O PAPEL DA FARMÁCIA NO ÂMBITO HOSPITALAR

A farmácia hospitalar é um órgão de abrangência assistencial técnico-científica e administrativa, onde se desenvolvem atividades ligadas à produção, ao armazenamento, ao controle, à dispensação e a distribuição de medicamentos e correlatos às unidades hospitalares, bem como à orientação de pacientes internos e ambulatoriais visando sempre a eficácia da terapêutica, além da redução dos custos, voltando-se, também, para o ensino e a pesquisa, propiciando um vasto campo de aprimoramento profissional (SANTOS, 2006).

O presente trabalho consiste em uma descrição aprofundada e reflexiva sobre o papel do farmacêutico dentro de uma farmácia hospitalar. Pois, com a modernização das atividades hospitalares gerou a necessidade de participação efetiva do farmacêutico na equipe de saúde (SBRAFH, 1997).

Por meio desta revisão de literatura, objetiva-se descrever e compreender a atuação do farmacêutico na farmácia hospitalar, baseada nos resultados da assistência prestada ao paciente e não apenas com a provisão de produtos e serviços. Como unidade clínica, o foco da atenção deverá estar no paciente e nas suas necessidades tendo o medicamento, como instrumento (GOMES, 2001).

Desde a década de 90, o farmacêutico vem atuando também, na área da oncologia, quando o Conselho Federal de Farmácia com a Resolução 288/96 estabeleceu como privativa deste profissional a manipulação de medicamentos citotóxicos. O que foi o primeiro grande passo para que o farmacêutico assumisse o espaço na área (BRASIL, 1996).

Além disso, a Portaria 3535/98, do Ministério da Saúde, declara o segundo passo, no qual todo serviço de alta complexidade no tratamento do câncer cadastrado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) deve contar com um farmacêutico, no caso de manipulação de quimioterápicos (BRASIL, 1998).

Em 2001, foi criado a Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (SOBRAFO), fortalecendo a classe dando-lhes um apoio técnico-científico, sendo o terceiro passo (ANDRADE, 2009).

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou, em 21 de Setembro de 2004, a Resolução 220/04 estabelecendo uma legislação de âmbito nacional, regulamentando o funcionamento dos serviços de terapia antineoplásica e instituindo a equipe multidisciplinar em terapia antineoplásica (BRASIL, 2004).

Tudo isso impõe a necessidade de aprofundar os conhecimentos das funções da farmácia hospitalar e; principalmente, a atuação do farmacêutico na Oncologia.

Assistência farmacêutica é um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (PORTARIA GM nº 3916/98).

De acordo com Torres et al (2007), atualmente, espera-se que a farmácia hospitalar desenvolva atividades clínicas e relacionadas à gestão, que devem ser organizadas de acordo com as características do hospital onde se insere o serviço, isto é, manter coerência com o tipo e o nível de complexidade do hospital. Essas atividades podem também ser observadas sob o ponto de vista da organização sistêmica da assistência farmacêutica, compreendendo seleção de medicamentos necessários; programação, aquisição e armazenamento adequado dos selecionados; manipulação daqueles necessários e/ou indisponíveis no mercado; distribuição e dispensação com garantia de segurança e tempestividade; acompanhamento da utilização e provimento de informação e orientação a pacientes e equipe de saúde.

A participação do farmacêutico em investigações com medicamentos consolidou pela existência de guias de investigações e leis regulatórias. Os serviços de farmácia são, em sua maioria, um ponto de interseção de muitos dados relativos aos medicamentos em investigação, onde os farmacêuticos hospitalares assumem responsabilidade para com os pacientes e o hospital, garantindo assim o desenrolar das investigações de modo seguro e eficaz. Como profissão, o farmacêutico tem entre seus objetivos garantir o uso seguro e efetivo de todos os medicamentos. O farmacêutico hospitalar é um dos profissionais responsáveis pelo controle do uso de medicamento no hospital (SANTOS et al, 2006).

