Prontuário médico do paciente I

  O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Resolução n.º 1.638/02, define prontuário como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Para simplificar – é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente.

  O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário. Daí, por extensão, manual de informações úteis; de promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar uma coisa de onde está guardada, fazer sair.

  A expressão prontuário médico é amplamente usada, o que lhe dá legitimidade. Mas é ambígua e, por isso, objeto de críticas, sobretudo de outras áreas profissionais atinentes à assistência ao doente. Nos dicionários, o adjetivo médico significa medicinal, relativo ao médico, à medicina, àquilo que cura. Desse modo, fica a parecer, sobretudo fora do meio profissional, que o prontuário é do médico ou versa sobre ele ou é usado só por médicos.

  Tal denominação pode desencorajar profissionais não-médicos de aí fazer suas observações, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a equipe assistencial. Embora o prontuário seja escrito, no mais das vezes, pelos médicos, refere-se ao paciente, e os dados aí constantes pertencem a este e à instituição que o assiste. Segundo o parecer CRM-DF 43/2000, toda documentação referente ao atendimento prestado ao assistido pertence a este. Por analogia a laudo médico, relatório médico, exame médico, diz-se também prontuário médico.

  Contudo, é oportuno citar que prontuário nosológico do paciente ou prontuário médico do paciente são expressões completas e expressivas, que podem ser adotadas em comunicações científicas formais. Prontuário do paciente é denominação encurtada, aceitável por ser expressiva e “politicamente adequada”. No âmbito médico, pode-se dizer apenas prontuário, como doravante.

• História:

  O primeiro relatório médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a.C., feito pelo médico egípcio inhotep, que registrou quarenta e oito casos cirúrgicos em um papiro, exposto na Academia de Medicina de Nova Iorque. Anotações sobre doenças e doentes foram feitas por Hipócrates por volta de 460 a.C. Nos séculos posteriores, pouco se registrou sobre moléstias. Em 1137, já havia anotações relativas aos pacientes no hospital são bartolomeu em Londres, a primeira instituição hospitalar de que se tem notícia.

  Em 1580, na Itália, o religioso Camilo de Lellis aperfeiçoou a assistência aos doentes hospitalizados com mais organização nas prescrições médicas, nos relatórios de enfermagem e nas prescrições do regime alimentar. Em 1897, nos Estado Unidos, o Hospital Geral de Massachussets foi o primeiro a organizar um serviço de arquivo médico e estatística. Em 1913, o Colégio Americano de Cirurgiões, para credenciar hospitais, exigia registro completo dos casos e arquivamento dos prontuários.

  Em 1944, o uso do prontuário foi introduzido no Brasil pela Prof.ª Dr.ª Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, depois de estudos especializados nos Estados Unidos da América, onde fora estudar sistemas de arquivo e classificação de observações médicas. O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social, o que contribuiu para sua consolidação no âmbito nacional e, atualmente, o Código de Ética Médica, aprovado pela resolução n.º 1246/88, estabelece, no artigo 69, a obrigatoriedade de elaboração de prontuário para cada paciente.

  O prontuário deve ser organizado para prestar serviços ao paciente, ao corpo clínico, à administração do hospital e à sociedade. Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino, pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias, prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais, comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e acusação. O prontuário completo possibilita avaliar o desempenho da instituição responsável pela assistência ao enfermo. A avaliação da qualidade e da quantidade de serviços prestados dependerão, primariamente, da exatidão das informações incluídas no prontuário. É fundamental, portanto, que estejam confluídos nesse documento todos os dados sobre o paciente e os cuidados assistênciais a ele dedicados.

  Em princípio, o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser feito, o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente. Possibilita o conhecimento e o controle de infecções pós-operatórias hospitalares, saber quantos diagnósticos clínicos não coincidiram com o diagnóstico pós-operatório e com o anatomopatológico, que percentagem de tecido normal foi retirado e outros detalhes.

  A importância dos registros completos é fundamental em caso de intercorrências que exijam intervenção de médicos plantonistas, visto que estes ficarão cientes da evolução da doença pelo exame do prontuário. Além disso, é a forma de ligação e de comunicação entre os variados setores assistenciais.

  Para o paciente, o prontuário possibilita atendimento e tratamento mais rápido e eficiente, mediante os dados em registro. Simplifica ou dispensa interrogatórios e exames complementares já realizados, com redução do custo de atendimento e do tempo de permanência hospitalar.

  Parao médico, é defesa legal como provas documentais em processos com tramitação nos conselhos de classe e tribunais de Justiça, facilita o trabalho na elaboração da diagnose e instituição do tratamento. Permite, a qualquer tempo, a realização de repetidas avaliações sobre diagnóstico, tratamento e resultados obtidos e comparação com outras instituições. Dá condições para que outro médico assuma o atendimento, quando necessário. Possibilita ao médico-legista a emissão de pareceres periciais com mais segurança, e define a competência do profissional assistente.

  Para a instituição assistencial e os poderes públicos, constitui defesa legal, demonstra o padrão de atendimento oferecido, pela análise dos resultados, dispõe dados comprovatórios para reivindicações e, nas sindicâncias, para apurações de fatos desencadeantes de processos. É ferramenta essencial em sindicâncias administrativas, éticas, judiciais e processos nos conselhos de classe. Pela dispensa de exames já realizados e de diagnósticos já comprovados, diminui a permanência hospitalar, racionaliza o uso de equipamentos e reduz custos. Permite avaliar a eficiência dos profissionais que conduzem os casos. Fornece dados estatísticos para o médico e para a administração e dá elementos para auditorias concernentes a seguros de saúde, cooperativas médicas, medicina de grupo, entidades convenentes de assistência médica. Possibilita investigações epidemiológicas de interesse para a comunidade.

  Os dados contidos no prontuário têm sido copiosamente utilizados em epidemiologia, por trazerem conhecimentos úteis aplicáveis à população – difíceis de serem obtidos por outros meios, como vigilância sanitária, certificados de óbito, farmacovigilância, programas que se ocupam com doenças.

  Para o ensino e a pesquisa, possibilita análise de grande quantidade de casos, mesmo atendidos em ocasiões distintas. Facilita o estudo dos diagnósticos e a avaliação da terapêutica adotada. Faculta a análises de casos em reuniões científicas. Oferece dados que permitem formar indicadores sobre mortalidade, morbidade, prevalência e incidência de morbidades, elaboração de fichários estatísticos sobre pacientes, doenças e tratamentos, itens essenciais para investigações epidemiológicas.

  As imperfeições dos prontuários têm sido obstáculos para mais pesquisas, o que evidentemente causa restrições à assistência médica e à medicina preventiva, sobretudo as promovidas pela administração governamental. Em relação ao diagnóstico e à terapêutica escolhida, possibilita comparação de diversas condutas. Lamentavelmente, o elevado número de prontuários descartados em atividades de pesquisas, por terem seus dados incompletos, determina a perda de muitos casos interessantes para a medicina.

  Para a equipe assistencial, permite, mais interação entre os profissionais que acompanham o paciente por ser instrumento de comunicação. O prontuário é, também, o documento de maior valor jurídico para defesa ou acusação referentes ao atendimento prestado.

  É importante haver, em cada instituição de assistência a doentes, uma comissão de revisão de prontuário, entidade criada pela Resolução do cremesp n.º 70/95 e Resolução do CREMERJ n.º 11/92, tornada obrigatória nas instituições de assistência médica em todo o País pela Resolução cfm n.º 1.638/2002, com o propósito de garantir a qualidade e a ética das informações registradas pela equipe de assistência ao paciente no atendimento que lhe é ou foi prestado.

