Técnicas para precauções da COVID-19

Prezado Aluno(a),

Como você sabe, hoje em dia, o conhecimento está a um clique de distância e, pensando nisso, nós da WR Educacional, preparamos algumas sugestões para que você seja um profissional atualizado e tenha àquele diferencial que o mercado de trabalho procura e deseja.

A fim de ampliar e fundamentar seus conhecimentos sobre este assunto, oferecemos uma série de materiais sobre o assunto.

Veja a seguir os links para um estudo mais aprofundado sobre o tema:

COVID-19, Biossegurança e Antropologia

As 3 etapas pelas quais novo coronavírus afeta o cérebro

Biossegurança aplicada nos laboratórios durante a COVID-19

Como a COVID-19 age no corpo

Países que iniciaram a vacinação

STF confirma a legalidade da vacinação obrigatória

As precauções padrão são as medidas preconizadas para proteger pacientes/ usuários de serviços de saúde e profissionais, e devem ser adotadas para o atendimento de qualquer paciente, independente do conhecimento ou da suspeita de algum diagnóstico, entre elas a higienização das mãos (HM).

A pele é naturalmente colonizada e a sua microbiota foi classificada por Price (1938) em: transitória e residente. A microbiota transitória se compõe por um grupo de micro-organismos que tem um maior potencial patogênico que está frequentemente associado ás infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Colonizam as camadas mais superficiais da pele e é formada pro bactérias gramnegativas, como enterobactérias, pseudomonas, bactérias aeróbicas, formadoras de esporos, fungos e vírus.

A microbiota residente coloniza as camadas mais profundas e não são tirados tão facilmente com a higiene simples das mãos. Ela é composta por microrganismos que não mantém uma forte relação com as IRAS, sendo os mais comuns os Staphylococcus coagula-se negativo, Micrococcus e certas espécies de corinebactérias.

A HM é uma medida para prevenir a disseminação de micro-organismos incluindo os multirresistentes, a partir da redução da microbiota transitória, que tem um papel importante na disseminação de patógenos veiculados pelo contato. Portanto, ela é um componente essencial na prevenção da COVID -19 .

Sendo fundamentada por estudos epidemiológicos, experimentais e ensaios clínicos a HM se consolidou entre as mais importantes de prevenção das IRAS (SIEGEL et al. 2007) cuja a sua principal função é diminuir a microbiota transitória da pela e interrompendo a transmissão de micro-organismos veiculadas pelo contato. Quando é feita com água sabão, também atua retirando sujidade, suor, oleosidade células descamativas (ANVISA, 2007;ANVISA, 2009; WHO, 2009, 2020).

É importante lembrar que a Portaria n.2616 (Ministério da Saúde,1998), que estabelece as ações visando a redução da incidência e a gravidade das IRAS, apresenta no anexo IV as orientações específicas sobre a HM e a Resolução da Diretoria Colegiada n. 50 (ANVISA, 2002) mostra a necessidade de estrutura física, insumos e equipamentos visando a prática da HM nos serviços de saúde. A RDC 63 (ANVISA,2011) e nota técnica 01/2018 (ANVISA,2018) mostram recomendações importantes para adesão à HM nos serviços de saúde. Ainda, vale lembrar que a RDC 42 (ANVISA,2010) se tornou obrigatória a disponibilização de álcool a 70% em todos os serviços de saúde do país.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2007) adotou a classificação proposta pelos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) em 2002 (CDC,2002) e preconizou quatro maneiras de higienização das mãos. Todas elas promovem a diminuição de carca microbiana, mas de maneiras diferentes:

• Higienização simples das mãos
• Higienização antisséptica das mãos
• Fricção de antisséptico as mãos
• Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos.

Algumas recomendações importantes com relação às mãos dos profissionais da área da saúde: os adornos( anéis, alianças, pulseiras e relógios) unhas postiças e esmalte velhos (desgastados), não podem ser usados pois guardam micro-organismos e dificultam a HM, as unhas tem que ser mantidas curtas e de preferência naturais: a hidratação frequente evita o ressecamento da pele, de preferencia não retirar a cutícula, se indispensável não retirar profundamente, pois a pele não integra é uma porta de entrada para os micro-organismos (pequenos cortes e queimaduras) que devem ser protegidos com curativo oclusivo e luvas durante o trabalho.

