Introdução a saúde bucal

A principal função dos dentes é realizar a mastigação dos alimentos. Os dentes são classificados de acordo com a posição e a função. Assim, temos:

– Incisivos: dentes situados na parte da frente da boca e que servem para cortar os alimentos.

– Caninos: possuem formato pontiagudo e servem para rasgar os alimentos.

– Pré-molares e molares: localizam-se na parte posterior da boca e são responsáveis por triturar os alimentos.

A língua apresenta movimentos complexos durante a mastigação, fala e deglutição. Estes movimentos representam o resultado da ação combinada de seus músculos. Sua função na mastigação é levar o alimento para ser triturado pelos dentes (de um lado para o outro) e misturar o alimento com a saliva na boca.

A gengiva é o tecido epitelial de tonalidade variando entre vermelho-claro e roxo na cavidade bucal que reveste o osso alveolar (suporte ósseo dos dentes), constituindo parte da mucosa bucal. É subdividido em partes marginal e inserida, dependendo da região.

É formada por tecido fibroso coberto por mucosa. A gengiva propriamente dita, gengiva fixa, está firmemente presa aos processos alveolares da maxila e mandíbula e aos colos dos dentes. Ela é rósea, pontilhada e queratinizada. A mucosa alveolar (gengiva livre) é, normalmente, vermelho-brilhante e não queratinizada.

A gengiva livre (FG) tem cor rósea, superfície opaca e consistência firme, compreendendo o tecido gengival das partes vestibulares e lingual dos dentes, além das papilas interdentais. A gengiva livre se estende a partir da margem gengival em direção apical até a ranhura gengival livre.

A margem gengival livre com frequência é arredondada, de modo a formar uma pequena invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva.

Quando uma sonda periodontal é inserida nesta invaginação e forçada aplicadamente na direção da junção cemento-esmalte, o tecido gengival é separado do dente e uma bolsa gengival ou sulco gengival, é aberta artificialmente. Na gengiva normal ou clinicamente sadia não há essa bolsa gengival, pois a gengiva está em íntimo contato com a superfície do esmalte.

A gengiva inserida (AG) na direção da coroa é limitada pela ranhura gengival livre ou quando está ausente, por um plano horizontal que passa pelo nível da junção cemento-esmalte; estende-se em direção apical até a junção mucogengival, onde se torna contínua com a mucosa alveolar. Tem textura firma, cor rósea e com frequência mostra uma superfície que apresenta pontilhado delicado, que lhe confere um aspecto de casca de laranja. Este tipo de mucosa está firmemente inserida no osso alveolar e cemento radicular subjacentes por meio de fibras do tecido conjuntivo gengival e, portanto, é comparativamente imóvel em relação a mucosa alveolar.

A mucosa alveolar (AM) está localizada aplicadamente à junção mucogengival e, por outro lado, tem uma ligação frouxa com o osso subjacente. Portanto, em contraste com a gengiva inserida, a mucosa alveolar é móvel em relação ao tecido subjacente.

A prática da escovação, aliada a bons hábitos de higiene, tem uma importância muito maior que a estética,pois as maiores complicações são causadas pela má higiene bucal. A limpeza inadequada favorece a proliferação das bactérias que causam as infecções, que se não tratadas podem acarretar em doenças.

Confira abaixo as doenças causadas pela má higienização:

A primeira coisa que vem à mente quando pensamos em doenças causadas por falta de higiene são as cáries. Elas surgem a partir dos resíduos de alimentos que permanecem em contato com os dentes, atraindo bactérias e causando produção de ácidos que podem destruir as estruturas dos dentes. Apesar de ser um problema mais comum na infância (a Associação Brasileira de Odontologia estima que 60% das crianças têm cárie), pode afetar pessoas de qualquer faixa etária.

Se não for tratada rapidamente, a cárie pode evoluir e causar a morte da polpa do dente, formação de abcessos ou até mesmo infecção. Vale lembrar que a má alimentação (alta ingestão de açúcar) e alguns medicamentos utilizados na gestação (como antibióticos) podem tornar os dentes mais vulneráveis à ação das cáries. Algumas consequências:

A dor é um dos principais sintomas de cárie e pode muitas vezes alcançar níveis insuportáveis que necessitam de medicamentos analgésicos para ceder. Isso ocorre quando a polpa do dente, que é onde ficam as terminações nervosas, é alcançada pela lesão e fica exposta ao meio externo, provocando um quadro de sensibilidade dentária no qual qualquer coisa, calor, frio e açúcar, por exemplo, geram um estímulo intenso de dor.

À medida que a lesão evolui, os dentes são desmineralizados e a cavidade da cárie se expande, alterando o formato dos dentes. Somando-se a isso o processo inflamatório, com dor e inchaço gengival, o dente fica incapacitado de exercer sua função principal, de triturar os alimentos. Dessa forma, a ingestão de alimentos fica prejudicada.