  O Conselho Regional de Medicina do DF, no item 17.17 de seu Regimento e Normas de Fiscalização, determina que, nos estabelecimentos de assistência médica em que haja Serviço de Documentação Médica, seja criada comissão de revisão de prontuário e que sua normatização conste do regimento interno da instituição. É instrumento de assessoria aos órgãos superiores, que devem receber os relatórios como fonte de informação e base para tomada de decisões.

  A existência de comissão de prontuário ativo na instituição é fator de alta relevância por propiciar-lhe sistema de fiscalização, orientação e suscitar às equipes assistenciais conciência de haver um corpo especializado participativo, o que pode estimular o uso adequado do prontuário e de seu serviço.

  A comissão poderá ser composta de médicos e profissionais não-médicos pertencentes ao respectivo estabelecimento, escolhidos de acordo com o que consta no regimento interno do corpo clínico da instituição. Em aspecto geral, além de um coordenador médico, é aconselhável, sobretudo, compor a comissão, o chefe do serviço de prontuário, o chefe do serviço médico, um clínico geral, um cirurgião geral, uma enfermeira. Não convém ao diretor técnico da Instituição fazer parte da comissão. A ele compete receber dados e promover mudanças necessárias. A dedicação exclusiva de um ou mais médicos da comissão confere mais celeridade às ações e mais profundidade aos estudos. É conveniente que periodicamente, haja rodízio dos integrantes da comissão no mínimo de um terço. A comissão disporá de regimento interno e registros de reuniões periódicas em ata.

  A elaboração detalhada das normas será determinada a depender da particularidade de cada instituição. Tendo em vista a Resolução CFM n.º 1.638/02 e as diversas necessidades técnicas e funcionais peculiares a cada instituição, à competência da comissão poderão ser incluídos:

(1) Verificar identificação do paciente, se há seu endereço e nome completo, data do nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, município e Estado de nascimento;

(2) Avaliar anamnese, exame físico, hipóteses de diagnose, resultados de exames complementares, diagnóstico definitivo, tratamento efetuado, prescrições e sua frequência, registro diário da evolução clínica, registro de data e hora das anotações, análise da alta ou do óbito, legibilidade, assinatura, carimbo, número de inscrição no conselho de classe referentes ao profissional assistente;

(3) Conferir anotações diárias sobre a evolução do estado mórbido do paciente, discriminação dos procedimentos realizados, identificação dos profissionais que os realizaram;

(4) Verificar a legibilidade da letra dos profissionais nas anotações, assim como assinatura e o respectivo número de registro no órgão de classe;

(5) Conferir periodicamente se os prontuários utilizados nas consultas ambulatoriais foram preenchidos e se o número destes confere com o número de consultas agendadas;

(6) Conferir se o número de fichas de pronto-socorro registradas conforma-se ao número efetivamente preenchido durante os atendimentos;

(7) Orientar a ordenação dos formulários, fichas e páginas no prontuário;

(8) Verificar o padrão de atendimento ao paciente e sugerir medidas para melhorá-lo;

(9) Apreciar os resultados das condutas terapêuticas;

(10) Orientar (e não, fiscalizar) a atuação dos profissionais;

(11) Analisar os impressos e sugerir modificações para atualizá-los, adaptá-los, corrigi-los;

(12) Selecionar casos para apresentação em reuniões anatomoclínicas e revisão de óbitos;

(13) Fazer estudos estatísticos (taxa de permanência, taxa de falhas no preenchimento do prontuário) e propor indicadores de resultados;

(14) Analisar causas de longa permanência nas internações;

(15) Verificar condições de alta ou circunstâncias do óbito;

(16) Assegurar a responsabilidade de preenchimento, o que cabe ao médicoassistente, guarda, confidencialidade, manutenção e disponibilidade dos prontuários em local de fácil acesso, a cargo da chefia de equipe, da chefia da clínica e da direção técnica;

(17) Convocar profissionais de assistência ao doente para esclarecimentos sobre seus registros no prontuário. O profissional solicitado comparecerá à consulta não obstante sua importância hierárquica;

(18) Apresentar ao administrador da instituição relatório periódico (mensal ou no tempo que for necessário) e assessorar a administração em assuntos pertinentes ao prontuário;

(19) Atuar em acordo comum com a Comissão de Ética Médica;

(20) Comparar, avaliar e divulgar indicadores de atenção ao paciente; buscar melhorias da atenção conforme os resultados.

  Em princípio, a análise dos prontuários será feita por amostragem, com inclusão dos serviços de urgência, ambulatório e internação. Dados estatísticos sobre pacientes e doenças são instrumentos fundamentais para a comissão. Em antecedência ao arquivamento dos documentos médicos, serão efetuadas revisões qualitativa e quantitativa, visando à garantia de transparência e qualidade de todo o atendimento prestado.

  A qualitativa contemplará itens obrigatórios, quanto ao teor e à sua presença no prontuário. A quantitativa avaliará o volume de informações, se o diagnóstico está bem fundamentado, se as prescrições e anotações sobre a evolução do estado clínico do paciente foram feitas diariamente, se há sequência lógica e contínua dos registros.

  Cabe aos conselhos de medicina a criação de comissões de estudo, elaboração e divulgação de normas éticas em apoio às comissões.

    É necessário estabelecer, em cada instituição assistencial, um serviço de prontuário, tendo em vista a importância desse objetivo para cuidados especializados dirigidos ao prontuário desde sua elaboração, no serviço de registro, até seu destino final no arquivo paralelo. Esse serviço deverá corroborar o corpo clínico, assessorar a comissão de prontuário, guardar sigilo. Nesse serviço, é fundamental que constem:

(1) Setor de registro ou de matrícula, que responde pela elaboração inicial do prontuário com a tomada de dados de identificação do paciente no seu preparo para a primeira consulta;

(2) Setor de documentação, responsável por: elaboração de estatística, verificação e análise dos componentes do prontuário, para que este se torne completo e exato, para assegurar que esteja de acordo com os padrões estabelecidos pela administração do hospital e pela comissão de prontuário. Em casos relevantes, é preciso providenciar as retificações de preenchimentos inadequados pelo agente profissional que os realizou;

(3) Setor de arquivamento, responsável por preservação do prontuário, controle de entrada e saída deste, conferição e ordenamento dos formulários, colagem de laudos, recebimento e entranhamento de impressos recebidos fora do prontuário. Deste setor, constará o arquivo paralelo ou “arquivo morto” destinado à conservação de prontuários inativos ou de pacientes falecidos.

• Abertura e numeração do prontuário: 

  A instituição assistencial poderá exigir a apresentação de documentos que julgar necessários para sua segurança e para proceder legalmente à abertura do prontuário e à matrícula do paciente (carteira de identidade, certidões de nascimento, número do CPF etc.). O paciente recebe um número de registro que será dado ao prontuário e a todas as demais fichas e requisições que forem utilizadas para diagnóstico e tratamento.

  O sistema de numeração unitário, no qual cada paciente recebe um número permanente de registro, permitirá que todos os dados relacionados ao assistido estarão reunidos num único prontuário e numa só prateleira.

  A Lei n.º 2.804/2001, aprovada pela Câmara Legislativa do DF, garante à criança ao ser internada que terá, em seu prontuário, a relação das pessoas que poderão acompanhá-la integralmente durante o período de internação.

• Serviço de arquivo: 

  O serviço responsável pela guarda e conservação dos prontuários constitui, essencialmente a memória escrita da instituição assistencial. Sem a guarda desses registros médicos, conhecimentos e experiências seriam perdidos. O estabelecimento, público ou particular, é o proprietário dos prontuários e cabe ao respectivo serviço de arquivo sua custódia que, permanentemente, proverá a disponibilidade das informações quando forem objeto de necessidade de ordem médica, social, administrativa, jurídica e do próprio paciente.

