Coleta de Sangue- Diagnostico e monitoramento das DST, Aids e Hepatites Virais

Introdução

Os exames laboratoriais são realizados por solicitação médica, com o objetivo de diagnosticar, monitorar ou acompanhar o tratamento de uma doença.

O resultado de todo exame laboratorial deve ter qualidade e isso só será possível se houver padronização dos processos e controle de qualidade, desde a aquisição dos insumos e reagentes até a emissão do resultado.

O diagnóstico laboratorial envolve três etapas: a pré-analítica, a analítica e a pós-analítica. Qualquer falha nessas etapas afetará o resultado dos testes.

A etapa pré-analítica abrange a recepção, a identificação, a preparação do usuário, a coleta, o armazenamento e o transporte das amostras até o laboratório.

É desta etapa que trata este manual. Um dos principais objetivos do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais no diagnóstico e no monitoramento da infecção pelo HIV, da sífilis e das hepatites virais é garantir o acesso dos usuários a exames de qualidade.

• Demanda de até 15 usuários por hora: o espaço físico para a coleta pode ser constituído por uma única sala com área mínima de 3,6 m² e um lavatório.
• Demanda superior a 15 usuários por hora: serão necessários boxes adicionais de coleta com área minima de 1, 5 m ² cada um.
• Lembre-se: deve existir um lavatório para cada 6 (seis) boxes, conforme a RDC nº 50/2002 – Projetos Físicos G 1 .
• Recomenda-se que o local de coleta tenha as seguintes características:
• Pisos impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes;
• Paredes lisas, resistentes e com divisórias constituídas de materiais lisos, duráveis, impermeáveis, laváveis e resistentes às soluções desinfetantes; Ambiente de coleta com ventilação natural ou artificial, com temperatura variando entre 20 e 26ºC para o conforto do usuário e dos profissionais de saúde;
• Iluminação que permita a perfeita visualização do ambiente, do usuário e dos materiais usados na coleta;
• Janelas protegidas por telas para evitar a entrada de insetos;
• Local com dimensões que permitam a passagem de macas e o livre trânsito dos portadores de necessidades especiais.

Além do espaço físico para a coleta de amostras de sangue são necessários os seguintes mobiliários e acessórios:

• Bancada com cantos arredondados e materiais de baixa ou nenhuma porosidade;
• Cadeira com braçadeira regulável ou suporte para braço. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio lateral para os braços, pois se o usuário desmaiar sua queda será evitada;
• Maca, em local acessível e próximo da sala de coleta;
• Lixeira para lixo comum;
•  Lixeira para material potencialmente infectante.

Antes de realizar o exame, o usuário deve receber instruções escritas e verbais, em linguagem acessível, sobre os cuidados necessários que antecedem a coleta da amostra.

Deve-se informar ao usuário:

• necessidade e tempo de jejum requeridos para os exames;
• cuidados com a alimentação caso não seja exigido jejum;
• obrigatoriedade de apresentar um documento de identificação com foto;
• horário de funcionamento da coleta.

Veja no quadro a seguir algumas orientações importantes que devem ser informadas ao usuário:

Cadastramento do usuário

O cadastramento do usuário deve ser a primeira atividade a ser realizada. É fundamental para garantir a rastreabilidade em todas as etapas que se seguirão.

Inicie solicitando um documento de identidade com fotografia e registre as seguintes informações no cadastro:

• Número do registro que identifica o usuário;
•  Nome completo do usuário sem abreviação;
• Nome social , quando solicitado pelo usuário;
• Idade e data de nascimento;
• Sexo;
• Nome completo da mãe;
• Telefone e endereço;
• Nome, contato e documento de identidade do responsável em caso de menor de idade ou incapacitado;
• Exames solicitados de acordo com a requisição médica;
• Nome de quem solicitou o exame e número do registro no conselho profissional;
• Quando necessário, solicite informações adicionais, como por exemplo, tempo de jejum, uso de medicamentos, indicação ou observação clínica;
•  Indicação de urgência na realização do exame, se aplicável;
• Data, horário e responsável pelo cadastramento.

