Prontuário médico I

• Prontuário do Paciente:

  É o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais, prestados ao paciente pelos serviços de saúde públicos ou privados. (Resolução 1331/89, CFM)

• Hipócrates: Sinais e sintomas, orientação temporal, centrado na história do paciente;
• Século XIX: Observação médica (Ausculta, exame físico);
• 1907: Conceito de registro individual para cada paciente: Mistura de observações, interpretações, tratamentos e resultados.

• Passado: acesso por uma pessoa (o médico) a cada tempo.
• Presente: equipes multidisciplinares, 100-180 pessoas envolvidas, em diferentes locais, ao mesmo tempo.
• Futuro: acesso instantâneo e múltiplo, integração de diferentes fontes e mídias, integração de informações clínicas, uso concorrente e interativo.

• Prontuário Médico:

  É elemento valioso para o paciente e a instituição que o atende, para o médico, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde pública, servindo também como instrumento de defesa legal. (Resolução 1331/89, CFM)

• Arquivo Médico - Prontuário:

  Serviço técnico imprescindível ao hospital e que permite estimar o valor do trabalho profissional e o grau de eficiência com que são tratados os pacientes que recorrem ao mesmo.

• Arquivo Médico - Finalidades:

- Coletar, tabular, analisar e interpretar os dados obtidos dos prontuários médicos.

- Participar de trabalhos de pesquisa que demandem a análise e controle estatístico.

• Prontuário Médico:

  Características: Conjunto de formulários preenchidos por profissional da área de saúde que constituem documentos essenciais para elucidação de questões jurídicas, éticas e da evolução do paciente .

  Objetivos:

- Facilitar assistência ao paciente;

- Promover meios de comunicação entre os profissionais de saúde;

- Assegurar a continuidade do atendimento;

- Suporte para a área administrativa do hospital, nos aspectos financeiros e legais.

• Conceitos:

  MS - “Documentação constituída de formulários padronizados, destinados ao registro da assistência ao cliente.”

  CEM -”É o conjunto de documentos produzidos no contexto da atividade hospitalar e deve ser, impreterivelmente, elaborado para cada paciente.”

• Importância do prontuário:

- Histórico Hospitalar - O PM é um documento formal, onde devem estar registradas todas as atividades executadas pela equipe de saúde a um determinado paciente, durante o período de internamento do mesmo. Este documento deve ser bem elaborado pela equipe de saúde, como também pela instituição hospitalar. Esta ficará responsável de confeccionar os vários formulários necessários.

• Prova de evidência do ato médico e da equipe de saúde:

  O PM é um documento unívoco, ou seja ele é único, registro aceito como prova legal do ato do médico e da equipe saúde.

  PM é um documento de valor probatório (prova legal), este serve também como prova administrativa e financeira (auditoria), pois através dele pode-se demonstrar todos os gastos realizados durante o período de internamento e atendimento do paciente.

• Componentes Do prontuário médico:

- Dados de identificação do paciente;

- Anamnese e exame físico;

- Prescrição;

- Lista de problemas;

- Evolução médica;

- Sumário de alta;

- Exames complementares.

• Listas de problemas: Síntese dos problemas atuais e/ou passados, deve ser elaborada em ordem numérica e com menor grau de abstenção possível.

- Sinais ou sintomas;

- Diagnóstico;

- Distúrbio emocionais e sociais;

- Anormalidades laboratoriais.

• Evolução médica: Registro das informações obtidas do paciente, familiares e enfermagem sob o estado geral do paciente e dos problemas listados anteriormente.
• Condutas diagnósticas e terapêuticas proposta no plano anterior.

• Ganho de tempo;
• Qualidade no atendimento;
• Documento de defesa ética profissional;
• Facilita o entendimento da história clínica e terapêutica e da evolução dos pacientes;
• Facilidade em fornecer um atestado;
• Facilidade em realizar um relatório;
• Possibilita pesquisas científicas.

• Artigo 69: Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.
• Artigo 70: Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
• Artigo 108: Facilitar manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de observação médica sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso.

• Resolução CFM n° 1.639/2002

  Prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para os prontuários em papel.

• Quem pode consultar o prontuário?

  Processo Consulta nº 1.242/89 - A consulta ao PM deve ser de competência exclusiva dos médicos, da equipe médica, da equipe de saúde e do paciente. Os profissionais estão sujeitos ao Segredo Profissional.