  Os prontuários de consultórios particulares ficarão sob os cuidados do médico responsável (Parecer CRM-DF n.º 43/2000) em arquivo particular. Em caso de seu falecimento e de não haver herdeiro profissional, esses documentos serão incinerados por pessoa que conviveu diariamente com o facultativo – secretária ou pessoa da família, por exemplo (Parecer CFM n.º 31/1995).

  O médico pode aconselhar o doente a guardar uma cópia de seu prontuário para o próprio controle ou, principalmente, para o caso de eventual necessidade em futuro distante, uma vez que, na obtenção de seu prontuário, pode encontrar dificuldades em localizá-lo depois de longo tempo passado.

  Pesquisas em prontuários. O arquivo deve dispor de dependência reservada para pesquisas em prontuários em período de 24 horas. Será local silencioso, bem iluminado e ventilado, provido de computadores, mobiliário adequado e com funcionários para o controle de fornecimento, guarda e registro de movimentação dos prontuários utilizados.

  É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos. O médico como responsável pela perda será responsabilizado eticamente, como negligente no desempenho de suas funções (Parecer CFM n.º 34/1999). O desaparecimento de documentos médicos pode implicar repetição de exames, por vezes invasivos e arriscados, dispendiosos. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes (Parecer-Consulta cfm n.º 05/96; Parecer-Consulta CFM n.º 02/94). A existência de prontuários acumulados por longo tempo em outras dependências da instituição e mesmo fora desta, pode constituir indício de organização insuficiente do serviço de arquivo em seu controle de movimentação dos prontuários. É imperioso que desaparecimentos sejam relatados por escrito pelo administrador da instituição ao serviço requisitante. Normas estatutárias de punição devem existir e ser aplicadas em casos de perdas ou de danos por negligência. Um memorando administrativo sobre essas normas poderá ser enviado às chefias dos setores que usam o prontuário.

  Tomar para si um prontuário sem nenhuma comunicação ou autorização pode ser ato caracterizado como furto, contravenção legal gravíssima.

• Guarda de prontuários: 

  A responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico e aos outros profissionais assistentes que o utilizam, à hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias de clínica, diretor da divisão médica, diretor técnico (Resolução CFM n.º 1.638/02).

  A guarda do prontuário é da responsabilidade do hospital ou da clínica que lhe presta atendimento, em se tratando de pacientes institucionais e do médico no caso de pacientes de consultório privado. De acordo com a Resolução do CFM n.º 1.639/02, é norma legal os documentos médicos em suporte de papel serem arquivados por tempo não inferior a vinte anos, a partir da data do último registro de atendimento do paciente. Nos casos de hospitais-maternidade, os prontuários de parto serão arquivados por dezoito anos, conforme estabelecido no Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10). Findo o prazo, o original poderá ser substituído por outros métodos de registro que possam restaurar as informações nele contidas (Lei n.º 5.433/68; Resolução do cfm n.º 1.639/02; Parecer do cfm n.º 23/89), isto é, arquivados eletronicamente em meio óptico, magnético ou microfilmado para manutenção permanente. Atendimentos domiciliares (homecare, médico de família, consultas particulares) devem ter registros formais e estes devem ser conservados de acordo com a norma eticolegal.

  Não é concedido aos médicos de estabelecimento com arquivo coletivo manter prontuários em sua guarda, o que é permitido para médicos em sua clínica privada . Tais documentos não necessariamente precisarão ser guardados no consultório do médico, mas em local cujo acesso preserve o sigilo das informações neles contidas às pessoas não obrigadas a esse compromisso (Parecer do crm-df à consulta n.º 0007/05).

  Em casos de perda ou extravio de prontuário, cabe à direção da instituição aplicar medidas existentes para essas situações e do ponto de vista legal há que se recorrer aos dispositivos referentes aos direitos do cidadão , e a direção da instituição deve elaborar um documento à parte interessada com a informação de que o prontuário não foi localizado apesar dos esforços empenhados com esse objetivo (Consulta CRM-DF n.º 0037/04).

• Destruição do prontuário: 

  É infração à ética médica. A eliminação do suporte de papel só será autorizada após consulta e análise obrigatória da comissão permanente de avaliação de documentos da unidade médico-hospitalar, à qual pertence o arquivo de revisão de prontuário e garantida a preservação permanente em meio eletrônico, isto é, informatização, microfilmagem ou outros meios (Resolução CFM n.º 1.639/02). A microfilmagem dificulta pesquisas, mas dura cerca de cem anos e pode ser refilmada.

• Arquivo paralelo (“morto”): 

  Tendo em vista o valor dos prontuários para o ensino e a pesquisa, sua extinção configura perda patrimonial irrecuperável. Para solucionar essa questão, a microfilmagem e a informatização têm sido utilizadas para conservação permanente dos documentos e economia de espaço para arquivamento.

  “Arquivo morto” é denominação criticável, tem configuração de gíria. Em rigor, morto é o estado em decorrência de óbito do ser que viveu. Nesse arquivo, em geral, guardam-se prontuários de casos inativos ou que completaram cinco ou mais anos desde a última consulta. Há muitos prontuários de pacientes falecidos. Diz-se tecnicamente arquivo passivo ou paralelo. A preocupação do responsável técnico da instituição e da comissão de prontuário de promover ações adequadas para o desenvolvimento desse importante setor pode evitar perdas documentais irremediáveis.

• Microfilmagem: 

  A lei não prescreve o tempo de guarda dos prontuários. Há instituições que os destroem depois a microfilmagem. A fotocópia do microfilme pode ser usada em juízo, procedimento recomendável, pela possibilidade de retenção judicial do próprio microfilme.

  O prontuário é instrumento de defesa e de acusação. É muito lembrada a frase: “O que não está escrito no prontuário não aconteceu”. Por conseguinte, é pertinente anotar as dificuldades no atendimento ao doente, seja pela demora com que a medicação é feita, seja pelo plantão tumultuado, que atinge psicologicamente o médico assistente.

  A falta de condições hospitalares, a ausência de infra-estrutura de atendimento, a privação de material apropriado para procedimentos e o consequente uso de substitutos inadequados, a carência de medicamentos e outras anormalidades devem ser anotadas. Tal iniciativa, não desobriga o profissional a comunicar as irregularidades à chefia imediata. Para evitar aborrecimentos e questionamentos no ambiente judicial, descrever com precisão, clareza e localização anatômica lesões subsequentes à violência em pacientes atendidos em serviço de pronto-socorro.

  O prontuário é o principal documento constituinte de provas judiciais. Nos processos contra médicos, o acusador, geralmente o paciente, deverá comprovar que o facultativo agiu com imprudência, negligência ou imperícia, isto é, ele ou seu representante legal deve apresentar provas de que houve erro de conduta pelo qual foi prejudicado. Nesse ponto, vale insistir, o que tem valor decisivo é o prontuário, no qual se podem colher as provas que negam a responsabilidade do médico sobre o fato.

  Graças ao prontuário, pode-se provar que os cuidados médicos aplicados ao reclamante paciente foram adequados. Assim, em casos de registros omitidos ou irregulares, o médico pode perder a possibilidade de comprovação de seus atos. Nesse caso, as alegações do paciente passam a ter mais validade judicial que a memória do médico. A falta ou a insuficiência dos registros podem ser substituídas por prova testemunhal ou pericial.

  A “medicina de defesa” reforça a importância do prontuário e de seu preenchimento completo. Conhecimentos e informações que proliferam aceleradamente, exigência de superespecializações, ânsia do profissional pela impossibilidade de permanente atualização, recursos médicos de alta tecnologia, revolução farmacológica, procedimentos mais invasivos, solicitações de exames destinados a prever danos às vezes improváveis, atendimentos onerosos e outras circunstâncias exigem da atividade médica extremos cuidados para evitar iatropatogenia e ações judiciais.

