Postura e Controle Postural

Postura pode ser definida como “uma posição ou atitude do corpo, o arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém sustentar seu corpo”. Porém o termo postura também é usado para descrever o  alinhamento do corpo, bem como a orientação do corpo no ambiente (Shumway Cook)

Em 1954 Brunnstrom já descrevia que a boa postura é aquela em que as articulações que suportam peso estão em alinhamento e o mínimo de ação muscular é necessário para manter a postura ereta. Gangnet et al., descreve a postura como sendo a composição do posicionamento de todos os segmentos corporais num determinado momento. Em qualquer exame clínico o estudo das alterações posturais requer a definição de uma postura de referência. Na postura ereta a referência é definida pela relação entre a linha de gravidade e os segmentos do corpo.

A definição de alinhamento postural proposta por Kendall é a referência utilizada internacionalmente como padrão de postura normal e a fisioterapia considera como alteração da postura qualquer assimetria entre os segmentos corporais, e a avaliação é sistematicamente feita de modo qualitativo. Porém é intrigante observar empiricamente que a simetria não é a regra e sim a exceção. O profissional pode ser muito experiente, mas é indiscutível que este tipo de medida tem menor credibilidade do que uma medida quantitativa (Saxton).

Kendall, propõe o modelo de uma postura idealmente alinhada que em vista lateral, a linha de prumo deverá coincidir com uma posição ligeiramente anterior ao maléolo lateral e ao eixo da articulação do joelho, ligeiramente posterior ao eixo da articulação do quadril, dos corpos das vértebras lombares, da articulação do ombro, dos corpos da maioria das vértebras cervicais, meato auditivo externo e ligeiramente posterior ao ápice da sutura coronal.

Na vista posterior a linha de prumo será equidistante das faces mediais dos calcanhares, pernas e coxas, escápulas e coincidirá com a linha mediana do tronco e cabeça. Na vista anterior e posterior o alinhamento dos segmentos do corpo será analisado observando a simetria entre as metades direita e esquerda divididas pelo plano sagital. Nas vistas laterais a referência será o alinhamento dos segmentos corporais da parte anterior e posterior dividido pelo plano frontal. Modelo semelhante foi proposto por Basmajian e De Luca (1985) apud in Shumway - Cook e Woollacott).

O alinhamento postural estático transfere a força gravitacional entre as estruturas adaptadas para suportar peso. O ideal é que haja o mínimo de esforço e sobrecarga para os músculos e ligamentos (Kendall; Kuchera).

A ênfase na discussão do alinhamento postural justifica-se pelo conceito de que o estresse mecânico tem repercussões clínicas, gera conseqüências no tecido conjuntivo, nos músculos e nas articulações. O mau alinhamento corporal pode alterar a distribuição de carga, a distribuição de pressão nas superfícies articulares, contribuindo assim para a degeneração articular e tensões musculares inadequadas (Harrison; Riegger - Krugh e Keysor; Freres e Mairlot).

A avaliação postural é o passo inicial para qualquer tratamento fisioterapêutico. A partir do alinhamento dos segmentos corporais cria-se uma hipótese de distribuição de carga e solicitação mecânica para estruturas como músculos, ligamentos e articulações. O tratamento é edificado tendo como objetivo conduzir o paciente ao padrão mais próximo possível do padrão de referência considerado como ideal.

A observação empírica denuncia que o padrão de referência postural simétrico proposto por Kendall não ocorre na população. Mesmo pessoas que não referem nenhuma dor no sistema músculo esquelético apresentam alterações na postura. A falta de um padrão que se aproxime da realidade em termos de alinhamento postural gera problemas, como por exemplo, a dificuldade de poder comparar os dados advindos de uma avaliação precisa da postura do paciente e da evolução do tratamento fisioterapêutico com um padrão de referência plausível.

Gangnet et al. estudaram a variabilidade da postura ereta em 34 sujeitos saudáveis. No estudo foi utilizada a plataforma de força combinada com uma técnica radiográfica para avaliar a geometria e localização tridimensional da coluna e pelve em relação à linha da gravidade. O centro da base do sacro pareceu ser o ponto mais próximo da linha de Gravidade (17mm ± 10) e a cabeça e o topo da curvatura torácica foram os pontos que apresentaram maior variabilidade.

Harrison et al. propuseram um método de avaliação para a posição da cabeça e do ombro no plano sagital. O método tem como referência o alinhamento da cabeça e pescoço em relação ao maléolo lateral e utiliza como material uma parede, um fio de prumo, uma régua métrica com nível e um goniômetro. O estudo concluiu que o método de avaliação proposto é adequado para a clínica e que há diferença estatisticamente significante entre o gênero feminino e masculino, sendo que os homens tendem a ter a cabeça posicionada mais posteriormente em relação ao maléolo lateral e menor ângulo de inclinação do pescoço.

