Emergências médicas em odontologia

Como rotina diária, os profissionais envolvidos no atendimento odontológico deverão verificar e, se necessário, atualizar a anamnese existente no Prontuário Eletrônico.

No caso de intercorrência durante o atendimento, o Cirurgião-dentista deverá acionar o Enfermeiro mais próximo de sua clínica para juntos controlarem os sinais vitais e tomarem as atitudes necessárias para manutenção da vida.

Compete a cada clínica manter um estoque mínimo de medicamentos de emergência, assim como as condições de uso das ampolas de oxigênio e dos aparelhos de verificação de PA, além do adestramento de sua equipe clínica.

Em caso de necessidade, o CD poderá solicitar auxílio de outros colegas.

O contato para solicitar a remoção do usuário será determinado pelo profissional que, no momento, estiver prestando o atendimento de emergência, da seguinte maneira:

1- durante o expediente - H.C.M.

2- após o expediente - Hosp. do Arsenal

3- em casos mais simples, poderá ser utilizada a viatura de bordo.

Caso haja urgência no atendimento médico, os profissionais lotados na DSM poderão ser acionados, pelo oficial de serviço da OCM, que fará o contato através do telefone celular.

Ao iniciar qualquer atendimento de emergência, não retirar o usuário da cadeira. A cadeira oferece condições de atendimento até que o usuário possa ser removido com mais segurança, exceto se houver necessidade de reanimação cardiopulmonar.

Caso haja queda da própria altura, em um primeiro momento, o usuário deverá ser atendido no chão (trauma cervical). Não tentar levantar o paciente, principalmente sem ajuda ou utilização dos aparatos de segurança.

O material constante da lista de emergência, que ficará na sala de atendimento de emergência, não deverá ser retirado, salvo nos casos de extrema necessidade, devendo ser reposto a cada uso. O EF que utilizar a sala deverá mantê-la arrumada e notificar ao encarregado o material utilizado.

Os atendimentos de emergência deverão ser anotados em livro próprio, onde constarão o nome, o NIP, a ocorrência, o procedimento realizado e o destino do usuário, se possível, com o desfecho do caso.

Em resumo, o presente manual visa a orientar os profissionais envolvidos no atendimento Odontológico quanto aos procedimentos em caso de emergências médicas.

Por hipoperfusão sanguínea ou de O2 do cérebro. Em Odontologia, pode ser originária do estado de estresse emocional que o paciente vivencia; uma reação neurogênica. Reação vasovagal, sem perda da consciência.

Dilatação das pupilas; náusea; palidez; pés e mãos frios; pulso fraco e fino; queda da pressão arterial; sudorese fria.

• colocar o paciente deitado de costas (posição supina) e com os pés um pouco mais altos do que a cabeça (10 a 15 graus), que deve ficar na mesma altura do tórax – evitar Trendelenburg; se a paciente estiver grávida, colocá-la em decúbito lateral, sobre o lado D, fazendo um apoio no lado E com um cobertor ou travesseiro;

• afrouxar as vestes;

• manter livres as vias aéreas (proporcionar a passagem de ar, elevando a cabeça para trás e o mento para cima – hiperextensão cervical);

• verificar a respiração, pulso e pressão arterial (sinais vitais);

• administrar oxigênio (3 a 4 l/min), e

• tranquilizar o paciente.

Por hipoperfusão sanguínea ou de O2 do cérebro. Em Odontologia, pode ser originária do estado de estresse emocional que o paciente vivencia; uma reação neurogênica. Reação vasovagal, sem perda da consciência.

Sintomas semelhantes aos da lipotímia, agravados pela perda da consciência.

• colocar o paciente deitado de costas (posição supina) e com os pés um pouco mais altos do que a cabeça (10 a 15 graus), que deve ficar na mesma altura do tórax – evitar Trendelenburg;

• afrouxar as vestes;

• manter livres as vias aéreas (proporcionar a passagem de ar, elevando a cabeça para trás e o mento para cima – hiperextensão cervical);

• verificar a respiração, pulso e pressão arterial;

• administrar oxigênio (3 a 4 l/min), e

• tranquilizar o paciente.