  Os registros da equipe assistencial têm papel preponderante na segurança e no controle do tratamento médico, e a existência, no Distrito Federal, de promotoria especial do Ministério Público (Promotoria de Justiça Criminal da Defesa dos Usuários de Serviços de Saúde – Pró-Vida) para casos de erros médicos, exige mais diligência no preenchimento dos prontuários. Anteriormente, os processos contra o médico eram iniciados pelo paciente queixoso. Atualmente pode ser iniciado pelo ministério público, analogamente ao crime comum.

  A medicina defensiva reforçada com a contínua incorporação de tecnologias modernas não substitui o preciso preenchimento do prontuário.

  O documento, para ser admitido em juízo como elemento de prova, necessita de ter sua autenticidade reconhecida, estar datado e assinado. A ausência desses elementos demonstra má qualidade da assistência prestada ao paciente. Rasuras comprometem o valor legal. Em casos de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como sem efeito, digo ou expressões análogas e, a seguir, escrever a correção.

  Segundo o artigo 299 do Código Penal, a anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente no prontuário quanto aos fatos relacionados com o paciente pode caracterizar falsidade ideológica: “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena – reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) ano a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular”. Se o agente for funcionário público e cometer o crime, prevalecendo-se do cargo, aumenta-se a pena de sexta parte. Falsidade ideológica refere-se à formação de documento cuja materialidade é perfeita, mas o conteúdo é falso.

  Código Civil, Lei n.º 10.406/02, artigo 229: Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato a cujo respeito por estado ou profissão, deva guardar segredo.

  A Resolução CREMERS n.º 01/2001, art. 1.º autoriza sua consultoria jurídica a tomar todas as medidas administrativas ou jurídicas em defesa do médico que venha a ser processado ou ameaçado de processo por se negar a integrar documentos ou a prestar informações que possam revelar o segredo médico sem autorização do paciente.

  O médico não poderá, sem o consentimento do paciente, dar a conhecer a terceiros o conteúdo do prontuário ou da ficha médica. Em casos de requisições de autoridade judiciária, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz (Resolução CFM n.º 1.605/00). No prontuário do paciente inclui-se toda a situação médica deste, cuja revelação poderia fazer que ele sonegasse informações, o que prejudicaria seu tratamento.

  O sigilo não é exclusivo do médico. É também de outros profissionais, ou mesmo de estudante, que tenham conhecimento de fatos sigilosos do paciente. Qualquer informação (depoimento, cópia de documento, comunicação de crime e outros casos) só poderá ser prestada sempre em benefício do paciente, com a anuência deste e nunca em seu prejuízo.

  Contudo, a obrigatoriedade do sigilo profissional do médico não tem caráter absoluto. A matéria, pela sua delicadeza, reclama diversidade de tratamento diante das particularidades de cada caso. A revelação do segredo médico em caso de investigação de possível abortamento criminoso faz-se necessária em termos, com ressalvas do interesse do cliente. O hospital porá a ficha clínica à disposição de perito médico, que não estará preso ao segredo profissional, devendo, entretanto, guardar sigilo pericial (Código de Ética Médica, art. 87). A obrigação ao sigilo profissional pode ser dispensada em relação a médicos militares, médicos sanitaristas, peritos, em cumprimento de dever legal ou no exercício regular do direito (Código Penal, inciso III, artigo 19). O médico injustamente acusado, poderá valer-se do prontuário como instrumento de defesa.

  O sigilo deve ser tratado com a maior delicadeza e só pode ser rompido em casos muito especiais. Por exemplo, não se afigura viável que, apenas com o apoio da legislação civil, possam os herdeiros obter cópia do prontuário de pessoa falecida. A quebra do sigilo profissional depois da morte de um paciente, afigura não um crime de revelação de segredo, mas delito de violação de respeito aos mortos, que nossa lei tutelar, tendo em vista o sentimento de piedade diante do morto e de sua memória.

  São poucas as situações em que a revelação do segredo médico é permitida: crimes que não impliquem processo criminal contra o paciente; notificação compulsória de doenças transmissíveis (lei n.º 6.259/1975); comunicação de morte materna (portaria n.º 653 do Ministério da Saúde); atuação do médico como perito judicial; declaração de nascimento e de óbito; comunicação de maus-tratos em menores; notificação de violência contra a mulher (lei n.º 10.778/2003).

• Segredo e sigilo (médico):

  Nos dicionários, segredo e sigilo são sinônimos. O Aurélio, o Houaiss e outros dicionários de valor registram sigilo profissional e segredo profissional como expressões equivalentes. Contudo, entre os médicos, conceitua-se segredo como o fato conhecido por alguém ou por um número limitado de pessoas interessadas em sua inviolabilidade às quais a divulgação poderia causar certos desserviços.

  Sigilo médico é o silêncio que o profissional da medicina está obrigado a manter sobre fatos de que tomou conhecimento em face de sua profissão, com ressalvas feitas em casos especiais. Sacconi também notifica diferença: “Segredo é aquilo que não se diz ou não se deve revelar; é o silêncio que nos impõe a obrigação ou a necessidade: segredo de justiça, segredo profissional”. “Sigilo é o segredo absoluto, ligado à ética, o qual não deve ser revelado nem veiculado em nenhuma hipótese: sigilo confessional, sigilo bancário, sigilo profissional”.

  No Brasil, não há leis específicas que determinem quais documentos mínimos devem integrar os prontuários. O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução n.º 1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, elaborado em qualquer padrão: identificação do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiação, endereço), anamnese, exames físico e complementares, diagnósticos, tratamento, anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.

  O Conselho Regional de Medicina dodf, estabelece, na Resolução n.º 189/01, como norma de fiscalização (NF17), a inclusão de outros documentos que, se originados durante a assistência aos pacientes, serão incluídos no prontuário as declarações de nascimento, de óbito, de transferência, guias de atendimento, partograma, relatório cirúrgico e anestésico, folhas de pareceres, relatório de enfermagem, de assistência social, odontológica e outras.

  O Ministério da Saúde estabelece como padrão de nível 1 na acreditação hospitalar o arquivo médico cujos prontuários sejam legíveis, assinados pelo médico assistente e têm uma sequência lógica e contínua com registro de admissão, história clínica, evolução, informações complementares (exames, pareceres) e condições de alta, exigindo capacitação específica para o responsável técnico.

  Na composição do prontuário, em consideração à sua importância legal, didática, médica e para o paciente – são utilizados os seguintes elementos, cuja sequência varia nas instituições. Em geral, segue-se a ordem lógica: identificação; anamnese e exame físico; laudos e pareceres; folha de internação; folhas de prescrição; folhas de evolução; relatório de alta ou de óbito. Podem ser dispostos na subsequente ordem:

(1) Capa ou envelope do prontuário;

(2) Ficha de identificação do paciente;

(3) Formulário ou pauta de diagnósticos;

(4) Folha de anamnese e exame físico;

(5) Ficha de pronto-socorro;

(6) Formulário de internação e alta;

(7) Ficha obstétrica;

(8) Ficha de recém-nascido;

(9) Ficha de odontologia;

(10) Folhas de evolução da doença;

(11) Folhas de pedidos de parecer;

(12) Guias e relatórios de encaminhamentos;

(13) Laudos de exames complementares na seguinte ordem: exames anatomopatológicos (biopsias, citologias), audiometria, da unidade de hemoterapia (“banco de sangue”) (tipagem, exame de anticorpos, exame de compatibilidade sangüínea), exames da dermatologia (micológicos), endoscopias (brônquicas, gástricas, do colo), ecocardiografias, eletrencefalografias, imaginologia (ecografias, radiografias, tomografias computadorizadas, medicina nuclear), laudos laboratoriais (culturas, bacterioscopias, antibiogramas, hemograma, gasometria, ionograma, provas de função hepática e renal e outros);

(14) Folhas especiais de procedimentos terapêuticos: ficha de desenvolvimento e crescimento, ficha de hemodiálise, relatório de quimioterapia, relatório de radioterapia, ficha de diálise peritoneal, ficha de nutrição parenteral;

(15) Ficha de descrições cirúrgicas;

(16) Ficha anestésica;

(17) Folhas de prescrição;

(18) Relatório de enfermagem, folhas de prescrição e de informações da enfermeira e folhas de dados vitais (temperatura, pulso e respiração –tpr), balanço hídrico, eliminações;

(19) Relatórios de profissionais não-médicos (assistente social, farmacêutico, estomatorapeuta, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, ortoptista, ortesista, pedagogo, psicólogo, terapeuta ocupacional);

(20) Atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária);

(21) Folha com resumo de alta, de óbito ou de transferência;

(22) Relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito;

(23) Ficha de controle de infecção hospitalar;

(24) Folha de termo de consentimento livre e esclarecido.

