Gestão Hospitalar e a Micropolítica

É por demais conhecida e identificada uma crise no Sistema de Saúde Brasileiro expressa por iniquidade, ineficiência, ineficácia e pela inadequação desse às necessidades de saúde demandadas (CASTELAR, MORDELET, GRABOIS; MENDES; MERHY). Esse diagnóstico é feito não só pelos que trabalham ou militam no setor, mas também pelo conjunto de pessoas que, de uma forma ou de outra, tomam conhecimento do funcionamento desse sistema. Daí, conforme o ator que analisa e diagnostica a crise, diferentes visões e, conseqüentemente, alternativas para seu enfrentamento são identificadas.

Isso porque as condições de vida e trabalho qualificam diferentemente a maneira com que as classes sociais pensam, sentem e agem a respeito da temática que envolve as questões da saúde, dado que a saúde e a doença são fenômenos clínicos e sociológicos vividos culturalmente (MINAYO).

Sob o ponto de vista dos usuários dos serviços, o sistema não tem se mostrado adequado para resolver os problemas de saúde, seja por questões ligadas a dificuldades de acesso, eficácia duvidosa ou pouca resolubilidade das ações desenvolvidas. Analisado sob a perspectiva do que é apontado pela mídia, o diagnóstico centra-se na ineficácia e no atraso gerencial do setor público.

Se o ponto de vista for o de governantes ou dirigentes de serviços, será focalizado o ângulo financeiro como a grande fragilidade do sistema, especificamente os altos custos e o mau gerenciamento como questões a serem atacadas prioritariamente. O setor privado, se chamado a explicar, vai apontar que o grande problema é a excessiva intervenção estatal no sistema de saúde e o pequeno papel desempenhado pelo mercado na regulamentação e competição do setor. Entretanto, alguns grupamentos de atores, especialmente aqueles ligados ao Movimento Sanitário, há algum tempo tentam ampliar o escopo dessa discussão.

Eles argumentam que, para além das questões relativas ao financiamento do sistema e de suas fragilidades gerenciais, há um outro grande determinante desta crise: a falência do modelo tecno-assistencial em vigor. A partir do entendimento de que o modelo de atenção existente é médico-hegemônico e dominado pela produção de procedimentos em detrimento à produção de saúde, preconizam, para o enfrentamento da crise, uma mudança no modelo, de modo a quebrar e ampliar os atuais paradigmas de intervenção em saúde.

No interior desse Movimento, desde a década de 70, verifica-se um debate rico em torno das perspectivas de intervenção no cenário do setor saúde. Como referência inicial toma-se o interessante debate sobre a Reforma Sanitária travado entre Gastão Wagner de Souza Campos e Sonia Maria Fleury Teixeira, retratado no livro Reforma Sanitária Itália e Brasil (BERLINGUER, TEIXEIRA, CAMPOS), no final da década de 70 e início dos anos oitenta. A discussão deu-se em torno de uma tendência que predominava no Movimento Sanitário de concentrar, prioritariamente, a intervenção na saúde via construção de um aparato estatal que respaldasse e legitimasse, do ponto de vista jurídico-político, a reforma do setor saúde.

Essa tendência, muito forte e com grande poder de intervenção, pois contava com o apoio de importantes e históricos quadros do Movimento Sanitário, foi polemizada por outras correntes, as quais apontaram para a necessidade de compreender que a luta pela reforma do setor saúde, no Brasil, não passaria simplesmente pela invenção de uma máquina pública, financeira e controlista. Isto é, não seria suficiente, ainda que necessária, apenas a realização de reformas macroestruturais.

De acordo com essa reflexão crítica, Campos, no livro Reforma da Reforma, apresenta outra perspectiva existente no interior desse Movimento: a que apontava a necessidade de constituir, no campo dos protagonistas da reforma, uma competência de ação também nas trincheiras micropolíticas. Assim, para impactar o processo de produção dos modelos assistenciais e tecnológicos hegemonizados pelo projeto médico neoliberal, nas pontas dos sistemas, nos lugares onde cotidianamente realiza-se o modelo de atenção, deveriam ser construídas capacidades de intervenção no plano da gestão dos serviços e dos processos de trabalho.

Vários autores têm mostrado como é necessário enfrentar o desafio de saber operar a gestão dos estabelecimentos de saúde e dos processos de trabalho de uma outra maneira, anti-hegemônica, em relação ao projeto médico neoliberal (CAMPOS; CECÍLIO; MERHY & ONOCKO; SCHRAIBER).

Significativa parcela deles afirma que essa tarefa passa pela busca da construção de outro tipo de vínculo entre os trabalhadores de saúde e os usuários, no interior das instituições de saúde. O que não se restringe ao ponto de vista da participação conjunta nas lutas por melhores condições de trabalho e assistência, mas, principalmente, na construção de outra maneira de assumir o compromisso diário diante do cuidado em saúde.

Esse foi um dos diversos debates ocorridos na década de 80 os quais, inclusive, contribuíram sobremaneira para aprofundar as discussões candentes sobre qual sistema de saúde se queria gestar, e acompanharam a caminhada do movimento em direção à construção do consenso em torno da proposta do Sistema Único de Saúde (SUS). A década de 80, apesar de considerada, em nível mundial, a década perdida pelo aprofundamento da crise do Estado-Providência e agravamento das desigualdades sociais e processos de exclusão social, no Brasil, especialmente na área de saúde, foi marcante por avanços políticos consideráveis.

Dois deles são considerados marcos da história da Reforma Sanitária: a 8ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, arena democrática onde se discutiu e consensou as bases gerais do sistema que se buscava construir, e a Constituição de 1988, que consagrou os princípios e diretrizes do SUS e da Reforma pretendida. Constituição essa, vale ressaltar, que pela incorporação em seu texto de direitos sociais demandados pela sociedade, foi denominada de “Constituição Cidadã”.

Entretanto, já no final dessa década e começo dos anos noventa, inicia-se pelo governo federal, na época comandado pelo Presidente Collor, um movimento de contra-reforma na tentativa de reformular ou até rever, de forma conservadora, aqueles direitos sociais garantidos e consagrados pela Constituição.

Após o impeachment de Collor, assume o presidente Fernando Henrique Cardoso que, permanentemente, via decretos-leis, medidas provisórias e normas operacionais, tenta dificultar a implementação do SUS, da forma inicialmente concebida pelo Movimento Sanitário Brasileiro. A partir de 1995, este governo retoma a discussão da necessidade de reformas e o tema da Reforma do Estado readquire centralidade.

Para isso, cria o Ministério da Administração e Reforma do Estado (MARE), a Câmara de Reforma do Estado e o Plano Diretor para Reforma do Aparelho do Estado. Com o discurso amparado na necessidade de reformar o Estado para consolidar a estabilização e promover o crescimento sustentado da economia, opta-se pela precedência do ajuste econômico, com o argumento de que os problemas sociais seriam corrigidos em decorrência.

Eis algumas das propostas do Plano Diretor da Reforma do Estado: diminuição do papel prestador do Estado e fortalecimento das funções regulatórias; descentralização de serviços e atividades, seja para os níveis subnacionais ou para o setor privado e separação clara entre a demanda e a oferta de serviços (MACHADO; BRASIL). Quanto à redução do papel do Estado como prestador, é proposto retirar o Estado da provisão direta das atividades “não-exclusivas”, inclusive da saúde. Os hospitais são considerados estabelecimentos onde o papel do Estado deve restringir-se ao financiamento e regulação. Essa regulação do Governo sob estes entes não-estatais deveria ser mediada por Contratos de Gestão e as instituições, a partir de então, tratadas como Organizações Sociais (OS).

Com relação à modernização da administração dos equipamentos públicos, propõe-se a substituição do modelo burocrático predominante por um novo modelo: a administração pública gerencial que preconiza a descentralização das decisões e funções do Estado e adoção de formas flexíveis de gerenciamento, inclusive com relação às políticas de recursos humanos (MACHADO). Este processo de aumento da eficiência da administração pública 

“...será o resultado a médio prazo de um complexo projeto de reforma, através do qual se buscará a um só tempo fortalecer a administração pública direta ou o núcleo estratégico do Estado”, e descentralizar a administração pública através da implantação de “agências autônomas” e de “organizações sociais” controladas por contratos de gestão”. (PEREIRA)

Antes de passar à frente na análise dos instrumentos estabelecidos pelo atual governo para reformar a saúde, faz-se necessário adentrar o tema da Reforma do Estado que constitui o pano de fundo da discussão da reforma, na área de saúde. A partir da década de 80, em todo o mundo, começaram a ser implantadas reformas dentro da perspectiva neoliberal: houve um movimento de reforma do Estado amplamente difundido, denominado por Kettl, apud Almeida, como “revolução global”, focado centralmente no gerencialismo, o qual apontava a necessidade de mais flexibilidade gerencial.

Isso porque, em fins dos anos 70, tanto pensadores progressistas como conservadores convergiam para uma crítica aos princípios keynesianos de intervenção do Estado, na economia, e ao diagnóstico da crise de legitimação do Estado de Bem-Estar Social. Pzerworsky, citado por Almeida, resume essas novas interpretações como um paradigma “orientado para o mercado”. Costa et al atribuem a rapidez de difusão desta agenda da Reforma de Estado a um exemplo expressivo do mecanismo de “policy bandwagoning” (traduzido como “efeito ônibus” em políticas) que consiste no processo de emulação, pelos governos, de políticas exitosas em outros contextos.

Variadas foram as experiências deste movimento de Reforma do Estado e diferentes formatos e ênfases foram dados, nos diversos países. Na América Latina, na década de 80, a introdução dos programas de ajuste estrutural patrocinados pelo FMI levou a conseqüências econômicas e sociais adversas e à necessidade de reestruturar as políticas setoriais. A partir do diagnóstico de que a crise no setor saúde deve-se à má alocação de recursos, iniquidade por não acesso dos mais pobres, baixa qualidade dos serviços e ineficiência e explosão de custos, instituições como Banco Mundial, apoiado pela OPAS e CEPAL, propõem, para os sistemas de saúde da América Latina e Caribe, um novo modelo com as seguintes características:

• reestruturação das fontes de financiamento e utilização de subsídios e incentivos para a reestruturação do mix público e privado;
• separação entre provisão e financiamento de serviços, com redefinição do papel do Estado;
• descentralização entre níveis de governo e para o setor privado;
• introdução de mecanismos competitivos para a alocação de recursos, como forma de aumentar a eficiência e a qualidade na atenção;
• focalização da ação estatal nos mais necessitados, na perspectiva de alcançar melhores níveis de equidade e
• satisfação do paciente traduzida como livre-escolha de serviços e profissionais.