Observação: caso a recuperação não seja imediata, solicitar socorro médico, monitorando os sinais vitais e administrando oxigênio (3 a 4 l/min).

Queda da pressão arterial sistólica de 20mmHg ou mais, quando o paciente passa da posição supina para a posição em pé. Geralmente, trata-se de uma reação neurogênica do paciente, podendo ser também uma reação adversa a alguns medicamentos de que o paciente faça uso (como, p. ex., anti-hipertensivos, especialmente, os diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio; psicoterápicos; opióides; anti-histamínicos e L-dopa, usado no tratamento de mal de Parkinson); raramente, associada à ansiedade ou ao medo.

Sintomas semelhantes aos da lipotímia, podendo evoluir com perda da consciência.

• colocar o paciente deitado de costas (posição supina) e com os pés um pouco mais altos do que a cabeça (10 a 15 graus), que deve ficar na mesma altura do tórax – evitar Trendelenburg;

• manter livres as vias aéreas;

• administrar oxigênio, se necessário;

• monitorar os sinais vitais;

• acalmar o paciente (falando: “ Tenha calma! Eu vou ajudá-lo.”);

• o paciente melhorando, levantar lentamente a cadeira, em etapas, e fazer com que permaneça sentado por alguns minutos antes de sair da cadeira.

Quase sempre, por ansiedade do paciente, mas pode haver causas orgânicas, como dor, acidose metabólica, intoxicação medicamentosa, hipercapnia, cirrose e desordens do SNC. O paciente respirando mais profundamente e/ou com maior frequência faz uma alcalose respiratória por aumento da troca gasosa nos pulmões, resultando no aumento da expiração de CO2 e, consequentemente, hipocapnia.

Confusão mental; conversa desconexa; mal-estar; respiração ofegante (rápida e profunda); tontura; vista escura. Pode haver dor no peito, formigamento ou agulhadas nos membros e espasmos e rigidez das mãos.

• colocar o paciente sentado, ligeiramente reclinado;

• acalmar o paciente;

• fazer o paciente respirar o seu próprio ar expirado, colocando um saco de papel no rosto, ou com as mãos em forma de concha, cobrindo a boca e o nariz do paciente;

• não administrar oxigênio;

• caso persistam os sintomas, um sedativo deve ser administrado (p. ex., Diazepam 10 mg IM ).

Por constrição dos brônquios, devido à contração da musculatura desencadeada frequentemente por uma irritação dos pulmões.

Ansiedade; cianose; falta de ar (o paciente tem dificuldade para expirar); respiração com sibilos.

• colocar o paciente sentado confortavelmente, podendo incluir apoio dos braços para frente;

• acalmar o paciente;

• administrar oxigênio (5 a 7 l/min);

• pedir ao paciente que auto-administre o broncodilatador em aerossol de seu próprio uso. Caso, por algum motivo, isto não seja possível, insufle 5 aplicações de Aerolin (Salbutamol apresentação em “spray” de 100 mcg/dose) num saco de papel, adapte-o na boca/nariz e peça para que o paciente inspire;

• em casos mais graves, onde não houver regressão do episódio, administrar adrenalina 0,3 ml de uma diluição de 1:1.000 por via SC), e providenciar auxílio médico.

Por excesso de dosagem ou, mais frequentemente, por injeção intravascular acidental.

Através de excitação inicial, seguida por depressão do sistema nervoso central.

Ansiedade; apreensão; convulsões; hipertensão; inquietação; pulso rápido; respiração rápida; tremores.

Confusão mental; pulso fraco; queda de pressão; respiração lenta (queda da FR); sonolência; tonteira; visão turva; dormência da língua e tecidos periorais. Pode haver perda de consciência.

• suspender a anestesia;

• colocar o paciente em posição confortável (semi-reclinada), se consciente; ou deitado de costas (posição supina) com os pés um pouco mais altos que a cabeça, que deve ficar na mesma altura do tórax, em caso de convulsões ou perda de consciência;

• manter livres as vias aéreas;

• administrar oxigênio;

• monitorar os sinais vitais;

• administrar anticonvulsivante, se necessário (preferencialmente, um sedativo do tipo benzodiazepínico, como Diazepam 10mg IM ou Midazolan, ou um anticonvulsivante tipo Depakene), e providenciar auxílio médico;

• em caso de perda de consciência, considerar possibilidade de intubação orotraqueal.