Nunes et al (2008), em seus estudos, relatou as intervenções realizadas pelo serviço de farmácia junto ao corpo clínico de uma instituição. A análise dos erros encontrados permitiu sugerir alguns dos principais problemas relacionados a medicamentos apresentados pelos pacientes da instituição. Os resultados sugeriram que as intervenções farmacêuticas foram ferramentas efetivas para a prevenção de eventos adversos, reforçando a importância da assistência farmacêutica para a qualidade da assistência hospitalar.

Além disso, o farmacêutico desempenha um papel de grande importância no controle da aquisição e no uso de antimicrobianos, na manipulação e preparação de misturas intravenosas, e na capacitação e formação de recursos humanos, como membro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e suas atividades na Comissão de Farmácia e Terapêutica, e através de muitas outras atividades na farmácia, podem participar na redução da incidência de infecções hospitalares e dos custos derivados da assistência aos pacientes (GADELHA, 1997).

No ciclo da Assistência Farmacêutica, a seleção constitui o ponto de partida, sendo, portanto, uma atividade fundamental. A seleção é um processo de escolha de medicamentos eficazes e seguros, imprescindíveis ao atendimento das necessidades de uma dada população, tendo como base as doenças prevalentes, com a finalidade de garantir uma terapêutica medicamentosa de qualidade nos diversos níveis de atenção à saúde. Deve estar fundamentada em critérios epidemiológicos, técnicos e econômicos como, também, na estrutura dos serviços de saúde. É um processo dinâmico e participativo, que precisa ser bem articulado e envolver um número representativo de profissionais da área da saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

O processo de seleção de medicamentos deve cumprir o objetivo de assegurar uma terapêutica racional e de baixo custo. Para garantir o uso racional de medicamentos é necessário elaborar a lista de medicamentos padronizados e desenvolver, como muita intensidade e continuidade, um processo de educação farmacológica dos profissionais de saúde do hospital, induzindo uma reflexão crítica sobre a escolha e utilização dos fármacos (GOMES, 2001).

O farmacêutico, ao conhecer efetivamente os protocolos terapêuticos e de suporte na terapia antineoplásica, tem a responsabilidade na seleção de produtos que atendam as exigências legais, na averiguação do cumprimento das boas práticas de fabricação pelo fornecedor, na avaliação técnica e na notificação de queixas técnicas aos órgãos reguladores (ANDRADE, 2009).

Programar a aquisição de medicamentos consiste em estimar quantidades a serem adquiridas, para atender determinada demanda de serviços, em um período definido de tempo, possuindo influência direta sobre o abastecimento e o acesso ao medicamento. Para desenvolver essa etapa é necessário dispor de dados consistentes sobre o consumo de medicamentos, o perfil epidemiológico, a oferta e demanda de serviços na área de saúde, bem como, recursos humanos capacitados e a disponibilidade financeira para a execução da programação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

Portanto, o gerenciamento de materiais exige do farmacêutico hospitalar, além do domínio técnico das ciências farmacêuticas, conhecimentos sobre logística de materiais destacando-se: planejamento, padronização, aquisição, recebimento, armazenamento, dispensação/distribuição e controle de estoques (GOMES, 2001).

Para Neto (1990), o sistema de distribuição de medicamentos envolve compras, controle de estoque, armazenamento, controle de qualidade, pessoal, e uma série de outros elementos que se tornam indispensáveis e até vitais para a boa consecução do mesmo. A distribuição deve atender a todas as áreas da instituição onde sejam consumidos medicamentos e utilizados correlatos. Não se podem considerar as unidades de enfermagem como setor terminal do sistema. O fundamental é que quaisquer áreas o mesmo seja provido de segurança e controle.

Além disso, é uma atividade que consiste no suprimento de medicamentos às unidades de saúde, em quantidade, qualidade e tempo oportuno, para posterior dispensação à população usuária. Uma distribuição de medicamentos deve garantir: rapidez e segurança na entrega, e eficiência no sistema de informação e controle.