A higienização simples das mãos promove a redução da microbiota transitória utilizando água e sabonete líquido e a sua efetividade depende da correta execução de uma técnica que visa a fricção de todas as faces das mãos. O enxágue se inicia pelas pontas dos dedos. As torneiras devem ser, de preferência de acionamento que não precisam do uso das mãos, se for necessário utilizar papel-toalha para o seu fechamento, evitando a recontaminação. Seque com papel toalha descartável em lixeira para resíduos comuns (que não é considerado infectante). Toalhas de tecido são contraindicadas em ambientes de assistência á saúde. A execução da técnica tem a duração média de 40 segundos.

Ela segue a mesma técnica da higienização simples, utilizando o sabão antisséptico. No ambiente hospitalar está indicada para o controle de surtos e para os cuidados à pacientes portadores de micro-organismos multidrogarresisntes.

Com preparações alcoólicas promove a redução da microbiota transitória que é proporcionada pelo uso do álcool a 70% (gel ou espuma) e pode substituir a higienização com água e sabão quando as mãos não estiverem visivelmente sujas, pois não existe remoção da sujidade ( contraindicada na presença de sangue) e requer a execução de uma técnica e requer de 20 a 30 segundos.

Também conhecida como preparo pré-operatório das mãos, ela promove a eliminação da microbiota transitória, redução da residente e efeito residual, requer cuidados específicos.

Vendo a importância da HM e as evidências da baixa adesão das mãos em todos os continentes em frente ao desafio de torná-la frequente na prática clínica em 2009, a OMS publicou um guia sobre HM (WHO,2009), na qual definiu os indicadores para a HM, estabelecendo os cincos momentos . Essa prática é requerida para parar a transmissão de patógenos por meio das mãos:

• Antes do contato com o paciente
• Antes do procedimento asséptico
• Após a exposição a fluidos corpóreos
• Após o contato com o paciente
• Após contato com as superfícies próximas.

Nessa primeira versão os indicadores foram direcionados para a assistência hospitalar, porém, em 2012 a OMS publicou um guia que refere à HM na assistência à saúde fora do contexto hospitalar, em caráter complementar (WHO,2012). Publicado em português sob o título "Higiene das Mãos na Assistência à Saúde Extra-hospitalar e Domiciliar e nas Instituições de Longa Permanência - Um Guia para a Implementação da Estratégia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mãos e da Abordagem “Meus 5 Momentos para a Higiene das Mãos”. Nele a aplicação para o atendimento odontológico, em unidade de hemodiálise, campanhas de vacinação, entre outros.

Dessa maneira, todas as bases teóricas e evidências científicas que sustentam a importância da HM como uma medida preventiva básica nas práticas de saúde e que vão se aplicar na prevenção da COVID-19 (WHO, 2020) são conhecidas.

O desafio é torná-la uma prática cotidiana dos profissionais da área da saúde na prevenção das IRAS, o que irá depender da atitude individual de cada um. Mas, a pandemia que é causada pelo Coronavírus mostrou sua clara necessidade na prevenção de infecções comunitárias e de se  tornar um hábito culturalmente arraigado à vida em sociedade.

Nesse sentido, ela também requer a colaboração dos profissionais da área da saúde em processos de educação em saúde e exemplo de boas práticas.

As precauções padrão (PP), são medidas que precisam ter adotadas para o atendimento de qualquer paciente, tendo como finalidade reduzir a exposição do profissional e garantir a segurança do paciente.

Os elementos das PP que irão se aplicar aos pacientes com a COVID-19 são:

• Higiene de mãos
• Uso e descarte adequado dos EPI

Além das PP, devem ser aplicadas precauções adicionais, que também são denominadas precauções baseadas nas rotas de transmissão. De acordo com SIEGEL et al (2007) as três principais rotas de transmissão são:

• Gotículas;
• Contato;
• Aerossóis.

Nesse tipo de transmissão, os microrganismos eliminados pela pessoa infectada, durante a sua fala, tosse ou espirro, atingem diretamente o trato respiratório ou a mucosa ocular de um indivíduo susceptível.

As gotículas são partículas maiores que 5 microns e devido a isso, pode alcançar um metro de distância do paciente fonte (1m), porém, existem variações em estudos e alguns mostram que elas podem atingir de 2 a 8m (SETTI et al., 2020), mas precisa de mais estudos e consenso das organizações de saúde. Diversas infecções são transmitidas por essa via, tendo como exemplo a meningite (SIEGEL et al., 2007).