• Quanto ao Segredo Profissional:

- Constituição da República Federativa art. 5, inciso X - São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas.

- Código Penal art. 154 - Revelar a alguém, sem justa causa, segredo de que ciências de função, ministério, ofício ou profissão, cuja revelação possa produzir dano a outrem.

- Art. 102 do CEM - É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício Profissional.

  A história dos registros de informações concernentes às pessoas doentes remonta à Idade Antiga, pois, como ocorreu em outros campos de saberes, também foram encontrados registros gravados em murais. Posteriormente, atribuem-se ao médico egípcio Imhotep os registros feitos em papiro. A literatura mostra, entretanto, que somente com a institucionalização da Medicina cientifica por Hipócrates de Cós, no século V a.C., é que foi mostrada a necessidade real de se fazer os registros escritos sobre os pacientes a fim de refletir, de maneira exata, o curso da doença e indicar as suas possíveis causas. Outro nome precursor desses registros foi Florence Nightingale que, durante suas atividades cuidando dos feridos dos campos de concentração da Guerra da Criméia (1853-1856), defendia com veemência a importância desses registros como fundamental para a continuidade no tratamento dos pacientes, principalmente no que se refere à assistência de Enfermagem. “Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações [...]”. 

  Ao estudar o Prontuário do Paciente, independentemente se em suporte tradicional ou eletrônico, constatamos que ele possui várias denominações: Prontuário do Paciente, Prontuário Médico, Registro do Paciente, etc. Entretanto, independentemente de denominação, segundo Roger e Gaunt, o prontuário do paciente é “uma memória escrita das informações clínicas, biológicas, diagnósticos e terapêuticas de uma pessoa, às vezes individual e coletiva, constantemente atualizado”. Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM), no Artigo 1º da Resolução de nº 1.638/2002, define o Prontuário do Paciente como sendo um documento único constituído por um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, utilizado para possibilitar a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 

  Então, é um documento que contém registradas todas as informações concernentes a um paciente, sejam elas de caráter de identificação, socioeconômico, de saúde (as observações dos profissionais da saúde, as radiografias, as receitas, os resultados dos exames, o diagnóstico dos especialistas, as notas de evolução redigidas pelo pessoal da enfermagem com relação ao progresso observado) ou administrativo, dentre outros. Na verdade, trata-se da memória escrita da história da pessoa doente, sendo, portanto, indispensável, para a comunicação intra e entre a equipe de saúde e o paciente, a continuidade, a segurança, a eficácia e a qualidade de seu tratamento, bem como da gestão das organizações hospitalares.

  Durante vários séculos, o prontuário do paciente foi apenas registrado no suporte papel, porém, atualmente, mercê da chegada das TIC, este documento está sendo migrado para o suporte eletrônico e denominado como Registro Eletrônico do Paciente (REP), Computer-Based Patient Record, (CBPR), Electronic Medical Record Systems (EMRS), Registro Eletrônico de saúde (RES), ou Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Para o Institute of Medicine, o registro computadorizado do paciente se constitui em “um sistema especificamente projetado para dar apoio aos usuários, através da disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes e alertas aos médicos, sistemas de apoio à decisão, links para bases de conhecimento médico, e outros auxílios.”

  De acordo com o Computer - Based Patient Record Institute, o PEP é um registro computadorizado de paciente, cuja informação é “mantida eletronicamente sobre o status e cuidados de saúde de um indivíduo durante toda a sua vida”. Entendemos que o PEP é um documento eletrônico constituído pelo conjunto de informações concernentes a uma pessoa doente, aos tratamentos e cuidados a ela dispensados, bem como à gestão e fluxo de informação e comunicação atinentes ao paciente das organizações de saúde.

  Na visão de Sabatini, com a chegada dos dispositivos eletrônicos, o Prontuário do Paciente, antes um documento passivo, difícil de ser entendido e distante do paciente, passou a ser percebido como “um instrumento ativo, uma central de serviços de informação, um promotor de saúde e de prevenção de problemas, e um educador de pacientes e divulgador de informações confiáveis sobre medicina e saúde”. Corroborando, Grémy, diz que o PEP é o núcleo do sistema de informação hospitalar funcionando, principalmente, como o documento de acompanhamento do paciente, mas também como ferramenta de síntese e de auto-ensinamento, de documento médico-legal, de comunicação, pesquisa clínica e outros campos, gestão das organizações de saúde, estudos epidemiológicos, evolução da qualidade de cuidados e ensinamento.

