Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública

O acompanhamento sistemático e a análise de estatísticas vitais, com vistas ao controle de doenças e à proteção da saúde da comunidade, são procedimentos antigos. William Petty (1623-1687), médico, economista e cientista inglês foi o idealizador da denominada "aritmética política" definida como a arte de raciocinar, com base em números, os assuntos do Estado. Petty salientava a importância da saúde da população para o poder e opulência do Estado e propunha a coleta de dados sobre a população, a educação, doenças e rendas, pois sua análise poderia trazer à luz questões de interesse nacional3,175. John Graunt (1620-1674), seguidor e amigo de Petty, desenvolveu estudos de mortalidade em Londres com os quais demonstrou a regularidade de certos fenômenos vitais e sociais. Verificou em seus estudos o excesso de nascimentos do sexo masculino em relação ao feminino, a razão da taxa de mortalidade em Londres e na Inglaterra, a sazonalidade das taxas de mortalidade, além de ter sido o primeiro a tentar construir uma tábua de vida.

Na Alemanha Johan Peter Franck (1748-1821) elabora uma vasta obra sistematizando a denominada "polícia médica", abrangendo questões relativas à responsabilidade do Estado no que tange a temas como saúde escolar e maternoinfantil, doenças transmissíveis, prevenção de acidentes, higiene de alimentos, entre outros. A "polícia médica" foi pioneira na análise sistemática de problemas de saúde da comunidade, elaborada com o objetivo de estudar soluções para essas questões. Na Inglaterra, William Farr (1807-1883), reconhecido como fundador do conceito moderno de vigilância, foi responsável pelo aprimoramento significativo da estatística vital tendo elaborado uma classificação de doenças com base em três amplos agrupamentos:

a) epidêmicas;

b) esporádicas:

c) causa externa (violenta).

Por meio do agrupamento contínuo de informações sobre mortalidade confirma uma epidemia de influenza, desenvolvendo nessa 15 oportunidade metodologia, até hoje empregada, de identificação de excesso de mortalidade por doenças respiratórias e por todas as causas, o que permite a caracterização da ocorrência de epidemias. Outra contribuição importante foi a implantação de um sistema de coleta, análise e divulgação de estatísticas vitais, criando um instrumento dinâmico e a serviço do aprimoramento das condições de saúde da comunidade. No final do século XIX, os serviços de saúde pública de vários países, inclusive do Brasil, passam a coletar notificações de morbidade e mortalidade para a aplicação de medidas de controle, como a quarentena, visando o combate das doenças pestilenciais como a cólera, a varíola, a peste e a febre amarela. Em 1946, o Serviço de Saúde Pública do governo dos EUA cria o Centro de Doenças Transmissíveis ("Comunicable Diseases Center") com o objetivo de oferecer apoio técnico aos Estados no combate a essas moléstias, sendo que o primeiro programa desenvolvido por esse órgão foi destinado ao combate à malária em áreas de guerra99. Essa instituição passa alguns anos mais tarde a denominarse Centros de Controle de Doenças ("Centers for Disease Control" - C.D.C.).

Em 1951, o C.D.C. cria o Serviço de Inteligência para Epidemias, existente até hoje, e que consiste num amplo programa de treinamento abrangendo basicamente a epidemiologia aplicada (vigilância, investigação de casos e de epidemias), procedimentos de laboratório, avaliação de medidas de prevenção e controle de doenças, administração sanitária e elaboração de relatórios técnicos. Os profissionais formados por esse programa são aproveitados, em parte, pelo próprio C.D.C., e o pessoal restante destina-se aos Departamentos Estaduais de Saúde, Faculdades de Saúde Pública e atividades médicas privadas. Na década de 1950, na Tcheco-Eslováquia, Karel Raska, trabalhando no Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, inicia o desenvolvimento de programas nacionais de vigilância de doenças específicas. Em 1965, é criada a Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial de Saúde. De certa forma, o reconhecimento internacional da vigilância como uma prática de saúde pública esteve vinculado ao desenvolvimento do programa de erradicação da varíola.

Em 1970, a Organização Panamericana de Saúde, em seu Plano Decenal de Saúde das Américas, recomenda a seus membros a manutenção de sistemas de vigilância epidemiológica adequados à estrutura sanitária de cada país, com o objetivo de conhecer permanentemente os caracteres epidemiológicos dos problemas de saúde e dos fatores que os condicionam, para permitir medidas adequadas e oportunas.

