Gestão do Trabalho,Saúde e Segurança na Indústria Petroliféra Offshore I

Um dos resultados do primeiro estudo foi a constatação, ao longo da coleta e da análise dos dados, da falta de precisão no registro dos itens das CATs, já que não estão detalhadas as características e causas dos acidentes. Além disso, os dados levantados restringem-se aos trabalhadores da Petrobras, pois não há casos de registros de acidentes com terceirizados. Assim, como o estudo teve por objetivo analisar os acidentes como um todo, sem diferenciação entre terceiros e efetivos, demos maior ênfase à parte qualitativa do levantamento e análise, valendo-nos, sobretudo, dos materiais selecionados de alguns dos “encontros sobre o trabalho”. Os resultados alcançados com o estudo quantitativo nos permitem inferir sobre algumas possíveis causas dos acidentes. A primeira questão notada foi a maior incidência de acidentes típicos e de trajeto com trabalhadores residentes de Macaé e Campos, constatação que contrariou as expectativas dos pesquisadores envolvidos, que imaginavam ser o cansaço das longas viagens de trabalhadores que moram em outros estados a principal causa dos acidentes de trajeto. Um outro ponto observado foi a maior incidência de acidentes de trajeto no horário de 7:00 às 8:00 horas da manhã, que é próximo aos horários de embarque matinal. Por trás desse dado poderia estar uma possível relação entre tais acidentes e a pressa para não perder o vôo de helicóptero para as plataformas. Algo a ser investigado em estudos posteriores. O estudo qualitativo objetivou identificar algumas causas subjacentes dos inúmeros acidentes ocorridos nas plataformas da bacia de Campos, tendo como eixo os relatos dos próprios petroleiros, tanto terceirizados quanto efetivos. Através deste estudo foi possível esboçar uma compreensão acerca de algumas situações vistas no estudo quantitativo, como, por exemplo, a diferença do número de acidentes entre os turnos de trabalho. Selecionamos para estudo e análise trechos que diziam respeito às condições e procedimentos de trabalho, acidentes, jornada, permissão de trabalho, natureza das atividades, treinamento e sofrimento psíquico. Alguns resultados são elencados a seguir.

O problema das subnotificações, recorrente no Brasil em muitas atividades econômicas, é também uma realidade na bacia de Campos. Durante a coleta de dados de acidentes percebeuse que o Ministério do Trabalho e Emprego e o INSS não captam todos os casos de acidentes, como observado após a comparação dos dados levantados junto a esses organismos com os do sindicato. Outro aspecto constatado refere-se à política de segurança da Petrobras, que, por vários fatores, não consegue seguir as suas próprias prescrições no dia-a-dia. Esse descompasso está relacionado com a inadequação entre trabalho prescrito e trabalho real, já que, na prática, alguns procedimentos estabelecidos em programas como o SMS (Saúde, Meio Ambiente e Segurança) da Petrobras são comprometidos em detrimento da produção e da produtividade. Uma situação em que se evidencia esta relação é a execução de trabalhos onde a Permissão de Trabalho (PT) é necessária, pois o documento, que deveria ser lido pelo trabalhador antes do cumprimento da tarefa, para que esteja ciente dos riscos existentes naquela situação, muitas vezes não é lido ou é recebido após a execução do serviço. Dois aspectos organizacionais comprometem a aplicação dos procedimentos do programa de segurança da empresa e estão relacionados à organização do trabalho: o sistema de avaliação e premiação de gerentes e das respectivas plataformas (avaliação do gerente e sua equipe, e sua conseqüente bonificação ou não, de acordo com o número de acidentes ocorridos nestas unidades); a subordinação maior dos profissionais de segurança aos Gerentes de Plataforma (GEPLATs) e não mais à base em terra (fato que restringe a autonomia dos técnicos para suspender a operação de determinado equipamento ou exigirem o registro de acidentes).

Com relação ao número significativo de acidentes, ainda que muitos sejam subnotificados ou notificados como doença, conclui-se pelos relatos que muitos deles podem ter como causas principais as questões organizacionais e gerenciais. O estudo qualitativo fez emergir uma série de situações que se dão no curso do trabalho real e que podem estar relacionadas com a ocorrência de acidentes, tais como: a jornada exaustiva de 12 horas (que às vezes é ultrapassada, pois alguns períodos de descanso são colocados à disposição da empresa); o desrespeito aos tempos de descanso durante o desembarque (seja com a realização de cursos e  treinamentos, seja com a convocação para outro embarque sem respeitar integralmente o período de folga); o treinamento ineficiente para trabalhos rotineiros ou de emergência, o que potencializa a chance dos trabalhadores adotarem condutas equivocadas, podendo a situação ser erroneamente classificada como ato inseguro; e o próprio sofrimento psíquico gerado nas condições de trabalho das plataformas (a grande carga de trabalho mental e física e a pressão por produção, dentre outros fatores).