• Capa do prontuário: 

  Deve conter nome da instituição, o título prontuário médico do paciente ou expressões equivalentes, nome e número de registro do doente, que podem ser escritos a lápis com o propósito de reaproveitamento da capa em casos de erros. Evitar abreviações do nome, e este será atualizado se houve alterações por casamento ou divórcio. São indispensáveis dispositivos adequados para fácil localização do prontuário no arquivo. Deve ter dimensões suficientes para cobrir todas as suas folhas, assim como o conjunto delas até em grande volume. As medidas 20 cm por 30 cm são adequadas. São suficientes cinco dobras no dorso, com espaço de 1 cm entre elas para desdobramento gradual à medida que o prontuário se avolumar. É necessário que os impressos tenham tamanho padrão para caber no prontuário, o que frequentemente não ocorre; as bordas excedentes ficam, com o tempo, danificadas. Serão substituídas as capas em mau estado de conservação.

  É útil imprimir, na contracapa, a lista da ordem-padrão em que as folhas serão juntadas no prontuário para orientação daqueles que se encarreguem da organização das folhas.

• Formulário de identificação:

  Conterá os dados de identificação do paciente (figura), como número de registro, nome, local e data de nascimento (ou idade aproximada), sexo, estado civil, nome dos pais, nome do cônjuge, profissão, pessoa responsável (citar parentesco se houver ), endereço, telefones (é relevante anotar mais de um número de telefone, pois frequentemente há mudanças), procedência (outra cidade, outra instituição de assistência médica).

  É altamente necessário que o serviço de prontuário requeira apresentação de documento para abertura do prontuário, ou seja, carteira de identidade ou certidão de nascimento em casos de pacientes menores. Aconselha-se que no prontuário, sejam anotados os dados do documento. Para efetuação de fichas para atendimento de urgência esta poderá ser feita sem apresentação de documentos se o paciente não os tiver consigo, mas aconselha-se que isso seja indicado na ficha. Etiquetas com dados da identidade do paciente podem ser preenchidas por computador e coladas em espaço próprio na folha de identificação.

• Formulário de diagnósticos:

  Permite rápida revisão do histórico clínico do paciente (figura). Consta da lista de problemas, a relação sumária dos diagnósticos ou das hipóteses de diagnóstico (nesse caso, constar ponto de interrogação) com os respectivos códigos da CID, apresentados pelo paciente ao longo dos atendimentos. Evitar siglas e abreviações. Conterá agenda de data do primeiro atendimento, clínica ou especialidade de atendimento, deve incluir problemas psiquiátricos e sociais. Há quem recomende não registrar, aí, impressões de diagnose.

  O médico e outros profissionais assistentes poderão despender muito tempo na procura das anotações misturadas, às vezes ilegíveis, para avaliar atendimentos realizados. Por vezes, dados relevantes, como alergia a medicamentos, verminoses, cáries dentárias, focos de cárie dentária e outros são consignados em observações esparsas de difícil localização e podem passar despercebidos. O formulário de diagnósticos bem preenchido expõe, prontamente, todas as afecções das quais o paciente é ou foi portador e necessitou de cuidados médicos.

• Formulário de internação (admissão):

  Deve ter nome da clínica, número da enfermaria e do leito, diagnóstico(s) provisório(s), data da internação, assinatura e carimbo do médico solicitante. Termo de autorização muito resumido, assinado pelo paciente ou por seu responsável legal para realização dos procedimentos médicos necessários pode ser insuficiente. Por norma, o(s) diagnóstico(s) serão assentados com o respectivo código da classificação internacional de doenças (cid).

• Prontuário de internação (com capa metálica ou outra especial):

  Durante a internação, por praticidade, em muitas instituições assistenciais, folhas do prontuário de uso mais amiúde ficam separadas do prontuário e protegidas por capas especiais, frequentemente metálicas. Esse prontuário especial é constituído de folhas com anotações mais recentes de prescrição médica, de relatos médicos sobre a evolução da doença, de resultados de exames, folhas de descrições cirúrgicas, requisições de parecer, relatórios de pareceristas de especialidades, relatórios do corpo da enfermagem e de outros profissionais. Importa conter, também, folha com história e exame clínico de admissão. É de grande utilidade dispor de uma folha para anotação dos exames realizados, sobretudo laboratoriais e de imagem, com datações e resultados. Essa folha pode também ser colada na contra-capa do prontuário.

  Algumas normas correlatas a esses dispositivos são habitualmente seguidas e aconselháveis. É necessário que tenham, à vista e protegido por lâmina transparente, cartão com nome da clínica, nome do paciente (data de seu nascimento), do responsável (com endereço e números de telefone destes), registro, número do quarto e do leito, data de admissão –, escritos com letras amplas. Não se expõe o nome da doença por motivo de discrição e de segredo médico.

  Muitas instituições mantêm os prontuários em dispositivo móvel, chamado carro de prontuários, ou em escaninhos fixos localizados em salas privativas (sala de prescrição). Estas deverão estar permanentemente acessíveis para permitir o acesso dos profissionais assistentes aos prontuários de internação e o geral, inclusive em casos de atendimentos de urgência.

• Formulário de anamnese e exame físico:

  Um modelo único para todas as clínicas é irreal, em razão da variedade de atendimentos especializados. Na realidade, o padrão geral apresentado no ensino médico é frequentemente descumprido em vista das peculiaridades de cada clínica. A anamnese e o exame físico bem feitos amiúde indicam a diagnose. O padrão deve, fundamentalmente, conter:

(1) Cabeçalho com nome ou sigla da instituição assistencial; clínica; número de registro; número da folha; nome completo do paciente, sem abreviações; filiação; data do nascimento;

(2) Queixa principal e duração do quadro;

(3) Anamnese: história da doença atual; interrogatório sobre sistemas e aparelhos (cabeça; sistemas cardiovascular, respiratório, digestório, geniturinário, tegumentar, neuropsíquico, musculoesquelético, articular; aparelho visual, auditivo, locomotor), antecedentes pessoais e familiares; hábitos e condições de moradia; doenças concomitantes;

(4) Exame físico geral e específico: peso, altura, estado geral, mucosas, pele, temperatura, pressão sanguínea, cabeça (crânio, face, fundo de olho, dentes), visão, audição, gânglios, pescoço, tórax (ausculta pulmonar e cardíaca), mamas, abdome (inspeção, palpação, percussão, ausculta), períneo, ânus (toque anorretal), genitália externa (toque vaginal, quando indicado), coluna vertebral (inspeção, palpação), membros (exame de mãos e pés), articulações, sistema nervoso (sensibilidade, reflexos osteotendinosos);

(5) Hipóteses de diagnóstico (etiológico, sindrômico) escritas com destaque;

(6) Exames complementares indicados pelo quadro clínico;

(7) Pareceres solicitados;

(8) Conduta(s) a adotar;

(9) Datação da próxima consulta se houver;

(10) Data e hora do atendimento;

(11) Assinatura e carimbo do médico assistente, com o número de inscrição no em seu conselho regional de classe.