  Em outras palavras, o prontuário do paciente, que antes tinha função de documentar as informações da saúde e da doença do paciente, hoje, se tornou complexo, passando a ter um papel de fundamental importância na sociedade contemporânea, tendo as seguintes funções:

- Fornece subsídio de manutenção da saúde do paciente;

- Favorece o compartilhamento de informações entre diferentes profissionais;

- É o documento de base legal para as ações médicas e dos pacientes;

- É uma fonte de pesquisa clínica, de estudos epidemiológicos, de avaliação da qualidade do cuidado e de vigilância a reações adversas de drogas;

- É uma fonte de educação e reciclagem médica continuada;

- É uma fonte de informação para identificar grupos de pacientes específicos, tratamentos e cuidados praticados nos pacientes, visando à cura de determinadas enfermidades;

- Fornece subsídios para o faturamento e o reembolso, para a pré-autorização por pagadores, como base para a sustentação organizacional e para a gerência de custos. 

  É claro que a migração dos prontuários em suporte tradicional para o eletrônico introduziu várias mudanças no contexto da saúde (tanto para os profissionais, como para os clientes e também para os gestores de serviços de informação das organizações de saúde), embora a sua finalidade principal continue sendo:

- Possibilitar o fluxo de informação e comunicação intra e entre a equipe de saúde e o paciente;

- Favorecer a continuidade da assistência;

- Oferecer segurança ao paciente e a equipe de saúde;

- Constituir documento de base para a pesquisa;

- Servir de apoio ao ensino dos profissionais de saúde, sendo, também, de grande valia para o gerenciamento de informações sobre saúde.

  Ainda constitui ferramenta de fundamental importância para os pesquisadores tanto da área de saúde como para outros estudiosos, e tem grande valia para os gestores das organizações hospitalares e para o estado, enquanto responsável pela gestão nacional da saúde.

  Assim como o prontuário em suporte tradicional, o PEP apresenta algumas vantagens e inconvenientes, como bem mostram Sabatini, Van Ginneken; Moorman, apresentados no quadro 1, a seguir:

  Embora a polêmica sobre as vantagens e inconvenientes do Prontuário do Paciente em suporte papel e do PEP continuem, observa-se empiricamente que a tendência das organizações de saúde está sendo no investimento em tele-saúde como alternativa para facilitar a qualidade, o tratamento, a gestão e o fluxo informacional, e consequentemente, o acesso à saúde e neste contexto esta inserido o PEP. Os paises independentes, se ricos ou pobres, também estão investindo nesta novidade, uma vez que já está comprovada a eficácia das TIC, pelos que a adotaram, como ocorre com Austrália, Finlândia, Canadá e França. No Brasil, já existem experiências piloto em São Paulo-SP, Ribeirão Preto-SP, Belo Horizonte, Sobral-CE, Fortaleza-CE. Além do mais, esta cultura do emprego da tele-saúde é uma das exigências da OMS para o século XXI, como forma de contribuir para o esclarecimento das populações sobre as doenças mediante acesso a informações concernentes à prevenção e acesso ao tratamento.

  De uma maneira geral, podemos dizer que, como qualquer documento, o PEP, também é constituído pela estrutura física e lógica. A primeira pode ser entendida como sendo a categoria de tópicos concernentes ao paciente, convênio e internação, e aqueles atinentes à gestão de saída das organizações de saúde.

I) Dados relativos ao paciente, convênio e internação: ficha clínica, dados referentes aos exames clínicos iniciais e complementares solicitados e seus respectivos resultados, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento(s) efetuado(s), evolução diária do paciente, dados referentes à nutrição, ao Serviço Social, à assistência psicológica, prescrição sobre as doses de medicamentos a serem utilizadas, avaliação pré-operatória, recuperação pós-operatória, relatório cirúrgico, controle de antimicrobiano, boletim anestésico, sistema de controle clássico e resumo de alta da sala de recuperação.

II) Dados respeitantes à gestão da saída do paciente: prestação de contas referente à hospitalização, relatório de alta, receituário contendo orientações e prescrições a serem seguidas pelo paciente, consumo do centro cirúrgico e notificação de óbito.