O termo vigilância tem sua utilização, em saúde pública, vinculada aos conceitos de isolamento e quarentena. Tais conceitos surgem no final da Idade Média e consolidam-se nos séculos XVII e XVIII com o início do desenvolvimento do comércio e a proliferação de centros urbanos. O isolamento e a quarentena determinavam a separação de indivíduos de seus contatos habituais, assumindo caráter compulsório, típico da polícia médica, visando defender as pessoas sadias, separando-as dos doentes ou daquelas que potencialmente poderiam vir apresentar essa condição. Em decorrência desses conceitos, aparecem centros especiais de isolamento, entre eles, os hospitais de isolamento para varíola, tuberculose, lepra, etc. Um terceiro conceito, que surge por extensão dos dois já citados, é o de cordão sanitário, dirigido a bairros, cidades ou áreas especificadas e não a indivíduos. Tinha por objetivo isolar as zonas afetadas para defender as áreas limpas. Este conjunto de medidas de tipo restritivo, policial e com caráter punitivo, criava sérias dificuldades para o intercâmbio comercial entre países. Tais dificuldades se acentuaram com o rápido crescimento das atividades comerciais, efetuadas principalmente através dos portos, e com o risco cada vez maior e mais freqüente de ocorrência de epidemias. Houve, então, o estímulo ao desenvolvimento de investigações no campo das doenças de maior importância em saúde pública, que resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de combate a esse agravos. Entre elas podem ser citadas a vacinação, o controle de vetores e o saneamento do meio.

Surge, então, em saúde pública o conceito de vigilância, definido pela específica mas limitada função de observar contatos de pacientes atingidos por moléstias graves como a cólera, a varíola e a peste. Seu propósito era detectar os primeiros sintomas para a rápida instituição do isolamento. Em síntese, este conceito envolvia a manutenção do alerta responsável e a observação para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constituía uma conduta mais sofisticada e "democrática" do que a prática restritiva de quarentena. No Brasil os termos utilizados em saúde pública com esse significado, foram vigilância médica e, posteriormente, vigilância sanitária. Segundo Schmid, vigilância sanitária constitui a "observação dos comunicantes durante o período máximo de incubação da doença, a partir da data do último contato com um caso clínico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primária da infeção". A partir da década de 1950, observamos a modificação do conceito de vigilância que deixa de ser aplicado no sentido da observação sistemática de contatos de doentes para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemático de doenças na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle. A metodologia aplicada pela vigilância, no novo conceito, inclui a coleta sistemática de dados relevantes e sua contínua avaliação e disseminação a todos que necessitam conhecê-los. Segundo Langmuir, esse novo conceito de vigilância, assim como a sua forma de operacionalização, fundamenta-se em prática desenvolvida na Inglaterra, no século XIX, por William Farr.

O "Center for Diseases Control" (CDC) foi o primeiro centro moderno de acompanhamento de doenças voltado ao estabelecimento de bases técnicas para a elaboração e desenvolvimento de programas de controle. No entanto, a designação inicialmente adotada para essa atividade foi a de inteligência ou sistema de inteligência. O CDC foi criado no início da era atômica, num momento em que a guerra biológica apresentava-se como um risco potencial para os EUA, tornando necessário o estabelecimento de sistemas de informações de morbidade e mortalidade que permitissem a identificação de uma epidemia, horas ou mesmo dias antes de tornarse evidente para os serviços médicos e hospitalares. Tais sistemas deveriam ser liderados por epidemiologistas.

Inteligência pode ser compreendida em seu significado mais amplo como "capacidade para o conhecimento e compreensão" ou "habilidade para aprender a inter-relação entre fatos apresentados em determinada forma, usando-a como guia para ações visando determinado objetivo" ou ainda, em seu sentido mais restrito "obter e dispor de informações particularmente das informações secretas". Segundo Langmuir (1952) esse termo, tanto em seu sentido restrito, predominantemente militar, como em seu significado mais abrangente "parece ser singularmente apropriado para definir a contribuição dos epidemiologistas na paz ou na guerra". Talvez para evitar o estigma do caráter militar da palavra inteligência, temos a sua substituição pelo termo vigilância que é aplicado pela primeira vez, nesse novo sentido, em 1955, quando da situação de emergência decorrente do denominado "Acidente de Cutter". Nessa oportunidade, foi identificada, em várias regiões dos Estados Unidos da América, uma epidemia de poliomielite acometendo indivíduos vacinados contra essa doença com vacina de vírus inativado (tipo salk) e seus contatos.