1. Rapidez: O processo de distribuição deve ser realizado em tempo hábil, mediante um cronograma estabelecido, impedindo atrasos e (ou) desabastecimento do sistema;
2. Segurança: É a garantia de que os produtos chegarão ao destinatário nas quantidades corretas e com a qualidade desejada;
3. Sistema de informação e controle: A distribuição deverá ser monitorada sempre. Deve-se dispor de um sistema de informações que propicie, a qualquer momento, dados atualizados sobre a posição físico financeira do estoque, das quantidades recebidas e distribuídas, dos dados de consumo e da demanda de cada produto, dos estoques máximo e mínimo, do ponto de reposição, e qualquer outra informação que se fizer necessária para um gerenciamento adequado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

Alguns erros possíveis de ocorrer na administração de medicamentos em pacientes hospitalizados estão intimamente relacionados ao sistema de distribuição dos mesmos. Quanto maior for a eficiência e eficácia do sistema de distribuição de medicamentos, maior contribuição será prestada para garantir o sucesso das terapêuticas e profilaxias instauradas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).

O ambiente hospitalar, povoado por indivíduos que carecem de cuidados especiais e específicos para a recuperação ou manutenção da saúde, é um campo fértil para o desenvolvimento e a aplicação de técnicas galênicas. Existindo patologias de várias etiologias e características pessoais bastante diferentes, como faixa etária, sexo, debilidade e incapacidade física, a atividade de manipulação de medicamento em doses personalizadas torna-se de fundamental importância.

O que se evita com isto é o desperdício de medicamentos, consequentemente de dinheiro, e se promove uma queda considerável nos custos da empresa com a introdução de medicamentos que podem ser manipulados internamente (GOMES, 2001).

Segundo Santos (2006) a farmácia hospitalar pode manipular alguns dos medicamentos que utiliza. Não há também restrições legais às atividades farmacotécnicas dentro dos hospitais. Entretanto, existe uma linha tênue que separa a manipulação da produção. Caso venha a produzir medicamentos, o hospital estará realizando uma atividade de maior amplitude se comparada à manipulação simplesmente, o que configuraria, dessa forma, uma atividade semi ou mesmo industrial.

No que diz respeito ao preparo dos medicamentos antineoplásicos, este deve ser realizado com técnica asséptica, em ambiente com infraestrutura apropriada, segundo as normas locais e padrões internacionais, e procedimentos pré-estabelecidos sob responsabilidade do farmacêutico.

A ação desse profissional nessa etapa da terapia antineoplásica é fundamental na elaboração e atualização dos Procedimentos Operacionais Padrão de descarte de resíduos da quimioterapia, tratamento das excretas dos animais, extravasamento de medicamento endovenoso, acidentes na administração, transporte e ambiente, utilização de equipamento de proteção individual, orientações sobre interações medicamentosas, reações adversas a medicamentos e efeitos colaterais, controle de qualidade contribuindo assim para melhor eficácia dos medicamentos antineoplásicos (TAVARES, 2001).

O controle de qualidade deve ser contínuo e diário numa central de manipulação de quimioterapia. Nessa etapa, podem ser identificadas não conformidades no preparo dos medicamentos, sendo indicativo de necessidade de notificação de queixa técnica ou desvio de qualidade, momento que é de fundamental importância na atuação do farmacêutico (ANDRADE, 2009).

Dispensação é o ato do profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, em resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. São elementos importantes da orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de conservação dos produtos (NETO, 1990).

O farmacêutico assume a função de avaliar a bibliografia, veiculando informação isenta e segura, de fontes confiáveis, contribuindo para o aprimoramento da qualidade das condutas de prescrição e terapêuticas. O farmacêutico atua no processo de comunicação, fornecendo aos membros da equipe multidisciplinar informações sobre farmacocinética, farmacodinâmica, doses usuais, formas e vias de administração, doses máximas, toxicidade acumulativa, incompatibilidades físicas e químicas com outras drogas e estabilidade de medicamentos (ANDRADE, 2009).