Observações:

Os dados referentes à idade e à data de nascimento do usuário e ao nome completo da mãe não são exigências da RCD 302:2005,

• porém, se o sistema utilizado no serviço em que você atua permitir, inclua-os pois são úteis para solucionar nos casos de problemas com homônimos.
• O número de registro no conselho profissional de quem solicitou o exame também não é uma exigência da RCD 302:2005, porém, é bastante útil nos casos de disputas judiciais.
• No caso de perda ou roubo de documento de identidade, o Boletim de Ocorrência registrado por autoridade competente deve ser solicitado.
• Para os exames de quantificação da carga viral, contagem de células T CD4 +/CD8 + e de genotipagem, feitos na rede do Ministério da Saúde, deve-se utilizar formulário definido pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, que exige outras informações (Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado – BPA-I, com carimbo médico e assinatura).

Comprovante de atendimento

O comprovante de atendimento é entregue após a coleta e deve conter:

1. dados da instituição onde o usuário foi atendido;
2. número de registro;
3. nome do usuário;
4. data do atendimento;
5. data prevista para a entrega do laudo
6. relação de exames solicitados;
7. informações para contato com o laboratório.

Materiais necessários para todos os tipos de coleta de sangue

Além dos materiais listados acima, apresentamos, nas tabelas a seguir, os materiais específicos que serão necessários para os diferentes tipos de coleta.

Materiais para coletas com sistema a vácuo

Materiais para coletas com seringa e agulha

Materiais para coletas por punção digital

Características das Agulhas

• Quanto ao tipo: vários tipos de agulhas podem ser utilizados para a coleta de amostras de sangue. Elas podem ter o bisel bifacetado ou trifacetado e, ainda, serem tratadas com silicones.
•  Quanto à unidade de medida: no sistema brasileiro de medidas, os comprimentos e diâmetros das agulhas são expressos em milímetros (mm). Por exemplo, uma agulha de 32 x 0,8 mm corresponde a 32 mm de comprimento e 0,8 mm de diâmetro – ou de calibre.

Obs.: nas embalagens os diâmetros são apresentados em milímetros e em Gauge (G), que é uma unidade inglesa

A seguir são apresentados dois exemplos da relação entre o calibre nas unidades Gauge (G) e em milímetros, assim como a indicação de uso das agulhas:

Agulhas para coletas a vácuo

As agulhas para coleta a vácuo têm características adicionais, além das descritas anteriormente.

• Em uma das extremidades está o bisel que irá penetrar na veia;
• Na outra extremidade, coberto por uma manga de borracha, está o local onde será encaixado o tubo e uma rosca para encaixe da agulha em um adaptador. A função da manga de borracha é evitar o vazamento de sangue para dentro do adaptador durante a punção.

Características dos tubos:

Tubos para coleta com seringa e agulha:

A escolha dos tubos utilizados na coleta de amostras com seringa e agulha deve respeitar as seguintes recomendações:

• Podem ser de vidro ou plástico;
• As tampas devem ser seguras para que:
• não se desprendam durante a homogeneização ou centrifugação da amostra;
• permitam a completa vedação do conteúdo; e
•  possam ser removidas manualmente ou por métodos mecânicos.

Tubos para coleta a vácuo:

Os tubos para coleta de sangue a vácuo podem ser de plástico ou de vidro e possuem tampas com cores diferentes, que são padronizadas internacionalmente pela Norma ISO 6710:1995. No rótulo de cada tubo também há uma indicação do volume de amostra que deve ser coletada.

A Norma ISO 6710:1995 determina que os tubos devem:

• ser fabricados com material que apresente transparência suficiente para permitir a clara visão do seu conteúdo e as características da superfície interna;
• ser estéreis, para segurança da amostra e do usuário;
• ter espaço suficiente para homogeneização mecânica ou manual da amostra;
•  ter tampas seguras para que:
• não se desprendam durante a homogeneização ou centrifugação da amostra;
• permitam a vedação; e
• possam ser removidas manualmente ou por métodos mecânicos.