Esse episódio arrefeceu o entusiasmo pela vacina, mas constituiu oportunidade ímpar para o CDC implementar com sucesso um sistema de vigilância. Como resultado foi possível identificar, como causa da epidemia, a aplicação na população de dois lotes de vacina tipo Salk, produzidos pela mesma indústria (Cutter Laboratory). Estes lotes por problemas técnicos, apresentavam vírus parcialmente inativados, fato que indicou a necessidade de aprimoramento na tecnologia de produção desse imunobiológico, de forma a torná-lo mais seguro. No entanto, o resultado mais relevante do sistema de vigilância da poliomielite foi a produção de novos conhecimentos a respeito desta doença que têm se mostrado, até nossos dias, como básicos para seu controle. Entre eles podemos citar a participação de outros enterovírus na determinação de quadros semelhantes à poliomielite, a presença do vírus SV-40 (potencialmente oncogênico) como contaminante da vacina e a ocorrência de casos dessa doença relacionados à vacina oral, especialmente em adultos e geralmente causados pelo poliovírus tipo 3.

A vigilância adquirirá o qualificativo epidemiológica em 1964, num artigo sobre o tema publicado por Raska, designação que será internacionalmente consagrada com a criação, no ano seguinte, da Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde.

Langmuir, em 1963, definiu vigilância como a "observação contínua da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a coleta sistemática, consolidação e avaliação de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes e a regular disseminação dessas informações a todos que necessitam conhecê-la". Esse autor foi cuidadoso ao distinguir a vigilância tanto da responsabilidade das ações diretas de controle, que deveriam ficar afetas às autoridades locais de saúde, quanto dos estudos epidemiológicos, embora reconhecesse a importância da interface entre as três atividades. Langmuir salienta que alguns epidemiologistas apresentam a tendência de definir vigilância como sinônimo de epidemiologia, no seu sentido mais amplo, incluindo a pesquisa epidemiológica. Essa tendência, na opinião desse autor, apresenta-se inconsistente sob o aspecto etimológico e insensato sob o aspecto administrativo. Langmuir é favorável ao conceito de vigilância entendido como uma prática da epidemiologia ou como inteligência epidemiológica. O profissional que trabalha na vigilância deve assumir o papel dos olhos e ouvidos da autoridade sanitária, devendo assessorá-la quanto à necessidade de medidas de controle, porém a decisão e a operacionalização dessas medidas devem ficar sob a responsabilidade da autoridade sanitária.

Raska, em 1966, define vigilância como "o estudo epidemiológico de uma enfermidade, considerada como um processo dinâmico que abrange a ecologia dos agentes infecciosos, o hospedeiro, os reservatórios e vetores, assim como os complexos mecanismos que intervêm na propagação da infecção e a extensão com que essa disseminação ocorre". Raska afirma que a vigilância deve ser conduzida respeitando as características particulares de cada doença com o objetivo de oferecer as bases científicas para as ações de controle e, ainda, que sua complexidade técnica está condicionada aos recursos disponíveis em cada país.

Esse autor defende a ampliação da utilização da vigilância epidemiológica para doenças não transmissíveis. Por outro lado, refletindo provavelmente sua experiência profissional adquirida no Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, desenvolve uma conceituação de vigilância mais abrangente do que a de Langmuir ao explicitar o papel da vigilância como elo de ligação entre os serviços de saúde e a pesquisa. Porém, não estabelece distinção precisa entre vigilância e pesquisa. Na década de 1960, a Organização Mundial de Saúde (OMS) promove os programas de erradicação da malária e da varíola, oportunidade em que difundiu e ampliou, sob alguns aspectos, o conceito e a aplicação da vigilância em saúde pública. Em 1963, a OMS, numa publicação a respeito do programa de erradicação da malária, define vigilância como as operações efetuadas na fase de consolidação deste programa, destinadas a descobrir, investigar e suprimir a transmissão residual, prevenir e curar infecções e comprovar se foi alcançada a efetiva erradicação da doença. Nessa fase do programa, as funções da vigilância são a busca de casos, o exame parasitológico, o tratamento, a investigação epidemiológica e entomológica e a eliminação de focos mediante a aspersão, com inseticidas de ação residual, ou tratamento em massa.