Quando as lesões são muito extensas, o dentista pode decidir que a restauração não é viável e que o dente necessita ser extraído. Isso acontece quando o paciente só procura acompanhamento profissional meses após o início da cárie e não há mais tecido sadio suficiente para que o dente possa ser mantido.

As lesões de cáries, principalmente quando nos dentes da frente ou muito extensas, podem reduzir a autoestima do paciente, que se sente exposto e vitimado pelas outras pessoas. Quando em crianças, bullying na escola e entre os amiguinhos deve ser considerado, e deve-se enfatizar a necessidade de um atendimento multiprofissional.

A proliferação bacteriana no tecido morto da cárie acaba levando à formação de pus e de outras secreções, indicando um processo infeccioso. Esse processo geralmente é acompanhado por mau hálito e pode evoluir para abscessos que precisarão ser drenados cirurgicamente.

Se a infecção se estende, ela pode afetar outros sistemas do organismo, como o nervoso, o cardíaco e o respiratório. Há relatos de casos de tromboses do seio venoso no crânio, que geram sequelas neurológicas, e de infecção dos espaços submandibulares e sublinguais, o que pode levar à obstrução das vias aéreas. Além disso, as bactérias das cáries podem induzir um processo autoimune que leva a lesões nas válvulas cardíacas.

Embora comum, as cáries devem ser levadas a sério e todas as medidas de prevenção devem ser seguidas à risca para evitar a sua ocorrência. Há casos especiais que devem ser orientados individualmente pelo dentista, mas, em geral, recomenda-se uma escovação adequada pelo menos três vezes ao dia e o uso diário de fio dental, além de visitas regulares ao dentista para realização de limpezas e checagens para que qualquer alteração seja corrigida precocemente.

Também conhecido como halitose, o mau hálito está relacionado à má higiene bucal, à boca seca e à ingestão de determinados alimentos, como molhos picantes. Geralmente esse problema se agrava no período da manhã, por conta da menor produção de saliva durante o período do sono. Esse problema não causa grandes consequências físicas, mas pode abalar profundamente a autoestima e ter impacto nos relacionamentos e até mesmo na vida profissional.

Apesar de não existir uma causa específica para o aparecimento de aftas, é sabido que a má higiene bucal pode contribuir para seu surgimento e dificultar a cura. Os ferimentos na mucosa da boca têm coloração branca e avermelhadas ao redor e costumam causar dor e desconforto, especialmente na hora da alimentação. Normalmente, não precisam de tratamento e desaparecem em até duas semanas.

Um problema bucal também muito comum na população brasileira, que pode evoluir para periodontite se não for tratada corretamente. A gengivite surge quando existe acúmulo de placa bacteriana, causando inflamação da gengiva, que pode resultar em vermelhidão, inchaço e sangramentos. Se a placa bacteriana não for removida, ela começa um processo de endurecimento, formando o tártaro, que se adere ao dente e pode destruir progressivamente as estruturas que sustentam os dentes.

A inflamação causada pela evolução da gengivite não tratada é chamada de periodontite, e tem como sintomas sangramento, sensibilidade, mau hálito, retração da gengiva e pode resultar em perda do dente. Vale ressaltar que muitas vezes a doença periodontal não apresenta sintomas, por isso é importante manter consultas regulares no dentista para identificar o problema antes que ele afete a estrutura dentária de forma irreversível.

Um dos problemas mais sérios originados da falta de higiene bucal, a endocardite bacteriana é uma infecção que afeta diretamente o coração, e pode levar à morte. Um simples sangramento na boca pode permitir que bactérias bucais entrem no sistema sanguíneo e atinjam válvulas ou tecidos, causando danos ao revestimento interno do coração. Pacientes portadores ou com predisposição a problemas no coração devem consultar o médico e o dentista regularmente e tomar cuidados extras na higiene diária.

O câncer de boca representa um sério problema de saúde em quase todos os países do mundo e também no Brasil. As estatísticas mais atuais de incidência dessas patologias informam que a França e Hong Kong são os países que apresentam os maiores números de pacientes portadores de tumores malignos na boca e estruturas anexas.

Nos Estados Unidos os cânceres da cavidade bucal afetam 30.000 pessoas e são responsáveis por 8.000 óbitos, principalmente em pacientes com mais de 40 anos de idade. Essas cifras representam cerca de 2,5% de todos os casos de câncer e 1,5% de todas as mortes relacionadas ao câncer (uma taxa elevada, levando- se em conta o tamanho da boca em relação ao resto do corpo). Juntamente com os cânceres do pulmão e da pele, os cânceres da boca são mais preveníveis que a maioria dos outros cânceres.