  Parece tendência viva o uso de ficha especial de anamnese e exame físico para cada especialidade, feita de itens específicos (ou perguntas), alguns com pequenos quadriláteros para serem preenchidos com um x, tudo arranjado de tal sorte que, ao cabo do preenchimento, trazem um exame prático e completo do paciente atendido. É importante que o examinador faça, na folha de anamnese, um desenho esquemático do corpo humano ou de parte dele e, aí, assinalar o local e a extensão das lesões encontradas se o formulário não dispuser de desenhos impressos. Informações que podem ser acrescentadas são: procedência, nome dos responsáveis (grau de parentesco), tratamento(s) já realizado(s). As hipóteses de diagnóstico constituem um dos itens mais importantes da atividade médica.

  Em razão de o paciente ter tido assistência em vários hospitais, a verdadeira e completa história médica de muitos pacientes não está disponível em um só prontuário. Para atenuar essa falha, tem-se proposto prontuário unificado em forma de cartão eletrônico, possuído pelo próprio paciente para registro de todos os atendimentos médicos que lhe foram prestados. Tal sistema já existe em alguns países, como a França, os Estados Unidos e mesmo o Brasil. Convém notificar que a informatização e a utilização da rede mundial de computadores (Internet) para veiculação de prontuários computadorizados podem expor dados sigilosos do enfermo. Vale acrescentar que o Conselho Federal de Medicina, pelas resoluções 1.638/2002 e 1.639/2002, normatiza o uso dos sistemas informatizados para a guarda e o manuseio do prontuário.

  É inadequado que o médico ocupe-se apenas da investigação e do tratamento das doenças pertinentes à sua especialidade. É fundamental investigar e relatar outras enfermidades existentes, ou escrever: ausência de outras anormalidades, ou comentários equivalentes. É indispensável que doenças concomitantes sejam sempre investigadas. Se estas exigirem cuidados de outro especialista, é necessário que o paciente seja orientado e encaminhado para o devido tratamento. É substancial que isso também seja anotado no prontuário.

  Em instituições de ensino, é preciso constar, ao lado do nome e carimbo do profissional assistente, nome ou assinatura do acadêmico se este fez as anotações. O acadêmico médico pode ter carimbo com sua identificação (nome, aexpressão acadêmico de Medicina, sigla da instituição de ensino).

  A folha de anamnese deve ser preenchida totalmente – frente e verso. O espaço restante deve ser inutilizado com um risco para evitar outros tipos de anotações posteriores. A anamnese e o exame físico, feitos para internação, podem ser transcritos em folha especial, constituída de exame padrão que fica paralelamente impresso ao lado esquerdo da folha, como orientação para registro do exame completo. Evitar registro da anmanese inicial em folhas que já contenham anotações de outras clínicas.

• Prontuário de serviços do pronto-socorro:

  Deve conter ficha de atendimento de urgência, guias ou relatórios de encaminhamento, folhas de pareceres, folhas de evolução, relatórios de pareceres solicitados, laudos de exames complementares, folhas de prescrição, comentários de enfermagem e de outros setores assistenciais. É recomendável haver dispositivos de proteção para esses prontuários, para que suas folhas não se extraviem tendo em vista sua frequente manipulação.

  É necessário que esses prontuários sejam encapados, organizados e guardados no arquivo comum dos prontuários. Muitos pacientes atendidos no serviço de urgência já têm prontuário na instituição assistencial. Suas fichas de pronto-socorro serão juntadas ao seu prontuário no arquivo. Não serão guardadas separadamente com outro registro e em outro arquivo reservado para prontuários de pacientes não matriculados na instituição. É mister advertir que atendimentos em pronto-socorro são frequentemente objetos de ações judiciais e é preciso que sejam facilmente localizados, quando for necessário.

• Ficha de recém-nascidos:

  Protocolo, cujo preenchimento inclui marcações do tipo x em sistema de pequenos quadriláteros, que, forçosamente, induz o examinador a realizar exame clínico de rotina completo e assim a menos possibilidade de não detectar anormalidades na criança, quando houver. Contém comemorativos completos de procedimentos de praxe (Credé, teste do pezinho). É importante incluir descrição pormenorizada dos dados obtidos ao exame clínico atencioso dos sistemas e aparelhos, realizado na ocasião do nascimento.

• Ficha obstétrica:

  Folha especial que contém dados de identificação da parturiente, história e exame físico específicos, impressões de diagnose, partograma e espaço para informações sobre o recém-nascido. Essa folha pode dispor de itens específicos, incluindo-se sistema de preenchimento de pequenos quadriláteros com marcações do tipo x em ordem tal que o examinador sempre registrará dados completos da gestante, do parto e os básicos sobre o recém-nascido.

  O partograma, representação gráfica da evolução do trabalho de parto, recomendado pela Organização Mundial da Saúde, constitui parte do prontuário da puerpéra. Habitualmente, os documentos relativos à criança permanecem no prontuário da mãe; para o recém-nado que requeira tratamento, providencia-se prontuário individual. Os gemelares o terão identificados pela respectiva ordem de nascimento.

• Folha de evolução:

  É inadequada a expressão “evolução médica”. Evolui a doença do paciente, não o médico. É também impróprio mencionar “fazer a evolução”, “evoluir o paciente” “evoluir a dieta” ou “O paciente já foi evoluído”. Evoluir é ter transformações, é passar por fases, fato que ocorre com a doença. Não é sinônimo de prescrever, de anotação ou de anotar sobre a evolução de algo.

  A folha de evolução conterá observações de estudantes, médicos e de outros profissionais assistentes (enfermeira(o), nutricionista, psicólogo(a), odontólogo(a), fisioterapeuta, assistente social). É substancial que se registrem descrições detalhadas em que constem, do profissional assistente, as impressões, dúvidas e dificuldades referentes à diagnose, ao tratamento e às condições apresentadas pelo enfermo.

  É importante anotar reações favoráveis e desfavoráveis aos procedimentos terapêuticos, efeitos adversos dos medicamentos, condições do curativo, tipos de drenagem, não-administração de medicamentos (anotar causas), uso ou ocorrência de material inadequado (aparelhos quebrados ou com mau funcionamento) ou falta de material para os procedimentos, demora na entrega dos resultados de exames complementares ou da realização destes.

   É indispensável registrar más condições de atendimento, como: condições anti-higiênicas do ambiente, falta de auxiliares, de vagas para internação, de vaga na unidade de tratamento intensivo, esperas prolongadas de vaga no centro-cirúrgico em casos de urgências, falta de radiologistas para os pareceres pertinentes aos exames radiológicos, falta de boa iluminação, de formulários, de acomodação para o paciente, impossibilidade de execução de exames complementares, falta de medicamentos, dificuldade para encaminhamento a serviços especializados ou de referência.

  Fazer anotações “burocráticas” e sucintas sobre a evolução da doença, em geral, produz textos tediosos e de pouco aproveitamento científico (para pesquisa e ensino) e comunicativo. Nesse sentido, valiosíssimas informações são omitidas, uma vez que, habitualmente, estas são comentadas ou transmitidas apenas verbalmente. Tal conduta, desvaloriza o prontuário como real e fiel expressão da realidade e impossibilita a obtenção de dados completos e precisos para pesquisas e reavaliações, sobretudo em longo prazo, quando os profissionais que assistiram o doente e o próprio enfermo não estão mais disponíveis.