O programa de erradicação da varíola, também desenvolvido a partir de meados da década de 1960, definiu vigilância, abrangendo as seguintes atividades.

• Coleta regular e sistemática de dados, devidamente complementados com investigações e estudos especiais de campo."

• "Análise e interpretação simultânea de dados de notificação e estudos."

• Início de atividades apropriadas e definitivas, incluídas as investigações de campo, controle de epidemias, modificação de procedimentos operacionais da campanha, recomendações relativas a vacinação, etc."

• Ampla distribuição, dos dados reunidos e interpretados, às principais fontes de notificação e a outros setores interessados nas atividades da luta contra a varíola." Documentos oficiais do programa de erradicação da varíola salientavam, entre os principais objetivos da vigilância, a identificação de todos os casos de doença e a aplicação de medidas eficazes para sua contenção. Ao grupo responsável pela vigilância cabia confirmar o diagnóstico, descobrir a fonte de infecção e zelar para que se adotassem as medidas de controle cabíveis. Publicação da OMS, de 1972, abordando especificamente o Programa de Erradicação da Varíola, justifica essa maior abrangência do conceito de vigilância epidemiológica por ela aplicado, considerando que "estas atividades exigem formação especializada, não podendo ser delegadas ao pessoal local, que não só carece do preparo necessário, mas que em geral está sobrecarregado de trabalho.

Esses conceitos mais amplos de vigilância, como vimos nos exemplos de malária e varíola, abrangendo também a notificação, investigação rotineira de casos esporádicos e de surtos e ainda as medidas de controle, distantes portanto das definições estabelecidas por Raska e principalmente das de Langmuir, podem ser compreendidas pela identificação das características comuns a ambos os programas. Os dois programas eram de erradicação, portanto, a sua coordenação foi feita por órgão internacional, a Organização Mundial de Saúde, que assumiu a responsabilidade de analisar continuamente as informações disponíveis, com vistas a estabelecer e reavaliar periodicamente a estratégia a ser aplicada. Utilizando portanto, os conceitos de Langmuir e Raska. Por outro lado, o que justifica a ampliação do conceito de vigilância, em ambos os programas, é o fato de terem sido implementados nos países subdesenvolvidos, na forma de campanhas, onde as ações de controle eram aplicadas de maneira "verticalizada", substituindo o papel que deveria ser desempenhado pelos serviços de saúde, inexistentes no caso.

Exemplo bem distinto de sistema de vigilância de doença transmissível em escala mundial é o levado a efeito pelos Laboratórios de Referência para Influenza da Organização Mundial de Saúde. Neste caso os objetivos são bem mais restritos como os de identificar o aparecimento de mutações de vírus com modificações antigênicas suficientes para causar novas epidemias ou mesmo pandemias, e elaborar recomendações de medidas efetivas para prevenir ou limitar a propagação do agente.

Em 1968, a 21°. Assembléia Mundial de Saúde promove ampla discussão técnica a respeito da vigilância epidemiológica nacional e mundial de doenças transmissíveis. Durante essa assembléia, as discussões refletem a abrangência do conceito de vigilância e salientam sua aplicação em outros problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis. Nos anos que se seguiram a vigilância passa a ser aplicada também ao acompanhamento de malformações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, comportamentos como fatores de risco, doenças profissionais, questões ambientais relacionadas às doenças humanas, como poluição por substâncias radioativas, metais pesados, utilização de aditivos em alimentos, utilização de tecnologias médicas (tais como medicamentos, equipamentos, procedimentos cirúrgicos e hemoterápicos) associados às moléstias iatrogênicas. Na América Latina, a discussão a respeito do assunto assume importância e características peculiares, especialmente a partir do I Seminário Regional sobre Sistemas de Vigilância Epidemiológica de Doenças Transmissíveis e Zoonoses das Américas, realizado no Rio de Janeiro, em 1973. O relatório final desse Seminário e um artigo publicado por Fossaert et al, com base em documento apresentado nesse mesmo evento, influenciarão, em muito, o conceito de vigilância epidemiológica adotado oficialmente no Brasil em 1975. Em função das prioridades latino-americanas, ambos os documentos enfatizam sua aplicação às doenças transmissíveis.

