Hemorragias,ferimentos e choque

A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue circulante. Normalmente o volume de sangue corresponde a 7% do peso corporal do adulto. Por exemplo, um homem de 70 Kg tem aproximadamente 5 litros de sangue. Na criança o volume é 8 a 9% do peso corporal.

É classificada de duas formas: Interna e Externa. Na hemorragia interna o sangue perdido não é visível e pode ser devido a lesões traumáticas de vísceras internas ou grandes vasos.

A suspeitar desta forma de hemorragia ocorre quando existe: Acidente por desaceleração;Ferimento por projétil de arma de fogo, faca ou estilete, principalmente no tórax e abdome.

Diagnóstico:

• Pulso rápido e fraco;
• Palidez da pele e mucosas;
• Sudorese intensa;
• Pele fria.

• Deitar a vítima;
• Se não houver contra-indicação, elevar os membros inferiores;
•  Verificar V.R.C.N. (vias aéreas, respiração, circulação, sistema nervoso);
•  Transportar a vítima ao hospital.

A hemorragia externa, visível ao exame primário do paciente, deve ser prontamente controlada pela pressão, direta sobre o local do sangramento em ferimentos superficiais.

Nos ferimentos profundos com hemorragia devemos tomar as seguintes medidas:

• Deitar a vítima;
• Cobrir o ferimento com gaze ou pano limpo;
• Pressionar o local com firmeza;
• Transportar a vítima para o hospital o mais rápido possível.

Observação:

Caso um sangramento externo em extremidade não possa ser controlado por pressão, a aplicação de um torniquete é a etapa lógica seguinte para o controle da hemorragia. Observar técnica de colocação de torniquete e controle do mesmo.

A hemorragia nasal ou epistaxe é causada pela ruptura dos vasos da mucosa nasal que pode ser produzida por traumatismos, hipertensão arterial, etc...Nestes casos, devemos colocar a vítima com a cabeça inclinada para trás, deixando-a nesta posição por 5 minutos e fazendo compressão com os dedos nas narinas. Caso a hemorragia não cesse com estas manobras, o paciente deve ser conduzido a um hospital.

Ferimento é uma agressão à integridade tecidual, produzindo solução de continuidade entre o meio externo e o interno. O ferimento é sempre produzido por um agente lesivo que alberga micróbios próprios e, desta forma, contamina a ferida, como também leva os micróbios que vivem na pele para o interior da ferida. Esta contaminação, se não for adequadamente tratada, pode levar a uma infecção localizada da ferida.

Conduta nos ferimentos superficiais:

Os ferimentos podem ser superficiais ou profundos. Nos ferimentos superficiais devemos tomar as seguintes medidas:

• Limpar o ferimento com água, se o transporte a um hospital for demorado;
• Proteger o ferimento com gaze ou pano limpo, fixando sem apertar demasiadamente;
• Fazer compressão local, o suficiente para fazer cessar a hemorragia;
• Não tocar no ferimento;
• Conduzir a vítima a um hospital, para receber tratamento definitivo.

• Não lavar a ferida, pois aumenta o risco de hemorragia;
• Colocar gaze ou pano limpo sobre o ferimento, fazendo compressão o suficiente para cessar a hemorragia;
• Se o ferimento for nos membros, elevar o membro ferido;
• Caso não haja controle, pressionar os pontos arteriais;
• Caso não cesse, e a hemorragia for abundante nos braços ou pernas, aplicar torniquete (somente como medida de exceção);
• Não remover objetos empalados;
• Transportar a vítima para um hospital.

Conforme vimos no capítulo de respiração, o ar é aspirado para dentro dos pulmões graças à pressão negativa criada pelo diafragma e pela caixa torácica.

Se um ferimento coloca em comunicação permanente a parte interna (cavidade pleural) com a externa (atmosfera) este mecanismo de aspiração é comprometido, passando o ar a penetrar pelo orifício do ferimento. Desta forma, devemos então tomar as seguintes medidas:

• Controlar hemorragia;
• Pedir para a vítima expulsar todo o ar dos pulmões (expiração forçada);
• Colocar uma proteção (gaze, plástico, etc) sobre o ferimento no final da expiração, para evitar penetração de ar no tórax;
• Fixar o material usado com esparadrapo ou fita de crepe, em três lados;
• Não usar cinta ou atadura que envolva todo o tórax, pois pode dificultar a respiração;
• Conduzir a vítima a um hospital.

Na cavidade abdominal, como já vimos no capítulo de noções de anatomia, encontramos as alças intestinais, fígado, baço, pâncreas e outras vísceras que, dependendo da extensão do ferimento, podem sair para fora do abdome.