Em virtude dos avanços tecnológicos e da descoberta de novas terapias, é disponibilizado aos pacientes um amplo espectro de opções terapêuticas empregadas na prevenção e minimização dos principais sintomas que ocorrem, após a medicação. Diante do exposto, as orientações farmacêuticas, no momento da dispensação, são imprescindíveis para que se obtenha o melhor resultado dentro da posologia prescrita e do protocolo terapêutico proposto (TORRES, 2007).

Devido aos fatores descritos e para atender a demanda social, foi desenvolvida a prática de atenção farmacêutica (OLIVEIRA, 2003). Essa atividade tem como objetivo prevenir e resolver os problemas relacionados aos medicamentos, caracterizando-se por ser um procedimento centrado no paciente e não somente no medicamento (CIPOLLE et al, 1998).

A prática de atenção farmacêutica tem impacto positivo para os pacientes ao reduzir erros na utilização de medicamentos, problemas relacionados a estes, admissão hospitalar e custo de tratamento, promovendo uma melhor qualidade de vida. Sendo assim, a atenção farmacêutica agrega ao farmacêutico a responsabilidade de assegurar que a terapia farmacológica indicada ao paciente seja adequada, a mais efetiva disponível, a mais segura e seja administrada na posologia prescrita. O farmacêutico deve também se responsabilizar por identificar, resolver e prevenir qualquer problema relacionado com a farmacoterapia e assegurar que as metas do tratamento sejam alcançadas e os resultados obtidos (CIPOLLE, 1998).

É importante que o farmacêutico além de conhecer os medicamentos antineoplásicos tais como: característica, estabilidade e manipulação. Conheça também o tratamento adotado para que possa discutir assuntos sobre a doença e proporcionar um melhor nível de informação ao paciente.

A farmacologia clínica é importante para verificar aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos e aconselhar os pacientes sobre o uso adequado dos medicamentos antineoplásicos a cerca de processos de interação medicamentosa, toxicidade, posologia, horários de administração e pesquisa de novos medicamentos (CEREZO, 1992).

A implantação de sistema de detecção e prevenção de erros de medicação deve ser um dos objetivos das ações da farmacovigilância realizadas nas instituições de saúde. É preciso estabelecer uma sistemática contínua de avaliação para que não somente seja possível diminuir a incidência de erros, como também contribuir para identificação e relato de novas possibilidades, até então consideradas, equivocadamente, como reações adversas. Estes sistemas também podem contribuir para a identificação de ocorrências que normalmente seriam mantidas em sigilo. Neste sentido, é importante que haja modificação na abordagem do erro, relacionando-o ao sistema e não ao indivíduo. De fato, os profissionais de saúde normalmente associam suas falhas à vergonha, perda de prestigio e medo de punições, dificultando a identificação e correção de problemas que são, na maioria das vezes, sistêmicos (CONSENDEY, 2000).

O farmacêutico, por ser parte importante na equipe multidisciplinar na terapia antineoplásica, deve acompanhar a visita médica, discussões de casos clínicos, podendo esta aproximação, influenciar de forma positiva, o perfil de prescrição. Tratando-se de terapia antineoplásica, os pacientes são candidatos ao desenvolvimento de potenciais reações adversas, devido à poliquimioterapia, margem terapêutica estreita dos medicamentos em uso, tratamento prolongado e em concomitância com outros tratamentos de suporte (ANDRADE, 2009).

Desse modo, a participação deste profissional, na área da farmacovigilância, tem colaborado muito com a detecção e identificação de reações adversas, de fatores de risco para o desenvolvimento destas, além de propor medidas de intervenção e prevenção, visto que as reações adversas a medicamentos são algumas das causas de internação, onerando os custos da instituição.

Tendo em vista o avanço de novas tecnologias e o desenvolvimento de medicamentos cada vez mais específicos, o farmacêutico vê-se com o compromisso de buscar atualizações. Essa preocupação decorre das exigências que o mercado de trabalho determina. Vale ressaltar que o mercado não se preocupa apenas com a formação técnica do profissional, mas também com o desenvolvimento de competências comportamentais. O farmacêutico tem a seu favor artigos disponíveis na internet, congressos, literatura científica, cursos, entre outros. É importante que se alie experiência prática à teoria, não se esquecendo de integrar pesquisa, assistência e ensino (ANDRADE, 2009).