Fossaert et al definem vigilância como "o conjunto de atividades que permitem reunir a informação disponível para conhecer em todo o momento a conduta ou história natural da enfermidade, detectar ou prever qualquer mudança que possa ocorrer por alterações dos fatores condicionantes para recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e controle da doença". De acordo com os mesmos autores a vigilância tem por finalidade estar em condições de recomendar, sobre bases objetivas e científicas, as medidas de ação - a curto, médio ou longo prazo - suscetíveis de controlar o problema ou de prevení-lo. Assim, concluem que a vigilância epidemiológica constitui um subsistema de informação de um sistema de informação-decisão-controle de enfermidades específicas, que serve de base para elaborar recomendações, avaliar as medidas de controle e realizar o planejamento

Tais conceitos não diferem significativamente daqueles expressos por Langmuir e Raska, porém ao adequá-los às condições e estruturas dos serviços de saúde latino-americanos surgem características particulares. Uma delas, ainda que aceita só excepcionalmente, condicionada à estrutura de serviços existente e ao seu grau de desenvolvimento, refere-se à incluso das ações de controle entre suas atividades. Outra particularidade diz respeito ao fato dos autores, ao apresentarem as modalidades de operacionalização da vigilância em estruturas horizontais e verticais de serviços de saúde, situarem o nível central da vigilância como responsável pela implementação das medidas estabelecidas por decisão superior. Portanto, é o nível central da vigilância que informa e ordena aos seus níveis regional e local, enquanto esse último executa ações imediatas e programadas de controle.

Com isso, temos a sobreposição da estrutura dos serviços de saúde e de parte de suas atribuições (as ações de controle) ao da vigilância epidemiológica. Tal adequação da vigilância às condições latino-americanas decorre, conforme podemos sentir implícita ou explicitamente nos dois documentos citados, da insuficiente cobertura oferecida pela rede básica de saúde e da sua fragilidade técnica e operacional, além de refletir o caráter centralizador da administração pública neste continente. Por outro lado, verifica-se o esforço de incorporar o acervo de experiências acumulado durante a bem sucedida campanha de erradicação da varíola, que talvez permitisse, mais uma vez, superar falhas e carências dos serviços de saúde desses países. Fossaert et al.70 afirmam também que a vigilância é pré-requisito para os programas de prevenção e controle, abrangendo todas as atividades necessárias à aquisição do conhecimento que deve fundamentar as atividades de controle. No entanto, os autores não enfatizam a importância da pesquisa nesse processo, incluindo somente entre as atividades da vigilância, sem uma melhor explicitação, a necessidade de "realizar investigações especiais complementares que contribuam para configurar e tornar preciso o quadro em estudo".

Fischmann interpreta como investigações especiais "estudos epidemiológicos, quer sejam seccionais ou longitudinais, prospectivos ou retrospectivos, utilizados para a descoberta de agravos inusitados ou de enfermidades já conhecidas, mas que normalmente não são investigados". Aceita essa interpretação, a pesquisa apresenta-se como uma atividade ligada à vigilância, mas de forma excepcional e com uma abrangência muito restrita, especialmente se comparada com as concepções de Raska. Tal fato pode ser entendido como decorrente da falta de equipamentos e pessoal especializado nas agências oficiais de saúde que permitisse a incorporação da pesquisa como uma prática rotineira em saúde pública. Analisando a proposta  como um todo, podemos deduzir que ela embute o objetivo de maximizar a eficácia e eficiência dos programas de controle de doenças numa situação em que os recursos humanos e materiais são insuficientes, e as possibilidades de alterar significativa e rapidamente essa realidade são pouco promissoras. Talvez, nesse caso, a definição mais precisa e sintética de vigilância seja a formulada por Fishmannn quando a conceitua como a "obtenção de informação para ação".

Em 197458, Richard Doll amplia ainda mais o conceito de vigilância ao equipará-lo com monitorização e auditoria, aplicando-o à avaliação de serviços médicos. Langmuir reage a mais essa ampliação do conceito de vigilância, afirmando que estendendo-se ao campo da assistência médica, ele ultrapassa os limites aceitos para a vigilância, sendo, "não só incorreto sob o ponto de vista etimológico, mas também tornando pouco preciso o significado de um termo muito usado e de aplicação específica." Em 1976, a Associação Internacional de Epidemiologia faz publicar no "International Journal of Epidemiology", órgão oficial de divulgação dessa associação, um número especial sobre vigilância epidemiológica refletindo o reconhecimento da importância e abrangência de sua aplicação em saúde pública. No editorial, que apresenta essa publicação, são feitas várias considerações sobre vigilância, entre elas a de que requer a combinação e coordenação de uma boa coleta de dados por um pessoal motivado para isso, um eficiente sistema de saúde, análise bem feita das informações com retorno rápido e eficiente com objetivo de orientar as ações de controle.