Os Estados Unidos da América (EUA), a partir da década de 80, iniciam processo de difusão e implantação da proposta do Manage Care (traduzida por alguns autores como Competição Administrada e por outros como Atenção Gerenciada). Esse modelo, amplamente instalado em território americano, sob a influência das grandes empresas de seguros privados, constitui-se em um sistema privado de saúde no qual as forças de mercado direcionadas para o alcance da eficiência introduzem empresas que administram e contratam prestadores de serviços. Com base no conceito de risco compartilhado, institui uma clara separação administrativa e financeira da prestação dos serviços. Uma outra característica fundamental é a competição entre os prestadores, que é mediada pelos administradores e os captadores de financiamento, estes últimos representados pelas grandes empresas seguradoras e capital financeiro.

A aparição desse modelo nos EUA remonta às propostas que buscavam a criação de parâmetros para subsídio à decisão governamental diante de planos de ação para a Guerra do Vietnã, tendo como ideia-base um cálculo sobre a otimização entre os custos das ações desenvolvidas e os resultados estratégicos militares atingidos.

“No correr dos anos 70, uma metodologia com perspectivas semelhantes é introduzida para a elaboração de projetos no campo da saúde, centrada no diagnóstico do altíssimo custo das ações de assistência e na sua vinculação ao processo particular de micro-decisão clínica que ocorria nos serviços” (MERHY, IRIART, WAITZKIN)

Dentro da proposta da Atenção Gerenciada, transfere-se o processo de decisão sobre as ações de saúde do campo das corporações médicas para o dos administradores como uma estratégia vital para impactar a relação custo-benefício do sistema. Além disso, desenvolve-se um conjunto de estratégias com vistas à reorganização dos modelos de atenção, a partir da ação dos prestadores privados, centrados nas políticas das organizações seguradoras e financeiras (MERHY, IRIART, WAITZKIN)

Como constatado pelos autores citados, apesar do fracasso em ser adotada como componente do plano de governo Clinton, a perspectiva de implementar reformas orientadas por esta proposta difundiu-se rapidamente nos Estados Unidos, sob a égide das empresas de seguros privados. Também para além desse país, por meio da assessoria de Enthoven ou seus seguidores, a sistemas de saúde em países como Holanda, Grã-Bretanha, Noruega e Suécia, e mais recentemente, na América Latina.

Almeida fala em “pluralismo estruturado” como a versão tropical da competição administrada. Para ela a Colômbia é o “laboratório” onde está sendo testado o modelo do pluralismo estruturado para a América Latina.

Essa autora em outro trabalho aponta alguns indicadores gerais que sinalizam

“... a direção dos impulsos reformistas, que se consolidou nos anos 80 e já começou a dar frutos nos 90:

• A já longa crise (de custos e de qualidade) dos sistemas de serviços de assistência médica é uma realidade indiscutível em praticamente todos os países e a reestruturação está em pleno curso, centrada fundamentalmente na contenção de custos, no controle de demanda e na co-responsabilidade da população pelo seu financiamento, através de pagamentos e contribuições específicas, tickets moderadores ou privatização sumária.
• Prega-se o redimensionamento do papel do Estado e a introdução de mecanismos competitivos na alocação de recursos entre prestadores, como promotores da eficiência e de maior efetividade.
• Surgem novos modelos gerenciais e de organização dos serviços de saúde, e reatualizam-se as propostas de atenção primária e/ou comunitária e/ou prestada pelas organizações não-governamentais, como forma de reduzir o gasto hospitalar.

Privilegiam-se as análises de custo-efetividade, as propostas de focalização da ação estatal nos pobres, tais como as cestas básicas.” (ALMEIDA)

Refere ainda que o objetivo maior deste processo de reformas sanitárias nos anos 80, foi instituir uma agenda política para mudar as fronteiras do Estado, pois, havia necessidade de “menos Estado”, o que evidencia a importância da hegemonia neoliberal e sua influência sobre os processos de mudança no setor saúde.

Após essas considerações, fica claro que a proposta de Reforma do Estado apresentada e encaminhada pelo atual governo federal vai ao encontro do ideário reformista neoliberal, patrocinado pelo Banco Mundial e agências internacionais, e em pleno processo de implantação na América Latina e outros países. Um dos principais teóricos da Reforma do Estado Brasileiro é o Prof. Bresser Pereira que defende esta reconstrução como tarefa política fundamental para o Estado.

Ele sustenta que a causa fundamental da crise econômica brasileira seria a crise fiscal: o desequilíbrio financeiro estrutural do setor público somado ao tamanho excessivo da dívida externa pública (PEREIRA). Para superar essa situação advoga a redução e delimitação das funções do Estado; a promoção da “administração pública gerencial” e a formação de um “mercado” que promova a competição entre supridores de serviços, com o objetivo de reduzir custos e de aumentar a qualidade dos serviços.

O Estado aparece não necessariamente como prestador. Propõe também a flexibilização da gestão nas instituições públicas e repasse para outras organizações da sociedade, das funções antes desenvolvidas na esfera estatal. Ao analisar essas propostas Fleury afirma que a questão-chave não é ter mais ou menos Estado, mas quais as mudanças a serem implementadas para que o Estado possa garantir as suas funções precípuas, que são:

1) defesa do território e da soberania nacionais;

2) inserção vantajosa do país no cenário internacional;

3) diminuição das disparidades regionais e das desigualdades entre cidadãos; e

4) implementação de um modelo de desenvolvimento social e econômico para o país.

Melo afirma que, no Brasil, a questão da eficiência da ação pública tem predominado sobre a discussão de um modelo global de desenvolvimento, e a ênfase no modo de se fazer política tem desconsiderado o debate em torno das desigualdades. Faz-se, dessa forma, um deslocamento do que deveria ser o debate central, o da relação entre acumulação e equidade, para a discussão dos formatos institucionais.

Merhy identifica três propostas do governo federal como projetos que buscam reformar a saúde: a Norma Operacional Básica (NOB) de 1996, a proposta de OS e a de regulamentação dos Planos de Saúde. Estas propostas para o autor.

“...mostram de um lado uma coerência interna enquanto intenção de reforma do setor saúde, e de um outro, uma “colagem” no imaginário dos projetos de reforma que o bloco neoliberal tem colocado para o “terceiro” mundo, como receituário para desenhar o seu futuro”.

Apesar de identificar avanços na NOB/96 no que diz respeito à definição de papéis e relações entre os diferentes níveis de governo, esse autor aponta contradição quanto ao princípio de independência dos municípios como gestores plenos, à medida que estes, por essa norma, têm que aderir a projetos baixados de modo verticalizado, com modelos assistenciais previamente definidos, os quais desconsideram a realidade dos municípios.

Acrescenta-se a isso o fato de estarem amarrados aos incentivos financeiros tais como os do Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários (PSF e PAC, respectivamente). Merhy compara os recursos do Piso Assistencial Básico (PAB), PSF e PAC aos pacotes básicos sugeridos pelo Banco Mundial, a serem financiados pelo Estado, para a população mais carente. Além disso, afirma que a perspectiva de criação de dois subsistemas de saúde, Subsistema de Referência Ambulatorial e Hospitalar e Subsistema dos Distritos Sanitários, representa retrocesso ao princípio de unicidade do sistema.

Esse autor, em outra publicação (MERHY & BUENO), aprofunda essa análise crítica e aponta dois equívocos da NOB 96:

“O primeiro é inegavelmente a indução do modelo epidemiológico (programação ou vigilância à saúde) através de distorções no processo de financiamento. Tal atitude fere a autonomia dos municípios na opção por seu modelo, ou no mínimo, penaliza os municípios que não adotarem o programa de saúde da família e o de agentes comunitários de saúde”.

“O segundo está na própria conceituação dos modelos...” (MERHY & BUENO) quando criticam o modelo clínico e o contrapõem ao modelo epidemiológico, ensejando uma falsa questão e oposição entre os dois modelos, negando que a clínica e a epidemiologia são, e sempre serão, instrumentos complementares da assistência. Por isso, afirmam que a “...NOB 96 contém importantes equívocos e que apostar nela, é apostar no projeto neoliberal de Reforma do Estado.” Franco analisa a proposta do Programa de Saúde da Família (PSF) instituído por essa norma operacional.

Afirma que a matriz teórica do PSF está circunscrita, prioritariamente, ao campo da Vigilância à Saúde e por não dar muito valor ao conjunto da prática clínica, age como linha auxiliar do Modelo Médico Hegemônico. Após uma análise crítica minuciosa de cada um dos princípios e diretrizes do programa, conclui que a sua implantação, por si só, não significa que o modelo assistencial esteja sendo modificado. A forma como o PSF está estruturado pelo Ministério da Saúde não lhe dá a possibilidade de se tornar, de fato, um dispositivo para a mudança, como é proposto.

Por isso, o programa precisa ser revisto e alterado para incorporar potência transformadora. (FRANCO) Quanto às propostas relativas à criação das Organizações Sociais e Regulamentação dos Planos, Merhy afirma que são propostas à luz do projeto de reforma do governo, que vem se expressando no conjunto dos projetos para as áreas de saúde, previdência, organização burocrática, etc. Inspiradas em um ideário que entende a crise atual como prioritariamente de déficit público, apontam, como alternativa, a constituição de um estado mínimo e compreendem que o melhor mecanismo para isso é a transferência para o setor privado do papel de fornecedor de serviços sociais.

Especificamente com relação às Organizações Sociais, argumenta que compartilham do mesmo ideário da Atenção Gerenciada, só que em vez do capital financeiro comandar a lógica de competição entre prestadores, atuaria, o Estado com sua lógica de financiamento e capacidade de controle. (MERHY)

Fier no artigo O SUS e as Organizações Sociais também caminha nessa direção: ao referir que essa proposta faz parte do programa de flexibilização da política neoliberal, na medida em que reduz os deveres do Estado, privatiza parte das funções e responsabilidades, estabelece um relacionamento patrão/empregado e de mercado, esvazia a ação e o papel social que o serviço e os servidores públicos devem ter e abre espaço para o setor empresarial buscar novas fontes de lucro.