A diferença de tratamento, tanto no que tange aos aspectos contratuais como no que tange às condições de trabalho propriamente ditas entre terceiros e efetivos, também pode ser assumida como mais um fator de risco organizacional. Além da defasagem nos locais de descanso para os menos qualificados, os terceiros permanecem um período menor em terra (14 dias) em comparação com os efetivos (21 dias) e recebem um treinamento menos rigoroso. Outro dado relevante nesse contexto é a diferença dos trabalhos realizados por efetivos e terceiros, já que estes últimos fazem o trabalho mais ligado à operação de campo propriamente dita, estando, conseqüentemente, mais expostos aos riscos, enquanto aqueles realizam um trabalho mais ligado à supervisão. A conclusão final do primeiro estudo indica que os acidentes ocorridos na bacia de Campos estão relacionados, primeiramente, à própria natureza das tarefas desempenhadas no setor e às condições de trabalho nas plataformas de exploração de petróleo offshore, por se tratar de um local de trabalho perigoso, complexo, de caráter contínuo, sob confinamento e isolamento, dentre outras características, conforme relatado por Figueiredo (2001). Tais características fazem com que este ambiente se torne causador de extrema adversidade, potencialmente nocivo para a saúde e segurança dos trabalhadores. A outra causa está relacionada à questão gerencial/organizacional que, no caso da Petrobras, evidencia-se como um descompasso entre uma efetiva cultura de segurança e o estabelecimento de metas que privilegiam os indicadores de produtividade, como as premiações na ausência de acidentes, as premiações nas avaliações de desempenho, a falta de uma avaliação criteriosa do treinamento nas empresas terceiras, assim como outros aspectos. Estes precisariam ser revistos para que não sejam tomadas medidas inadequadas por parte de gerentes e supervisores como a subnotificação ou pressão pela liberação de trabalhos perigosos sem as devidas permissões de trabalho (PTs).

Aspectos do procedimento técnico no acidente fatal em PNA1 A Plataforma PNA-1 (Namorado 1) é a principal Central de gás do país. Sua produção diária de gás é, em média, de nove milhões de metros cúbicos, o que equivale, aproximadamente, a 20% da produção nacional. É conectada por dezessete dutos, que a interligam a diversas outras unidades. A PNA-1 possui cerca de duzentos trabalhadores e a proporção de trabalhadores terceirizados para efetivos na plataforma é de aproximadamente três para um. A partir desta unidade o gás produzido escoa para Cabiúnas (já em terra), por meio da plataforma Barra do Furado (“Namoradão”), que o envia às refinarias.

A utilização de dutos é o meio mais prático e econômico para o transporte de grande quantidade de fluídos, por dispensar a utilização de veículos, como navios ou caminhões. Esta é, portanto, a maneira mais usual para a movimentação de toda sorte de produtos líquidos ou de gases na indústria mundial, e em particular na petrolífera. No caso da indústria offshore, oleodutos e gasodutos são utilizados para transportar petróleo, gás e seus derivados das plataformas para refinarias e centros de distribuição. Ao longo do tempo, essas tubulações vão sofrendo diversos tipos de avarias, como corrosão, deformações, acúmulo de resíduos etc. Por isso, precisam ser inspecionadas periodicamente para evitar que estes fatores comprometam o fluxo dos produtos, ou até mesmo venham a causar acidentes, que poderiam ter sérias conseqüências para a operação e para o meio ambiente, uma vez que pelas tubulações são transportados produtos altamente tóxicos. É importante frisar que os gases que transitam pelas plataformas são ricos em vapores de água e hidrocarbonetos pesados e esses elementos combinados com a alta pressão existente nos dutos das plataformas podem ocasionar a formação de resíduos (geralmente hidratos) que se acomodam ao longo dos dutos, sendo necessário limpá-los constantemente. Essa limpeza seria realizada com a periodicidade de cinco em cinco anos, de acordo com a norma 2634 da Petrobras, sobre operações de passagem de pig em dutos. No caso da PNA-1 esta operação nunca tinha sido realizada desde que a plataforma foi ativada, onze anos antes do acidente.

