O Agente Comunitário de Saúde: contextualização

A partir da década de 70, no Brasil, vários programas foram criados, objetivando estender a atenção básica de saúde às populações de difícil acesso aos serviços. Dentre essas iniciativas, o Programa de Interiorização das Ações e Saneamento (Piass) e o Programa de Preparação Estratégica do Pessoal de Saúde (Preps) merecem destaque porque enfatizavam a capacitação de agentes comunitários de saúde.

A Constituição Federal de 1988, ao garantir a universalização do acesso, intensificou a demanda aos serviços de saúde, tradicionalmente centrados no eixo hospitalar. Buscando criar estratégias para reverter este modelo e atender à demanda crescente, várias experiências, em nível local, começaram a surgir, priorizando ações de promoção da saúde e prevenção de agravos, incorporando, em muitas delas, as contribuições da própria população, por meio de sua cultura no 'saber-fazer' os cuidados com sua própria saúde. Estas experiências, sobretudo a do Programa de Agentes Comunitários do Estado do Ceará - implantado em 1988, por iniciativa estadual -, influenciaram a concepção do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), institucionalizado pelo Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde, em 1991.

O Pacs foi pensado como uma estratégia de transição para outra mais abrangente - o Programa de Saúde da Família (PSF) -, que teve sua implantação em 1994. Estas duas estratégias constituíram-se caminhos possíveis no processo de reorganização da atenção básica em saúde, representando uma intervenção concreta no contexto da mudança do modelo de atenção à saúde. Suas concepções buscam contribuir na redução de graves problemas enfrentados pelos serviços públicos: a ênfase em práticas de combate a doenças instaladas e a falta de vínculo com a população assistida. Com o Pacs/PSF, uma nova dinâmica de atuação nas unidades básicas de saúde passa a ser incorporada: os serviços passam a buscar estratégias para desenvolver uma atenção integral à saúde de indivíduos, grupos e famílias, intervir sobre fatores de risco aos quais a população está exposta, promover parcerias por meio de ações intersetoriais, estimular o controle social e eleger a família e seu espaço social como núcleo básico de abordagem na atenção à saúde.

Por outro lado, desde a implantação do Pacs, os agentes comunitários de saúde vêm se organizando em busca do reconhecimento legal da profissão e, com a expansão do PSF e a conseqüente incorporação destes trabalhadores nas equipes multiprofissionais, houve uma ampliação das aspirações do reconhecimento de sua identidade profissional e de seus direitos trabalhistas e sociais.

A organização dos agentes comunitários de saúde propiciou a edição do Decreto Federal nº 3.189/99, que fixa as diretrizes para o exercício de suas atividades e, posteriormente, a elaboração de projeto de lei para a criação da profissão, que culminou na publicação da Lei Federal nº 10.507, de 10 de julho de 2002, que cria a profissão de agente comunitário de saúde (ACS).

A introdução de inovações tecnológicas e de novas formas de organização do trabalho em saúde, onde o planejamento, a promoção, a prevenção de agravos e a atenção integrada buscam garantir acesso e qualidade na prestação dos serviços, exige, do setor saúde, profundas mudanças na forma de organizar os processos de produção dos serviços e de formação dos trabalhadores. Tomando como referência doutrinária a Reforma Sanitária e como estratégia de reordenação setorial e institucional, o Sistema Único de Saúde (SUS), o desenvolvimento das práticas profissionais nos diferentes espaços e contextos onde ocorrem os cuidados à saúde deve incorporar a concepção ampliada de saúde, com foco na qualidade de vida, fazendo emergir conceitos importantes, tais como o trabalho em equipe, a interdisciplinaridade e a intersetorialidade.

Assim, 'fazer saúde' exige profissionais com capacidade de atuar nos diferentes setores, de forma a promover a melhoria dos indicadores de saúde, em qualquer nível de atenção presente no sistema. Isto requer, dentre outras questões, a compreensão global do processo de trabalho, uma maior articulação entre os diversos setores, a recomposição dos trabalhos parcelados. Para o setor saúde, portanto, a formação dos trabalhadores é reconhecida e valorizada como componente deflagrador de um processo de reajuste da força de trabalho, no sentido de contribuir decisivamente para a efetivação da política nacional de saúde.