Além disso, afirma que “... a proposta de Organização Social não corrige, ao contrário, agrava o atual modelo de atendimento à saúde centrado no complexo industrial/médico/hospitalar ao dispor somente sobre a doença e o seu atendimento”. (FIER) Capistrano ao discutir a proposta de Organizações Sociais também enxerga os instrumentos previstos no projeto tanto como “... um tributo prestado à ideologia neoliberal que veria assim concretizada a sacrossanta livre escolha do serviço pelo usuário como um poderoso estímulo à expansão dos serviços privados.” E afirma:

“...NOBs, tabelas de procedimento centralmente elaboradas, correção monetária dos seus valores definida arbitrariamente, na dependência das permissões de gastos definidas pela área econômica do governo tudo isso contradiz a inspiração básica do SUS e serve de instrumento para seu enquadramento nas diretrizes gerais da política neoliberal praticada pelo governo federal.” (CAPISTRANO)

Ao realizar uma avaliação comparada das reformas sanitárias, a partir de 1980 em seis países (Estados Unidos, Reino Unido, Suécia, Alemanha Ocidental, Itália e Espanha), ALMEIDA, identifica que os mecanismos e incentivos competitivos foram “reinterpretados” e o resultado mais imediato foi o estabelecimento de um setor público fortemente regulador, e este é o paradoxo da intervenção neoliberal: “... a condução da transição tem no Estado o artífice da principal reforma sua própria reforma (Fiori).” 

Isso evidencia a grande distância entre o discurso reformista e as políticas implantadas, além de uma grande tensão entre os controles político e financeiro dos sistemas de saúde e a operacionalização dos mecanismos de competição administrada propostos. No entanto, a pesquisadora adverte que não são desprezíveis as políticas de desmonte implementadas pelos governos conservadores há mais de uma década, nem os efeitos deletérios que a contenção de custos e o subfinanciamento têm provocado em muitos sistemas de saúde. E finaliza, acenando com a perspectiva de que

“Talvez a especificidade do setor saúde não permita a sua diluição sumária no paradigma neoliberal e, sendo assim, o processo político subjacente a cada implementação particular de reforma dará a tônica da dinâmica da transição nos sistemas de saúde em cada sociedade específica, apesar das aparentes semelhanças (ou convergências), homogeneidades e esforços de difusão de instrumentos e idéias supostamente aplicáveis em todo o mundo”. (ALMEIDA)

Mais recentemente, ela conclui acerca do conjunto de experiências de reformas sanitárias no mundo:

“ En síntesis, los autores alertan sobre el hecho que en pocas áreas de la economía las relaciones entre el Estado y el mercado son tan complejas como en el sector salud, donde sustantivas falencias proporcionan innúmeras razones para el mayor compromiso público que en otras actividades (Baar, 1992; Ovretveit, 1994; Musgrove, 1995, 1996), además de que los sistemas de salud son complejos por definición y extremadamente variados, profundamente insertos en la realidade concreta de cada sociedad, y no es fácil delinear conclusiones definitivas y universales, pasibles de transposiciones mecánicas. En realidad, las evidencias empíricas que convalidan o contestan los resultados propalados por las recetas reformadoras en términos de transparencia en el policy making (democratización), eficiencia y equidad, están siendo construidas de manera bastante precaria, pari passu con la implementación de las mismas reformas. La exigencia de inversiones es, por lo tanto, considerable, lo que en principio contraría las tesis de contracción del financiamiento público y de reducción del alcance de actuación del Estado a los aspectos de regulación y de “definición de las reglas de juego”. ” (ALMEIDA,

Ao analisar a contemporaneidade dessa discussão da Reforma de Estado para a população mundial e as repercussões desses processos de mudança no interior das sociedades, é válido ampliar ainda mais o foco e buscar uma melhor compreensão de todo esse processo. Para esta discussão acrescenta-se a contribuição de dois autores que têm analisado a crise global da civilização atual: Boaventura Santos e Agnes Heller. Santos afirma que a sociedade encontra-se em uma fase de transição paradigmática cujos sinais de crise são evidentes, ocorrendo no plano global e resultante de um esgotamento desse processo civilizatório.

Refere que a ciência moderna, “...que o projeto da modernidade considerou ser a solução privilegiada para a progressiva e global racionalização da vida social e individual, tem-se vindo a converter, ela própria, num problema sem solução, gerador de recorrentes irracionalidades” (SANTOS). Para ele o novo paradigma, ainda em processo de descortinamento, poderia ser chamado de pós-moderno o qual tem, neste final de século, como única utopia realista, a ecológica e democrática.

Já Heller, ao apontar, da mesma forma, a existência de uma crise global da civilização, refere que a modernidade é uma grande possibilidade e também um grande ônus. Vive-se na incerteza de significados e valores. Por isso, o reconhecimento de identidades múltiplas em todos os níveis de integração e em relação a todos os poderes morais é o requisito mínimo para se restaurar o equilíbrio do Estado Moderno.

“Mas se a democracia e o liberalismo puderem ser mantidos em equilíbrio adequado, não só dentro de Estados como também dentro de regiões integradas, haverá uma boa chance de sobrevivência da modernidade em nível global. E a modernidade só pode sobreviver em nível global” (HELLER)

Considerou-se importante realizar a discussão até aqui feita sobre o tema da Reforma do Estado e Reforma Sanitária no Brasil, para contextualizar a discussão da crise pela qual passa a saúde e essa análise seguirá, com o foco da atenção sobre um estabelecimento específico de saúde que é o hospital. Toda essa temática constitui-se em pano de fundo do lugar e situação que será analisada.

Por isso, se não considerada, corre-se o risco de cometer o equívoco de supervalorização da análise micro, em detrimento dos condicionantes e variáveis de caráter macro, que, como amplamente conhecido, têm necessariamente influências e repercussões, na análise da micropolítica do trabalho em saúde. Segue-se revisão sobre o tema do Hospital e sua gestão, cenário onde este estudo será realizado.

O Hospital contemporâneo, embora originário das instituições asilares existentes nos séculos XVII e XVIII, é invenção relativamente nova que data do final do século XVIII. De acordo com Foucault, os hospitais que funcionavam na Europa desde a Idade Média não eram concebidos para curar, mas consistiam em instituições, de cunho caritativo, cujo objetivo primordial era a assistência aos pobres, como também separar e excluir indivíduos do convívio social. Ressalta que a medicina dos séculos XVII e XVIII era profundamente individualista e a experiência hospitalar estava excluída da formação ritual do médico.

Até meados do século XVIII, Hospital e Medicina permaneceram independentes e o grande médico não aparecia no hospital; “...era o médico de consulta privada”. (FOUCAULT) A transformação se dá com a medicalização do hospital e a partir do momento em que a Medicina se tornou hospitalar. Esse autor refere que é por intermédio da introdução dos mecanismos disciplinares no espaço confuso do hospital que se abre a possibilidade de medicalizá-lo.

“A formação de uma medicina hospitalar deve-se, por um lado, à disciplinarização do espaço hospitalar, e, por outro, à transformação, nesta época, do saber e da prática médicas.” Começa-se a constituir a medicina do meio, que passa a ter lugar não mais no livro, mas no hospital. Além disso, há uma profunda mudança no sistema de poder no interior deste equipamento: os médicos assumem a responsabilidade pela gestão da estrutura hospitalar, lugar ocupado anteriormente por religiosos.

Ao se analisar o hospital, especialmente, como organização que sistematiza conhecimentos sobre a sua gestão, reafirma-se a perspectiva deste como invenção relativamente nova. (NETO) Fundamentada nas escolas clássicas da Teoria Geral da Administração (TGA), a maior parte da produção teórica sobre gestão hospitalar se referencia no paradigma funcionalista/sistêmico.

Esta hegemonia teórica, no que se convencionou chamar de “Administração Hospitalar”, é baseada na compreensão de que o hospital funciona como verdadeiro subsistema dentro do sistema social mais amplo, constituído por vários serviços ou setores partes bem articulados entre si e trabalhando dentro da lógica dos “objetivos organizacionais” (MERHY & CECÍLIO). Além disso, está, como as outras instituições da sociedade, imerso na lógica do Mercado e precisa adaptar-se a ele.

Em termos de modelo teórico-organizacional, alguns pontos cegos podem ser identificados na teoria dos sistemas:

1) o biologismo apontado por Motta o qual gera uma ilusão científica consequente ao analisar as organizações com instrumentos importados da biologia e adaptados à natureza social das organizações considera-se que essas organizações não são previsíveis como os sistemas biológicos e não há possibilidade de se prestar ao rigor científico que caracteriza as ciências físicas;

2) a importância excessiva atribuída ao papel desempenhado pelo ambiente, que, em última análise, pressupõe uma primazia do sistema cultural com relação ao técnico e social e negligencia o papel dinâmico das contradições internas das organizações; e, ainda,

3) a incompreensão da verdadeira natureza da dinâmica dos sistemas, da qual é parte constitutiva a tensão entre as pessoas e as estruturas sociais.

Ao defender a necessidade de uma reformulação da teoria da organização, Ramos afirma que: “Dos dias de Taylor até hoje, a teoria da organização graças à persistente falta de exame de suas dimensões epistemológicas tem sido, em grande parte, uma ideologia do sistema de preço de mercado”. Além disso, diversos autores baseados em experiências e pesquisas na área hospitalar, apontam a insuficiência desse modelo para análise da dinâmica desse tipo de organização.

Muito mais que uma empresa que deve dar respostas a um mercado, o hospital, especialmente o da esfera pública, deve trabalhar com princípios como os da universalidade, equidade, integralidade e qualidade da assistência para atendimento a todos os cidadãos e não somente a clientes. Alia-se a isso o fato desse paradigma não incorporar a diversidade de atores que compõem o universo hospitalar, todos eles portadores de projetos e com autonomia e liberdade para estabelecer relações e disputar seus projetos.