O procedimento consiste na introdução, no canhão da plataforma, de uma ferramenta chamada pig, que tem como função informar o estado do duto quanto ao acúmulo de resíduos, corrosão ou fissuras, ou ainda limpá-lo, dependendo da necessidade e do tipo de aparelho. Estando a ferramenta no interior do canhão utiliza-se um processo de alta pressão para conduzi-la pelos dutos até que atinja a outra plataforma. Pelo fato de lidar com pressões altíssimas o processo deve ser realizado com muito cuidado, para que não ocorra nenhum acidente. O tempo de passagem do pig de um terminal a outro pode variar em função de algumas variáveis, tais como o tamanho do duto, a velocidade do fluxo e o tipo de serviço realizado. Esta manobra de introdução do pig é complexa e de risco, e considerada pela Petrobras como uma tarefa crítica, nível 1 de alerta de segurança, pois se trabalha com os dutos abertos.

O controle periódico da pressão interna dos dutos verifica a necessidade da realização do procedimento de lançamento de pig: se a pressão possuir uma variação positiva é provável que haja impurezas nos dutos. Nesses casos é empregado o pig que pode ser, basicamente, de três tipos:

− Pig instrumentado

– usado para reconhecer os possíveis motivos do incremento da pressão interna dos dutos, utilizando eletromagnetismo ou outras tecnologias para identificar danos à tubulação, tanto internos quanto externos;

− Pig espuma

– realiza a limpeza nos dutos que transportam gás;

− Pig bidirecional

– realiza limpeza nos dutos de óleo. A seguir descrevem-se sucintamente alguns passos da seqüência dos procedimentos técnicos da operação de pig espuma com o respectivo gráfico ilustrativo.

− Procedimentos na plataforma lançadora:

Contatar a plataforma de destino, e se tudo já estiver preparado para o recebimento, seguir os seguintes passos:

a) Selecionar e conferir calibração do pig;

b) Abrir alívio para flare (a chama que fica acesa em torres de refinaria, poços, etc. para queimar os gases que não podem ser aproveitados) até a pressão do canhão zerar pelo “pi” (indicador de pressão) através do by-pass da PSV (válvula de alívio para a atmosfera);

c) Fechar alívio para flare e abrir para atmosfera confirmando despressurização total do canhão;

d) Abrir tampa do canhão e introduzir o pig a jusante da tomada da linha de carregamento;

e) Fechar tampa do canhão e válvula de alívio para atmosfera;

f) Pressurizar canhão pela válvula de carregamento até abertura total;

g) Abrir válvula principal do canhão totalmente; h) Fechar válvula do sistema totalmente observando a passagem do pig por meio do indicador mecânico no canhão e o eletrônico na linha. Avisar a plataforma de destino o número do pig e hora lançada.

Após confirmar passagem do pig, desfazer alinhamento, seguindo os seguintes passos:

a) Abrir totalmente válvula do sistema;

b) Fechar totalmente válvula principal do canhão;

c) Fechar totalmente válvula de carregamento;

d) Despressurizar canhão para flare pelo by-pass da psv até pressão;

e) Zerar totalmente e fechar alívio.

− Procedimento na plataforma receptora:

Após ser contatada pela plataforma de origem, esta vai tomar suas providências e a plataforma receptora irá realizar seu alinhamento, seguindo os seguintes passos:

a) Checar (confirmar) se as válvulas de alívio para flare e atmosfera estão fechadas;

b) Iniciar pressurização do canhão pela válvula de carregamento até abri-la totalmente;

c) Abrir válvula principal do canhão totalmente;

d) Fechar válvula para o sistema totalmente;

e) Avisar a plataforma de origem de que o alinhamento já está concluído e aguardar a chegada do pig

Ao confirmar a chegada do pig pelos indicadores mecânico e eletrônico, deve-se avisar a plataforma de origem e voltar ao alinhamento normal, seguindo os seguintes passos:

a) Abrir totalmente a válvula para o sistema;

b) Fechar totalmente a válvula principal do canhão;

c) Fechar totalmente a válvula de carregamento;

d) Abrir válvula de alívio para o flare até zerar toda a pressão;

e) Fechar alívio para flare e abrir alívio para atmosfera confirmando a despressurização;

f) Abrir tampa (boca de visita) do canhão e retirar o pig;

g) Fechar tampa do canhão e válvula de alívio para atmosfera;

h) Avisar à plataforma de origem estado de chegada do pig e quantidade estimada do volume de condensado recebido.