  Já a estrutura lógica traz a descrição das informações propriamente sobre o paciente mesmo, ou seja, trata-se de quem, o quê, como, para quê, e diz respeito aos aspectos relativos aos dados: identificação, socioeconômicos e administrativos, nome completo, identidade, CPF, escolaridade, credo, endereço, residência e trabalho, idade, cor, filiação, naturalidade, nacionalidade, estado civil, nome do cônjuge, número de filhos, termo de responsabilidade, relatório do serviço social, profissão, local de trabalho, situação previdenciária; saúde - anamnese (queixa principal, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, história mórbida pregressa, vícios, alimentação), exame físico e hipóteses diagnósticas; relatórios e evoluções de enfermagem (gráficos de temperatura, pulso e respiração - TPR, pressão arterial-PA e balanço hídrico), relatório do Serviço Social, psicológico, e da nutrição; prescrição-“Dieta zero”, “ plamete 01 ampola + 18 ml de ABD EV 12/12 h., “aplicar 1 ampola da solução de RNA’s, via IM e profundamente”.

  Embora o PEP seja um documento cuja característica básica é a sua construção e uso coletivo pela equipe de saúde, ao mesmo tempo, necessita de uma legislação especifica para seu acesso, uma vez que porta informações de caráter individual ou confidencial, como mostra a literatura sobre este tipo de documentação.

  No contexto mundial, desde 1990, as Nações Unidas, por intermédio do seu Alto Comissariado, exige respeito aos princípios de confidencialidade, não-discriminação em relação aos dados pessoais, segurança dos arquivos, de declarações, de legitimidade das informações (noções dos benefícios ou de serviços). Por exemplo, questões éticas não devem constar nos prontuários, salvo se realmente necessárias. Por outro lado, a Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Econômico (OCDE) recomenda aos seus Estados Membros que limitem a coleta dos dados apenas aos que forem considerados úteis e sem constrangimentos aos indivíduos. No contexto europeu, desde 24/11/1995, foram estabelecidas ações para harmonizar as normas. Na França, a Lei de n° 78-17 de 06 de janeiro de 1978- relativa à informática, aos arquivos e liberdades, diz respeito apenas às questões de saúde. A Lei no 94-548 de 01 de julho 1994 é mais especifica em relação aos dados nominativos concernentes a pesquisa medical, complementa a Lei de 1978. A Lei n° 99-461 de 27/07/1999 denominada Couverture Maladie Universelle (CMU), também trata dos PEP’s.

  No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) está empenhado no contexto legal e ético do prontuário do paciente, tendo já aprovado a Resolução CFM no. 1.331/89, que trata da temporalidade do PEP, e as portarias de nº. 1.638/2002 e nº. 1.639/2002 que normalizam o uso de sistemas informatizados, a guarda e o manuseio de prontuários. Portanto, todos os aspectos legais do PEP vêm ao encontro da autenticidade, integridade, confidencialidade/ privacidade, auditagem, assinatura eletrônica e guarda de documentos.

  A literatura mostra que, inicialmente, o registro do paciente era feito em um documento único, adotando-se ordem cronológica de registro. Isto dificultava o acesso às informações específicas de cada paciente, quando de seu retorno às organizações de saúde. Posteriormente, os prontuários foram individualizados e cada paciente passou a ter o seu. Outra característica da redação destes documentos é que, de início, era feita unicamente pelo médico, mas, atualmente com o avanço das áreas paramedicais e a exigência interdisciplinar dos vários campos de saberes, o prontuário é redigido de forma coletiva, por vários autoresmédicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos bioquímicos, biólogos, odontólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, técnicos em radiologia, fonoaudiólogos, etc. Este documento pode, ainda, ser atualizado, por outros componentes que, inicialmente, não faziam parte da equipe, uma vez que ela é rotativa, como qualquer outra. Embora sua redação seja coletiva, porém, este documento é único para cada paciente, que deverá possuir um número de registro também único, não necessitando de que, ao retornar à organização de saúde receba outro número de registro.