Dessa forma, uma gama de questões relacionadas à natureza organizacional e funcional, à rede de relações e à diversidade de variáveis relativas a micropolítica do trabalho em saúde não é considerada. Com isso, uma realidade complexa e dinâmica, que é parte integrante e fundamental do campo da administração, é esquecida.

Como uma instituição pública e de serviços, o hospital apresenta importantes traços de uma típica organização burocrática, onde se trabalha na perspectiva da reprodução e manutenção da sua funcionalidade.

Como bem assinalado por Offe, apud Rivera, o setor de serviços tem a peculiaridade da realização num mesmo espaço e tempo da unidade entre produção e consumo, entre profissional e clientela, de maneira que essa relação já subentende uma interação social dado que a própria eficiência dos serviços depende da aceitação, por parte do cliente, da ação produzida. Acrescenta-se o fato de que as instituições de saúde apresentam maior complexidade em função das seguintes características de suas organizações:

• “... hipertrofia e grande autonomia dos centros operados, identificados com o trabalho técnico assistencial;
• imprecisão dos produtos e dos critérios de eficácia;
• coordenação do trabalho a partir de saberes, normas e práticas adquiridas fora das organizações prestadoras de serviço, em nível dos centros formadores e das associações profissionais;
• difícil e desaconselhável normatização ou padronização dos processos de trabalho específicos, devido à diversidade dos cuidados, à imprevisibilidade da demanda, à falta de critérios claros que permitam equacionar estes processos em termos de uma relação de custo-benefício, e finalmente, devido ao componente interativo e comunicacional de todo ato de produção individual;
• problemas centrados na coordenação das categorias profissionais que formariam a equipe de saúde e na inexistência de critérios claros de avaliação e de imputabilidade de responsabilidades...” (RIVERA)

Além disso, Rivera ressalta que a comunicação é parte essencial da realização desse trabalho, o que sugere que os próprios meios sanitários são dotados de eticidade, já que a própria realização e continuidade de uma intervenção dependem da legitimidade da relação entre profissional e clientela.

“Dada essa especificidade do setor saúde, que o afasta radicalmente do modelo da utilidade econômica e do trabalho manual, surge a necessidade de uma nova compreensão do serviço público, mais ligada à efetividade e à qualidade dos serviços sanitários. O caráter interativo, em geral, dos serviços sanitários pede por formas organizativas específicas, situadas na perspectiva da descentralização e de um modelo comunicativo de gerência...”

Como outras organizações modernas, o hospital constitui um dos elementos de um aparelho de disciplina e regulação na sociedade, que assegura a ordem não por meio da vigilância, mas por intermédio de uma micropolítica de disciplina, na qual as pessoas são moralmente reguladas para a conformidade (CARAPINHEIRO). Por outro lado, como é constituído por diversos grupamentos de indivíduos que se relacionam e interagem constantemente, é fortemente dependente dos vários tipos de negociações que os seus membros estabelecem entre si.

Soma-se a isso o fato de se tratar de uma instituição de saúde na qual, como já salientado por Carapinheiro, a grande especificidade reside na predominância do poder e autonomia médicos, apesar da existência de uma estrutura administrativa burocrática. Nesse sentido, a gestão e as políticas hospitalares desenvolvidas estão, de uma forma ou de outra, amarradas aos interesses dos grupos médicos.

Essa organização adquire ainda maior complexidade quando se agrega a característica de ser um hospital universitário, visto que a instituição escola médica sobrepõe-se à instituição hospitalar trazendo sua lógica adocrática, a da disciplinarização, e os vários poderes e saberes existentes em seu interior que trabalham no sentido da formação do profissional médico. Como organização de especialidades, com cultura e autonomia próprias, o hospital universitário tem que dar conta de uma diversidade de núcleos de especialistas que tendem a se apoderar do espaço público e

“Exercem seus autogovernos com grandes graus de autonomia, inclusive tornando secundários e subordinados, os espaços organizacionais mais coletivos de ordenamento do sentido do agir coletivo da organização” (MERHY)

Assim, está sempre na ordem do dia dos professores, os temas da superespecialização e incorporação de tecnologia, a definição de clientela e o perfil a serem atendidos em nome do ensino e da pesquisa. Ainda que isso, algumas vezes, signifique restrição e diferenciação da assistência, redução na produção assistencial, custos muito elevados, discriminação e seleção de clientela. Dessa forma, o desafio e as dificuldades que se colocam para a gestão desta organização são enormes, pois além da busca de uma eficiência, há que administrar também o conjunto de interesses envolvidos no hospital universitário que esbarra, quase sempre, nas relações de poder estabelecidas e em constante disputa.

Carapinheiro ao discutir a importância da questão das relações de poder dentro da temática hospitalar, afirma que uma problemática central na investigação é a análise do poder médico. Esse poder é denominado poder-saber e salientado em termos do saber como a autonomia profissional na divisão do trabalho médico, a autonomia científica e tecnológica, e a autonomia política e econômica pelo monopólio profissional legalmente garantido pelo Estado, para o exercício da medicina (CARAPINHEIRO). Ao considerar que saber e poder se implicam mutuamente, ou seja, não há relação de poder sem constituição de um campo de saber, como também, todo saber constitui e assegura novas relações de poder, acrescenta: “... não há um saber médico, mas vários saberes médicos, assim como não há um poder médico, mas vários poderes médicos. Há assim vários poderes-saberes médicos”.

Como referido por ela, para Crozier

“... o poder é o fundamento do conjunto de relações que constituem os construídos organizacionais. Toma como ponto de partida as estratégias dos atores sociais e considera estes como os únicos portadores do contexto organizacional, e o poder como fundamento do conjunto de relações que eles constituem”.

Assim, são referências centrais nessa pesquisa tanto o paradigma da ordem negociada de Strauss, como a análise estratégica de Crozier para cobrir dimensões centrais de análise da organização do poder médico nos serviços. De acordo com Lebrun nenhuma definição de poder, como fator sociopolítico, é superior à fórmula de Weber que a define como toda oportunidade de impor a sua própria vontade, no interior de uma relação social, até mesmo contra resistências, pouco importando em que repouse tal oportunidade.

Nesse sentido, da mesma forma que Weber, também atribui grande importância ao papel da coerção na discussão do poder ao afirmar que no horizonte desta, sempre está presente, se não o temor, pelo menos a consciência da possível coação inclusive para aqueles (e são inúmeros) que nunca pensaram sequer em contestar a legitimidade do poder. (LEBRUN)

Já Foucault, no trabalho O Sujeito e o Poder, entende que só há poder exercido por “uns” sobre os “outros” e prefere analisá-lo a partir das relações entre os sujeitos.

“Quando definimos o exercício do poder como um modo de ação sobre as ações dos outros, quando as caracterizamos pelo “governo” dos homens, uns pelos outros no sentido mais extenso da palavra, incluímos um elemento importante: a liberdade. O poder só se exerce sobre “sujeitos livres” enquanto “livres” mas apenas quando ele pode se deslocar e, no limite, escapar”. (FOUCAULT)

Afirma que é necessário analisar as instituições a partir das relações de poder, e não o inverso, e que “... uma sociedade “sem relações de poder” só pode ser uma abstração”. Habermas, por sua vez, apresenta uma conceituação multidimensional do poder: o poder utilizado administrativamente, no qual o importante é a eficácia na implementação de um programa; o poder como elemento da ação estratégica que se define como a violência ou a capacidade de impedir outros indivíduos ou grupos de defender seus próprios interesses; e o poder comunicativo que é aquele a serviço da práxis (RIVERA).

Apesar dessas três dimensões coexistirem em constante tensão, Habermas atribui a primazia ao poder comunicativo. Esses poderes deveriam, de acordo com ele, estar em equilíbrio, ou seja, o poder de integração social da solidariedade (mundo social da vida) deveria ser capaz de resistir às forças dos outros recursos: dinheiro e poder administrativo. Entretanto, os interesses prioritários no Estado moderno estão fundamentalmente articulados em torno das questões privadas de sobrevivência ou reprodução econômica. E isso exclui as necessidades gerais ou sociais, o que leva a uma disparidade no desenvolvimento das diferentes áreas da vida social. Essa situação configura a tese da colonização do mundo da vida pelo sistema. (RIVERA)

Por outro lado, não obstante o poder estar normatizado juridicamente pela organização do direito público dos cargos, Habermas considera que este poder precisa de uma base de confiança anterior: a legitimação. Ao considerá-la como um problema constante, não acredita numa ampliação do poder pela violência ou manipulação sistemática dos apoios. E é baseado nessa avaliação da dificuldade de institucionalização do poder e de outros meios pelo sistema, que Habermas sustenta seu otimismo na sobrevivência e resistência do mundo da vida e da práxis comunicativa.

O conceito de poder de Habermas alimenta-se do poder comunicativo de Arendt, ambos ressaltam que o poder só é legítimo quando resulta de um consenso. Arendt, como apontado por Freitag & Rouanet, concebe o poder como “aquela capacidade humana não somente de agir ou de fazer algo, como de unir-se a outros e atuar em concordância com eles”. Essa autora não concebe o poder como uma modalidade da violência pois, para ela, ele emana de leis e instituições decorrentes do apoio integral da sociedade pressuposto por um consenso original.

A própria existência das instituições é, para ela, a prova de que em um certo momento houve consenso. É neste ponto que começam as divergências de Habermas com Arendt. Habermas parte de uma avaliação crítica de que a autora adere a um conceito aristotélico do político, incompatível com as condições do Estado moderno, e que, no fundo, tem implicações conservadoras. Isso pelo fato da sua concepção de poder comunicativo não permitir distinguir o falso consenso do verdadeiro, pois a diferença entre poder, violência e comunicação, em sociedades concretas, não é nunca nítida como se supõe, especialmente em função das ideologias. Além disso, porque ao reduzir o político à esfera exclusiva da ação comunicativa, Arendt exclui, do sistema político, a ação estratégica, considerada por Habermas também importante (FREITAG & ROUANET)

Ao buscar superar as insuficiências do modelo funcionalista-sistêmico para análise da instituição hospitalar e entender a importância do tema das relações de poder neste contexto, esta pesquisa, assim como já feito por Carapinheiro, utiliza como referencial teórico básico a obra de Michel Foucault, especialmente aqueles textos que trazem luz à discussão em pauta, quais sejam, os capítulos Nascimento do Hospital e Soberania e Disciplina do livro A Microfísica do Poder (FOUCAULT) e o livro FOUCAULT: Uma Trajetória Filosófica Para além do estruturalismo e da hermenêutica onde Rabinow & Dreyfus analisam a totalidade da obra do autor.