Os autores também ressaltam que a postura ideal talvez não seja a postura normal e que os postulados de Kendall usados como referência nas escolas de fisioterapia, necessitam de revisão, há a necessidade de estudos que abordem outros segmentos corporais e uma casuística maior sem história relevante de problemas músculo esqueléticos, o que poderia auxiliar na discussão do padrão de referência para postura.

O tamanho da amostra é um ponto relevante quando o tema é postura. Raine et al. realizaram um estudo para avaliar a posição da cabeça e ombro em 160 sujeitos assintomáticos. A autora ressalta a dificuldade em quantificar o alinhamento postural da cabeça e do ombro e a necessidade de mais trabalhos. Na avaliação do alinhamento dos ombros foi utilizado o processo coracoide como referência e estabelecido que 180 graus com a horizontal seria o padrão esperado. Na avaliação da inclinação da cabeça em vista anterior foi utilizada a medida de alinhamento entre os dois lóbulos da orelha.

A localização correta de pontos anatômicos é um pré-requisito importante para garantir a reprodutibilidade e confiabilidade da análise postural. Algumas regiões, como a coluna vertebral, por exemplo, oferecem maior dificuldade ao examinador.  Billis et al. realizaram um estudo para investigar a reprodutibilidade e confiabilidade na localização de níveis espinhais. Os autores observaram pobre reprodutibilidade entre terapeutas em todos os níveis vertebrais pesquisados e boa confiabilidade intra-terapeutas, sendo que a palpação do processo espinhoso de L5 foi a mais difícil para os três grupos.

Fedorak et al. verificaram a confiabilidade intra e entre avaliadores na avaliação visual da lordose cervical e lombar. Vinte e oito terapeutas com formação em quiropraxia, fisioterapia, fisiatria, reumatologia e cirurgiões ortopédicos, foram recrutados para avaliar a postura de sujeitos fotografados (com e sem dor lombar). Cada profissional classificou a lordose lombar e cervical como normal, diminuída e aumentada. Os profissionais avaliaram fotografias de 36 indivíduos, 17 com dor lomba r e 19 sem dor, sendo que não foram utilizados marcadores nos sujeitos fotografados. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as avaliações dos cinco grupos de profissionais. Os  autores concluíram que a avaliação visual da lordose cervical e lombar não foi confiável e sugerem que somente o uso da avaliação visual não é recomendado para examinar a postura do paciente, particularmente na comparação entre profissionais.

Billis et al. realizaram um estudo para investigar a reprodutibilidade e confiabilidade na localização de níveis espinhais. Os autores observaram pobre reprodutibilidade entre terapeutas em todos os níveis vertebrais pesquisados e boa confiabilidade intra-terapeutas, sendo que a palpação do processo espinhoso de L5 foi a mais difícil para os três grupos. Fedorak et al. verificaram a confiabilidade intra e entre avaliadores na avaliação visual da lordose cervical e lombar. Vinte e oito terapeutas com formação em quiropraxia, fisioterapia, fisiatria, reumatologia e cirurgiões ortopédicos, foram recrutados para avaliar a postura de sujeitos fotografados (com e sem dor lombar).

Cada profissional classificou a lordose lombar e cervical como normal, diminuída e aumentada. Os profissionais avaliaram fotografias de 36 indivíduos, 17 com dor lombar e 19 sem dor, sendo que não foram utilizados marcadores nos sujeitos fotografados. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as avaliações dos cinco grupos de profissionais. Os autores concluíram que a avaliação visual da lordose cervical e lombar não foi confiável e  sugerem que somente o uso da avaliação visual não é recomendado para examinar a postura do paciente, particularmente na comparação entre profissionais.

Outro estudo que abordou a questão da confiabilidade foi o de Bryan et al.(1990) que avaliou a habilidade visual de fisioterapeutas na execução da avaliação postural usando fotografias de indivíduos com roupa justa e a eficácia do uso do fio de prumo. O estudo focou a avaliação da lordose lombar e comparou os achados visuais com as medidas radiológicas da curvatura. Os autores fazem referência ao padrão de normalidade proposto por Kendall. Participaram do estudo 48 fisioterapeutas com tempo médio de experiência profissional de 14,6 anos. Dos entrevistados 37 (77%) declararam tratar de pacientes musculoesqueléticos e 20 (42%) disseram que “sempre” e 22 (46%) disseram que “habitualmente” realizavam avaliação postural.

O método utilizado foi avaliar fotografias com e sem a utilização de um plástico com uma linha que representava o fio de prumo. O uso do fio de prumo não aumentou a acurácia das medidas. Houve forte tendência em perceber o aumento da lordose lombar devido à proeminência dos glúteos. Os resultados indicaram baixa validade na avaliação subjetiva da lordose lombar em fotografias de indivíduos com roupa justa evidenciando a necessidade de um padrão objetivo para realizar este tipo de análise.