Além disso, o farmacêutico deve participar de comissões tais como: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) a qual promove ações para o uso racional de antibióticos, Comitê de Ética e Pesquisa Clínica (CEP) envolve a avaliação de pesquisa clínica e aprovação de inclusão de projetos de pesquisa na instituição, e Comissão de Farmácia Terapêutica (CFT) responsável pela padronização de medicamentos.

A atuação do farmacêutico está relacionada com a manipulação de quimioterápicos, com a adequação de suas atividades e espaço físico conforme as portarias vigentes, participando do plano de gerenciamento de resíduos, qualificando fornecedores, atuando na gestão de estoque, desenvolvendo trabalhos científicos, acompanhando prescrições e queixas técnicas, devendo ter conhecimento dos fármacos e buscando novas informações sobre reações adversas, tempo de infusão, estabilidade e armazenamento. Na realização de suas atividades há importante preocupação com Equipamento de Proteção Coletiva (EPC’s) e Equipamento de Proteção Individual (EPI’s).

O Farmacêutico está inserido na equipe multidisciplinar e interdisciplinar do serviço, observando reações adversas, participando de consultas interdisciplinares e prestando a atenção farmacêutica aos pacientes em tratamento (ALMEIDA, 2004).

O momento de maior interferência e interação do farmacêutico com o prescritor e na análise de prescrição, pela possibilidade de atuar em caráter preventivo e ainda corretivo. Nesta interação, o objetivo do farmacêutico não é exercitar o diagnóstico, ou intervir na conduta terapêutica, mas garantir a segurança, a provisão, o acesso e a qualidade destes medicamentos aos pacientes em terapia oncológica.

Os agentes antineoplásicos possuem janela terapêutica estreita, razão pela qual o menor erro na análise da prescrição ou manipulação pode causar sérios danos ao paciente.

Com o desenvolvimento da oncologia, o farmacêutico é desafiado a manter-se informado e atualizado sobre novas terapias. Para tal, se faz necessário conhecer em detalhes aspectos farmacológicos dos medicamentos em uso, o que é essencial para o desenvolvimento da assistência farmacêutica oncológica (REVISTA RIOPHARMA, 2005).

Com base nessas definições, a necessidade de desenvolver atenção farmacêutica passou a ser a tônica, em se tratando de paciente oncológico.

O foco da atenção farmacêutica para o paciente está no aconselhamento e monitoramento da terapia farmacológica. O aconselhamento do paciente em regime de quimioterapia deve ser precedido de todas as informações necessárias para garantir a adesão ao tratamento, além de desenvolver a confiança entre o paciente e o farmacêutico. Essas informações devem ser repassadas preferencialmente em material informativo, de caráter educativo e através de orientação direta ao paciente e ao cuidador (ALMEIDA, 2004).

O monitoramento da terapêutica é feito, através do acompanhamento detalhado do tratamento do paciente. O farmacêutico deve exercer assistência, auxiliando o paciente quanto ao modo de usar e quanto ao armazenamento correto do medicamento, alertando sobre os prováveis efeitos colaterais e interações medicamentosas ou alimentares, alertando para não usar nenhum medicamento, se estiver grávida ou amamentando, a menos que tenha expressa orientação médica, e sobretudo o horário de administração e as restrições na alimentação, porque alguns alimento modificam os efeitos dos medicamentos. O farmacêutico deve, também, informar o paciente se o medicamento que ele vai usar causa dependência física ou psíquica, informar os perigos da automedicação e de tratamentos alternativos não comprovados cientificamente, dentre outras orientações. Além disso, deve ser capaz de fornecer recomendações para minimizar os efeitos secundários da terapia, bem como determinar os medicamentos que podem interferir na eficácia do tratamento (NETO, 2005).