Machado aponta que a grande novidade apresentada por Foucault é um deslocamento tanto do espaço da análise quanto do nível em que ela se efetua, para investigação sobre o poder, por meio da análise ascendente. Ou seja, com a descoberta dos micro-poderes, espaços de transformação do poder em nível capilar, que não são apenas extensão ou simples prolongamento do Estado em nível micro, ele instituiu, metodologicamente, uma démarche inversa à análise descendente (partir do Estado para análise dos micro-poderes):

“... partir da especificidade da questão colocada, que para a genealogia que ele tem realizado é a dos mecanismos e técnicas infinitesimais de poder que estão intimamente relacionados com a produção de determinados saberes sobre o criminoso, a sexualidade, a doença, a loucura, etc. e analisar como esses micro-poderes, que possuem tecnologia e história específicas, se relacionam com o nível mais geral do poder constituído pelo aparelho de Estado” (MACHADO)

Para esse autor, as relações de poder disciplinar têm importância nas sociedades modernas depois do século XIX, pelo fato delas desvendarem além do lado negativo também o lado positivo, produtivo e transformador. Assim, apresenta-se a tese fundamental da genealogia de Foucault: o poder é produtor de individualidade, ou seja, o poder disciplinar não destrói o indivíduo; ao contrário, ele o fabrica e é um de seus mais importantes efeitos. (MACHADO)

Rabinow & Dreyfus por intermédio de uma minuciosa descrição da trajetória filosófica de Foucault mostram, progressivamente, a evolução dele em direção à construção de uma metodologia de análise. Inicialmente, a arqueológica presente nos primeiros livros e, posteriormente, quando filia-se ao método genealógico. Os autores, sobre a metodologia elaborada, concluem que Foucault não constituiu uma teoria geral da produção, mas, ao contrário, ofereceu uma analítica interpretativa da situação cotidiana.

“É somente a combinação da arqueologia com a genealogia que lhe permite ir além da teoria e da hermenêutica e, ainda, considerar os problemas seriamente. A analítica interpretativa compreende que ela mesma é produzida por aquilo que ela está estudando; consequentemente nunca pode permanecer isenta.” (RABINOW & DREYFUS)

Alguns conceitos e categorias foucaultianas apresentam-se como fundamentais para essa análise. A partir da compreensão de que “... o corpo só se transforma em força útil se for, ao mesmo tempo, corpo produtivo e corpo submisso”, o autor em questão tenta identificar os mecanismos específicos das tecnologias, por meio dos quais o poder se articula com o corpo, o denominado biopoder. De acordo com Foucault, a tecnologia disciplinar funciona por estes caminhos:

1) há inicialmente a construção de um “micropoder”, a começar pelo corpo como um objeto a ser manipulado;

2) posteriormente, a dimensão significante é progressivamente ignorada e silenciada;

3) o poder disciplinar opera continuamente sobre os corpos; e

4) é realizado também um controle do espaço (espaços demarcados e ordenados), pois esse é um elemento essencial desta “grade organizada”.

Portanto, a disciplina opera por uma combinação de observação hierárquica e sanção normalizadora que se associam a uma técnica central de poder disciplinar que é o exame (RABINOW & DREYFUS)

Afirma, ainda, que as tecnologias políticas do corpo não estariam “.. nem num tipo definido de instituição nem num aparelho de Estado”. Trata-se de uma microfísica do poder na qual os aparelhos e as instituições lançam mão em seu jogo. Este poder disciplinar, de acordo com Foucault, foi desenvolvido e aperfeiçoado em fábricas, casernas, prisões e hospitais; “... em cada um destes lugares, o objetivo geral era um “aumento paralelo de utilidade e docilidade” dos indivíduos e das populações.”(RABINOW & DREYFUS)

“Conforme Foucault analisou em Nascimento da Clínica, o hospital bem disciplinado tornou-se a contrapartida física da disciplina médica. Estas mudanças não foram nem benignas, nem insignificantes, nem inconsequentes”

Outro tema importante para Foucault e para este estudo é a discussão da relação entre o poder e o saber: ambos operam na história gerando-se e colonizando-se mutuamente, embora nenhum deles possa ser explicado a partir do outro, muito menos reduzido ao outro (RABINOW & DREYFUS). Como afirmado pelo autor em Vigiar e Punir:

“... não há relação de poder sem constituição correlativa de um campo de saber, nem saber que não suponha e não constitua, ao mesmo tempo, relações de poder. Estas relações de “poder-saber” não devem ser analisadas a partir de um sujeito de conhecimento que seria livre, nem em relação ao sistema de poder; mas é necessário considerar, ao contrário, que o sujeito que conhece, os objetivos a conhecer e as modalidades de conhecimentos são, antes, efeitos destas implicações fundamentais do poder-saber e de suas transformações históricas.

Em suma, não é a atividade do sujeito de conhecimento que produziria um saber útil ou recalcitrante ao poder, porém o que determina as formas e os domínios do conhecimento são o poder-saber, os processos e as lutas que os atravessam e pelas quais são constituídos”. (RABINOW & DREYFUS)

Habermas, com a sua teoria da ação comunicativa, pode iluminar e ajudar na busca de um novo paradigma para compreender e analisar a dinâmica hospitalar. Ao buscar uma nova proposta de intervenção, Rivera apoiado nessa teoria, apresenta a proposição de uma compreensão comunicativa do planejamento que implica no resgate do próprio mundo interno no processo decisório. Ao trazer à tona a racionalidade normativa e expressiva, omitidas tanto pelo modelo normativo quanto pelo estratégico, o enfoque comunicativo revaloriza as questões da legitimidade e autenticidade dos planos e introduz a necessidade do entendimento.

Além disso, a teoria da ação comunicativa pressupõe um questionamento profundo do paradigma do sujeito e o substitui pela figura de uma intersubjetividade mediada pela linguagem que conhece e atua nos três mundos: objetivo, social e subjetivo. Dessa forma, a racionalidade é alargada ao englobar os elementos normativos ou instrumentais, a racionalidade política e os elementos subjetivos. Todos esses subordinados a um agir comunicativo, os quais configuram várias racionalidades do planejamento entrelaçadas criticamente pela comunicação.

Este alargamento do conceito de razão é, de acordo com o Rivera, uma das principais contribuições de Habermas e que reforça o argumento da interdisciplinariedade, visto que a cada tipo de racionalidade corresponde um saber que é interdependente e necessita de uma inter-relação crítica. Esta perspectiva linguística incorporada à gestão das organizações é também defendida por Flores em seu livro Inventando la Empresa del Siglo XXI. As organizações passam a ser compreendidas como rede de conversações que interage o tempo todo ao objetivar a consensuação de compromissos e missões institucionais.

Outra contribuição fundamental que vem somar à apresentada por Foucault e Habermas é aquela dos analistas institucionais que preconizam que a saúde é um território permeado de tensões, o que permite almejar a exploração de potências singulares pela produção de novos locus de poderes instituintes e novas subjetividades (GUATTARI).

Ao considerar o Movimento Institucionalista como um conjunto heterogêneo, heterológico e polimorfo de orientações, Baremblitt, um dos institucionalistas mais conhecidos no Brasil, aponta a característica comum do movimento: a sua aspiração em deflagrar, apoiar e aperfeiçoar os processos auto-analíticos e auto-gestivos dos coletivos sociais. Ao partir da compreensão da sociedade como um tecido de instituições que se interpenetram e articulam entre si, para regular a produção e a reprodução da vida humana, trabalha com a ideia-chave que nas instituições podem distinguir-se duas vertentes importantes: a do instituinte e do instituído. A primeira constitui-se nos momentos de transformação institucional, isto é, aquelas forças produtivas de códigos institucionais, enquanto que a vertente do instituído é o efeito da atividade instituinte, a função, aquilo que tende a conservar a instituição.

Dois outros conceitos são fundamentais para a análise institucional: o molar (entendido como o macro ou o cosmos) e o molecular (visualizado como o nível micro). O macro constitui-se no lugar da ordem, da conservação, da regularidade; o micro é o lugar da produção, das conexões anárquicas, da eclosão constante do novo e do instituinte. O Institucionalismo afirma que:

“... as grandes mudanças históricas, as macro-mudanças, são sempre resultado de pequenas micro-mudanças e que os grandes poderes que vigoram na sociedade são apenas formas resultantes de pequenas potências que se chocam e conectam em espaços microscópicos de uma sociedade” (BAREMBLITT).

Embora o Institucionalismo não privilegie, a priori, nenhuma determinação mais que outra, ou seja, são tão importantes as vontades, os desejos e as representações com que os homens entram nos processos históricos quanto as estruturas econômicas, políticas ou naturais que vigoram, estes analistas reconhecem como fundamental a existência de forças inconscientes, denominadas desejo, imanentes à produção. Deleuze e Guattari, criadores da tendência institucionalista chamada Esquizo-análise, utilizam uma definição de desejo que não tem caráter restitutivo como a definição freudiana, mas tem caráter essencialmente produtivo-revolucionário; eles afirmam que o desejo é força indissociável da produção da vida social e natural.

Como referido por Baremblitt neste movimento“... não existe sujeito eterno e universal, apenas preenchido com conteúdos históricos sociais variáveis. Para o Institucionalismo, o que existe são processos de produção de subjetivação ou de subjetividade”. Ou seja, o sujeito é produzido em cada acontecimento, em cada lugar e conjuntura histórica. Em busca da produção de subjetivação livre, não assujeitada, é que o institucionalismo vai privilegiar a construção de dispositivos capazes de criar processos produtivos desejantes revolucionários que, ao produzir subjetivações, possam ser capazes de gerar os “novos homens”. 

Lourau, preconizador da corrente institucionalista denominada Análise Institucional, refere que essa tendência não pretende produzir um supe-rsaber clandestino, mais completo e verdadeiro que os outros setores fragmentários do saber, mas “... tem em vista produzir é uma nova relação com o saber, uma consciência do não-saber que determina nossa ação”; a descoberta do não-saber como regra universal da ação. Para ele, a instituição é um espaço singular recortado no espaço e tempo sociais.