Por sensibilidade individual ao medicamento utilizado.

Prurido (coceira); urticária (erupção avermelhada na face, pescoço, braços e mãos).

• suspender a medicação e encerrar o procedimento odontológico;

• posicionar o paciente confortavelmente;

• avaliar a respiração e as frequências cardíaca e respiratória;

• administrar anti-histamínico – Prometazina (Fenergan) IM 01 ampola 2 ml com 50 mg;

• manter o paciente sob observação constante, durante 20 a 30 minutos, monitorando os sinais vitais (frequências cardíaca, respiratória e pressão arterial);

• caso o quadro estabilize, sem sinais de envolvimento respiratório e cardiovascular, prescrever um anti-histamínico oral – Prometazina (Fenergan 25 mg) ou Loratadina (Claritin 10 mg), sendo 1 comprimido ao dia, até a remissão do quadro (geralmente, 2 a 3 dias);

• não liberar o paciente sem acompanhante;

• havendo sinais de dificuldade respiratória, além dos 3 primeiros passos:

• providenciar auxílio médico;

• administrar oxigênio;

• não havendo melhora do quadro, administrar adrenalina 1:1.000 – 0,3 ml via SC;

• monitorar as respostas cardiovasculares (freqüência cardíaca e pressão arterial), pois de acordo com a evolução do quadro, o mesmo volume da solução de adrenalina pode ser repetido a cada 15 a 30 minutos, quando já deve ter chegado o socorro médico;

• cessados os sintomas respiratórios e/ou cardiovasculares da reação alérgica, administrar 1 ampola de Prometazina (Fenergan 50 mg), por via IM;

• na maioria desses casos, o paciente deve necessitar de hospitalização.

Por sensibilidade individual ao medicamento utilizado.

Cianose; prurido (coceira); inchaço nos lábios, pálpebras, bochechas, faringe e laringe; respiração barulhenta; urticária.

• suspender a medicação;

• administrar anti-histamínico – Prometazina (Fenergan) SC, IM ou EV – 01ampola 2ml com 50mg, nos casos em que não há sinais de dificuldade respiratória;

• nos casos em que há dificuldade respiratória, providenciar auxílio médico;

• instituir as medidas de suporte básico de vida;

• administrar adrenalina 1:1.000 – 0,3 ml via SC, repetindo a dose a cada 15 a 30 minutos, se necessário;

• oxigenar o paciente – 5 a 6 l/min;

• quando o paciente voltar a respirar de forma adequada, administrar corticosteróide injetável (01 ampola de dexametasona 2,5ml com 2 mg/ml ou hidrocortisona 1 frasco ampola com 100 mg) e Prometazina (Fenergan) 01 ampola 2ml com 50 mg, por via IM ou IV.

Por reação de hipersensibilidade do paciente ao medicamento.

Sinais de alergia, como urticária, eritema (vermelhidão na face), prurido; cianose; perda da consciência; parada progressiva respiratória e cardíaca; queda repentina da pressão sanguínea; respiração difícil e barulhenta; tosse.

• colocar o paciente deitado de costas (posição supina) em superfície dura;

• manter livres as vias aéreas e instituir as medidas de suporte básico de vida;

• providenciar auxílio médico;

• administrar adrenalina 1:1.000 – 0,3 ml via IM, repetindo a dose a cada 5 a 10 minutos, se necessário;

• administrar oxigênio (5 a 6 l/min);

• monitorar os sinais vitais;

• com o paciente estável, administrar corticosteróide injetável (dexametasona 01 ampola 2,5ml com 2 mg/ml ou hidrocortisona 1 frasco ampola com 100 mg) e Prometazina (Fenergan) 01 ampola 2ml com 50 mg, por via IM ou IV;

• o paciente deve ser removido para uma emergência hospitalar para tratamento definitivo.

Por estímulos desordenados dos neurônios cerebrais. Em Odontologia, pode ocorrer por estímulo do anestésico local (vasoconstrictor).

