Qualidade total e administração hospitalar

Será discutido sobre o gerenciamento da qualidade total e sua aplicabilidade na administração hospitalar, abordando o movimento da qualidade no contexto histórico e as conseqüências da implementação destes programas para as organizações. Identificam-se, com base nas características historico-estruturais das organizações hospitalares e dos conceitos e técnicas dos programas de qualidade total, elementos que podem contribuir para seu sucesso ou fracasso, como forma de desenvolver uma visão crítica e delimitar melhor o alcance dos programas no incremento gerencial destas organizações

Observa-se nas últimas décadas, em vários países, uma mobilização em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares, com o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços (Camacho, 1998). Dentro deste contexto, desenvolve-se no Brasil, já há alguns anos, instrumentos oficiais de avaliação da performance das organizações hospitalares do Sistema Único de Saúde, utilizando-se um conjunto de critérios que os hospitais devem preencher, a partir de padrões preestabelecidos, tendo por base a aplicação de conceitos e técnicas da qualidade total (Quinto Neto, 2000). Fenômeno semelhante pode ser observado nos hospitais da rede privada suplementar, que fazem uso de certificações proferidas por organizações avaliadoras de reconhecimento internacional como diferencial de mercado, demonstrando uma crescente preocupação com a qualidade.

Atualmente, a adoção dos programas de qualidade no setor saúde está fortemente relacionada ao crescimento dos custos da assistência hospitalar, quando comparados ao gasto total em saúde. Nos últimos anos a agenda mundial de reforma do setor saúde adota um conjunto de ações com o objetivo de reduzir os custos da assistência à saúde dentro de uma política de atenção administrada. Neste sentido, os governos de vários países estimularam, dentre outras medidas, a concorrência entre os hospitais; passaram a limitar o pagamento total das faturas, a encorajar um melhor gerenciamento das organizações de saúde através de programas de qualidade, a limitar procedimentos e acesso a subgrupos populacionais mais susceptíveis, e, por fim, a desviar alguns custos para os usuários (Costa, 1996)

Entretanto, existem nas organizações hospitalares algumas especificidades de natureza econômica (Campos, 1998) e organizacional (Foucault, 1981; Azevedo, 1993; Nogueira, 1994; Mintzberg, 1995) que podem se colocar como possíveis obstáculos à introdução de programas de qualidade. É sobre estas questões que este artigo procura se aprofundar, pontuando inicialmente algumas dessas características para demonstrar as dificuldades na implementação destes programas nas organizações prestadoras de assistência à saúde:

a) as leis de mercado não se aplicam bem ao setor em face das necessidades humanas e prioridades não-mercantis, que se impõem independentemente dos custos de produção, valor de mercado e preços praticados;

mercado e preços praticados;

b) a concorrência não é um elemento forte no ambiente destas organizações, pois este é um segmento cronicamente carente em alguns países;

c) a variabilidade da assistência demandada é enorme e cada paciente se comporta subjetivamente de maneira diferente, o que dificulta uma rígida padronização do processo de trabalho em saúde e a racionalização da oferta de serviços;

d) não há simetria de informação neste mercado, pois os clientes são geralmente leigos e não têm capacidade de julgar seu tratamento, nem suas necessidades, o que dificulta o exercício das suas opções de consumo;

e) o consumo do serviço é imediato à produção e, portanto, não há tempo para o controle prévio da qualidade, nem estoque para inspeção final;

f) a produção do serviço é executada por uma grande variedade de profissionais de diversos níveis de escolaridade e formação, com interesses corporativos distintos;

h) a categoria médica apresenta forte resistência aos programas por sentir-se fiscalizada e tolhida na conduta clínica dos pacientes ante o controle externo;

Por outro lado, há fortes argumentos utilizados para a adoção de programas de qualidade total na administração hospitalar, pois não é suficiente reunir o melhor corpo clínico para que a organização preste assistência de qualidade, já que esta depende de um conjunto de outros fatores comuns às organizações de vários setores (Nogueira 1999).