Esta forma de conceber a formação busca caracterizar a necessidade de elevação da escolaridade dos trabalhadores e, ainda, proporcionar a compreensão global do processo produtivo, com a apreensão do saber tecnológico, a valorização da cultura do trabalho e a mobilização dos valores necessários à tomada de decisões. A profissionalização assim concebida gera uma proposição de elevação dos perfis profissionais dos trabalhadores da saúde, traduzida como aumento de sua autonomia intelectual - domínio do conhecimento técnico-científico, capacidade de autoplanejar-se, de gerenciar seu tempo e espaço de trabalho, de exercitar a criatividade, de trabalhar em equipe, de interagir com os usuários dos serviços, de ter consciência da qualidade e das implicações éticas do seu trabalho.

Promover qualificação profissional mediante processos sistemáticos de formação é estratégia fundamental quando se concebe a educação como instrumentação da cidadania, desde que ela seja promovida de forma "crítica e reconstrutiva, estabelecendo um dos caminhos mais efetivos para a emergência do sujeito histórico capaz de projeto próprio coletivo, tal como é requerido pela construção do SUS" (Demo, 1997, p. 9).

O profissional agente comunitário de saúde atua no apoio aos indivíduos e coletivos sociais, realizando atividades de promoção da saúde e prevenção de agravos, por meio de ações educativas e de acompanhamento a indivíduos, famílias e grupos, mobilizando práticas de promoção da vida em coletividade e de desenvolvimento de interações sociais. Estas características apontam para uma singularidade e especificidade profissional, que o situa na interface intersetorial da saúde, ação social, educação e meio ambiente. Para o setor saúde, a formação do agente comunitário requer, então, a identificação técnica, ética e humanística das competências que ele deve desenvolver para a realização de seu trabalho.

A análise da Portaria GM/MS nº 1.886/97, que estabelece as atribuições do agente comunitário de saúde, e do Decreto Federal nº 3.189/99, que fixa diretrizes para o exercício de suas atividades, possibilitou uma proposição qualitativa de suas ações, evidenciando os eixos estruturantes de sua prática. Esta análise e a necessidade de preparar profissionais adequados às políticas e estratégias desenvolvidas pelo SUS, bem como às concepções de formação assumidas pelo setor, sinalizaram para o Ministério da Saúde a importância da construção de instrumentos que possam subsidiar as instituições formadoras na elaboração dos programas de profissionalização dos agentes comunitários de saúde.

O Ministério da Saúde, buscando alternativas que possibilitem maior ajustamento entre os desenhos de organização da atenção à saúde propostos nacionalmente e a construção de programas de ensino, incorporou um conceito de competência profissional que remete necessariamente à vinculação educação-trabalho:

"capacidade de enfrentar - com iniciativa e responsabilidade, guiados por uma inteligência prática do que está ocorrendo e com capacidade para coordenar-se com outros atores para mobilizar suas capacidades - situações e acontecimentos próprios de um campo profissional" (Zarifian, 1999, p. 33).

Este conceito traduz uma visão do trabalho como conjunto de acontecimentos, com forte dose de imprevisibilidade e baixa margem de prescrição, contrariamente ao que propõem os estudos clássicos sobre a organização e gestão do trabalho, identificados como fordismo, taylorismo ou fayolismo. Esta visão do trabalho é especialmente importante para o setor saúde, onde as decisões a serem tomadas implicam a articulação de vários saberes, e o processo de produção dos serviços não admite rotinas rígidas, sendo, ao contrário, necessária uma constante ressignificação destas rotinas. Além disto, tal acepção implica a reconceitualização da formação profissional, que deixa de ser a disponibilidade de um "estoque de saberes" para se transformar em "capacidade de ação diante de acontecimentos" (Zarifian, 1999, p. 33).

Para a saúde, considerar competência nestes termos possibilita ao trabalhador conhecer a utilidade e os impactos das ações que realiza, compreender que os grupos sociais não são abstratos ou distantes, conhecendo suas necessidades e modos de viver e, sobretudo, compreender a importância do processo de interação da equipe de trabalho com os indivíduos, grupos e coletividades com os quais trabalha.

A partir dessas definições, foi desenvolvida a proposta de perfil de competências profissionais do agente comunitário de saúde, cuja elaboração obedeceu a cuidados exaustivos, associando grupos de especialistas e trabalhadores, oficinas de trabalho e seminários. As competências profissionais do agente comunitário expressam as dimensões do trabalho deste profissional, e cada competência representa um eixo estruturante de sua prática. Optou-se, na redação da competência, por uma formulação abrangente e generalizável, coerente com a nova perspectiva de organização dos processos de formação e trabalho, claramente identificados com o trabalho de equipe.