As infecções, como a causada pelo coronavírus são transmitidas por gotículas. É o caso da nova doença, a COVID-19, porém outras rotas de transmissão são compartilhadas nessa infecção, como a transmissão por contato e por aerossóis.

Esse tipo de transmissão acontece pelo contato direto ou indireto. No contato direto, o patógeno é transmitido de uma pessoa a outra pelo contato, sem um intermediário de objetos ou terceiros, um exemplo é a escabiose. No contato indireto existe a transmissão do agente infeccioso de uma pessoa para a outra tendo um objeto como intermediário, superfície ou outras pessoas (SIEGEL et al., 2007).

É o caso da COVID-19, pois aqui as gotículas que são emitidas pelo paciente depositam-se em superfícies e objetos, e uma pessoa susceptível ao tocá-los, pode levar a mão até a boca, nariz ou mucosa ocular, e assim, se contaminar . Especialistas mostraram que os coronavírus podem ficar viáveis em variadas superfícies de 48h a 9 dias, evidenciando a importância dessa rota de transmissão.

Aerossóis são partículas menores que 5  microns, ou seja, as gotículas que são emitidas pela pessoa infectada, podem depender da temperatura e da umidade, se evaporar e formar partículas menores (<5microns) em segundos, e por essa propriedade, são leves e podem ficar suspensas no ar, e assim atingir distâncias maiores, e ainda, sendo mais leves atingem com uma maior facilidade as vias aéreas inferiores.

Uma doença conhecida, e sua transmissão são os aerossóis, é a tuberculose (SIEGEL et. al, 2007). Estudos mostram que essa via também é importante na COVID-19 (van DOREMALEN et al, 2020; SETTI et al., 2020) e, assim, em situações onde existe geração de aerossóis essa precaução tem que ser instituída. (ANVISA,2020;BAHL ET AL.,2020).

Sendo assim, se nota que para o atendimento a pacientes com a COVID-19 deve haver a união das precauções padrão com as baseadas na rota de transmissão, ou seja, da precaução com as gotículas, da precaução de contato, e na realização de procedimentos geradores de aerossóis, é preciso adicionar as precauções com aerossóis.

• Intubação ou aspiração traqueal,
• Ventilação não invasiva,
• Ressuscitação cardiopulmonar,
• Ventilação manual antes da intubação,
• Coletas de secreções nasotraqueais,
• Broncoscopias.

Precauções de contato - Quarto privativo com porta fechada

• Materiais de uso exclusivo do paciente
• Uso de luvas, capote
• Desinfecção de superfícies e objetos próximos ao paciente

Precauções de gotículas- Quarto privativo com porta fechada

• Uso de máscara cirúrgica pelo profissional ao entrar no quarto
• Caso o paciente necessite sair do quarto, ele deve usar a máscara cirúrgica

Precauções de aerossóis- Quarto privativo com porta fechada

• Uso da máscara N95 pelo profissional
• Caso o paciente tenha que sair do quarto, ele deve usar a máscara cirúrgica

O uso de máscara por pacientes, pela população em geral, e por profissionais de saúde tem criado algumas dúvidas, veja a seguir as recomendações sobre o uso de máscaras na pandemia da COVID-19.

Na prevenção em relação as gotículas, as partículas emitidas são maiores que 5 microns, desta maneira a máscara comum tem a capacidade de barrar esta partícula. A máscara tem que ser confeccionada com o material tecido-não tecido (TNT), ter no mínimo uma camada interna e uma camada externa e por obrigação um elemento filtrante, e tem que ser resistentes à penetração de fluidos transportados pelo, tem que possuir um clipe nasal que se constituí de material maleável que deixe o ajuste adequado do contorno do nariz e das bochecas. E o elemento filtrante tem que possuir eficiência de filtragem (EFP) > 98% e eficiência de filtragem bacteriológica (BFE) > 95%.

Na precaução por aerossóis, as gotículas que são emitidas se evaporaram e criaram um material particulado menor que 5 microns. Para fazer a filtragem dessa partícula é preciso o uso da máscara N-95, esta possui uma capacidade de filtração de 95% de partículas menores que 0,3 microns (ANVISA, 2020).