As cores das tampas dos tubos a vácuo:

Equipamentos de Proteção Individual – EPI

No momento da coleta de sangue, o profissional de saúde deverá utilizar equipamentos de proteção individual (EPI), pois em todos os locais onde se faz a coleta de sangue ou há manipulação de materiais biológicos existe o risco de contaminação com agentes infecciosos.

Assim sendo, é imprescindível a utilização de:

• Avental ou jaleco de comprimento abaixo dos joelhos, com mangas longas, sistema de fechamento nos punhos por elástico ou sanfona e fechamento até a altura do pescoço;
• Luvas descartáveis;
• Óculos ou protetor facial.

Além disso, é obrigatório o uso de roupas e calçados que cubram completamente pernas e pés.

Higienização das mãos

A medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde é a higienização das mãos (termo mais amplo que substituiu “lavagem das mãos”).

As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante o atendimento aos usuários. A higienização das mãos pode ser simples ou antisséptica:

• Higienização simples: são utilizados água e sabão comum. Esses sabões possuem atividade detergente, removem gorduras, sujeiras e substâncias orgânicas das mãos. Têm pouca ou nenhuma atividade antimicrobiana, porém seu uso remove mecanicamente muito dos microrganismos.
• Higienização antisséptica: são utilizados água e sabão contendo antisséptico ou somente antissépticos. Os antissépticos mais utilizados são alcoóis, clorexidina, compostos de iodo, iodóforos e triclosan. São mais eficientes na eliminação de microrganismos patogênicos das mãos

Veja abaixo alguns problemas que podem ocorrer durante a coleta de sangue e como resolvê-los:

A escolha do local para fazer a punção venosa

Condições da veia

Em princípio, qualquer veia dos membros superiores pode ser puncionada, desde que apresente boas condições como:

• bom calibre;
• flexibilidade; e
•  integridade.

Cuidados com o usuário antes da coleta

• Posicione o braço do usuário, mantendo-o levemente inclinado para baixo;
• O braço deve estar apoiado firmemente pelo descanso e o cotovelo não deve estar dobrado.

Visualização da veia

Para visualizar a veia você pode executar os procedimentos indicados a seguir:

•  Solicite que o usuário abra e feche a mão em movimentos suaves;
• Caso não consiga visualizar uma veia, solicite que abaixe o braço e novamente abra e feche a mão em movimentos suaves;
• Caso ainda não consiga visualizar, massageie delicadamente o braço do usuário, no sentido do punho para o cotovelo;
• Outra opção é garrotear o braço para facilitar a visualização da veia.
• Lembre-se: após localizar a veia utilizando o garroteamento, afrouxe o garrote. Aguarde no mínimo 2 minutos antes de garrotear novamente para fazer a punção.

Utilização do garrote no braço

Como utilizar corretamente o garrote

• Posicione o garrote com o laço ou fecho para cima, cerca de 10 cm do local que será puncionado, a fim de evitar a contaminação da área de punção;
• Não aperte intensamente o garrote, pois o fluxo arterial não deve ser interrompido. Lembre-se que o pulso do usuário deve permanecer palpável;
•  Não use o garrote por mais de 1 minuto. O resultado de alguns exames laboratoriais pode sofrer alterações, pois, com o garroteamento ocorre aumento da pressão nas veias e artérias, facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial – entre as células –, gerando uma variação na concentração dos elementos do sangue.

Leia com atenção o passo a passo para a coleta de sangue com seringa e agulha:

Preparação do material e do profissional

1. Confira se você dispõe de todos os materiais que irá utilizar;

2. Higienize suas mãos;

Recepção do usuário

3. Chame o usuário pelo nome completo. Trate-o sempre com respeito, cumprimentando-o de modo simpático e cordial;

4. Peça que se acomode confortavelmente na cadeira de coleta;

Identificação do usuário e dos materiais

5. Solicite ao usuário um documento de identidade com foto;

6. Verifique se os dados do documento são os mesmos registrados na requisição e nas etiquetas e devolva o documento a ele;