Segundo Berwick (1994), a intervenção dos programas não se faz diretamente sobre o ato clínico, mas é fundamental nos processos administrativos da organização hospitalar e a gestão profissionalizada, para que se alcance a qualidade nestes serviços. Os setores administrativos (faturamento, contas médicas, almoxarifado), os serviços de apoio logístico (lavanderia, transporte), enfim, todas as áreas da organização que garantem o funcionamento dos setores operacionais e se comportam como “amortecedores” seriam os objetos destes programas. Eles impedem que os setores operacionais finalistícos desperdicem seu tempo na resolução de problemas administrativos, que não é seu foco de trabalho, e se concentrem nas suas funções com melhores resultados. Além disso, argumenta-se ainda que o instrumental estatístico desenvolvido pelos autores da qualidade, aliado ao instrumental da epidemiologia de serviços de saúde, utilizada na rotina da administração hospitalar, se constitui numa importante ferramenta de gestão, podendo contribuir significativamente para melhoria da qualidade da assistência (Donabedian apud Malik, 1998).

De acordo com Berwick (1994), o Programa de Demonstração Nacional de Melhoria da Qualidade de Serviços de Saúde, experiência realizada nos EUA, surpreendeu pela adesão e pelos resultados alcançados em termos de treinamento de pessoal, na busca da satisfação da clientela, que passou a ser ouvida com base em pesquisas de opinião realizadas; na capacitação gerencial para definir e resolver problemas; no alcance de metas estabelecidas; e, sobretudo, pela possibilidade de ser um caminho viável para mudança intra-organizacional necessária ao setor. Para seus responsáveis, os princípios básicos da qualidade total poderiam ser aplicados com êxito na administração hospitalar, mesmo considerando-se suas especificidades.

No Brasil gasta-se, historicamente, pouco mais de 80 dólares per capita com saúde anualmente e com desperdício significativo de recursos (Medici, 1995). Este fato, aliado à crise de gestão do setor saúde no Brasil, que se expressa pela precariedade da assistência hospitalar (Mezomo, 1994), tem justificado o esforço para implantação de programas de qualidade, com o objetivo de atender ao apelo da promoção da melhoria dos serviços prestados e redução de desperdícios. Assim, trabalham em conjunto instituições públicas e privadas para a elaboração de instrumentos de avaliação a partir da experiência acumulada em outros países (Schiesari, 1999). A institucionalização do processo de acreditação hospitalar no Brasil com a aplicação sistemática dos manuais de acreditação é a expressão concreta deste esforço. Neste sentido, a evolução e adequação destes programas ao setor saúde apontam para o mesmo processo histórico vivenciado em outros setores já há alguns anos, como passamos a observar.

O hospital com as características observadas nos dias atuais é algo muito recente. Uma organização como instrumento de intervenção terapêutica com o objetivo de alcançar a cura de doentes é uma invenção relativamente nova. Segundo Foucault (1981), os primeiros hospitais datam do final do século 18. É nesse período que a Academia de Ciências da França busca uma padronização para os hospitais existentes, a partir de uma série de viagens de pesquisa, cujo objetivo era estudar aspectos físicos e funcionais para transformar os depósitos de doentes da época em instituições que buscassem a assistência à saúde, um local de prática médica. Antes do século 18, os hospitais serviam para separar os enfermos da sociedade, para esperar a morte, não havendo quase nenhuma intervenção sobre a doença ou o doente.

A formação médica, que não incluía atividade hospitalar, passou, após essa fase, a ser uma atividade rotineira, com visita e evolução hospitalar dos pacientes realizadas por médicos, cujo trabalho era observar o comportamento dos doentes e tentar auxiliar a natureza no processo de cura.

As guerras levaram à necessidade da criação de hospitais militares, abundantes na Europa em séculos passados. Sua disciplina foi incorporada por estas instituições e influenciou o funcionamento hospitalar tal como conhecemos hoje, com fichamento dos pacientes, identificação por leitos e a separação por doenças. Assim, o hospital passa a ser um campo documental normatizado, além de um espaço de cura (Foucault, 1981).

