Investigação Epidemiológica:

O contexto histórico da epidemiologia e as suas contribuições para a promoção da saúde e prevenção da doença justificaram que tenha sido reconhecida como essencial na Estratégia Global da Saúde para Todos pela Assembleia Mundial de Saúde em Maio de 1988. Com efeito, a epidemiologia, uma ciência básica da medicina e da clínica, é fundamental para caracterizar diversos problemas de saúde, desde a fase do diagnóstico até ao seu controlo, pois os estudos baseados apenas em estatísticas hospitalares são, muitas vezes, insuficientes para caracterizar o estado de saúde das populações. Por isso, embora o pensamento clínico e epidemiológico tenha características distintas, o objetivo principal de ambos, a saúde dos indivíduos, só pode ser atingido se forem aplicados no sentido da sua complementaridade e, portanto, na lógica da sua convergência na ação. Como a Revista Fatores de Risco está mais direcionada para clínicos, este texto e os próximos, sobre investigação epidemiológica, vão ser estruturados focando métodos e técnicas com interesse para o clínico, isto é, com a possibilidade de aplicação no âmbito das principais áreas de interesse da epidemiologia clínica, o ramo da epidemiologia em que se aplicam métodos desenvolvidos por epidemiologistas para responder a questões de ordem clínica, úteis nos cuidados aos doentes: etiologia, diagnóstico, prognóstico, tratamento, prevenção, avaliação dos serviços de cuidados de saúde, análise de benefícios e riscos. No entanto, os princípios e métodos epidemiológicos, muitas vezes, sobrepõem-se a diversas áreas do conhecimento. É o caso dos ensaios clínicos que se podem aplicar em estudos de tratamento, prevenção ou avaliação de serviços de saúde.

Um estudo epidemiológico geralmente tem o objetivo de descrever ou analisar fenómenos relacionados com a saúde. Num estudo descritivo, o investigador recolhe dados, simplificados na apresentação (ex: frequência, média, mediana, moda, intervalos de variação, distribuição por sexo, idade, estado civil, área geográfica, profissão, etc.), do(s) atributo(s) que pretende caracterizar num grupo de indivíduos. Neste tipo de estudo não se investigam associações nem se podem fazer inferências causais. Dum modo geral, como não se consegue estudar a população-alvo, opta-se por estudar uma amostra, selecionada segundo métodos adequados, sendo certo, com este pressuposto, que quanto maior a representatividade da amostra estudada, mais válida será a estimativa do indicador da população (ex: taxa ou média). Além disso, quanto maior o tamanho da amostra, mais reprodutível será a estimativa. Num estudo analítico, o principal objetivo é a inferência causal. Um ou mais grupos são estudados na perspectiva de se encontrarem associações entre o estado de saúde e outras variáveis, de tipo causa-efeito. Como nos estudos descritivos, deve selecionar-se uma amostra representativa da população alvo. Os estudos descritivos são muito úteis para estudar a incidência e prevalência de doenças na população, são a base da maioria das estatísticas vitais, muitas vezes obtidas por rotina pelas autoridades de saúde, servem para descrever a história natural ou os dados clínicos nos doentes com uma doença específica e podem sugerir ao investigador hipóteses para o desenvolvimento de estudos analíticos. São, por isso, muitas vezes, o primeiro passo numa investigação epidemiológica. Todavia, neste texto, o enfoque vai para os estudos analíticos na medida em que os estudos sobre etiologia, tratamento, prognóstico, prevenção ou avaliação dos serviços de saúde se baseiam em inferências causais. Em qualquer dos tipos de estudos, o objetivo deve ser muito bem definido antes do desenho do estudo e da colheita de dados. Na verdade, o objetivo vai condicionar a população alvo e as variáveis/atributos a descrever ou a interrelacionar. No caso de se tratar dum estudo analítico, o investigador geralmente coloca uma questão que se enquadra deste modo: “Uma exposição da população a determinado agente provocará determinado efeito?” Significa, portanto, que o investigador tem de definir a população alvo, a exposição e o efeito que vai estudar.