  Essas anotações melhoram o teor das observações clínicas e a transmissão do(s) caso(s) a outros médicos. É importante preencher o cabeçalho. A monitoração não substitui a observação escrita. É praxe, em boas instituições médicas, as anotações diárias conterem, sistematicamente nesta ordem: data e hora da reavaliação, especialidade do profissional, especialmente quando assistir paciente de outra clínica, queixas do paciente (se forem relatados por acompanhante, escrever isso), relatos da enfermagem, resumo da reavaliação clínica, resultados de exames complementares, considerações sobre o diagnóstico e o prognóstico, conduta a adotar, assinatura e carimbo. Em cada registro realizado no mesmo dia, também assinalar data e hora do exame. Anotações com apenas uma ou duas linhas amiúde apresentam insuficiência de dados, o que importa ser evitado. Escrever apenas “paciente em bom estado geral” configura impressão subjetiva do examinador, o que pode eventualmente ocorrer com o uso de termos como “normal”, “sem alterações”, “sem anormalidades”. Anotar os achados entre sintomas e sinais frequentemente expressam avaliações mais cuidadosas.

• Folha de resumo de alta: 

  A última anotação deve conter resumo histórico do período de internação, com relato sumário das condições do estado clínico do paciente no momento da alta, do diagnóstico ou hipóteses de diagnóstico, do(s) tratamento(s) realizados(s), critérios de alta e condutas subsequentes.

• Folha de pedidos de parecer:

  Serão preenchidas e anexadas ao prontuário pelo profissional consultado. O pedido de parecer deve ter sempre resposta. É relevante anotar, na papeleta do paciente, a hora do pedido e da resposta do parecer, o local (instituição clínica, enfermaria, quarto, leito) em que se encontra o paciente, e indicar a clínica solicitante e a clínica solicitada. Por vezes, os pedidos são feitos na folha de prescrição, e sua resposta, na folha de evolução clínica. É inadequado registrar o parecer na folha de evolução nosológica ou o pedido de constar como um dos itens na folha de prescrição médica.

  Pedir pareceres oralmente e ter as respostas anotadas na folha de evolução prejudica avaliações e pesquisas ulteriores. Pode-se perder, desse modo, o relato da causa das consultas e pode haver dificuldades na identificação da resposta, escrita entre numerosas anotações. Nas especialidades em que haja folha própria de resposta, esta deve ser preenchida e grampeada na folha de pedido de parecer e, juntas, acondicionadas no prontuário. Aconselha-se deixar uma cópia do pedido (segunda via) no prontuário, como comprovante, e enviar o original ao médico parecerista ou à sua unidade. É comum solicitações desorganizadas. Recomenda-se que os relatórios, tanto do médico solicitante quanto o do solicitado, contenham data, hora da realização do pedido, a hora do atendimento do médico parecerista, queixas do doente, dados do exame clínico e exames complementares, relacionados a objetivos do parecer, hipóteses de diagnóstico e conduta a ser observada.

• Guia de consulta e relatório de encaminhamento:

  Constituem documentos padronizados com resumo da história clínica e do exame físico, relato sumário de procedimentos, exames complementares realizados e hipóteses de diagnóstico, de ordinário, fornecidos aos pacientes para encaminhá-los a médicos da mesma ou de outras instituições. A segunda via deve ser guardada no prontuário da instituição de origem, e a primeira, no prontuário da instituição ou da clinica a que o paciente foi encaminhado. É regular que os encaminhamentos tragam o nome da instituição emitente, dados do paciente (número de registro, nome, sexo, data de nascimento, filiação, naturalidade, endereço, telefones), nome do médico ou da instituição e clínica aos quais o paciente é encaminhado, data, assinatura e carimbo do médico solicitante. Deve haver espaço para resposta do parecer em caso de retorno do paciente, após a consulta, ao local de origem. É antiético deixar de fornecer relatório completo sobre o estado do enfermo quando da remoção ou do encaminhamento a outro médico ou serviço para continuação do tratamento (artigo 71 do Código de Ética Médica).

• Folhas de requisição de exames complementares:

  É mister que tenham registro dos motivos da solicitação do(s) exame(s), com preenchimento completo dos itens do formulário de pedido, a saber, dados do paciente (registro, nome completo sem abreviação, data do nascimento, sexo, filiação), nome da clínica em que o paciente está em tratamento, nome do profissional requisitante e seu carimbo. É aconselhável guardar, no prontuário, a segunda via de solicitações de exames, de pareceres e análogos, para comprovar o que foi pedido. As segundas vias serão substituídas pelos respectivos laudos ou documento similar. Em casos de perda ou extravios das solicitações e de não-realização dos exames solicitados, a ausência de comprovantes pode acarretar insuficiência do prontuário como instrumento de defesa em casos de queixas, sindicâncias e processos judiciais. É falta grave consignar exames ou procedimentos não realizados.

• Laudos de exames complementares:

  É mister que tenham sempre ampla margem lateral esquerda para formação de orifícios, destinados à presilha do prontuário. Inexiste esse espaço em muitos laudos, mormente nos de clínicas e laboratórios particulares. Além disso, é conveniente que tenham dimensões para caberem no prontuário sem serem dobrados. É recomendável que os papéis tenham formato grande para serem fixados, em ordem, na presilha. É imprescindível que contenham, além da assinatura, o carimbo do médico emitente ou seu nome em letras legíveis impressas ou manuscritas, em ambos os casos com o número de inscrição no conselho regional de classe. A identificação explícita do profissional relator do laudo, facilita a busca de esclarecimentos pelo médico que assiste o paciente ou que faz pesquisas sobre o caso deste.

• Relatórios de quimioterapia e radioterapia:]

  Deve estar, no prontuário, a descrição detalhada do programa proposto e dos procedimentos realizados. Pode ser escrita – melhor, digitada – em formulário especial.

• Formulário de solicitação de cirurgia:

  É documento importante a constar do prontuário. A primeira via permanecerá no centro cirúrgico e uma cópia deve permanecer no prontuário como documento comprovante da solicitação cirúrgica em que constarão os dados identificadores do paciente, sua localização no estabelecimento, data e hora da solicitação e assinatura do médico solicitante. O descarte desses documentos ou sua ausência no prontuário significam perda documental relevante. Amiúde, os dados da solicitação não ficam anotados no registro clínico, e as cópias desses formulários de solicitação tornam-se não raramente perdidas ou arquivadas fora do prontuário.

• Folha de descrição dos atos cirúrgicos:

  Conterá os dados de identificação do paciente, o nome do procedimento cirúrgico, o diagnóstico, o nome do cirurgião e de seus auxiliares, incluindo-se os da equipe de enfermagem, hora do início e do fim da operação, descrição sumária do estado geral do paciente. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório, isto é, fazer descrição sumariíssimo apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas “cirurgia feita pela técnica habitual”. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos. Deve-se evitar “descrição” prévia, injustificável em todos os casos. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas, dos acidentes cirúrgicos, das dificuldades técnicas, daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. Pela sua importância, tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade.

  A equipe deve conferir todo o material cirúrgico, inclusive gazes e compressas, antes e depois da operação, para evitar permanência de corpo estranho no paciente. É preciso que esses fatos sejam anotados no prontuário, assim como intercorrências dignas de nota durante o ato cirúrgico.

• Folha de anestesia:

  É preciso que contenha todos os procedimentos aplicados ao paciente na sala de operações e nos períodos pré-anestésico e pós-anestésico. Preencher o cabeçalho com nome da instituição e dados do paciente (nome, registro, data do nascimento, sexo, cor, peso, filiação, clínica, enfermaria, apartamento e leito); anotar diagnóstico pré-operatório, condições pré-operatórias, operação proposta, operação realizada, diagnóstico pós-operatório, nome dos membros da equipe cirúrgica, tipo de intervenção (urgente, eletiva), nome do anestesista e de seus auxiliares.