Atualmente a organização hospitalar é uma das mais complexas, não apenas pela nobreza e amplitude da sua missão, mas, sobretudo, por apresentar uma equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia, para dar assistência à saúde em caráter preventivo, curativo e realibilitador a pacientes em regime de internação, onde se utiliza tecnologia de ponta de rotina e crescentemente. E se constitui, ainda, num espaço de prática de ensino-aprendizagem e produção científica (Azevedo, 1993).

De acordo com Mintzberg (1995), a organização hospitalar caracteriza-se por ser uma burocracia profissional do ponto de vista estrutural, onde o setor operacional tem importância, traciona e concentra o poder na organização. O seu mecanismo de controle dá-se por padronização de habilidades realizadas por órgãos fiscalizadores externos das diversas categorias profissionais. Isto lhe confere autonomia e independência da gerência estratégica, pois suas habilidades profissionais são definidas fora da organização em cursos profissionalizantes, ou seja, o estado da arte é um atributo das próprias corporações que desenvolvem seu trabalho no hospital. Tal condição enfraquece a vinculação com a organização e confere dificuldades adicionais como alta resistência às mudanças.

As organizações hospitalares, públicas ou privadas, estão inseridas num ambiente complexo e singular que as condiciona a um funcionamento inadequado diante da lógica da acumulação lucrativa dos mercados. Pois, independentemente de sua natureza, ambas as condições estão subordinadas a princípios éticos e legais que normatizam o setor saúde e às políticas governamentais, que colocam os hospitais frente a uma diversidade de interesses divergentes a contemplar.

Segundo Nogueira (1994), evidenciam-se os interesses dos usuários, que demandam assistência das mais variadas formas; os interesses dos trabalhadores da saúde, que buscam seu sustento e boas condições de trabalho; os interesses dos acionistas em se tratando de hospital privado, que objetiva o lucro; os interesses da rede de fabricantes e distribuidores de insumos, das empresas seguradoras e planos de saúde, que estabelecem uma relação comercial com o hospital; e, finalmente, os interesses dos poderes formalmente constituídos na gerência hospitalar e no governo, que têm nos objetivos técnicos e no alcance de metas programáticas da política de saúde o seu foco.

No setor hospitalar observa-se uma grande resistência aos programas de qualidade em função dos médicos, que historicamente detêm o poder dentro destas organizações e não vêem com bons olhos a idéia de contenção de custos, nem uma avaliação do seu trabalho numa perspectiva de medir a qualidade, por se sentirem fiscalizados e terem medo de perder sua autonomia na condução clínica dos pacientes. Há também o fator financeiro, que não atrai a participação da categoria médica nestes processos. Remunerados, em sua maioria, pela produção de serviços, os médicos não desejam desperdiçar o horário de trabalho com programas dessa natureza (Berwick, 1994). Além disso, a formação médica ainda é fundamentada no modelo flexneriano, que dá ênfase à clínica em sua dimensão biológica e no qual os aspectos sociológicos, políticos e administrativos ficam relegados ao segundo plano. Estas questões são pouco observadas nos currículos das escolas médicas, por isso há obstáculos à adesão dos médicos aos programas de qualidade, por deficiência e limitação na sua formação (OMS/OPS, 1994).

As idéias sobre a qualidade vêm ao longo de gerações incorporando novos elementos com a evolução das organizações e da sociedade. Entretanto, a implementação de programas de Qualidade Total tem apresentado algumas dificuldades e grandes fracassos, mesmo sendo considerado por alguns teóricos um conjunto de técnicas universais, aplicáveis a qualquer tipo de organização.

Em face desta realidade, e fazendo uma leitura deste fenômeno sob a ótica da sociologia das organizações, é possível enxergar de forma mais apropriada as razões pelas quais isto acontece.

Quatro dimensões devem ser introduzidas nesta análise. A primeira diz respeito à noção de antropofagia (Wood Jr. & Caldas, 1999), ou seja, a simples transposição de pacotes gerenciais criados em uma realidade sociocultural específica para outra com grande possibilidade de gerar problemas de conflito entre os pressupostos básicos da técnica e os valores centrais da sociedade em que se encontra a organização que irá adotar tal técnica. A procura de respostas prontas e soluções rápidas não permite uma análise mais detalhada no sentido da desconstrução da técnica para que se identifique seus pressupostos e os compare com os valores básicos da cultura local, identificando, assim, possíveis adequações ao modelo que se quer implementar.