Confusão mental; convulsões tônico-clônicas; excitação; mordedura da língua; relaxamento dos esfíncteres; tremores.

• colocar o paciente em decúbito lateral, para evitar que o mesmo aspire a secreção gástrica ou saliva;

• manter livres as vias aéreas; aspirar as secreções;

• prevenir injúrias ao paciente, removendo os objetos cortantes que estejam ao redor, bem como colares, brincos etc.; afrouxar a gravata para facilitar a respiração (aliviar as roupas);

• não tentar colocar qualquer instrumento ou mordedor de borracha entre as arcadas;

• durante o episódio convulsivo, procure apenas conter delicadamente seus movimentos (principalmente os da cabeça), para evitar lesões físicas;

• cessada a convulsão, manter o paciente em repouso por 5 a 10 minutos, sob observação. Administrar oxigênio (3 l/min) e monitorizar os sinais vitais;

• caso seja um estado epilético, está indicada a injeção IV lenta de Diazepam (5 mg por minuto), até o máximo de 10 mg. A via IM também pode ser empregada, administrando-se 10 mg IM;

• providenciar a remoção hospitalar.

Por reação ao medicamento, reação alérgica ou por obstrução respiratória.

Ausência de respiração; cianose; perda da consciência.

• manter livres as vias aéreas;

• administrar oxigênio;

• em caso de perda de consciência, considerar possibilidade de intubação orotraqueal;

• fazer ventilação artificial;

• transferir imediatamente o paciente para o hospital.

Por reação ao medicamento, por uso de vasoconstritor em cardiopatas e por estresse acentuado.

Ausência de batimentos cardíacos; ausência de pulso; possível perda da respiração; pupilas dilatadas; queda da pressão sanguínea.

• iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar;

• considerar possibilidade de intubação orotraqueal;

• transferir imediatamente o paciente para o hospital.

1. Liberar as vias aéreas, desobstruindo-as de qualquer corpo estranho;

2. Colocar o paciente em superfície dura (chão);

3. Promover a hiperextensão cervical, formando um ângulo reto entre o plano mento-occipital e o plano horizontal (chão);

4. Com a mão direita, apoiar a região cervical, levantando-a ligeiramente e, com a mão esquerda, tracionar a região frontal;

5. Promover a ventilação com AMBU ou AMBU + oxigênio (ou boca-aboca). Caso opte por boca-a-boca, tomar o cuidado de tamponar o nariz para que não haja fuga do ar insuflado pelas narinas;

6. Promover a massagem cardíaca externa comprimindo o tórax de encontro à superfície horizontal na altura do 2o ao 4o espaço intercostal, na região aproximada onde se encontra o coração, ligeiramente à esquerda do osso esterno, a um palmo do mento, em direção ao osso xifoide, na região do osso esterno.

Regra para um socorrista (cirurgião-dentista):

Regra para dois socorristas (cirurgião-dentista + auxiliar de consultório):

Por aumento da concentração de insulina ou por hipoglicemia, em pacientes diabéticos.

Dilatação das pupilas; irritabilidade; náuseas; nervosismo; queda da pressão sanguínea; sudorese abundante; taquicardia confusão mental; convulsões; descontrole dos esfíncteres, e coma (choque propriamente dito).

• se o paciente estiver consciente (com comportamento anormal, como estivesse embriagado), administrar carboidratos por via oral (água com açúcar, suco de laranja, refrigerantes, balas), a cada 5 a 10 minutos, até os sintomas desaparecerem;

1- caso responda à administração de carboidratos, por via oral, manter sob observação por pelo menos 1 hora, antes de dispensá-lo com um acompanhante adulto. Encaminhar o paciente para uma consulta médica;

2- caso não responda à administração de carboidratos, por via oral, solicitar socorro médico, e

• administrar uma solução de glicose 25% (ampola 10 ml), via intravenosa, em injeção lenta;

• se o paciente estiver inconsciente, colocá-lo em posição supina, com os pés ligeiramente elevados em relação à cabeça (10 a 15 graus);

• providenciar socorro médico;

• administrar uma ampola (10 ml) de solução de glicose a 25%, pela via intravenosa, em injeção lenta;

• enquanto aguarda o socorro médico, instituir as medidas de suporte básico de vida e monitorizar os sinais vitais a cada 5 minutos.