Esse conceito designa estabelecimentos bem delimitados no espaço social, com clientela específica e simbolizados por uma arquitetura funcional. São instituições paradigmáticas as religiosas, as hospitalares e as educativas. “Em todos esses casos, trata-se daquilo que, juntamente com Goffman, pode-se denominar instituições “totalitárias” ou “totais””(LOURAU). Considera-se totalitárias, essas instituições, porque são separadas das normas sociais exteriores e fortemente regulamentadas e totais porque condensam, em um espaço, o conceito de totalidade. Por isso contêm as características de um processo de “esquizofrenização” do pensamento e da prática social.

Apesar de afirmar que não se pode reduzir a análise institucional a um método terapêutico ou pedagógico, Lourau propõe a intervenção socio-analítica, ou seja a aplicação da análise institucional à prática dos grupos, coletividades ou organizações. Ele parte da hipótese de que é possível, mediante a análise em situação, decifrar as relações que os indivíduos e os grupos mantêm com as instituições. E ao concluir, afirma que 

“A análise institucional oscila de um lado entre a tentação de uma socianálise, facilmente “recuperável” pela sociologia, pela psicologia e pelas instituições que garantem estas ciências, e de outro lado uma crisanálise, que vai até o final da provocação institucional” (LOURAU)

Importantes referências para qualquer discussão sobre o trabalho em saúde, são os estudos empreendidos por Gonçalves que, por meio de uma análise teórica minuciosa e brilhante sobre o tema, deixou contribuição significativa para o entendimento dos processos micropolíticos instituídos como modelos tecnológicos de ação em saúde. Vale destacar a conceituação acerca do trabalho e das tecnologias em saúde, desse autor:

“É portanto trabalho à medida que através dessa interiorização de necessidades articula-se ao conjunto da divisão do trabalho social, isto é, redefine-se como atividade produtora que, ao mesmo tempo em que estabelece a forma básica de socialidade de seus agentes, o faz exatamente através de uma relação de alteridade, com isso subordinando o seu conteúdo técnico às exigências daquela articulação social.” (Gonçalves)

Sobre as tecnologias, afirma que não se constituem apenas como o conjunto de instrumentos materiais do trabalho e que esta definição restrita procede a uma representação pragmática e fetichizada da realidade. Isso porque omite o aspecto essencial destes instrumentos tecnológicos de só existirem concretamente, enquanto expressarem relações estabelecidas entre os homens e os objetos sobre os quais trabalham (GONÇALVES).

No estudo que realiza, assume uma postura crítica diante dessa concepção, e dedica-se à análise da tecnologia quanto à sua forma particular de existência constituída pelo saber e seus desdobramentos materiais e não-materiais, como forma de organizar certas práticas referidas à saúde e à doença e, também, de dar suporte à articulação dessas práticas na totalidade social histórica.

Da mesma forma, são relevantes os trabalhos de Testa, sanitarista latino-americano, os quais fornecem subsídios teóricos para a discussão da temática do poder e as configurações políticas que assumem os distintos projetos de saúde que operam no interior das instituições e estabelecimentos de saúde. É necessário salientar a importância do seu postulado de coerência para análise da relação entre propostas, métodos e organizações, e da sua categorização e conceituação dos tipos de poder com os quais se lida na área da saúde: os poderes políticos, técnicos e administrativos (TESTA)

Ao analisar as decisões no interior das instituições, esse autor afirma a necessidade de desencadear um processo de construção de viabilidade para os projetos a serem implantados ou consolidados, que denomina “constituição dos sujeitos sociais”. Refere que até meados do século XIX, predominava uma relação produtiva entre a Epidemiologia e a Clínica; daí para frente, com a consolidação e hegemonização da visão da saúde a partir do saber biológico e da prática caracterizada como médico-hegemônica, com conseqüente subordinação da Epidemiologia, destaca-se a característica mais importante que domina o pensamento em saúde na modernidade: a inexistência do sujeito (TESTA).

Para trabalhar as instituições hipercomplexas, Testa (1997) propõe a recuperação da produção de sentido no processo produtivo e de reprodução da sociedade por meio do estímulo aos espaços de diálogo, do encontro, da cultura e da expansão. Para isso refere que a cidadania é peça central e expressão da constituição dos sujeitos sociais e ainda que:

“En esta perspectiva, las actividades que se desarrollam en instituciones cuya pretensión es ser algo más que productoras de bienes y servicios necesarios para satisfacer necesidades, sino que intentan intervenir en esa construcción de sentido, deben pensar en cómo – y no sólo qué – hacer para construir su propia alma, que es también la de sus trabajadores.” (TESTA)

Desde o início da década de 90 vem se destacando no cenário da saúde pública, mais especificamente na área de planejamento e administração em saúde, significativa produção teórica de um grupo de professores da UNICAMP que, por beber da fonte de vários e diferentes estudiosos como Foucault, analistas institucionais, Carlos Matus, Mário Testa, Ricardo Bruno, dentre outros, tiram proveito dessa perspectiva teórica mais aberta e eclética e investem numa inserção e intervenção práticas nas instituições de saúde, ao utilizarem e adaptarem várias ferramentas propostas. Dentre eles, vale ressaltar a produção teórica de Gastão Wagner S. Campos, Emerson Elias Merhy e Luís Carlos de Oliveira Cecílio.

Em Reforma da Reforma, Campos trata da hegemonia do projeto neoliberal na área da saúde, ao mesmo tempo em que ressalta insuficiências e a crise que estabelece no campo da saúde devido às próprias limitações desse projeto. Ele aponta para a necessidade de uma união dos setores mais avançados do Movimento Sanitário para construção de uma contra-hegemonia que efetive plenamente o SUS no Brasil. Para isso, há que se enfrentar problemas nucleares ao processo de mudanças, tais como, a alteração do modelo assistencial predominante, dos padrões de gestão e planejamento, da política de recursos humanos e inclusive do conteúdo das práticas médico-sanitárias (CAMPOS).

Sobre as possibilidades de conduzir mudanças institucionais articuladas a movimentos mais amplos de reforma social, Campos afirma ser impossível abalar a hegemonia dominante e o poder de Estado, sem a existência e o apoio de movimentos de pessoas que sistematicamente, questionem o exercício de micro-poderes, em instituições de produção de bens e serviços, ensino, administração pública, etc.

“Para isso, seria necessário combinar as disputas mais gerais e pretensamente “mais estratégicas”, com uma multiplicidade de micro-conflitos, valorizando todos os procedimentos para fazer também MICROPOLÍTICA conforme a entende F. Guattari”. (CAMPOS)

Ao partir da hipótese de que é possível revolucionar o cotidiano e criar novas formas de governar o espaço público, o autor aposta na constituição dos serviços públicos como espaços de disputas capazes de favorecer a constituição de usuários e profissionais de saúde, com competência para o agir autônomo e solidário. Para ele, o desafio desta época estaria em governar para produzir sujeitos. (CAMPOS)

A partir desse entendimento e alicerçado em experiências que trabalham na perspectiva de um novo modelo de gestão em saúde, Campos aprofunda e detalha esta proposta que se constitui de: ruptura da organização vertical e corporativa dos serviços de saúde; equipes de saúde locais com maior grau de autonomia, de modo a criar responsabilização e vínculo com a população usuária por meio de um sistema flexível de adscrição progressiva de clientela; incorporação do acolhimento enquanto estratégia de melhoria do acesso do usuário no centro de saúde e incorporação da demanda; desenvolvimento do trabalho por equipes que coletivamente definiriam suas metas e objetivos compatibilizando-os com as diretrizes do sistema de saúde; gestão colegiada em todos os níveis; sistema de avaliação de desempenho dos serviços por meio de planilha de indicadores negociados com toda a equipe; remuneração variável por desempenho; democratização da gestão dos serviços de saúde pelos conselhos locais e criação de instrumentos como satisfatômetros e outros que possibilitem maior participação da população na gestão dos serviços.

No artigo Subjetividade e Administração de Pessoal pergunta: “...como combinar liberdade com controle? Trabalho autônomo com atribuição de responsabilidades?...” (CAMPOS). Apesar de propor a busca de múltiplas combinações de graus de autonomia e de responsabilidade atribuídos aos profissionais pelos arranjos institucionais que assegurem a capacidade de produzir saúde das equipes, a viabilidade dos projetos e a realização profissional e financeira dos trabalhadores de saúde, constata que o paradoxo e as contradições entre direção, trabalhadores e clientes persistirão.

Há que se buscar formas de trabalhar com elas. Ao concluir, afirma que não há como alcançar qualidade em saúde sem enfrentar este tema: analisar e reconstruir relações entre profissionais, instituições de saúde e população. (CAMPOS)

Em trabalho mais recente, Campos  sistematiza de maneira mais completa e aprofundada a proposta de um método para análise e co-gestão de coletivos que ele denominou de Método da Roda. Este método

“...aposta na possibilidade de se instituírem sistemas do co-gestão que produzam tanto compromisso e solidariedade com o interesse público, quanto capacidade reflexiva e autonomia dos agentes de produção”. (CAMPOS)

De tradição antitaylorista, o Método da Roda pretende-se herdeiro de experiências de alguns teóricos que sugeriram propostas para articular mudanças sociais com democracia institucional. Apresenta como objetivos precípuos do Método, o fortalecimento dos sujeitos e a construção de democracia institucional, além da proposta de um sistema de co-gestão que pressupõe a construção ampliada da capacidade de direção, para todo o coletivo e não somente para a cúpula.

Por entender o sujeito como um ser imerso na história e sociedade, mas detentor de uma subjetividade singular e com capacidade de reagir a este contexto, esse autor propõe-se a pensar a Gestão dos Coletivos como um lugar de produção de bens e serviços, mas também espaço com função pedagógica e terapêutica, onde se produziria ao aprender e reconstruir a própria subjetividade: o fator Paidéia do Método da Roda. Para ele, a melhor forma de comprometer os trabalhadores com a produção estaria, não em um controle rigoroso sobre o processo de trabalho, mas estendendo-lhes poder, “...de maneira que a tarefa de produzir Valores de Uso se transformasse também em obra deles próprios.” (CAMPOS)

Ainda nesse estudo, propõe algumas modalidades de espaço coletivo, como rodas a serem construídas pela co-gestão: conselhos de co-gestão, colegiados de gestão, dispositivos, diálogo e tomada de decisão no cotidiano. Sugere também novos arranjos ou estruturas organizativas como mudanças nos organogramas, com vistas a uma estrutura mais horizontal por meio da criação de unidades de produção com órgãos colegiados internos e colegiado dirigente de toda a organização, dentre outros.