7. Informe ao usuário como será o procedimento de coleta;

8. Ordene o material que será usado na coleta;

9. Peça ao usuário que confirme seus dados na etiqueta;

10. Cole as etiquetas nos tubos;

Preparação da coleta

11. Calce as luvas;

12. Utilize seringas e agulhas descartáveis;

13. Mostre ao usuário as embalagens lacradas da agulha e da seringa;

14. Posicione o braço do usuário;

15. Verifique se a manga está prendendo a circulação e atuando como um garrote. Caso isso aconteça desdobre a manga;

16. Analise os possíveis locais para a punção venosa e escolha o calibre da agulha;

17. Abra e retire a seringa do envelope. Empurre o êmbolo para garantir o seu deslizamento sem dificuldade;

18. Abra a embalagem contendo a agulha e encaixe-a na seringa;

19. Faça a antissepsia do local escolhido para a punção;

20. Garroteie o braço do usuário e solicite que ele feche a mão;

Coleta

21. Retire a capa da agulha e faça a punção imediatamente, com o bisel da agulha virado para cima;

22. Quando o sangue começar a fluir, solte o garrote e peça ao usuário que abra a mão;

23. Aspire o sangue em volume suficiente para as análises desejadas;

24. Evite a formação de bolhas e espuma, aspirando lentamente o sangue da veia;

25. Execute o procedimento com a maior agilidade possível, pois o processo de coagulação do sangue é ativado desde o início da punção e, se a coleta demorar, o sangue pode se coagular dentro da seringa;

Finalização da coleta

26. Remova a agulha da veia e solicite que o usuário faça pressão sobre o local da punção com o auxílio de gaze ou algodão seco;

27. Acione imediatamente o dispositivo de segurança da agulha;

28. Oriente o usuário para que mantenha o local pressionado, sem esfregar por, no mínimo, três minutos;

29. Descarte imediatamente a agulha em recipiente apropriado para materiais perfurocortantes, adotando todos os cuidados de biossegurança;

30. Abra a tampa do tubo e transfira o sangue da seringa, tomando o cuidado de deixar o sangue escorrer lentamente pelas paredes do tubo, evitando a hemólise;

31. Feche corretamente o tubo e homogeneíze o conteúdo suavemente por inversão entre 5 e 10 vezes;

32. Coloque a amostra colhida em estante para tubos de modo que fique na posição vertical;

33. Descarte a seringa em recipiente para materiais contaminados;

34. Verifique se o local da punção parou de sangrar. Caso continue o sangramento troque o algodão ou a gaze e oriente para que o usuário continue pressionando o local da punção até parar o sangramento;

35. Cubra o local da punção com curativo oclusivo e oriente ao usuário para mantê-lo por, no mínimo, 15 minutos;

36. Retire as luvas e descarte em recipiente próprio;

37. Quando o usuário estiver usando roupa de manga longa, verifique se a manga está prendendo a circulação e atuando como um garrote. Caso isto aconteça desdobre a manga;

Orientações e encaminhamentos finais

38. Oriente o usuário a não dobrar o braço e não carregar qualquer peso no braço no qual foi feita a punção por, no mínimo, uma hora;

39. Certifique-se que o usuário está se sentindo bem e em condições de se locomover sozinho;

40. Entregue a ele o comprovante de coleta;

41. Identifique data, horário e responsável pela coleta.

42. Encaminhe as amostras o mais rápido possível para o setor de processamento de amostras.

Passo a passo da coleta pelo sistema a vácuo

Preparação do material e do profissional

1. Confira se você dispõe de todos os materiais que irá utilizar;

2. Higienize suas mãos;

Recepção do usuário

3. Chame o usuário pelo nome completo. Trate-o sempre com respeito, cumprimentando-o de modo simpático e cordial;

4. Peça que se acomode confortavelmente na cadeira de coleta; Identificação do usuário e dos materiais

5. Solicite ao usuário um documento de identidade com foto;

6. Verifique se os dados do documento são os mesmos registrados na requisição e nas etiquetas e devolva o documento a ele;