Estima-se que anualmente ocorram 350.000 novos casos de câncer de boca no mundo. No Brasil, aproximadamente 11.000 novos casos de câncer de boca são esperados para o próximo ano sendo que 4.000 somente no estado de São Paulo. Os dados oficiais indicam que o câncer de boca é a 3ª sede anatômica mais frequente nos homens e a 7ª nas mulheres. Cerca de 10% de todos os tumores que ocorrem em nosso país tem origem e se desenvolvem nas estruturas da boca e seus anexos.

Os cânceres que se originam no revestimento da boca ou em tecidos superficiais são denominados carcinomas e correspondem a 96% dos tumores malignos da cavidade bucal. Os que têm origem nos tecidos mais profundos são denominados sarcomas. Raramente, os cânceres observados na região bucal são consequência da disseminação de um câncer de outras partes do organismo, quando ocorrem, geralmente são dos pulmões, das mamas e da próstata.

Fator de risco é qualquer coisa que aumente a chance de alguém ter determinada doença. No caso do câncer, alguns podem ser evitados pela mudança de hábitos, como deixar de fumar, beber moderadamente, usar filtro solar e ter uma dieta equilibrada. Outros fogem ao nosso controle como histórico familiar e a idade (o risco de desenvolver câncer aumenta com a idade).

O risco de câncer bucal é maior para os indivíduos tabagistas e alcoolistas. A combinação do álcool e do tabaco apresenta uma maior probabilidade de causar câncer que qualquer uma das duas substâncias usadas isoladamente. Cerca de dois terços dos cânceres orais ocorrem em homens, mas a incidência crescente do tabagismo entre mulheres ao longo das últimas décadas vem eliminando gradualmente essa diferença entre os sexos.

O exame de detecção do câncer bucal deve ser parte integrante tanto do exame médico quanto do odontológico, pois a detecção precoce é fundamental. Os cânceres com menos de 1 centímetro de diâmetro geralmente podem ser facilmente curados. Infelizmente, a maioria dos cânceres orais só é diagnosticada após já ter ocorrido a disseminação para os linfonodos da região mandibular e do pescoço. Devido à detecção tardia, 25% dos cânceres bucais são fatais.

Portanto, a palavra chave quando se fala em câncer de boca é a prevenção.

Os fatores que, reconhecidamente, aumentam o risco do câncer de boca são:

Tabagismo: é um dos principais fatores. Estima-se que aproximadamente 75% a 90% de todos os cânceres que acometem a região da cabeça e do pescoço sejam consequência do tabagismo. Os tabagistas, que apresentam este vicio há mais de 10 anos, tem um risco vinte e cinco vezes maior de desenvolver câncer de boca, quando comparados aos indivíduos que nunca fumaram. Além disso, sabe-se que mesmo o consumo de pequena quantidade de cigarro aumenta o risco. O risco associado ao tabagismo é influenciado por fatores como: número e tipo de cigarro consumido, tempo de tabagismo, idade, sexo e etnia. Vale lembrar que o chamado tabagismo passivo, ou exposição à fumaça do tabaco, e o consumo de rapé ou hábito de mascar fumo, também elevam o risco desse tipo de câncer. O hábito de mascar tabaco eleva em 50 vezes a possibilidade de se desenvolver o câncer bucal.

Os fumantes que param de fumar têm o seu risco reduzido grandemente já no primeiro ano de abstinência ao fumo. E esse risco se reduz progressivamente até praticamente se igualar aos que nunca fumaram em 10 anos, se a pessoa permanecer sem fumar.

Alcoolismo: é um fator de risco independente para o desenvolvimento do câncer de boca e, quando associado ao tabagismo, o aumento do risco resulta de multiplicação do risco individual (sinergia) e não apenas da somatória. O risco é maior quanto maior o consumo de bebida alcoólica, principalmente as destiladas. O mecanismo não é bem compreendido, e sabe-se que o etanol por si só não é carcinogênico (capaz de causar câncer). Porém, acredita-se que o etanol atua como importante coadjuvante na gênese de vários cânceres

Exposição solar em períodos de sol mais intenso entre 10 e 15 horas é causa de tumores principalmente em lábio inferior, É necessário o uso de protetores solares para os lábios e chapéu de abas largas.

Dieta: alguns autores relatam que uma dieta pobre em vitaminas e sais minerais, como aquelas pobres em frutas e vegetais frescos, estaria relacionada a um risco aumentado de câncer de boca da mesma maneira que o excesso de consumo de carne vermelha. No entanto, essa relação ainda não foi completamente comprovada.

Maus hábitos de higiene oral: é um importante fator de risco.