  Além destes autores, consideramos que o paciente, e os componentes familiares também são autores, uma vez que nas entrevistas e anamneses se expressam, oralmente, sobre o motivo pelo qual procuraram o profissional de saúde, suas condições socioeconômicas, dentre outros. Participa igualmente em outros momentos, quando de seu retorno para checkups, tendo outras histórias para contar a equipe de saúde, porquanto é sujeito ativo e, certamente, que sua vida é marcada pela dinâmica dos tempos modernos. Além destes autores, os responsáveis pelo setor das finanças também redigem o PEP, uma vez que cabe a eles anotar, no prontuário as informações vinculadas às faturas pagas pelos pacientes, ou ainda as informações pertinentes aos seus planos de saúde. Assim, de acordo Lepeculier, com a multiplicidade de atores medicais e paramedicais implicados nos processos de cuidados do paciente, mostrando a vontade que estes e o seu entorno sentem de serem mais bem informados sobre seu estado de saúde, exigiram dos legisladores a promoção de melhor exploração das informações do prontuário e a introdução de conteúdos em sua estrutura possibilitando a sua informatização.

  A literatura mostra que existem vários estudos consagrados às linguagens ditas "especializadas", denominadas também: sublinguagens Harris, linguagens de especialidade: Vigner; Martin, Grishman; Hirschman, e Nhan; Lerat, linguagens operativas Falzon, etc. Trata-se de um léxico diferente, cuja função é "de organizar os elementos observados em sistema seguindo redes conceituais próprias à cada especialidade". Portanto, não se trata de "sub-linguagens", mas, sobretudo de um "vetor do saber e do saber-fazer, orientado versus uma situação operativa".

  De acordo com Lerat, as linguagens especializadas são utilizadas na comunicação de campos particulares em um universo de conhecimento restrito, construídas a partir da teoria geral das línguas, tendo por base a morfologia, a sintaxe e a semântica.

• Morfologia - parte de uma base unívoca, mas utiliza formas mais complexas e monossêmicas. Ao mesmo tempo, observam-se séries terminológicas homogêneas semanticamente, assim como uma tendência de uso de alotropia, principalmente, influenciada pelas origens gregas, latinas e inglesas.
• Sintaxe - normalmente se fundamenta sobre a sintaxe dos grupos de palavras em função da firmeza das sequências denominativas usuais (distribuições e  transformações sintáticas).
• Semântica - é mais simples do que as das línguas em geral, mas em um universo particular.

  Assim, os termos técnicos tendem a ser monossêmicos ou de preferência monoreferenciais em cada domínio particular de conhecimento. As coisas do mundo, que são percebidas e inclusas por seus elementos essenciais, devem ser classificadas e distintas; os termos técnicos que lhes designem, para evitar a ambiguidade e a confusão na comunicação, e designam somente coisas, o termo figura por sua referência à esse domínio particular.

  As linguagens de especialistas podem ser vistas como uma linguagem em situação de uso profissional especializado, tendo como base às terminologias próprias de cada domínio. Já se percebe, todavia, a necessidade de uma linguagem mais próxima da natural, pois o PEP deve favorecer a comunicação não apenas entre a equipe de saúde, porém entre ela e o paciente; daí a necessidade do uso de uma linguagem mais próxima deste.

  Após estas reflexões, e levando-se em consideração a taxonomia das diferentes categorias de informação propostas por Bieger e Glock, podemos considerar que, na realidade, o PEP é um documento multimídia, haja vista que em sua estrutura podem ser encontrados textos verbais e não verbais (sons- batidas do coração, imagens e símbolos). Estas informações podem ser classificadas em 3 grandes categorias: descritivas, operacionais e de advertência, conforme mostrado no quadro - 2.

  Este quadro mostra que o PEP é portador de certas categorias de informações diferentes, sendo que estas se encontram espalhadas praticamente em todos os documentos, mostrando que eles são um tipo de documento técnico polifônico. A redação do PEP, assim como de outros documentos técnicos, comporta signos verbais e não verbais, como pode ser observado. A alça de QRS com forças iniciais muito salientes, com rotação anti, bcrd tipo Grishman, Ddf 32 mm VSF...33 ml. É necessário que ele seja bem redigido a fim de que a qualidade das informações não seja responsável por transtornos no fluxo de informação e de comunicação e cause danos tanto aos pacientes como à equipe de saúde da organização de saúde, à área da gestão e também aos organismos nacionais de saúde; afinal, os profissionais da saúde podem ser rotativos nos seus ambientes próprios, porém o paciente é único.

  Observamos que existe certa padronização na maneira como esses documentos são redigidos, mesmo que, ainda, não haja normas ISO consagradas à sua redação.

  O PEP é um documento dinâmico. Mesmo que seja único para cada paciente, todas as informações nele registradas podem ser passíveis de novas interpretações e, naturalmente, construídas e reconstruídas por seus autores, sejam os pacientes ou a equipe de saúde.