Muitas variáveis estão envolvidas na análise postural. A determinação da base de suporte, ou seja, o posicionamento dos pés é uma delas. A maior dúvida para os fisioterapeutas é sobre pedir ou não ao sujeito para assumir uma posição confortável ou formatar a base sugerindo a aproximação dos pés.  Saxton em seu estudo comparou os dados da avaliação do alinhamento sagital referente à curvatura vertebral e pelve em três grupos com idade entre 15 e 34 anos, mulheres, mulheres grávidas e mulheres com dor lombar. Após a primeira, novas avaliações foram realizadas quatro, oito, doze dias e 16 e 24 meses depois.

Os resultados demonstram que em termos de curvatura espinhal e inclinação pélvica, um alinhamento postural consistente é assumido quando o indivíduo é solicitado a permanecer na postura ereta de forma confortável. No grupo que não apresentava dor o alinhamento postural manteve-se por dois anos sem diferença estatisticamente significante. A inclinação pélvica apresentou diferença significativa entre a primeira avaliação e a realizada 16 meses depois, porém isto não apareceu na comparação da primeira com as outras medidas realizadas quatro, oito, doze dias e 24 meses depois, o que foi interpretado como variabilidade ocasional. O autor salienta que com base neste dado pode-se afirmar que alterações da curvatura da coluna ou do posicionamento da pelve ocorridos durante o tratamento fisioterapêutico podem ser atribuídos especificamente ao tratamento que normalmente dura menos que dois anos.

A avaliação da postura qualitativa realizada essencialmente pela observação, tem apresentado pouca reprodutibilidade. Assim nas últimas décadas, um grande número de instrumentos diagnósticos tem sido utilizados no campo da reabilitação, como por exemplo, o dinamômetro isocinético e a posturografia computadorizada. Estes instrumentos são vistos atualmente, como a forma mais objetiva de avaliar o paciente (Clark et al.).

A necessidade e o desejo de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural é antigo, e atualmente o desenvolvimento tecnológico tem possibilitado o uso de ferramentas relativamente simples e que oferecem boa resposta. Atualmente a utilização de fotografias na avaliação postural é um procedimento relativamente comum, mas é importante que alguns cuidados sejam tomados. Normalmente observamos assimetrias pequenas que podem ser mal interpretadas se não houver alguns cuidados na aquisição e interpretação da foto. O SAPO é um software de análise postural que foi desenvolvido conjuntamente com este estudo.

A equipe multidisciplinar envolvida em sua formulação garantiu que questões de ordem metodológica e clínica fossem respeitadas. A calibração da imagem, por exemplo, é uma funcionalidade do SAPO que ajuda a corrigir eventuais erros que tenham ocorrido na obtenção das fotografias. Há um protocolo sugerido pelo SAPO, mas também é permitido ao usuário organizar seu próprio protocolo e realizar medidas livres. Além de suas funcionalidades e de ser um software gratuito, o SAPO tem um objetivo muito importante, que é gerar um banco de dados sobre a postura com informações advindas de vários centros de pesquisa.

Outra particularidade do SAPO é que ele é capaz de calcular a partir de medidas antropométricas o centro de pressão (COP) na base de sustentação, ou seja, fornecer informações sobre o controle postural. A compreensão da postura aborda o conceito de controle postural. A postura e a estabilidade estão mecanicamente interligadas. O alinhamento dos segmentos corporais e as alterações posturais afetam a localização do centro de gravidade, o que repercute em alteração na estabilidade do corpo (Danis).

A manutenção da postura ereta é uma tarefa importante e complexa para o corpo humano, porque se refere ao alinhamento e controle de vários segmentos corporais. Permanecer em pé exige oscilações do corpo para manter o equilíbrio. Esta manutenção advém do sistema vestibular, sistema somato sensorial e sistema visual. O controle postural requer uma interação completa entre o sistema neural e musculoesquelético, o que inclui as relações biomecânicas entre os segmentos corporais (Shumway- Cook e Woo llacott).

A participação do sistema somato sensorial no controle da postura é facilmente compreendida quando pensamos nas pequenas oscilações do corpo e na atuação do sinergismo muscular e da resposta proprioceptiva. O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço com dois propósitos; estabilidade e orientação. A orientação postural é definida como a habilidade em manter uma relação apropriada entre os segmentos do corpo, e entre o corpo e o ambiente para a realização de uma tarefa. A estabilidade postural é a habilidade de manter o corpo em equilíbrio. A manutenção da estabilidade é um processo dinâmico, que envolve o equilíbrio entre forças estabilizantes e desestabilizantes (Shumway-Cook e Woollacott).