A exposição é o fator que o investigador julga ser responsável ou corresponsável pelo efeito em estudo. Pode ser de natureza diversa, intrínseca/constitucional (ex: idade, sexo, corpulência, tipo sanguíneo, etnia), ambiental/comportamental (ex: poluição atmosférica, álcool, fumo do tabaco), um tratamento, prescrito pelo médico assistente (exposição passiva) ou pelo investigador (exposição ativa). Assim, nos estudos observacionais, o investigador mede, mas não intervém na exposição, resultando esta duma exposição natural ou por prescrição médica, facto que dificulta a comparação dos grupos pois nada garante que a susceptibilidade dos grupos antes da exposição fosse igual. Este tipo de estudo tem maior potencial de viés por variáveis confundíveis. Nos estudos experimentais, o investigador tem um papel ativo ao alterar um determinante da doença, tal como uma exposição ou um comportamento, ou a progressão da doença, com um tratamento. Se esta intervenção for aleatória, o risco de viés é muito reduzido. Daí que os estudos experimentais aleatorizados tenham uma força de evidência em causalidade superior à dos estudos observacionais. O efeito num estudo analítico é o resultado/consequência que o investigador julga ser causado/(a) pela exposição (ex: morte, doença, dor, desconforto, qualidade de vida, cura). O estudo de associação entre exposição e efeito depende da escala de medição, diferente para variáveis contínuas ou categoriais, e da variação dos fatores. Por outro lado, quando se investigam possíveis causas ou fatores de risco, podem ser estudados múltiplos fatores, embora isso coloque mais dificuldades na inferência estatística.

Depois de se definir o objetivo da investigação analítica e, portanto, a população, exposições e efeitos, o passo seguinte é planear o desenho do estudo. Este engloba três aspectos distintos: o sentido direcional, a seleção da amostra e o tempo. A característica direcional refere-se à ordem em que a exposição e o efeito são investigados: para diante, da exposição para o efeito; para trás, do efeito para a exposição; ou em simultâneo, quando a exposição e o efeito são determinados no mesmo ponto em termos de tempo. A seleção da amostra refere-se aos critérios para escolher os participantes no estudo e que se podem basear na exposição, no efeito ou em outros critérios. O tempo refere-se à relação entre o tempo próprio do estudo e os tempos (calendário) da exposição e do efeito: histórico, quando a exposição e o efeito ocorreram antes do estudo; concorrente, quando a exposição e o efeito são contemporâneos (com a investigação); ou tempo misto.

Um estudo de coorte é um estudo em que os indivíduos-participantes são seguidos depois da exposição até ao efeito, isto é, da causa para o efeito. Nos estudos caso-controlo, ao contrário dos de coorte, os indivíduos são estudados do efeito para a eventual exposição prévia, isto é, do efeito para a causa. Nos estudos transversais, a exposição e o efeito são investigados simultaneamente, não sendo, portanto, óbvio que a exposição tenha precedido o efeito, facto que dificulta muitas vezes inferir sobre causalidade em estudos transversais.

A seleção da amostra, quando o interesse da investigação é a associação entre exposição e efeito, na maioria das vezes, é feita pela exposição ou pelo efeito. Se a exposição é rara, será necessário incluir um número suficiente de indivíduos expostos de modo que, no final do estudo, os resultados permitam atingir significado estatístico. Podem escolher-se grupos com exposição e sem exposição, ou com diferentes níveis de exposição, ou indivíduos expostos a dois ou mais tratamentos ou comportamentos (estilos de vida). Este tipo de seleção aplica-se aos estudos de coorte. Quando o efeito é raro, pode ser necessário a seleção pelo efeito (doença). Aplica-se nos estudos caso-controlo, em que os casos (indivíduos com o efeito) são comparados com o grupo de indivíduos sem o efeito (controlos) relativamente à exposição prévia. De qualquer modo, é muito importante que as amostras selecionadas sejam representativas da população alvo, o que nem sempre é fácil garantir. Uma maneira de assegurar a representatividade é por amostragem aleatória. Na forma simples, cada membro tem a mesma probabilidade de ser selecionado para o estudo. Obtida a lista da população alvo, após a sua numeração, pode ser utilizada uma tabela de números aleatórios ou uma lista gerada em computador para escolher os participantes no estudo. Na amostragem aleatória estratificada, os indivíduos de alguns subgrupos (clínicos, sociodemográficos ou outros) são selecionados com maior frequência, de modo a garantir que a amostra seja representativa da população alvo. A amostragem aleatória por clusters, envolve agrupamentos naturais de alguns grupos (ex: escolas, habitações ou aldeamentos).

Quando a exposição e o efeito ocorrem (ou começam) antes da seleção dos participantes no estudo, o tempo é histórico. Podem, contudo, ocorrer depois do início do estudo (concorrentes). Ou, como em muito estudos, a exposição pode ter ocorrido no passado, mas o efeito ocorre durante o estudo. É o designado tempo misto.

Estas designações foram muito comuns para descreverem desenhos de estudos epidemiológicos, mas, porque foram geradoras de muita confusão, como se pode verificar na Tabela 1, passaram a ser evitadas.

Como a lógica da inferência causal e as expressões estatísticas das associações exposição-efeito dependem sobretudo do sentido direcional, este eixo serve como o eixo major da classificação dos estudos epidemiológicos que se apresenta a seguir no (Quadro II).