1) O primeiro abrangendo a coleta e avaliação de informações relevantes quanto ao nível e tendências da doença. O que pode ser denominado de análise de situação.

2) O segundo refere-se à avaliação do programa de controle da tuberculose, incluindo a monitorização do seu desenvolvimento e também do impacto dele decorrente. Essa monitorização deve apresentar caráter contínuo (grifo do autor).

3) O terceiro elemento diz respeito ao uso contínuo das informações obtidas por meio dos dois primeiros, devendo ser feito com a finalidade de se estabelecer revisões das bases do programa, sempre que se fizer necessário. Em 1986, o CDC define vigilância como a "contínua e sistemática coleta, análise e interpretação de dados essenciais de saúde para planejar, implementar e avaliar práticas de saúde pública, intimamente integrado com a periodicidade de disseminação desses dados para aqueles que necessitam conhecê-los.

Nesse mesmo documento afirma-se que o objetivo final da vigilância é a aplicação do seu produto na prevenção e controle das doenças. Os sistemas de vigilância incluem a capacidade funcional de coleta, análise e disseminação de informações vinculadas aos programas de saúde pública. O conhecimento produzido pela vigilância contribui para a contínua redefinição de prioridades em saúde pública (grifo do autor). Cherkasskii, diretor do Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Moscou, publicou em 1988 interessante artigo onde tece considerações teóricas, com base no enfoque sistêmico, a respeito do comportamento das doenças infecciosas e parasitárias com o objetivo de conceituar vigilância epidemiológica. Esse autor salienta que o comportamento de muitas doenças infecciosas tem mudado sob o efeito do progresso da ciência e da tecnologia, de numerosos processos que assumem caráter mundial e induzem a radicais transformações na vida social do homem, assim como, pela influência da diversificação das formas de intervenção médica no processo infeccioso.

Essas transformações podem refletir também nas peculiaridades da patogenia e do quadro clínico da doença, manifestada ao nível dos tecidos e órgãos Essas transformações podem refletir também nas peculiaridades da patogenia e do quadro clínico da doença, manifestada ao nível dos tecidos e órgãos Com base nesses referenciais, Cherkasskii38 define "vigilância epidemiológica como o estudo complexo e multilocalizado da dinâmica das doenças, abrangendo a investigação tanto no subsistema biológico (biologia e ecologia dos agentes causais e de seus hospedeiros e vetores) quanto no subsistema social (do ambiente social determinante do caráter e da escala de disseminação da doença em determinado território)". Nessas condições, feitas as devidas adequações, a vigilância epidemiológica estudaria agravos específicos à saúde de causa infecciosa ou não, pela observação contínua de cada um dos seguintes níveis do sistema:

a) sub-celular (molecular);

b) celular;

c) orgânico (clínico);

d) ecossistêmico (biogeocenose);

e) socioecossistêmico.

Thacker e Berkelman, em extenso trabalho publicado, discutem, entre outros pontos, quais seriam os limites da prática da vigilância e analisam se o termo epidemiológica é apropriado para qualificar vigilância na forma em que ela é aplicada atualmente em saúde pública. Nessa discussão os autores incluem entre as principais atividades desenvolvidas em saúde pública a vigilância, a pesquisa epidemiológica e laboratorial, serviços (abrangendo a avaliação) e treinamento. Afirmam que as informações, obtidas como resultado da vigilância, podem ser usadas para identificar questões a serem necessariamente investigadas, assim como definir necessidades de treinamento para serviços, porém, enfatizam que a vigilância não abrange a pesquisa ou os serviços de saúde; estas três práticas de saúde pública são relacionadas mas independentes. As atividades desenvolvidas pela vigilância situam-se num momento anterior à implementação de pesquisas e à elaboração de programas. 