O acidente fatal ocorreu na manhã do dia 6 de março de 2005 com um operador terceirizado, de aproximadamente 22 anos, na plataforma PNA-1. O operador acidentado fazia parte da equipe que realizava a limpeza dos dutos entre as plataformas PNA-1 e PCE-1, por meio da operação de pig. Este trabalhador exercia originalmente a função de operador, porém, no momento do acidente, desempenhava a função de encarregado de caldeiraria (espécie de líder de operações desta natureza). Seu conhecimento ainda não lhe permitia o desempenho dessa função, já que essa era a segunda vez que participava deste tipo de operação. No momento do acidente, seis empregados trabalhavam na abertura do canhão. O grupo era composto de dois operadores, um técnico de segurança da Petrobras, um ajudante de caldeiraria, um caldeireiro e o operador acidentado. Os três trabalhadores da equipe de caldeiraria utilizavam talha catraca e cinta marreta de bronze como ferramentas de auxilio na operação, caso houvesse necessidade de esforço adicional na abertura da tampa. Durante o processo de preparação para a introdução do pig, os operadores da plataforma PNA-1 se posicionaram ao redor da tampa que se abriria para a inclusão do pig no canhão. O operador acidentado se localizava no raio de abertura da tampa do canhão, e foi alertado por seu supervisor sobre a sua posição de risco, porém como já havia realizado, dois dias antes, uma preparação para a operação do pig, e não havia ocorrido nenhum incidente, ignorou a advertência de seu supervisor, provavelmente acreditando que novamente a manobra seria bem sucedida.

Por lidarem com altas pressões os manômetros utilizados nas plataformas da Petrobras somente registram pressões iniciais maiores que 2 kgf/cm2 e variam de 0 a 160 kgf/cm2 . A inspeção visual do manômetro não detectou a existência de gás residual no duto, entretanto estima-se que nele havia uma pressão interna entre 0,13 Kgf/cm2 e 1,5 Kgf/cm2 . Segundo cálculos posteriores, o mais provável é que houvesse cerca de 0,35 Kgf/cm2 de gás residual no duto, pressão esta que ao ser exercida na tampa do canhão ocasionaria uma força de 575 kgf, o suficiente para causar sua abertura, visto que a tampa possuía uma área de 1642 cm 2 , um diâmetro de 18 polegadas e um peso de 206 kgf. Para se ter uma idéia, esta pressão estimada de gás residual no duto é menor que a metade da pressão necessária para se encher uma bola de futebol. Às 11h10min quando a equipe tentava abrir a tampa do canhão, essa se deslocou abruptamente, devido ao gás residual, atingindo o operador de modo fatal, diretamente em seu tórax, acarretando o rompimento do fígado. O funcionário foi lançado a uma distância de 2 metros, chocando-se com outro duto lançador de pig. Como conseqüência sofreu uma parada cardio-respiratória, e três minutos depois do impacto a equipe médica já estava no local realizando os procedimentos de reanimação. Às 11h20min encontrava-se na enfermaria recebendo os devidos tratamentos médicos. Às 12h25min o acidentado sofreu novamente uma parada cardio-respiratória. Às 13h15min o operador acidentado veio a falecer com traumatismo generalizado e hemorragia interna, antes mesmo do resgate chegar à plataforma.

Após a análise dos dados coletados sobre o acidente foi possível fazer uma correlação entre o acidente em si e os fatores contextuais que podem ser considerados como elementos importantes para a identificação de possíveis causas subjacentes. Nesta seção analisamos cada fator separadamente procurando correlacioná-los com a ocorrência do acidente.

Esta questão tem se revelado uma característica de forte tendência na atividade offshore no Brasil. Estima-se que hoje a Petrobras conte com aproximadamente 190 mil trabalhadores terceirizados em suas atividades, contra cerca de 50 mil efetivos (Folha de São Paulo, 07/02/2008), número considerado muito alto por diversos sindicalistas. Algumas das justificativas geralmente apontadas para este elevado número de terceirizados são:

− O acelerado ritmo de crescimento da companhia nos últimos anos devido à meta nacional de auto-suficiência em petróleo;

− A política de redução de pessoal no setor público que o Governo Federal adotou por cerca de 10 anos, só havendo uma efetiva retomada dos concursos públicos durante o governo Lula;

− O elevado tempo de treinamento de trabalhadores concursados, uma vez que estes passam por um período de no mínimo dois anos de treinamento para atuar em atividades como operação em plataformas, ao contrário dos terceirizados.