Uma segunda dimensão a ser levada em consideração é a questão da eficiência. A eficiência é sem dúvida um conceito importante. A noção de eficiência tem como pressuposto um tipo específico de racionalidade, qual seja, a racionalidade instrumental. Este tipo de racionalidade refere-se ao cálculo utilitário das conseqüências e implica, necessariamente, uma dimensão econômica que envolve a relação custo-benefício. Não se pretende aqui diminuir a importância dessa dimensão, mas apenas registrar que uma análise desse tipo deve estar sempre vinculada a uma análise da natureza da organização. Assim, as organizações públicas de forma geral e os hospitais, mais especificamente, devem subordinar o conceito de eficiência a critérios superiores de eficácia, efetividade e relevância, também indicadores do desempenho organizacional, incluídos nos Nove Pilares da Qualidade de Donabedian (Nogueira,1994). Uma organização pública que trata diretamente com a vida das pessoas não pode ser dirigida pela lógica da acumulação lucrativa, sob pena de pôr em cheque a própria razão de sua existência. A eficiência é uma dimensão importante da vida das organizações, mas não é a única e, em algumas circunstâncias, nem a mais importante (Penteado, 1991; Sander, 1981)

importância dessa dimensão, mas apenas registrar que uma análise desse tipo deve estar sempre vinculada a uma análise da natureza da organização. Assim, as organizações públicas de forma geral e os hospitais, mais especificamente, devem subordinar o conceito de eficiência a critérios superiores de eficácia, efetividade e relevância, também indicadores do desempenho organizacional, incluídos nos Nove Pilares da Qualidade de Donabedian (Nogueira,1994). Uma organização pública que trata diretamente com a vida das pessoas não pode ser dirigida pela lógica da acumulação lucrativa, sob pena de pôr em cheque a própria razão de sua existência. A eficiência é uma dimensão importante da vida das organizações, mas não é a única e, em algumas circunstâncias, nem a mais importante (Penteado, 1991; Sander, 1981).

Uma quarta dimensão, a percepção da qualidade e conseqüentemente seu gerenciamento, varia amplamente e implementa-se em função do grupo dominante interno na arena política da organização, que o conduz de acordo com seus interesses corporativos, negociando as divergências e conflitos de forma a permitir sua hegemonia. Os programas de qualidade, por conseguinte, tornam-se prejudicados por passar uma visão homogênea de convivência harmônica por todos os membros da organização em função de objetivos formais (Vieira & Carvalho, 1999). Os objetivos formais podem não expressar na realidade a missão organizacional, ou seja, o que realmente ela busca. Aquilo que não está escrito e não é colocado explicitamente nos seus estatutos, mas se constitui nos seus objetivos operativos, é, muitas vezes, o que justifica o funcionamento das organizações.

Por outro lado, a satisfação dos clientes, um dos elementos fundamentais da qualidade total, apresenta alguns problemas, pois sua identificação não é precisa e as relações que se estabelecem são difusas, não se enquadrando necessariamente numa relação comercial do tipo cliente-consumidor. Isto é observado, sobretudo, em organizações prestadoras de serviços tais como os manicômios judiciais, cujo cliente não é necessariamente quem está na organização (os pacientes), mas a sociedade que se utiliza do serviço, para não conviver com elementos supostamente nocivos a ela. Esta dificuldade na identificação do cliente torna embaraçosa a avaliação de um dos critérios de excelência dos programas de qualidade, e exemplifica a impropriedade da aplicação deste princípio indistintamente para todas as organizações (Vieira, 1997).