Em síntese, esse autor critica o modo hegemônico de gestão das políticas e dos sistemas públicos e propõe-se a repensar as organizações públicas. Ele sugere uma nova teoria e método para governar e operar essas instituições de modo mais democrático, capaz de torná-las cada vez mais públicas.

A partir da compreensão da necessidade de se apostar em um novo modelo de atenção à saúde que trabalhe para a constituição de organizações de saúde gerenciadas de modos mais públicos e cujos processos de trabalho sejam cada vez mais coletivos e partilhados, e, ainda, guiados e centrados na lógica do usuário, esse grupo da UNICAMP acompanha e assessora diversas experiências desenvolvidas em diferentes instituições de saúde; sejam elas organizações únicas como hospitais públicos ou secretarias municipais de saúde, responsáveis pela gestão de todo um sistema.

Este modelo, ainda em construção, foi denominado Em defesa da vida e atualmente é experimentado por diferentes gestores de instituições de saúde. Apesar de diversos grupos sociais destacarem a necessidade de mudanças no modo de trabalhar na saúde, poucos têm a pretensão de operar sobre os aspectos mais micropolíticos dos processos de produção em saúde. Como alerta Merhy, pequena parcela tem percebido como essa temática atravessa os processos macropolíticos básicos para a reforma das relações estado, sociedade e políticas. E ainda, que

“A construção da figura institucional do gestor único, com capacidade de intervir na construção de novos modelos de atenção passa diretamente pela possibilidade deste componente do sistema de impactar os processos micropolíticos em saúde, que constroem os bens e os serviços, e mesmo as próprias organizações, como relações de poderes e projetos” (MERHY)

Conforme discute MERHY, as organizações capitalistas desde Taylor aprenderam a domesticar a força de trabalho humana e a capturá-la. De acordo com esse autor, diferentemente da fábrica, no processo de trabalho em saúde não se consegue capturar plenamente o trabalho vivo, dado a própria natureza tecnológica desse trabalho. Essa natureza constitui-se em uma dinâmica altamente complexa ainda ao se considerar os mais simples serviços na área. Como exemplo, pode-se citar o caso de um centro de saúde onde há “... um conjunto de auto-governos em operação, o jogo de interesses organizados como forças sociais, que atuam na micropolítica do processo de trabalho, cotidianamente, e as cabeças presentes neste cenário” (MERHY)

Sob essa perspectiva, importante referência para a análise da dinâmica micropolítica do processo de trabalho em saúde, tem sido a produção teórica desenvolvida por esse autor (MERHY). Embora considere o papel dos determinantes de nível macro na conformação das práticas em saúde, ele aponta para a possibilidade da transformação delas a partir da intimidade do próprio processo de trabalho, além de propor os recursos metodológicos necessários para analisá-las.

Merhy preconiza que o conjunto das ações de saúde opera em um terreno de base tensional constituído, pelo menos, em três campos:

1) um demarcado pelo fato de que o território das práticas de saúde é um espaço de disputa e de constituição de políticas, cuja característica é a multiplicidade de atores sociais portadores de interesses e projetos de diversas ordens que, nos seus agires, impõem uma certa conformação do que se denomina saúde;

2) outro delimitado pela percepção de que, hegemonicamente, a produção dos atos em saúde é um terreno do trabalho vivo em ato, ou seja, este processo produtivo é dependente e centrado no trabalho humano. Dessa forma, incorpora toda a subjetividade decorrente disso e por isso constitui-se espaço em aberto para a exploração das potências nele inscritas, quais sejam, a de serem agentes potenciais e disparadores de novas subjetivações. Portanto, opera sempre com alto grau de incerteza dependente da ação dos distintos atores envolvidos nas relações intercessoras do agir em saúde;

3) e, pelo campo das organizações de saúde, que se constituem em espaços de intervenção de sujeitos coletivos inscritos a partir da capacidade de se autogovernarem e disputarem o dia-a-dia com as normas e regras instituídas para o controle da organização. Esta noção de que, na saúde, todos podem exercer os seus trabalhos vivos em ato é, sem dúvida, um lugar de realização de potencialidades, mas também um problema para se efetivar a gestão dessas organizações.

Pela complexidade desse território, especialmente pela característica de ser espaço permeado por tensões de diversas ordens, a saúde tem o desafio de construir políticas singulares que deem conta de desvendar e intervir sobre o seu dinâmico processo de produção. E que, em última instância, estejam implicadas com os espaços e os processos de produção de sujeitos sociais (TESTA).

Ao trabalhar a temática da micropolítica do trabalho vivo em saúde, Merhy traz à tona a possibilidade de, ao atuar sobre a gestão do cotidiano em saúde, terreno da produção e cristalização dos modelos de atenção à saúde, serem disparados processos de mudanças no sentido de instituir outros arranjos no modo de fabricar saúde, novos espaços de ação e novos sujeitos coletivos que se abrem para as necessidades dos usuários de saúde. Pensar sobre essa “liga” ou dobra entre o instituído, lugar de poderes territorializados, e os processos instituintes disparados a partir destes locus de potências, é o que visa essa reflexão sobre a gestão em saúde. (MERHY)

Para o desvendamento do que ocorre nos espaços intercessores onde se dá o processo de inter-relação de sujeitos, o autor propõe a criação de ferramentas analisadoras dos processos e tecnologias do trabalho em saúde. Sugere, por exemplo, o uso do fluxograma analisador e da Rede de Petição e Compromisso, que serão apresentados posteriormente neste trabalho. Além disso sugere dispositivos naturais e presentes no interior do processo de produção em saúde, com capacidade de interrogar a dinâmica do processo de trabalho e expor as falhas ou sentidos ocultos destes espaços de relação e contribuir também para uma intervenção sobre esses processos (MERHY)

A perspectiva é a de que estes elementos interrogadores e analisadores da dinâmica micropolítica do trabalho possam viabilizar agenciamentos de novos processos no campo da subjetividade dos “autogovernos” do trabalho vivo em ato. Isso permite, então, não só o questionamento do modelo de atenção quanto as suas formas de operar, mas também a invenção e instituição de novos sentidos para o processo de trabalho (MENESES).

Possibilita também, aos trabalhadores coletivos, sujeitos e atores do processo, inventar modos novos e singulares de realizar o trabalho em saúde. O processo de trabalho nos aspectos micropolíticos configura-se como um cenário de disputa de distintas forças instituintes, desde aquelas presentes na produção propriamente dita, até as atuantes no campo mais subjetivo, qual seja, o imaginário ou desejante. E aqui vale lembrar Merhy quando afirma que na micropolítica do processo de trabalho não cabe a noção de impotência. Portanto, atuar nestes processos trabalho vivo dependentes permite sair em busca da construção de distintas linhas de fuga, seja em relação à produção e satisfação de necessidades, ao modo de trabalhar, à forma como o espaço institucional de gestão é ordenado, etc. Repensar “... a potência e a impotência como uma característica situacional que pode ser atravessada por distintos processos instituintes – e mesmo agenciada – torna-se, assim, uma das ousadias” (MERHY)

Para adotar essa nova perspectiva na forma de produzir saúde em instituições concretas, esse autor afirma que deve-se construir uma nova consciência sanitária e promover a adesão desses trabalhadores ao novo projeto. Nesse sentido, ser gestor para Merhy seria desenvolver a capacidade de escutar os ruídos presentes no cotidiano dos serviços, entendê-los e, a partir deles, construir um estado de ânimo cooperativo nas equipes para a execução da missão institucional.

Outro militante a favor desse novo modelo tecno-assistencial em saúde e estudioso do tema da gestão, especialmente a hospitalar, é o Professor Luís Carlos de Oliveira Cecílio. Em sua tese de doutoramento, estudou o processo de mudança vivenciado pelo Hospital Santa Casa do Pará por meio da implantação e acompanhamento do Projeto Em defesa da vida nessa instituição (CECÍLIO). A partir daí ele acompanha e assessora experiências de renovação institucional em vários hospitais que apostam em modelos de gestão mais democráticos e que se dispõem a explorar os aspectos micropolíticos de seus processos de trabalho (CECÍLIO).

Esse autor, em proposta para curso de gestão hospitalar, afirma que a construção teórica que tem presidido a prática de intervenção hospitalar do grupo da UNICAMP está construída em torno de três idéias ou preocupações principais:

1) reconhecer sujeitos em ação, construtores do mundo social, em permanente disputa nos vários espaços institucionais, sejam estes de caráter micro (no interior das organizações estudadas) ou macro (no espaço de disputa pela formulação das políticas de saúde mais gerais);

2) centrar o foco de análise na micropolítica do trabalho vivo em saúde, com marcado conteúdo de autonomia e intersubjetividade, para construir o processo de atenção centrado no cuidado;

3) adotar uma teoria das organizações capaz de pensar a complexidade e singularidade das organizações de saúde, nas quais convivam múltiplas racionalidades ou instituições e se entrecruzem incontáveis linhas de poder, e ainda, em que o tema da compatibilização da autonomia com o controle seja um grande desafio.

Baseado na experiência do Centro Geral de Reabilitação (CGR), serviço ambulatorial de reabilitação da Fundação Hospitalar de Minas Gerais (FHEMIG), esse autor defende a montagem de um sistema de direção nas organizações governamentais denominado Administração gerencial, como alternativa ao modelo burocrático clássico, o qual consiste de: sistema colegiado de direção, ênfase no trabalho em equipes, profissionalização da gerência, utilização intensiva da informação pelos indicadores que possibilitam a avaliação dos serviços, criação de políticas próprias de avaliação e gratificação de desempenho, caixa de ferramentas para apoiar o processo gerencial, avaliação da satisfação dos usuários, explicitação da missão da instituição, no sentido dos compromissos e direcionalidade perante o sistema de saúde e os usuários, etc (CECÍLIO).