7. Informe ao usuário como será o procedimento de coleta;

8. Ordene o material que será usado na coleta;

9. Peça ao usuário que confirme seus dados na etiqueta;

10. Cole as etiquetas nos tubos;

Preparação da coleta

11. Calce as luvas;

12. Posicione o braço do usuário;

13. Verifique se a manga está prendendo a circulação e atuando como um garrote. Caso isso aconteça desdobre a manga;

14. Analise os possíveis locais para a punção venosa e escolha o calibre da agulha;

15. Mostre ao usuário a embalagem lacrada da agulha de coleta e abra-a, expondo apenas a parte que será colocada no adaptador;

16. Rosqueie a agulha no adaptador;

17. Faça a antissepsia do local escolhido para a punção;

18. Garroteie o braço do usuário e solicite que ele feche a mão;

Coleta

19. Retire a capa da agulha e imediatamente faça a punção com o bisel da agulha virado para cima;

20. Insira o tubo no adaptador e pressione-o até perfurar a tampa do tubo;

21. Quando o sangue começar a fluir solte o garrote e peça ao usuário que abra a mão;

22. Troque o tubo quando o sangue parar de fluir para seu interior;

23. Enquanto o tubo seguinte está sendo completado, homogeneíze o tubo anterior, invertendo-o suavemente entre 5 e 10 vezes;

24. Coloque a amostra colhida em estante para tubos, de modo que fique na posição vertical;

25. Repita o procedimento anterior, sucessivamente, até ter colhido todos os tubos necessários;

Finalização da coleta

26. Retire o último tubo;

27. Remova a agulha da veia e solicite que o usuário faça pressão sobre o local da punção com o auxílio de uma gaze ou algodão seco;

28. Acione imediatamente o dispositivo de segurança da agulha;

29. Oriente o usuário para que mantenha o braço esticado e o local da punção pressionado, sem esfregar, por no mínimo três minutos;

30. Descarte imediatamente a agulha em recipiente apropriado para materiais perfurocortantes, adotando todos os cuidados de biossegurança;

31. Verifique se o local da punção parou de sangrar. Caso continue o sangramento troque o algodão ou a gaze e oriente para que o usuário continue pressionando o local da punção até parar o sangramento;

32. Cubra o local da punção com curativo oclusivo e oriente ao usuário para mantê-lo por, no mínimo, 15 minutos;

33. Retire as luvas e descarte em recipiente próprio;

34. Quando o usuário estiver usando roupa de manga longa, verifique se a manga está prendendo a circulação e atuando como um garrote. Caso isto aconteça desdobre a manga;

Orientações e encaminhamentos finais

35. Oriente o usuário a não dobrar o braço e não carregar qualquer peso no braço no qual foi feita a punção por, no mínimo, uma hora;

36. Certifique-se que o usuário está se sentindo bem e em condições de se locomover sozinho;

37. Entregue a ele o comprovante de coleta;

38. Identifique na requisição a data, o horário e o responsável pela coleta;

39. Encaminhe as amostras o mais rápido possível para o setor de processamento de amostras.

As Diretrizes para o Transporte Seguro de Substâncias Infecciosas e Espécimes para Diagnóstico da Organização das Nações Unidas – ONU – orientam que a embalagem para o transporte seguro é composta por três camadas:

• Recipiente primário: é composto pelo tubo com a amostra, com tampa que permita a completa vedação do conteúdo. Deve ser de material resistente a impactos, sem rachaduras ou trincas e devidamente identificado. Ao ser transportado deve ser envolvido em material que tenha capacidade de absorver todo o seu conteúdo em caso de quebra.
• Recipiente secundário: deve ser de material rígido, impermeável e à prova de vazamentos para proteger o(s) recipiente(s) primário(s).
•  Recipiente terciário ou embalagem externa: acondiciona o recipiente secundário e protege o seu conteúdo de fatores do ambiente, tais como, batidas, amassados, chuva, etc. durante seu transporte. Além disso, deve conter informações da identificação do conteúdo, dados do destinatário e do remetente.