A falta de uma fiscalização efetiva das empresas terceirizadas, aliada à forma de licitação utilizada pela Petrobras (que não raramente prioriza a proposta de menor preço em detrimento da proposta de melhor serviço) atrai um tipo de empresa que, na verdade, não está efetivamente preparada para fornecer a prestação com qualidade acompanhando o preço proposto. Em alguns casos pode-se afirmar que existem no mercado empresas que reduzem em demasia os custos do trabalho (Guimarães, 2004) para vencerem as licitações aproveitando-se do volume de capital movimentado pela indústria petrolífera. Em situações extremas, as chamadas coopergatos (Figueiredo, Alvarez et al., 2007), chegam a utilizar mãode-obra de baixa especialização e mal remunerada, sem fornecer os treinamentos necessários. Numa tentativa de reversão desse processo, a política da Petrobras, desde o ano de 2006, incluiu dar maior atenção à questão dos recursos humanos e a empresa realizou novos concursos públicos para aumentar seu quadro de trabalhadores efetivos. Uma de suas principais metas é rever cuidadosamente os esquemas de terceirização na maior parte das atividades de operação e manutenção. Pode-se dizer que uma das tendências em curso seria manter determinadas atividades a cargo apenas dos empregados próprios, acreditando-se que assim seria possível exercer um gerenciamento mais eficaz dos riscos nas unidades, tendo como um dos seus alicerces o maior engajamento daqueles (efetivos) atuando mais diretamente na execução das tarefas. Além disso, a empresa busca realizar contratos de duração mais longa e com cláusulas que se contraponham à precarização do trabalho, para coibir a ação das coopergatos e diminuir assim os índices de acidentes e o custo das ações trabalhistas.

O acidente estudado nos ajuda a avançar em relação às seguintes indagações: em que medida não seria indispensável à empresa pautar-se por critérios mais rigorosos de terceirização, inclusive revendo algumas situações vigentes, e assumindo que, em certos casos, o mais indicado seria mesmo “primeirizar” algumas dessas funções? Não estaria assim dando um passo importante na direção de uma gestão mais efetiva no que tange aos aspectos de saúde e segurança, sem deixar flancos para a emergência daquilo que alguns especialistas chamam de “gerenciamento artificial de riscos” (Freitas et al., 2000)? O operador terceirizado possuía pouca experiência profissional em operações de pig e mesmo assim exercia, na hora do acidente, a função de encarregado de caldeiraria. De acordo com especialistas neste tipo de procedimento, um operador somente está apto a exercer esta função depois de dois a três anos de experiência na operação (dependendo das habilidades do empregado este tempo pode ser superior).

O processo admissional da maior empresa atuante na região, a Petrobras, prevê a realização de diferentes cursos e com durações especificas que variam para cada função. Alguns dos objetivos dessa preparação pós-concurso são: nivelar conhecimentos anteriormente adquiridos, formar profissionais na atividade fim da empresa, difundir a cultura empresarial e transmitir procedimentos. Somente após essa formação os funcionários assumem os postos para os quais foram designados. Além disso, os operadores recém chegados assumem o cargo como uma espécie de “aprendiz”, supervisionados por um operador mais experiente. Assim, os mais novos estão sempre acompanhados dos mais velhos. É dessa forma que a experiência e o conhecimento empírico, ou conhecimento tácito, são transferidos. Os operadores aprendem a forma mais prática de realizar o trabalho e também a forma como a prática revela-se mais segura, seguindo procedimentos, mas não necessariamente atendo-se só a eles. Esse acompanhamento pode durar cerca de cinco anos, tempo após o qual o operador pode ser considerado de alta qualificação para sua tarefa. A operação analisada – a colocação de pig – é um procedimento de alto risco, que envolve altíssimas pressões. Por esse motivo é de praxe na empresa que ela deva ser realizada diretamente ou supervisionada por trabalhadores efetivos, pelo fato destes terem sido submetidos a um rigoroso processo de aprendizagem e formação como descrevemos anteriormente. Caso operadores terceirizados venham a realizar a tarefa, a empresa sugere que estejam sob a supervisão dos efetivos, considerados mais experientes.