Para que alguém seja cliente de alguém ou de alguma organização é necessário que sejam preenchidos dois requisitos básicos. O primeiro diz respeito ao elemento escolha. Um cliente tem que ter o direito de escolha sobre o que lhe é oferecido. Isso chama a atenção para a falácia do conceito de cliente interno, por exemplo, pois em uma cadeia produtiva onde o trabalho de um indivíduo em uma organização depende necessariamente do trabalho de outro, esse não tem escolha a fazer. O segundo requisito referese ao tipo de contrato entre o indivíduo e quem vai lhe oferecer o produto ou serviço. Tal contrato deve ter fundamento comercial. Portanto, em uma organização pública ou em um hospital ou escola, só para dar alguns poucos exemplos, o conceito de cliente perde validade, uma vez que o contrato que fundamenta a relação nesses casos é do tipo “contrato social”, fundamentado no direito e na cidadania, em que o fato de um serviço ou produto ser pago através de impostos não significa necessariamente que o contrato seja de natureza mercantil. Aqui novamente chama-se a atenção para o fato de que ser cliente diz respeito a um tipo específico de relação que se estabelece no âmbito do mercado, onde produtos ou serviços que constituem um negócio são trocados pela moeda corrente ou similar. No caso de um hospital, qual é o negócio? É a vida das pessoas. Parece que reduzir uma função tão nobre a uma dimensão simplista e primária envolve questões de natureza ética que vão muito além do imediatismo gerencial.

A aplicação de programas de qualidade total desvinculada destes pressupostos pode ser frustrante, na medida em que a sua percepção e operacionalização nas organizações estão submetidas a elementos estruturais, como a cultura e a natureza institucional, a lógica do poder interno e a definição dos objetivos operativos. Neste caso, o “sucesso” é algo relativo, em face dos agrupamentos e coalizões internas, cujos objetivos não são necessariamente os mesmos (Vieira, 1997).

Além desses elementos acrescente-se que o gerenciamento da Qualidade Total tem sua origem na engenharia e entende a organização a partir de uma abordagem mecanicista (Morgan, 1996). A organização, entretanto, é um fenômeno social e as leis da engenharia, no caso analisado neste artigo, ou da biologia, metáfora também utilizada em larga escala para entender os fenômenos sociais, não podem ser aplicadas na íntegra sem um exame mais profundo de suas limitações.

No setor saúde, os programas de qualidade têm forte tendência a enfatizar a avaliação das condições dos hospitais, focalizados na infraestrutura, nos processos e resultados. Esta proposta, apesar de identificar elementos importantes e imprescindíveis para a qualidade dos serviços, restringe-se ao diagnóstico e posicionamento das organizações com base em modelos referenciais. A identificação de problemas é apenas o primeiro passo na busca da qualidade nos serviços. Os manuais de qualidade que se limitam a isto, não fornecem elementos para melhoria necessária. Apontam os problemas, mas não apontam uma metodologia gerencial para alcançar as soluções.

Os programas de qualidade têm sua matriz na teoria sistêmica clássica que apresenta limitações em face da compreensão do jogo de forças da arena organizacional e dos conflitos de interesse típicos destas organizações. Para desenvolver programas de qualidade e processos de mudança sustentáveis com possibilidades de êxito no setor de saúde, a teoria sistêmica é insuficiente, pela complexidade do setor e os inúmeros trade–off a considerar, sobretudo quanto à satisfação do cliente em conflito direto com a racionalidade técnica do processo de trabalho em saúde.

Na atualidade, a Gestão Estratégica da qualidade propõe uma abordagem sobre as organizações que engloba uma multiplicidade de fatores muito difíceis de enquadrar num esquema prescritivo simplificado. Há necessidade, portanto, de entender profundamente a organização. Para isso, é necessária uma abordagem da realidade organizacional que fundamente a ação gerencial a partir de um conjunto amplo de teorias não-circunscritas ao ambiente intraorganizacional. Neste sentido, a evolução dessas práticas no setor saúde deve enfatizar aspectos gerenciais aliados aos processos assistenciais (Quinto Neto & Gastal, 1997), fundamentados na perspectiva do direito a saúde como um bem público, dentro do contexto da cidadania.

Estas disjunções teórico-conceituais apresentadas e os problemas metodológicos dos programas têm levado à aplicação de medicação tópica para problemas organizacionais profundos, ou a simples maquiagem de algumas inconveniências gerenciais mais simples, como redução de filas, restringindo-se, muitas vezes, à aplicação de um pequeno conjunto de técnicas (5S, 5W 2H), incompatíveis com o grande número de variáveis e elementos estruturais promotores da qualidade que os programas devem a princípio manejar.