Nesse contexto, segundo os autores, o uso do termo epidemiológica para qualificar vigilância é equivocado, uma vez que epidemiologia é uma disciplina abrangente que incorpora a pesquisa que é, por sua vez, distinta do "processo em saúde pública que denominamos vigilância". A utilização desse qualificativo tem  induzido a incorporação indevida da pesquisa na definição de vigilância epidemiológica. Por fim, Thacker e Berkelman propõem a adoção da denominação de "vigilância em saúde pública" como forma de evitar confusões a respeito da precisa delimitação dessa prática. A vigilância, portanto, desenvolveu-se e consolidou-se nos últimos 40 anos, ainda que, apresentando variações em sua abrangência, como prática importante de saúde pública em países com diferentes sistemas políticos, sociais e econômicos e com distintas estruturas de serviços de saúde.

Efetuada a sistematização da evolução conceitual da vigilância como prática de saúde pública, cabe-nos, a seguir, apresentar e discutir os aspectos relativos a sua operacionalização. 

A vigilância como prática de saúde pública apresenta um caráter bastante abrangente, no entanto, podemos salientar entre seus objetivos centrais, os seguintes:

• Identificar novos problemas de saúde pública.

• Detectar epidemias.

• Documentar a disseminação de doenças.

• Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade causadas por determinados agravos.

• Identificar fatores de risco envolvendo a ocorrência de doenças.

• Recomendar, com bases objetivas e científicas, as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de específicos agravos à saúde.

• Avaliar o impacto de medidas de intervenção, por meio de coleta e análise sistemática de informações relativas ao específico agravo, objeto dessas medidas.

• Avaliar a adequação de táticas e estratégias de medidas de intervenção com base não só em dados epidemiológicos mas também nos referentes à sua própria operacionalização.

• Revisar práticas antigas e atuais de sistemas de vigilância com o objetivo de discutir prioridades em saúde pública e propor novos instrumentos metodológicos.

Quando pensamos em desenvolver sistemas de vigilância epidemiológica é indispensável lembrar que estes podem variar em metodologia, abrangência e objetivos, assim como devem ser adequados ao nível de complexidade e grau de desenvolvimento tecnológico dos sistemas de saúde em que serão implantados. Outra questão é o critério a ser observado para definir o grau de prioridade a se conferir a determinado agravo à saúde a fim de subsidiar a decisão de iniciar um sistema de vigilância específico. Entre os critérios a serem considerados temos.

• Incidência e prevalência de casos.

• Letalidade.

• Índices de produtividade perdida, como por exemplo: dias de incapacidade no leito; dias de trabalho perdidos.

• Taxa de mortalidade.

• Existência de fatores de risco ou fatores de prognóstico suscetíveis à medidas de intervenção.

• Impacto potencial das medidas de intervenção sobre os fatores de risco (risco atribuível).

• Possibilidade de compatibilizar as diversas intervenções em programas de controle polivalentes.

• Anos de vida potencialmente perdidos.

• Custo e factibilidade da intervenção versus eficácia.

• Existência de medidas eficazes de profilaxia e controle (vulnerabilidade do dano às intervenções profiláticas e terapêuticas).

• Identificação de subgrupos da população que estarão sujeitos a um risco elevado de serem atingidos pelo dano.

No processo de definição dos sistemas de vigilância epidemiológica a serem desenvolvidos, é indispensável para a implantação de cada um deles, a observação dos seguintes requisitos mínimos. 

 • Definir precisamente todos os objetivos de cada sistema de vigilância. O objetivo desse sistema poderá ser a identificação ou investigação de surtos, o acompanhamento de tendências, a identificação de contatos, a administração de profilaxia, a inclusão de casos num estudo e a geração de hipóteses sobre a etiologia, etc

• Definir precisamente o que se considera "caso" para o específico agravo à saúde contemplado pelo sistema.

• Descrever os componentes do sistema de vigilância:

a) Qual a população alvo desse sistema de vigilância?

b) Qual a periodicidade da coleta de informações?

c) Que informações serão coletadas?

d) Qual é a fonte dessas informações? Quem provê a informação para o programa?

e) Como a informação é coletada?

f) Como é transferida a informação?

g) Quem analisa as informações?

h) Como são analisadas as informações e com que freqüência?

i) Com que freqüência são difundidos os relatórios?

• Elaborar o fluxograma para cada sistema de vigilância.