Com relação aos profissionais da saúde, quando forem fazer o atendimento a casos suspeitos ou confirmados da COVID-19, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso da máscara cirúrgica, enquanto os órgãos como o Center Diseases Control (CDC) indica o uso da máscara N-95. Para a OMS, os procedimentos geradores de aerossóis são considerados de alto risco, e necessitam do uso da máscara N-95, enquanto todos os outros são considerados de menor risco, podem ser adotada com segurança a máscara cirúrgica. Já o CDC, recomenda o uso da N-95 nas duas situações, mas reconhece a escassez dos EPI na situação de pandemia, recomendando também a máscara cirúrgica na falta da N-95  (BAHL et al.,2020; CDC, 2020).

Uma recente revisão sistemática da literatura mostra que não existe evidência de que a máscara cirúrgica é inferior a máscara N95 para a proteção de profissionais da saúde no atendimento a pacientes com COVID-19, em procedimento não geradores de aerossóis (BARTOSZKO et al., 2020), reforçando as recomendações da OMS.

• Higienizar as mãos antes de colocar a máscara e depois de retirá-la
• Colocar a máscara antes de entrar na unidade do paciente
• Utilizar as tiras laterais para a sua colocação e retirada, evitando tocar a parte frontal da máscara
• A máscara tem que estar ajustada a face, cobrindo nariz e boca
• Durante o uso evitar tocar a máscara, caso seja preciso ajustes, realizar a higiene das mãos após tocá-la.

As máscaras cirúrgicas tem que ser descartadas imediatamente depois de cada atendimento, mas em situações de escassez de EPI, pode- se estender o seu uso. Para isso, tem que se observar se ela está integra e se não está úmida (ANVISA, 2020; CDC,2020).

A máscara N-95 segue os mesmos cuidado acima, adicionado o teste de vedação (colocar as mãos nas laterais da máscara e soprar, caso não seja perceptível a saída do ar, a máscara está em bom funcionamento). O tempo de uso da máscara N-95 e o seu acondicionamento tem que seguir orientações do fabricante, mas se existir a situação de escassez de material, é recomendado estratégias para o uso ampliado ou reuso da máscara desde que seja utilizada pelo mesmo profissional, a ser definido pela unidade juntamente com a comissão de controle de infecção.

Além disso, cabe ao profissional o cuidado para inspecionar a máscara e verificar a sua integridade. Uma vez que ela esteja úmida, amassada ou rasgada, ela  tem que ser descartada (ANVISA, 2020).

O paciente com a suspeita ou confirmado com COVID-19 tem que fazer uso da máscara cirúrgica. Desta maneira, não elimina gotículas no ambiente, assim, evitando a contaminação de superfície e de outras pessoas, evento denominado de controle da fonte. No ambiente hospitalar, o paciente tem que usar a máscara cirúrgica ao sair do quarto.

É preciso evitar ao máximo, a remoção do paciente, porém quando essa for indispensável, o paciente tem que deve usar a máscara cirúrgica. Da mesma maneira, deve-se restringir visitas a unidade do paciente, mas caso seja indispensável, os visitantes tem que fazer uso de máscaras cirúrgicas (CDC 2020; WHO 2020; ANVISA 2020).

Na situação de pandemia, onde o mundo todo demanda o uso de EPI, principalmente as máscaras, estes insumos poderão se tornar escassos nos serviços de saúde, e as autoridades sanitárias, nestas condições irão indicar o uso estendido ou o reuso das máscaras.

Pessoa da comunidade, ou seja, indivíduos susceptíveis, não podem fazer uso da máscara cirúrgica, nem da N-95, deixando esses EPI disponíveis com exclusividade para os profissionais da saúde. Em adição, as máscaras de tecido são recomendadas para as pessoas da comunidade. Existem poucas evidências da eficácia da máscara para a população geral, mas, na ausência de vacinas e terapêutica específica para a COVIS-19, o uso da máscara pode ser uma importante medida de prevenção, quando é associada a demais medidas.

A máscara pode criar uma sensação de proteção e fazer relaxar as demais medidas, que são fundamentais para diminuir o risco de infecção, assim, adicionada ao uso da máscara de tecido, se recomenda evitar aglomerações e lugares fechados, manter um distanciamento social de pelo menos um metro, higienizar as mãos, quando tossir ou espirar cobrir a boca com lenço ou cotovelo, não tocar na frente da máscara e evitar tocar nariz, boca e olhos (WHO,2020,CHANG el al., 2020).