Por outro lado, não é raro que as empresas terceirizadas enviem o operador sem muito conhecimento da tarefa a ser realizada e sem os devidos treinamentos obrigatórios de segurança. Diferentemente dos operadores efetivos, que recebem formação on the job, que pode se estender por até cinco anos, o operador terceirizado entra nessa função com um treinamento superficial, realizado normalmente em curtos períodos que antecedem ao embarque. Muito freqüentemente, já no quarto embarque é promovido a encarregado. Dessa forma, fica claro que a preparação de um terceiro não possui o mesmo rigor que a de um efetivo para realizar tarefas com o mesmo grau de complexidade e risco. No acidente estudado, no momento do evento, o trabalhador exercia a função de encarregado, apesar de seu cargo ser de operador, e de sua única experiência neste tipo de operação haver ocorrido apenas alguns dias antes, quando então atuava em sua função original, supervisionado por um encarregado. Seu conhecimento, portanto, ainda não o credenciava, numa avaliação mais criteriosa, para um desempenho satisfatório em tal função, principalmente sem o acompanhamento de um encarregado experiente.

As atividades diárias de uma plataforma são geralmente de alto risco, sendo que algumas delas, por serem ainda mais arriscadas, são executadas em horários específicos para que se preserve a saúde e segurança dos embarcados. Por exemplo, as atividades que implicam na possibilidade de vazamentos de resíduos de gazes combustíveis no ar devem ser exercidas durante os períodos de almoço e descanso dos operadores, pois nesse intervalo de tempo há menor ocorrência de procedimentos e operações que produzem fagulhas ou faíscas, podendo ocasionar explosões na plataforma. As manobras noturnas são geralmente as de manutenção básica para manter a plataforma habitável como, por exemplo, os reparos da estrutura elétrica, consertos dos seus equipamentos básicos e serviços de hotelaria. Há então uma relação entre natureza das tarefas e sua possível periculosidade, e escolha de turno previsto para sua realização. No caso da operação do pig, os operadores concordam que, assim como outros serviços que interrompam a produção, esse procedimento também deve ocorrer durante o intervalo de almoço (entre 11h e 13h), momento em que existe menor circulação de cargas e pessoas no convés. A operação que resultou no acidente estudado respeitava este horário de menor movimentação e foi realizada por volta das 11h. Embora o acidente só tenha feito um operador como vítima, é importante enfatizar que o procedimento de introdução do pig pode ser avaliado como de elevado grau de risco, pois se trabalha com altas pressões nos dutos das plataformas, podendo ocasionar grandes explosões. Portanto, verifica-se a necessidade de executar este tipo de atividade assiduamente nestes horários pré-determinados, visando à integridade física do coletivo. Conclui-se então que a operação foi realizada dentro do horário considerado menos arriscado para a repercussão de possíveis acidentes.

Os procedimentos da operação do pig são arriscados e sofisticados e requerem, além de capacitação por parte dos funcionários, uma disposição adequada dos instrumentos. No tipo de tubulação em questão, por onde passam gases em alta pressão, é norma da Petrobras a existência de um monômetro que só registra pressões a partir de 2 Kgf/cm2 , impossibilitando a percepção de gases residuais abaixo desta pressão, que como já explicado anteriormente, é mais do que suficiente para causar um grave acidente. Além disso, o canhão em que trabalhavam não possuía uma válvula de alívio para a atmosfera, a qual poderia trazer mais segurança à operação ao igualar a pressão interna do duto à pressão atmosférica. Outro fator que pode contribuir para a ocorrência de acidentes deste tipo é o uso de equipamentos de auxilio para abertura da tampa como talha catraca, cinta e marreta de bronze, o que se torna necessário devido ao fato da tampa ser muito pesada e não possuir dispositivos eletrônicos para a sua abertura automática. O risco se apresenta por esta ação requerer que os operadores se posicionem muito próximos ao raio de abertura da tampa, expondo-os a aberturas repentinas ou projeção de fluidos residuais. Após o acidente, houve um inquérito para avaliar os motivos que levaram ao falecimento do funcionário. Descobriu-se falha no procedimento, o qual não informava a necessidade de abrir a válvula atmosférica para confirmar que a pressão interna era realmente zero, assim como a inexistência desta na tubulação em questão. Procedeu-se então à instalação da válvula e à alteração do procedimento padrão, incluindo a ação citada e recomendando mais atenção dos operadores quanto ao posicionamento durante a abertura da tampa. Outra medida implantada é a utilização de um segundo manômetro, para medir pressões inferiores a 2 kgf/cm2 .