Quando isto ocorre, devemos tomar as seguintes medidas:

• Cobrir as vísceras com compressas de gaze ou pano limpo;
• Não tentar recolocar as vísceras para dentro do abdome;
•  Manter o curativo preso com atadura, não muito apertado, embebido em Soro Fisiológico;
• Conduzir a vítima a um hospital;
• MMII fletidos.

Os ferimentos da cabeça podem estar acompanhados de ferimentos internos do crânio. O exame clínico inicial pode levar a enganos. Pequenos ferimentos externos podem ser muito graves e extensas lacerações do couro cabeludo, com grande hemorragia, podem não ter maior significado. Desta forma devemos tomar as seguintes condutas:

• Verificar a permeabilidade das vias aéreas, mantendo a coluna cervical alinhada;
• Colocar gaze sobre o ferimento e não apertar;
• Não retirar objetos encravados ou transfixantes, exceto, aqueles na bochecha que devem ser retirados quando possível;
• Conduzir a vítima a um hospital.

É importante registrar se a vítima perdeu os sentidos no momento do acidente, ou não, e se ela se encontra com nível de consciência normal ou comprometida (ver avaliação neurológica).

Também é necessário assinalar as circunstâncias em que se deu o acidente e a natureza do agente causador do traumatismo.

Existem, quanto à natureza, diversos tipos de choque. No entanto, no atendimento do doente, no local do acidente, os primeiros procedimentos são idênticos. Lembrar que nos acidentes a causa mais comum de choque é a perda de sangue, que pode ser interna ou externa, e que o tratamento definitivo só pode ser realizado por médicos e no hospital.

O sangue leva até às células os nutrientes e o oxigênio para manutenção da sua vida, através de pequenos vasos sanguíneos. Quando, por qualquer motivo, isto deixa de acontecer, as células começam a entrar em sofrimento e, se esta condição não for revertida à normalidade com urgência, as células acabam morrendo.

O sistema nervoso é o que menos resiste a esta situação. Desta forma, o organismo lança mão de mecanismo de proteção para preservar a vitalidade das células nervosas. Entretanto, estes mecanismos de defesa se esgotam rapidamente. Por isso, esta condição deverá ser corrigida de imediato para preservação da vida.

Doenças neurológicas, cardiológicas e infecciosas e perda de sangue podem levar o paciente ao estado de choque.

O passo inicial no tratamento do estado de choque é reconhecer a sua presença. O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica da presença de perfuração, inadequada:

• Pulso arterial acelerado;
•  Freqüência respiratória aumentada;
•  Pele fria e úmida;
•  Perfusão periférica deficitária (compressão da polpa digital);
•  Palidez da pele;
•  Agitação ou depressão do nível de consciência;
•  Sede.

Após feito o diagnóstico do choque, devemos colocar a vítima deitada, sempre lembrando a possibilidade de outras lesões associadas, principalmente trauma de coluna.Em seguida, devemos elevar as pernas (se não houver fraturas), afrouxar as roupas e cobri-las. Se não contarmos com apoio de ambulância para o transporte, devemos imobilizá-la sobre uma tábua e conduzi-la rapidamente a um hospital.

Não devemos nos esquecer de que uma porcentagem muito significativa dos pacientes traumatizados, que estão em choque hemorrágico, terá que ser operados com urgência para o efetivo tratamento do choque.

Fratura é a ruptura total ou parcial da estrutura óssea. Ela pode ser classificada em fechada ou exposta. Nas fraturas fechadas não há rompimento da pele e nas expostas sim. Isto é, o osso fraturado fica com contato com o meio externo (a ruptura da pele muitas vezes é causada pelo próprio fragmento ósseo). Com esta exposição ao meio ambiente o osso fica em contato com bactérias, aumentando o risco de infecção.

Como geralmente a fratura de extremidade não causa risco imediato de vida, ela deve merecer atenção após a avaliação inicial e a correção dos problemas mais graves.

As vítimas que apresentam trauma isolado de extremidade deverão receber a mesma atenção inicial de um politraumatizado, isto é, avaliação inicial global e secundariamente o tratamento específico da fratura.

Para uma avaliação adequada é importante comparar o membro onde se suspeita haver fratura com o correspondente não comprometido.

A seguir procure a presença de:

• Deformações (angulações, encurtamento);
•  Inchaço, contusões, hematomas;
• Espasmo da musculatura;
• Feridas;
• Palidez ou cianose da extremidade.