Angina – falta de sangue oxigenado para o suprimento cardíaco, geralmente, por obstrução aterosclerótica das artérias coronarianas.

Infarto – necrose tecidual no miocárdio por isquemia prolongada.

Compressão, estouro, prensagem, queimação, sufocamento e/ou choque propriamente, em localização subesternal, com irradiação variável para o ombro esquerdo, braço esquerdo e/ou lado esquerdo do pescoço e mandíbula.

• posicionar o paciente confortavelmente, geralmente, em uma posição semireclinada;

• pedir auxílio médico;

• procurar acalmá-lo, dizendo: “Tenha calma! Eu vou ajudá-lo!”;

• administrar Isordil sublingual 1 comprimido de 5 mg;

• administrar oxigênio (3 a 5 l/ min);

• monitorar os sinais vitais;

• caso após 10 a 15 minutos ainda persista a dor, repetir Isordil 5 mg 1 comprimido sublingual;

• aliviando o desconforto, supor a ocorrência de angina pectoris. Diminuir lentamente o oxigênio durante 5 minutos;

• caso suspeite de infarto do miocárdio (dor mais severa e prolongada), administrar 3 comprimidos de aspirina 100 mg;

• providenciar auxílio médico;

• administrar Dormonid 5 mg IM, para sedar o paciente;

• administrar oxigênio ou mistura de N2O e O2 (analgesia inalatória);

• monitorizar os sinais vitais, enquanto aguarda o auxílio médico;

• em caso de parada cardiorrespiratória, instituir as manobras de RCP.

Aumento súbito da pressão arterial, com a pressão diastólica atingindo 130 mmHg ou mais, com um aumento correspondente na pressão sistólica, que poderá atingir 250 mmHg ou mais.

Sangramento gengival excessivo pós-manipulação pelo dentista, hemorragia nasal espontânea (epistaxe). Sintomas iniciais de dor de cabeça, tontura e mal-estar, confusão mental, agitação ou estado de coma superficial, AVC e convulsões.

• colocar o paciente em uma posição confortável, evitando deitá-lo de costas, o que pode agravar os sintomas e o próprio quadro;

• avaliar a pressão arterial e a freqüência cardíaca;

• caso a crise seja leve a moderada (sistólica < 220, diastólica < 110; paciente assintomático), tranquilizar o paciente, encaminhando-o para avaliação médica imediata, com um acompanhante;

• caso a pressão arterial atinja níveis extremamente altos (sistólica ≥ 220, diastólica, ≥ 130), caracterizando uma emergência hipertensiva, providenciar socorro médico.

Observação 1: pode ser administrado Capoten (captopril) 25 mg sublingual, em caso de crise hipertensiva. Importante realizar anamnese, perguntando sobre efeitos indesejados já provocados por este medicamento.

Observação 2: segundo ANDRADE, E. D. & RANALI, J., a administração de antihipertensivos, via oral ou parenteral, para controle de uma crise hipertensiva arterial é de competência do médico. Portanto, o cirurgião-dentista não deve empregar tais medicamentos em ambiente ambulatorial, na tentativa de baixar a pressão arterial do paciente e prosseguir o tratamento

Observação 3: Todas as dosagens fornecidas são recomendadas para um adulto comum. As dosagens variam para crianças, idosos e para aqueles com doenças debilitantes. Recorrer a um livro de Referências Farmacológicas para informações adicionais sobre medicações.

ANDRADE, E. D. & RANALI, J. Emergências Médicas em Odontologia. São Paulo, Artes Médicas, 2002.

JORGE, A. Urgências Sistêmicas em Consultório Odontológico. In: Feller, C & Gorab, R. Atualização na Clínica Odontológica. São Paulo, Artes Médicas, p. 535 – 573, 2000.

MALAMED, S. F. Medical Emergencies in the Dental Office. St. Louis, Missouri, Mosby, Inc. 5a Ed, 2000.

PETERSON, L.; ELLIS, E.; JAMES, R.; TUCKER, M. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2ª Ed, p. 3 – 20, 1996.