Como é requerido pelas precauções baseadas na rota de transmissão, o paciente tem que estar em quarto privativo, com as portas fechadas e ventilado (janelas abertas). Uma vez que o serviço  não consegue fornecer quarto privativo, pois o número de casos pode superar a capacidade do serviço, se recomenda agrupar os casos confirmados em uma corte. É necessário respeitar o distanciamento de um metro e meio entre os leitos.

Se aconselha também designar profissionais exclusivo para atender essas pessoas, evitando assim, a disseminação para os demais pacientes de outras áreas. Essa medida, também ajuda na redução de gastos com EPI e reduz o risco de contaminação dos profissionais, pois podem permanecer com os EPI e diminuir o risco de contaminação ocasionado pelas frequentes trocas (ANVISA 2020; WHO 2020).

Sempre que for possível, equipamentos, produtos para a saúde ou artigos que são usados na assistência aos casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 tem que ser de uso exclusivo, como no caso de estetoscópios, esfigmomanômetro e termômetros (princípio primordial da precaução de contato). Caso não seja possível, todos os produtos usados nestes pacientes tem que ser limpos e desinfetados ou esterilizados antes de serem utilizados em outros pacientes (ANVISA 2020).

Os serviços de saúde também devem manter um registro de todas as pessoas que prestaram assistência direta ou entraram nos quartos ou áreas de assistência dos pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (WHO 2020; ANVISA 2020).

Suspensão do isolamento:

Para a suspensão do isolamento, tem que se levar em consideração o estado clínico do paciente, ou seja, ausência de sintomas, exames laboratoriais ou a possibilidade de continuidade segura da recuperação no domicílio, que devem ser avaliados caso a caso pelas autoridades locais em conjunto com o corpo clínico da unidade (ANVISA, 2020).

Como a COVID-19 age no corpo:

Cada pessoa que foi infectada pelo novo coronavírus tem uma experiência diferente da outra. Enquanto algumas pessoas apresentam resfriado e se recuperam sozinhas, outras pessoas avançam para casos graves, que podem chegar até a morte. Especialistas mostram que, de maneira geral, são três etapas da COVID-19 no organismo do ser humano.

Veja a seguir como cada estágio acontece no corpo da pessoa que foi infectada.

No primeiro estágio, que é o mais leve, é quando acontece a infecção inicial. O vírus adentra no organismo pelo nariz ou pela boca. A partir disso, ele é capaz de percorrer o caminho até o pulmão, o que é o que mais acontece, ou até no estômago, caso o paciente tenha reflexo de deglutição. Sendo assim , os primeiros sintomas da doença geralmente costumam ser diarreia ou tosse. Especialistas explicam que, nesse primeiro momento, o corpo joga uma defesa imunológica padrão, que constitui-se na liberação da proteína chamada interferon. Ela está atuando na capacidade do vírus de se replicar e recrutam outras células imunológicas para atacá-lo. A maior parte das pessoas consegue eliminar o novo coronavírus ainda nesse estágio.

No segundo estágio, que especialistas consideram como moderado, é quando existe o envolvimento pulmonar. Depois da defesa imunológica inicial, o corpo irá lançar uma segunda onda de ataque do sistema imunológico, que é chamada resposta imune   adaptativa. Esse processo irá consistir na liberação de anticorpos específicos.

Em outros pacientes, porém, o vírus se replica e espalha antes que o sistema imunológico consiga controlar. Isso acontece quando o paciente se expõe a uma grande carga viral ou tem o sistema imunológico debilitado.

O primeiro órgão que é atacado pelo vírus é o pulmão, que é causado por uma inflamação localizada no órgão. Assim, o paciente desenvolve uma pneumonia viral, com tosse, febre e uma possível falta de oxigênio no corpo, além da falta de ar e a sensação de grande cansaço, como diz a infectologista.

O terceiro estágio, que é considerado grave, é quando existe hiperinflamação sistêmica. Uma vez que o sistema imunológico é incapaz de eliminar o vírus, ele pode surtar e começar a reagir exageradamente, produzindo muitas proteínas inflamatórias, chamadas citocinas, e assim irá causar uma inflamação generalizada.

Especialistas dizem que o processo pode gerar um choque, falência respiratória e colapso cardiorrespiratório, o que poderá ser fatal. Somente 5% a 10% dos pacientes desenvolvem esse estágio.