• Dor à manipulação delicada;
• Crepitação;
• Enchimento capilar lento;
• Comprometimento da sensibilidade;
•  Redução da temperatura do membro fraturado

Quando não encontramos perfuração da pele, a fratura é fechada, quando encontramos qualquer ferida perto do local ela é considerada aberta ou exposta.

Avalie a movimentação ativa: peça para o paciente mover a extremidade; com cuidado mobilize o membro delicadamente; não mova passivamente a extremidade que obviamente se encontra fraturada ou que o paciente se negue a mover espontaneamente.

Algumas fraturas de extremidade são consideradas de risco imediato de vida por causa de complicações associadas.

Exemplos:

• Esmagamento com fratura e contaminação (terra, graxa,...);
• Fratura de fêmur bilateral;
•  Fratura próxima ao joelho ou cotovelo resulta em trauma vascular associado;
•  Amputação traumática do braço ou perna.

Após o diagnóstico firmado da fratura devemos tomar as seguintes providências:

Nas fraturas fechadas:

• Não alinhar o membro;
• Imobilizar com talas ou material rígido (a imobilização deve atingir uma articulação acima e outra abaixo da lesão);
• Usar macas para a remoção.

Nas fraturas expostas:

• Não alinhar o membro;
• Curativo com gaze ou pano limpo no local do rompimento;
• Colocar a tala para imobilização (uma articulação acima e abaixo);
• Remover a vítima com maca.

Geralmente o sangramento diminui após a imobilização. Caso haja sangramento ativo devemos proceder conforme capítulo de hemorragia.

Nas fraturas com deformidade do joelho, cotovelo e tornozelo, devemos proceder à imobilização sem tentar o alinhamento e transportar a vítima ao hospital imediatamente.

Tipos de imobilizações de fraturas:

Fratura de crânio (Traumatismo Crânio Encefálico):

Batidas na cabeça fazem suspeitar de uma condição neurológica de urgência. Geralmente são acompanhadas de sangramento no cérebro que, se não corrigido de imediato, pode causar a morte do paciente. Devemos, ao exame, observar se há contusões ou hematomas na calota craniana, que fazem suspeitar de trauma de cabeça.

Podem ser sinais presentes nos traumatismos de crânio:

• Alteração no comportamento, coordenação e habilidades;
•  Tontura persistente;
•  Sonolência extrema no horário em que estaria acordado;
• Não conseguir acordar do sono;
•  Irritação persistente;
• Perda de sentido horas após o trauma;
• Dor de cabeça intensa e/ou permanente;

• Vômitos repetitivos;
• Fluidos em narinas ou ouvidos;
• Pupilas de diferentes tamanhos;
• Palidez persistente;
• Parada respiratória.

Estes sinais de alerta duram de 24 a 48 horas após o TCE.Havendo queda de local muito alto ou batidas muito intensas, levar a vítima imediatamente ao Pronto Socorro.

Todas as vítimas de traumas violentos, como já dissemos na avaliação inicial, deverão ser considerados como portadores de fratura de coluna até se provar o contrário. Tal afirmativa é particularmente importante para todos os doentes que estejam inconscientes.

As fraturas de coluna mal conduzidas podem produzir lesões graves e irreversíveis da medula com comprometimento neurológico definitivo da região atingida. Todo o cuidado deverá ser tomado nestes pacientes para não produzirmos lesões adicionais à vítima.

São sinais de suspeita de fratura de coluna:

• Dor regional;
• Incapacidade de movimentar-se;
• Sensação de formigamento dos membros;
• Perda da sensibilidade tátil nos braços e/ou nas pernas.

O transporte destes pacientes deverá ser feito sem mobilizar a coluna traumatizada (em plano duro como: maca, folha de porta, prancha etc.) e em bloco. É por causa desta razão que nas manobras de respiração não devemos estender a cabeça da vítima.

Fratura de costela:

Os arcos costais fraturados podem produzir lesão interna no parênquima pulmonar levando ao peneumotórax (ar dentro da caixa torácica mas fora dos pulmões) comprometendo desta forma a dinâmica respiratória. O paciente que apresenta respiração difícil e dores aos movimentos respiratórios é suspeito de ter fratura de costela. No local do acidente nada ou muito pouco podemos fazer por estes pacientes. Devemos, então, levá-los ao hospital.

As fraturas de bacia denotam gravidade do acidente. Neste tipo de fratura existe um sangramento intenso importante e, também, nada podemos fazer no local do acidente no sentido de interrompê-lo. O paciente que apresenta dor na bacia, dificuldade de mobilizar-se e hematomas localizados é suspeito de fratura de bacia. O transporte do paciente deverá ser feito com os mesmos cuidados dos pacientes com fraturas de coluna.