A discussão do controle postural requer a definição de alguns conceitos como o centro de massa (COM), centro de gravidade (CG), centro de pressão (COP) e base de suporte (BOS). Um objeto é considerado estável quando seu centro de massa é mantido sobre sua base de suporte. “O centro de massa (COM) é definido como um ponto que é o centro da massa total do corpo, determinado pela média ponderal do COM para cada segmento corporal. A projeção vertical do COM é geralmente definida como centro de gravidade (COG). Na postura e reta uma pessoa produzirá força muscular para controlar a posição do COM, a projeção vertical destas forças durante o movimento do COM é o centro de pressão (COP)” (Shumway-Cook e Woollacott). A base de suporte (BOS) pode ser definida como a área do objeto que está em contato com a superfície de suporte.

Na manutenção da postura ereta o corpo realiza pequenos movimentos e solicita ajustes da atividade dos músculos posturais para promover mudanças desejáveis na direção do COP e manter o equilíbrio (Krishnamoorthy et al.). A avaliação da oscilação do corpo na postura ereta é importante para compreender o controle postural, sendo que para mensurar a oscilação alguns instrumentos e métodos são utilizados na pesquisa do controle postural. A plataforma de força é um instrumento utilizado para medir as oscilações do corpo durante a postura ereta, sendo que a posição do centro de pressão é a variável mais comum para avaliação desta oscilação (Duarte e Mochizuki).

A medida do centro de pressão (COP) durante a postura ereta chama-se estabilografia ou posturografia. O COP é o ponto de aplicação da resultante de forças atuando na superfície de suporte, o que representa o resultado combinado do sistema de controle postural e a força da gravidade. A posturografia estática é realizada com o indivíduo em postura ereta sem perturbações, ou seja, sem movimentos voluntários importantes, quando o sujeito simplesmente tenta manter-se em postura ereta (Duarte et al.). A posturografia estática é uma técnica comum para quantificar o movimento do corpo do sujeito na posição em pé (Chiari)

O modo de interpretar as informações advindas de instrumentos como a plataforma de força é muito importante. Duarte e Zaitsiorky propuseram parâmetros específicos que partem do pressuposto que quando estamos na postura ereta ocorrem alterações associadas ao deslocamento do COP, mais especificamente em três padrões:

a) o rápido deslocamento da posição média do COP de uma região para outra;

b) o rápido e amplo deslocamento seguido pelo retorno do COP a aproximadamente a mesma posição;

c) um deslocamento lento da posição média do COP.

A importância do sistema muscular no controle da postura permite que sejam feitas suposições sobre a relação entre a postura e o controle postural. Danis et al. realizaram um estudo com dois objetivos: determinar se pessoas com alteração da estabilidade apresentavam desvios posturais significativos e descrever o alinhamento sagital das articulações na postura ereta e sua relação com o centro de gravidade em sujeitos com hipofunção vestibular e em sujeitos saudáveis.

Foram avaliados 27 sujeitos com hipofunção vestibular e 26 voluntários que constituíram o grupo controle. Os grupos eram similares em idade e sexo e foram submetidos a avaliação cinemática. Os pesquisadores encontraram baixa correlação entre o alinhamento postural e a estabilidade na postura ereta. Porém, quando a estabilidade foi correlacionada com todas as variáveis posturais dos seis sujeitos que eram menos estáveis, encontraram uma forte correlação entre o aumento da flexão lateral do tronco à direita e maior instabilidade. A estabilidade foi menor em sujeitos com disfunção vestibular do que no grupo controle. Os autores concluíram que não houve diferença significativa nas variáveis posturais, estabilidade e força vertical de reação do solo.

Entretanto, o estudo de Danis et al., salienta que talvez grandes alterações posturais, possam ter alta correlação com a estabilidade. Os autores ainda referem que em estudos anteriores foram usadas fotografias para avaliar a postura, mas que a identificação das marcas ósseas era difícil. Atualmente, essa dificuldade pode ser solucionada com a utilização de marcadores passivos adesivos e uma câmera de boa resolução. Os autores também questionaram o alinhamento postural proposto por Kendall e salientaram que é necessário ter cautela para não relacionar automaticamente desvios posturais com limitações funcionais, uma vez que o perfeito alinhamento dificilmente é encontrado.

A extensa descrição deste trabalho de Danis é importante porque este é um dos poucos artigos que aborda o tema estabilidade e postura, apontando para a necessidade de mais estudos. O foco do trabalho manteve-se em observar o comportamento das variáveis relacionadas à postura e ao controle postural em indivíduos saudáveis, ou seja, o interesse estava centrado no fisiológico e não no patológico.