Além disso, partiu-se do pressuposto de que a competência profissional incorpora três dimensões do saber: o saber-conhecer, o saber-ser e o saber-fazer. Estas dimensões da competência profissional estão expressas nas habilidades (saber-fazer), nos conhecimentos (saber-conhecer) e nas atitudes (saber-ser).

Considerando a complexidade e a relevância do assunto, a proposta de perfil de competências profissionais do agente comunitário de saúde foi submetida à consulta pública, permanecendo na página eletrônica do Ministério da Saúde no período de 31 de outubro a 31 de dezembro de 2003. Esta consulta representou um importante passo do Ministério, por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, para a ampliação do debate em torno das políticas públicas para a formação e educação permanente dos trabalhadores do setor. O número de acessos registrados no endereço da consulta (4.930, com 698 pessoas/instituições cadastradas e 385 opiniões registradas no formulário de sugestões) demonstrou o interesse e a relevância dada ao assunto, reforçando a necessidade de, cada vez mais, democratizar o acesso e garantir espaços de participação dos vários atores e segmentos sociais às proposições relativas às políticas para ordenação da formação na área da saúde.

A pertinência dos questionamentos, críticas e sugestões recebidas demandaram importantes reflexões ao documento apresentado, gerando revisões de forma e de conteúdo, de modo a incorporar, se não totalmente, pelo menos grande parte das contribuições recebidas. A partir destas sugestões, percebeu-se a necessidade de, não apenas alterar redações, mas de melhor adequar habilidades e conhecimentos aos eixos da prática profissional do agente comunitário de saúde expressos em cada competência.

Desta forma, estão propostas as seguintes competências profissionais para o agente comunitário (MEC, MS, 2004):

• Desenvolver ações que busquem a integração entre as equipes de saúde e a população adscrita à unidade básica de saúde, considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividades;

• Realizar, em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliação das ações de saúde no âmbito de adscrição da unidade básica de saúde;

• Desenvolver, em equipe, ações de promoção da saúde visando a melhoria da qualidade de vida da população, a gestão social das políticas públicas de saúde e o exercício do controle da sociedade sobre o setor da saúde;

• Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas às situações de risco ambiental e sanitário para a população, conforme plano de ação da equipe de saúde;

• Desenvolver ações de prevenção e monitoramento dirigidas a grupos específicos e a doenças prevalentes, conforme definido no plano de ação da equipe de saúde e nos protocolos de saúde pública.

O documento final do perfil de competências profissionais do agente comunitário de saúde deverá ser resultante de um acordo ou consenso entre os atores sociais envolvidos com o trabalho deste profissional e, como se trata de uma negociação, o limite de eventuais transigências ficará por conta das deliberações da política do Ministério da Saúde.

O contexto sócio-político em que se insere esta nova categoria profissional e as peculiaridades da Lei nº 10.507, que cria a profissão Agente Comunitário da Saúde, trazem importantes questões ainda não resolvidas para este debate.

Nos termos da Lei 10.507, "o exercício da profissão de Agente Comunitário de Saúde dar-se-á exclusivamente no âmbito do Sistema Único de Saúde". Apresentam-se ainda, no Artigo 3º, os seguintes requisitos para o exercício da profissão: "residir na área da comunidade em que atuar; haver concluído com aproveitamento curso de qualificação básica para a formação de Agente Comunitário de Saúde; haver concluído o ensino fundamental".

Estas definições trazem implicações jurídico-legais tanto para a regulação do trabalho quanto para a formação dos agentes comunitários e levanta questões importantes em relação às perspectivas delineadas, pelo Ministério da Saúde, para a educação profissional, que uma concepção de formação que possibilite ao trabalhador uma elevação de sua escolaridade e de seu perfil de desempenho profissional. Somam-se a isto, os dados obtidos pelo Ministério da Saúde acerca da escolaridade desses trabalhadores, que revelam um perfil em que aproximadamente 60% possuem ensino médio completo ou incompleto; 18%, o ensino fundamental completo e 22% estão por concluir o ensino fundamental (MS, 2003b).

Neste sentido, as definições da política da educação profissional para o setor saúde, a importância do agente comunitário no contexto de mudanças das práticas de saúde e seu perfil de escolaridade apontam para uma proposição de formação profissional para além daquela atualmente definida. O debate está, em certa medida, apenas começando e, dada à complexidade do assunto, o percurso certamente será revelado durante o caminhar dos vários atores incumbidos deste desafio.