Fatores hereditários: acredita-se que alguns indivíduos apresentam uma maior sensibilidade a alterações cromossômicas ocasionadas pelos elementos carcinogênicos, de forma que essas pessoas apresentariam um risco maior de desenvolvimento de câncer.

Imunossupressão: a depressão do funcionamento do sistema imunológico pode estar associada ao desenvolvimento de vários tipos de câncer, incluindo o câncer de boca.

Infecção: parece que a infecção causada por alguns tipos de vírus, como o papilomavírus humano (HPV) e o vírus Epstein-Barr (EBV), está associada ao desenvolvimento do câncer de boca, apesar de até o momento não haver comprovação cientifica.

Além das visitas regulares ao cirurgião dentista, o paciente também deve realizar o Auto Exame para observar se ocorrem:

•  Mudança na cor da pele e mucosas;
•  Partes endurecidas;
•  Caroços e abscessos;
•  Feridas que não cicatrizam dentro de 14 dias;
•  Inchaços;
•  Áreas dormentes;
•  Dentes amolecidos;
•  Dificuldade em engolir, falar ou mastigar.

O profissional ao examinar o paciente e encontrar alguma lesão não passível de ser diagnosticada clinicamente deve recorrer a exames complementares, os mais utilizados são a citologia esfoliativa e a biópsia.

Tratamento e o Prognóstico:

O tratamento e o prognóstico do câncer bucal estão relacionados ao grau de comprometimento do paciente pelo tumor. Nas fases mais precoces do seu desenvolvimento, a perspectiva de sobrevida é maior e a cura pode ocorrer. Existem diversas formas de se avaliar o comprometimento do paciente, uma das mais utilizadas é o estadiamento da lesão que tem como finalidade:

• Ajudar o médico no planejamento do tratamento;
• Dar alguma indicação do prognóstico;
• Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.

A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia são, isolada ou associadamente, os métodos terapêuticos aplicáveis ao câncer de boca. Em se tratando de lesões iniciais, ou seja, restritas ao local de origem, sem extensão a tecidos ou estruturas vizinhas e muito menos a linfonodos regionais (gânglios), e dependendo da sua localização, pode-se optar ou pela cirurgia ou pela radioterapia, visto que ambas apresentam resultados semelhantes, expressos por um bom prognóstico (cura em 80% dos casos).

O estadiamento e a histologia dos tumores irão determinar a extensão da ressecção. O exame físico preciso é muito importante e a avaliação geralmente inclui exames como a tomografia computadorizada para a melhor avaliação das estruturas invadidas pela neoplasia. As cirurgias incluem ressecções do tumor primário com margens tridimensionais satisfatórias associadas a tratamento do pescoço. Para os casos com linfonodos cervicais metastáticos sempre se associa o esvaziamento cervical radical. A cirurgia radical do câncer de boca evoluiu sobremaneira, com a incorporação de técnicas de reconstrução imediata, permitindo largas ressecções e uma melhor recuperação do paciente. As deformidades, porém, são ainda grandes e o prognóstico dos casos, intermediário.

A radioterapia pós-operatória é indicada para os casos com margens cirúrgicas exíguas ou comprometidas e no caso de linfonodos comprometidos.

O tratamento convencional por radioterapia consiste em 5 frações semanais de 180 a 200 cGy, durante 6 a 7 semanas, (dose total de 6000 a 7000 cGy) incluindo o tumor primário com margem de segurança e os campos cervicais nos casos de alto risco de metastatização. Considerando-se que a dose necessária para o controle da maioria dos carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço aproxima-se da dose tolerada pelos tecidos normais, fontes radioativas podem ser inseridas para prover irradiação em doses elevadas no tumor primário e nas margens, com menor dose nos tecidos adjacentes (braquiterapia). Esta modalidade de tratamento é melhor indicada para pacientes portadores de lesões bem delimitadas e acessíveis, ou doença residual mínima após ressecção. A braquiterapia em altas taxas de dose é um método de tratamento que apresenta as vantagens de rapidez na aplicação e não necessidade de internação hospitalar. É importante se enfatizar os cuidados odontológicos especiais pré, trans e pós radioterapia.

A quimioterapia é empregada nos casos avançados, visando à redução do tumor, a fim de possibilitar o tratamento posterior pela radioterapia ou cirurgia. O prognóstico nestes casos é extremamente grave, tendo em vista a impossibilidade de controlar totalmente as lesões extensas, a despeito dos tratamentos aplicados.

São necessários alguns cuidados odontológicos durante e posteriormente a quimioterapia.

Ao decorrer do tratamento recomenda- se que as próteses removíveis  e aparelhos ortodôntico sejam removidos, ir regularmente ao dentista para manter a cavidade bucal limpa, tratamentos com flúor, evitar o consumo de álcool, tabaco, alimentos ácidos e, também beber água constantemente.