas formas de ações: uma delas é a prevenção, denominada manutenção preventiva, e a outra é a correção, denominada manutenção corretiva.

  Manutenção preventiva (MP) é a intervenção prevista, preparada e programada antes do provável aparecimento de uma falha. A manutenção preventiva pode ser sistemática ou programada, condicional e preditiva:

a) Manutenção sistemática ou programada – feita em intervalos de tempo fixos preestabelecidos;

b) Manutenção condicional – realizada nos equipamentos quando estes estão na iminência de apresentar falhas. A detecção desse estado de quasefalha é possível, utilizando os próprios sentidos humanos ou os aparelhos eletrônicos que monitoram algum parâmetro de desempenho dos equipamentos;

c) Manutenção preditiva – feita por meio da substituição de peças ou componentes, levando em consideração um perfil estatístico. Esse perfil é obtido pelas análises estatísticas dos históricos de falhas dos equipamentos.

  Manutenção corretiva (MC) é o conjunto de ações aplicadas ao equipamento para restabelecer suas funções.

  Os principais equipamentos utilizados nos serviços de Odontologia são:

• Aparelho de microabrasão;
• Amalgamador;
• Aparelho a laser;
• Aparelho de radiografia intra/ extra oral;
• Aparelho de sucção de alta/baixa potência;
• Aparelho de ultra-som para limpeza de materiais;
• Aparelho de polimerização de resinas;
• Aparelho de teste elétrico de polpa dentária;
• Aquecedor endodôntico para guta-percha;
• Articulador de prótese dentária;
• Esterilizadores – estufa e autoclave;
• Unidade eletrocirúrgica;
• Câmera intra/extra oral;
• Contra-ângulo redutor;
• Delineador de uso odontológico;
• Equipamento para profilaxia odontológica bicarbonato de sódio/ultra-som;
• Equipamento para clareamento dental e fotopolimerização de resinas;
• Equipos odontológicos;
• Estufa;
• Foco cirúrgico;
• Fotopolimerizador;
• Localizador eletrônico de ápice;
• Micromotor odontológico;
• Motor elétrico;
• Plastificador a vácuo para uso odontológico;
• Cadeira odontológica.

  Para cirurgias bucomaxilofaciais também são necessários equipamentos como:

• Monitor de sinais fisiológicos (ECG, oximetria, capnografia, pressão não invasiva e temperatura);
• Desfibrilador/monitor;
• Bomba de infusão;
• Sistema de anestesia;
• Sistema odontológico de abrasão a ar e turbina de alta rotação.

  Para serviços de Odontologia de pequeno e médio porte recomenda-se utilizar serviços de terceiros ou serviços externos ao serviço (manutenção externa), em função da relação custo/beneficio. É importante ressaltar que as empresas fornecedoras de serviços externos deverão apresentar condições técnicas para atender às normas de segurança e de qualidade dos equipamentos. Esses serviços poderão ser em forma de contratos ou chamadas. O processo desses contratos deve ser uma relação de parceria e, sobretudo, uma relação de satisfação para as partes envolvidas. A escolha desse tipo de serviço dependerá da análise de custo/benefício.