  Para agilizar os procedimentos de anotações em anestesia, tem sido utilizado formulário com pequenos quadriláteros em que se marcam sim ou não para anotações da anamnese (história prévia de acidente vascular cerebral, hipertensão, alergia, arritmias, diabete, disfunção tiroideana, asma brônquica, cirurgias prévias, medicamentos usados, problemas anestésicos anteriores), do exame físico (pressão arterial sangüinea, temperatura), e exames complementares (hemograma, ionograma e outros elementos). O objetivo é direcionar a realização completa do exame clínico. Se houver apenas um espaço para registros sobre o perfil clínico do paciente, podem ocorrer anotações incompletas.

• Folha de prescrições:

  Constituem-se de:

(1) Cabeçalho, com nome da instituição; dados do paciente: nome completo (sem abreviações), registro, sexo, data do nascimento (ou a idade), peso, clínica, enfermaria, apartamento, leito, quarto;

(2) Coluna de prescrição médica com data, horário e vias de administração, doses das drogas usadas;

(3) Coluna do horário da administração das medicações (anotado pela enfermagem);

(4) Coluna de informações da enfermagem com registro das ocorrências principais. É desejável numerar as folhas.

  Prescrever medicamentos para serem ministrados “SOS” ou “se necessário” é censurável. O critério de uso não poderia ser feito pelo paciente (automedicação), pelos acompanhantes ou pela enfermagem, em relação a analgésicos, anti-inflamatórios, psicofármacos, antieméticos e outros medicamentos, e alguns com administrações fixas de doses e horários. Medicações feitas nesse regime possibilita o diagnóstico de sintomas e sinais ser feito por pessoal não-médico, até mesmo pelo próprio paciente ou seu acompanhante. Em análise rigorosa, equivale a medicar o enfermo sem exame médico. Tais sintomas ou sinais podem acompanhar-se de outros males que precisam ser também diagnosticados e tratados.

  Em lugar de SOS ou “se necessário”, é regular escrever “a critério médico” ou especificar o critério de uso. Por exemplo, “dipirona 40 gotas. por via oral, se a temperatura axilar for acima de 37ºC, em intervalos mínimos de 6 horas.

  A prescrição de repouso no leito ou de repouso relativo pode ser fundamental para o paciente. Nos traumas abdominais fechados, com hematoma subcapsular do baço ou do fígado, por exemplo, é praxe prescrever repouso absoluto para o doente. Também é importante ter registro na prescrição, quando indicados, mudança de decúbito, massagem de membros, exercícios respiratórios (balão de luva e outros), elevação da cabeceira do leito, de ambulação.

  É aconselhável, prescrever medicamentos com uso do nome genérico de seu principío químico para evitar substituições inadequadas. Nem sempre medicamentos com o mesmo princípio ativo têm a mesma eficácia. A especificação do laboratório ou do fabricante pode ser essencial. O nível de controle de qualidade e substâncias associadas, podem ser motivos de diferenças de ação do medicamento em relação a um determinado paciente.

• Formulário ou boletim de alta: 

  As altas podem ser: hospitalar, para pacientes internados, ambulatorial e domiciliar de acordo com critérios do Ministério da Saúde. É básico que contenha diagnoses principal e secundária(s) (anotar o código da cid), citação dos principais procedimentos médicos realizados (operações, endoscopias, diálises), assinalar condição do paciente na ocasião da alta (curado, melhorado, inalterado), circunstâncias especiais de alta (a pedido, por evasão, por indisciplina, por transferência).

  Escrever o resumo da história da doença atual e citar doenças anteriores ou associadas se houver. Fazer a relação de exames realizados (laboratoriais, imaginológicos,eeg, ecg, medicamentos principais). Relatar procedimentos especiais (nutrição parenteral, diálises, quimioterapia, radioterapia), hemoterapia (transfusões de sangue, de plasma, criopreciptados, concentrado de plaquetas). Fazer o resumo da evolução da doença, com relato dos métodos que possibilitaram o diagnóstico, resposta aos procedimentos terapêuticos, prognose, motivos da alta e orientação após a alta (encaminhamento a outra instituição, seguimento ambulatorial) ou relato do óbito. Acrescentar data, assinatura e carimbo. Em todos os casos, no resumo de alta, haverá:

(1) Diagnóstico definitivo ou diagnósticos prováveis (com código da cid); evitar siglas;

(2) História sucinta da moléstia;

(3) Principais procedimentos médicos realizados;

(4) Principais medicamentos utilizados;

(5) Resultados resumidos dos principais exames complementares que ajudaram a estabelecer o diagnóstico;

(6) Complicações (incluir infecção nosocomial);

(7) Condições em que o paciente se encontra no momento da alta (curado, inalterado, melhorado); circunstâncias de alta (a pedido, por evasão, por indisciplina, por transferência);

(8) Programação de seguimento médico, se houver (ambulatorial, domiciliar, encaminhamentos a outros especialistas). Anotar data de retorno se este for necessário.

• Formulário de declaração de óbito:

  A notificação de óbito é parte da assistência médica e fonte imprescindível de dados epidemiológicos. A primeira via é encaminhada para o setor de estatística da Secretaria de Saúde para registro de mortalidade. A segunda irá para o cartório de registro civil que emitirá certidão ou declaração de óbito (não, atestado ou certificado). A terceira poderia ficar no prontuário do paciente. Quando o corpo é necropsiado, a terceira via tem ficado nos arquivos do departamento de patologia, anexa ao laudo da necropsia, em diversas instituições.

• Ficha de fotografias:

  Útil para controle e avaliações visuais das lesões. Com disponibilidade de copiadoras eletrônicas (scanners) e câmeras fotográficas computadorizadas e mesmo telefones portáteis com câmaras fotográficas, há facilidade em fotografar lesões e arquivar as fotografias, estas impressas em uma folha do prontuário. Como este é documento sigiloso, são permitidas as fotografias dos pacientes, inclusive as de face, mesmo se estes pacientes forem menores.

• Boletim de solicitação de necropsia:

  Se o diagnóstico não estiver bem elucidado e o paciente tiver falecido, deverá ser feita necropsia, sobretudo em hospitais de ensino, e seu relatório será anexado ao prontuário.

  Esse relatório deve conter identificação do paciente, com nome, registro, idade, sexo, cor, data de nascimento, clínica em que foi atendido. Interessa preencher completamente o cabeçalho. No espaço para a requisição de necropsia, o requisitante deve relatar sumário da história da moléstia atual, diagnose(s), exames de comprovação deste(s), procedimentos realizados, causa da morte (condições que causaram ou que provavelmente causaram o óbito), data e hora do óbito, assinatura e carimbo do médico solicitante. A segunda via do pedido de necropsia será guardada no prontuário.

  É indispensável, no próprio boletim, a autorização (assinada) do responsável pelo paciente falecido para realização da necropsia. A Resolução CFM n.º 1.081/82 disciplina o consentimento ou a autorização requer a seguinte forma ou similares: “Autorizamos o Serviço de Anatomia Patológica a realizar necropsia no corpo de (espaço), conforme solicitação médica”. Local, data, assinatura do responsável, declaração do grau de parentesco. Uma autorização para sepultamento pode integrar esse formulário na seguinte forma: “Autorizamos a Unidade de Anatomia Patológica a fazer o sepultamento de (espaço para nome do falecido)”. Assinatura do responsável.

• Relatório de necropsia:

  Anotam-se, aqui, data e hora da autopsia, cor da pele, comprimento do corpo, peso, descrição das partes orgânicas lesadas, relato de procedimentos para exames acessórios e diagnose feitos em seguida ao ato da necropsia. É norma anexar uma cópia do documento ao prontuário e fornecer outra à família do paciente falecido ou a seu responsável.

• Folhas divisórias:

  O uso de folhas com tarjeta colorida pode ser útil para separar as secções do prontuário.