Os antineoplásicos, em geral, requerem uma constituição da forma farmacêutica em pó liófilo ou solução injetável que necessite de uma diluição para que possa ser administrado ao paciente. Para isto é importante o conhecimento prévio de cada medicamento e saber qual a condição ideal para o mesmo ser administrado, O trabalho do farmacêutico em uma unidade de manipulação de citostáticos requer conhecimento e treinamento adequado para estabelecer condições ótimas de estabilidade das soluções preparadas. Para isto deve contar com uma bibliografia básica de fontes terciárias para evitar incompatibilidades e estabelecer condições de estabilidade. A estabilidade de uma mistura intravenosa, no caso do medicamento citostático, é o tempo em que a preparação permanece viável para administração no paciente. A estabilidade de um medicamento citostático se expressa em unidades de tempo e é o período pelo qual a perda de atividade não deve ser superior a 10% da prevista. A este período se chama de período de validez avaliando o ponto de vista de eficácia. Quando os produtos de degradação são tóxicos, não se aceita nenhuma porcentagem de perda de atividade, por razoes de segurança (ALMEIDA, 2004).

Os requisitos mínimos para a implantação constam de uma estrutura física contendo:

• Área de apoio administrativo e recepção: Local de conferência, distribuição, e apoio logístico de comandas, guias, receituário, notas fiscais de produtos, assim como prescrições médicas;
• Local para armazenamento de medicamentos e/ou materiais: Central de armazenamento necessário para manipulação de antineoplásico;
• Antessala / Vestiário: Compartimento que antecede a área isolada de preparo, utilizada para paramentação e acesso ao laboratório;
• Laboratório de Manipulação de Antineoplásicos: Local restrito ao preparo de medicamentos antineoplásicos e similares. Risco biológico.

O Ministério da Saúde (2004) sugere um modelo de uma central de manipulação de antineoplásicos, onde basicamente é representada por um vestiário, uma câmara de acesso a antessala que possui um lavabo para assepsia de frascos e antissepsia das mãos e um exaustor para poder manter a pressão positiva em relação as áreas adjacentes. Na área de manipulação deve conter apenas uma bancada para a seleção e conferência de correlatos e medicamentos além de um aparelho de ar condicionado, o fluxo de ar laminar vertical e uma zona de transferência com porta dupla, monitorada por uma divisória de vidro para dispensar o medicamento manipulado. A área de apoio administrativo e recepção pode ser considerada como a Farmácia que também se destina ao armazenamento e transporte interno de produtos hospitalares.

Os gastos com as terapias vêm aumentando, diariamente, em virtude da incorporação de novas tecnologias. O mercado vem oferecendo medicamentos ditos ”específicos”, mais “inteligentes”, com menor toxicidade, mas sobre tudo com custos muitas vezes inacessíveis. Paralelos a isso, outros fatores que oneram as terapias contra o câncer são “novos medicamentos”, com efeitos semelhantes aos de outros já consagrados e utilizados na pratica clinica, entretanto com custos muito diferentes, sendo em geral mais caros que aqueles mais antigos (ALMEIDA, 2004).

A farmacoeconomia é a ferramenta utilizada como ponto de definição entre o que é melhor, tomando como base a relação custo/beneficio, oferecendo subsídios para as escolhas, mediante a necessidade de cada paciente. Vale ressaltar que a farmacoeconomia além de aperfeiçoar os recursos financeiros, não leva em conta apenas os aspectos econômicos de uma terapia, mas acima de tudo, o sucesso dela, contribuindo para uma melhor qualidade de vida para do paciente (NETO, 2005).

O uso racional de medicamentos, sem conhecimento, informação, orientação e sem planejamento, aumenta os riscos de reações indesejáveis e pode agravar a doença e comprometer a saúde financeira do hospital.

Com a aplicação dos princípios farmacoeconômicos no cotidiano da farmácia em especial na área da oncologia é possível eliminar desperdícios envolvidos no custo do tratamento. A atuação, nessa área do conhecimento, gera a valorização do farmacêutico dentro do hospital (ANDRADE, 2009).