Após apresentação e avaliação da experiência de mudança no sistema de gestão, esse autor traça um paralelo entre as questões levantadas a partir dessa instituição e uma determinada produção teórica da Teoria Geral da Administração existente. Dessa forma, busca identificar a “universalidade” no diagnóstico de problemas e a capacidade do modelo responder às questões colocadas. Para essa reflexão utiliza a categoria poder como central e a tradução mais “objetivada” como os conceitos de mecanismos de controle e conflitos organizacionais, dentre outros.

Em sistematização mais recente sobre a proposta de intervenção em nível hospitalar, CECÍLIO defende a ideia do hospital como espaço de defesa da vida, traduzido como aquele hospital comprometido com a integralidade da atenção e centrado na dimensão cuidadora das pessoas. Isto é, um esforço de superação do paradigma do hospital como espaço apenas curativo, produtor de um conjunto de procedimentos muito fragmentados, e organizado a partir da lógica da doença. As estratégias para esta construção constituem-se de:

1. pensar a reinserção e articulação do hospital dentro do sistema de saúde;
2. reduzir o tempo médio de permanência dos pacientes agilizando a alta;
3. adotar tecnologias que reduzam a necessidade de internação;
4. criar programas de atenção e internação domiciliar;
5. dar atenção especial para o desenvolvimento de atividades que estimulem ou promovam graus crescentes de autonomia do paciente hospitalizado;
6. desenvolver atividades de entretenimento para os pacientes que apresentam condições de deixar a cama;
7. flexibilizar/estimular os contatos com a família;
8. adotar protocolos terapêuticos individuais, multiprofissionais que qualifiquem a atenção e facilitem a avaliação do cuidado prestado; e
9. organizar o atendimento nas enfermarias a partir da lógica da responsabilização de uma equipe por um determinado número de leitos, a fim de criar vínculos entre a equipe e os pacientes (CECÍLIO).

Simultaneamente propõe realizar a avaliação da qualidade do hospital por meio do acompanhamento de alguns indicadores que meçam a qualidade da atenção prestada aos e pelos usuários (indicadores de resultados e qualidade e, ainda, pesquisa de satisfação dos usuários). Além de outros que avaliem a qualidade dos serviços prestados pelas unidades de apoio ou suporte (farmácia, lavanderia, nutrição e dietética, laboratório, e outros). O autor finaliza, afirmando que 

“Sin embargo, estas estrategias aparentemente sencillas y seductoras, no son de fácil aplicación en la medida en que no son apenas técnicas de gestión y por lo tanto “neutras”. En verdad, estas estrategias si trabajadas con radicalidad, enfrentarán situaciones muy bien establecidas a partir de relaciones de poder históricamente construidas, y muy resistentes a los cambios.” (CECÍLIO)

Ao reconhecer e se deparar, nas experiências concretas com a relevância da temática do poder nas organizações em saúde, em particular no hospital, Cecílio sistematiza essa discussão em artigo e enfatiza a constante tensão entre controle versus autonomia no processo de gestão.

Com base no acompanhamento e assessoria a hospitais que buscam mudanças organizacionais, ele defende a hipótese de que a implantação de modelos de gestão de recorte “democrático”, descentralizado, com ênfase na autonomia, direção colegiada em todos os níveis da organização, paradoxalmente, é vista como mecanismo controlista pelos trabalhadores, a quem se supunha estar garantindo uma maior participação na gestão. Nessas experiências são identificadas resistências e boicotes à proposta de mudança e são evidenciadas 

“regularidades presentes em quase todas as organizações: o forte poder médico traduzido em sua autonomia e na sua acentuada capacidade de “impor disciplinas” no hospital (CARAPINHEIRO), a linha de mando fortemente hierarquizada da enfermagem, mas também estratégias de resistência dos subalternos, verdadeiras “linhas de fuga” ao poder instituído (LIMA)” (CECÍLIO)

Esse autor aponta que há resistências a essas formas mais transparentes de gestão, especialmente pelo fato de haver uma publicização dos espaços de gestão e dos processos de trabalho, quase sempre muito privatizados e atravessados por interesses particulares, arranjos institucionais e acordos de todos os tipos que acabam por ser revelados neste processo (CECÍLIO). Por isso, afirma que qualquer mudança na gestão deverá tomar como central o tema do poder na vida organizacional para melhor compreender e atuar.

E, em função da singularidade do hospital, conclui que qualquer projeto democrático para a saúde deverá, necessariamente, considerar e trabalhar o tema da negociação (CECÍLIO). Para analisar o processo de difusão da agenda da reforma no Estado e tomar como caso o setor saúde, Costa, Ribeiro & Silva realizam um estudo nos hospitais públicos das regiões metropolitanas do Rio de Janeiro e São Paulo e identificam as estratégias organizacionais utilizadas com vistas uma nova interação com o aparelho de Estado. São identificadas como estratégias de inovação organizacional:

1. a criação de Centrais de Internação e Consultas, Ouvidorias, implementação de gestão colegiada,
2. a flexibilização de contratos de profissionais e
3. a implementação de fundações de apoio, organizações sociais, cooperativas de profissionais, contratos de gestão, certificados de acreditação hospitalar, dentre outros.

Entretanto, evidenciam que essas mudanças ocorrem de modo fragmentado e experimental assistindo-se, no setor saúde brasileiro, a uma reforma silenciosa e não explícita, ao contrário das congêneres em outros países. Concluem que o “... processo de flexibilização administrativa parece, assim, ainda em aberto pelo baixo grau de consenso em relação aos efeitos sobre a provisão de bens escassos e sobre a capacidade do poder público de regular as organizações geridas por terceiros”. Para que esse processo tenha êxito parece necessária a introdução de rotinas de avaliação que permitam apontar os parâmetros e indicar mudanças de curso (COSTA)

Um outro teórico contemporâneo que muito tem contribuído para o debate da gestão em saúde e que tem trabalhos relevantes na área hospitalar é o Dr. Francisco Javier Uribe Rivera, Professor da Escola Nacional de Saúde Pública – ENSP. Vale destacar o livro Agir Comunicativo e Planejamento Social que realiza uma análise minuciosa das propostas de planejamento estratégico de Matus e Testa. Ele conclui pela necessidade, como apontado por Habermas, do planejamento revalorizar as estratégias de negociação e de cooperação em prol da legitimidade dos planos.

Isso pressupõe assumir uma perspectiva mais descentralizada de mundo e que traz à tona o mundo social dos atores. Ele entende que a abordagem do social é extremamente complexa em função da diversidade de situações, problemas e recursos que variam dinamicamente. E considera extremamente rica e produtiva a proposição do agir comunicativo incorporado ao planejamento. Desse modo, advoga a ideia de que não deveria existir um único enfoque de planejamento, mas uma proposta de planificação e de gestão mais flexível que, conforme as situações impostas, articularia a diversidade de racionalidades ou, como ele próprio diria: “... um diálogo crítico entre razões...” (RIVERA)

Assim, corroborando com Habermas sobre a necessidade de formas organizativas adequadas à complexidade da sociedade moderna, Rivera sugere também, para o setor saúde, modelos de gestão organizacionais interativos, valorativos e comunicativos “...de modo que a organização enquanto totalidade sistêmica se impregne dos valores, idéias, ordenamentos e capacidade do(s) mundo(s) da vida dos atores e por eles seja regida.” (RIVERA) Em função disso, recomenda uma racionalidade de gestão de base comunicativa, consensual, que respeite a autonomia profissional e a flexibilidade produtiva, atue em equipe e trabalhe na perspectiva de uma negociação dos compromissos e da avaliação da qualidade da assistência prestada.

Em outro trabalho Rivera afirma que o PES de Matus pode ser útil, no que diz respeito aos aportes de sua Teoria Macroorganizacional ao desenho de modelos de gestão comunicativos, e que os temas da descentralização, responsabilização e planejamento criativo se articulam como uma necessidade interna a este modelo. Ao pensar especificamente o modelo gerencial de estabelecimentos complexos de saúde, como os hospitais, propõe:

1. desenhos organizacionais articulados por unidades autônomas ou semi-autônomas de trabalho, definidas por conjuntos de produtos integrados, com descentralização efetiva de poder, inclusive o planejamento, a responsabilidade financeira e o gerenciamento; 
2. formas colegiadas de gestão e
3. introdução da lógica do planejamento por problemas e operações articuladores. Ele destaca que “Garantir a prestação de contas ou a responsabilização, uma gerência criativa que implique o planejamento por problemas e uma racionalização da tomada de decisão em geral são imperativos de construção simultâneos” (RIVERA)

Por fim, sugere a necessidade de trabalhar com um referencial sobre cultura pois “Se acreditarmos no potencial do agir comunicativo habermasiano, a evolução cultural deve ser assumida como uma realidade. O contrário significaria a impossibilidade de toda mudança”.

Quando analisa especificamente o enfoque do modelo de gestão hospitalar denominado “démarche” estratégica aplicado pelo Centro Hospitalar Regional Universitário (CHRU) de Lille, França, este autor (RIVERA) apresenta o método e avalia que este é baseado na análise estratégica das melhores alternativas de racionalização da missão hospitalar. Ao estabelecer como eixo central a consideração de um ambiente de competição, a definição da missão do hospital é feita a partir de negociações com o ambiente externo institucional, o qual inclui os outros hospitais da área, que direcionam a estruturação das redes de cuidados.

Após apresentação das fases e principais instrumentos metodológicos, identifica este enfoque como “...um modelo de gestão estratégica e comunicativa da realidade hospitalar com enormes possibilidades práticas” (RIVERA). Eis aqui, o grande desafio colocado para a área de planejamento nos dias de hoje: a construção e operacionalização de um modelo de planificação e gestão aberto e flexível, que incorpore a dimensão comunicativa e subjetividade a ele inerentes e, consequentemente, todos os atores envolvidos na interação social.

E ainda, que consiga produzir dirigentes capazes de gerir de forma democrática, as modernas organizações existentes, inclusive as do setor saúde e suas especificidades. Deve-se alertar, todavia, para o perigo de se colocar o método como uma prática de intervenção social, para além do processo histórico-social concreto. Ou, como já colocado por MERHY (1995), o risco de priorizar “...os métodos em relação aos sujeitos, procurando, no receituário do planejamento em saúde, um efeito que ele não comporta”.