De acordo com os objetivos e recursos disponíveis para o desenvolvimento de um particular sistema de vigilância podemos optar por um dos dois métodos disponíveis para a coleta de informação, o ativo e o passivo. Devemos ainda observar as vantagens e limitações de cada um deles e considerar também a fonte ou fontes de informação a serem utilizadas. 

Os sistemas de vigilância passiva desenvolvem-se com base na notificação espontânea, constituindo o método mais antigo e freqüentemente utilizado na análise sistemática de eventos adversos à saúde e além disso é aquele que apresenta menor custo e maior simplicidade. No entanto, este método é muito criticado pela subnotificação, pela falta de representatividade, de sensibilidade e ou especificidade e, ainda, pela dificuldade em padronizar a definição de caso, ou mesmo, pelo erro no diagnóstico laboratorial ou do próprio médico. Alguns estudos têm demonstrado que, mesmo para doenças comuns, os Departamentos Estaduais de Saúde dos EUA recebem notificações de somente 10% a 63% dos casos realmente ocorridos na comunidade. Além disso, em determinadas doenças infecciosas cujo agente etiológico apresenta baixa patogenicidade, como é o caso da hepatite A, a infecção geralmente não é diagnosticada Apesar das notificações obtidas passivamente não oferecerem uma visão completa da ocorrência da doença, nem sempre é essencial dispormos do número total de casos para estabelecer medidas efetivas de controle. Mudanças na distribuição etária e cronológica dos casos de uma doença, mesmo dispondo de dados subestimados, podem ser analisadas para detectar epidemias e avaliar medidas de intervenção. 

No entanto, a subnotificação de casos pode determinar conseqüências adversas quanto a eficácia das ações de controle de doenças sempre que induzir a distorções na tendência observada em sua incidência, na estimativa do risco atribuível para se contrair uma enfermidade, na exatidão da avaliação do impacto de medidas de intervenção35. Quando o sistema de vigilância estiver voltado a eventos adversos à saúde pouco freqüentes ou na situação particular de programas de erradicação de doenças transmissíveis a coleta de informações deve ser completa. A participação dos médicos e demais profissionais de saúde é um ponto crítico na qualidade da coleta de dados; portanto, o esclarecimento dessas equipes, salientando a importância da notificação de doenças para o aprimoramento dos  serviços de assistência a saúde, deve ser prioritário nos programas de treinamento e formação de recursos humanos para esse campo de atividade96. Outra questão importante, essa de caráter técnico, para o aprimoramento da qualidade da informação é a perfeita definição de caso, permitindo a comparabilidade dos dados segundo as variáveis tempo e espaço. A notificação de eventos adversos à saúde, seja ela compulsória ou não, é necessária ao planejamento e avaliação de medidas de prevenção e controle de doenças, à elaboração de esquemas terapêuticos apropriados e à identificação em tempo hábil de epidemias.

Outro tipo de vigilância são os sistemas ativos de coleta de informações. Essa forma de obtenção de dados é, geralmente, aplicada a doenças que ocorrem raramente ou em sistemas de vigilância epidemiológica voltados aos programas de erradicação de doenças. Os sistemas ativos de vigilância requerem um contato, a intervalos regulares, entre os departamentos de saúde e as fontes de informação, geralmente constituídas por clínicas públicas e privadas, laboratórios e hospitais, ou ainda, por meio de visitas domiciliares às famílias sorteadas, abrangendo uma amostra representativa de uma determinada população. Os sistemas ativos de coleta de informação permitem um melhor conhecimento do comportamento dos agravos à saúde na comunidade, tanto em seus aspectos quantitativos quanto qualitativos. No entanto, são geralmente mais dispendiosos, necessitando também uma melhor infra-estrutura dos serviços de saúde. Entre as atividades da vigilância ativa temos a verificação clínicoepidemiológica que se faz por meio da revisão sistemática do universo ou de uma amostra representativa das fichas de notificação, seguida de visita à fonte notificadora para a confirmação diagnóstica e tentativa de identificação de novos pacientes relacionados ao caso notificado.

Os sistemas ativos de coleta de informações para vigilância podem, para incentivar a notificação, fazer uso também de veículos de comunicação em massa. Esse esquema foi utilizado, com sucesso nos EUA, para avaliar melhor a incidência da síndrome do "shock" tóxico, assim como seu comportamento segundo algumas variáveis.

No início da década de 1980 Vogt et al.214, desenvolveram sistemas ativos de coleta de informações para vigilância de alguns agravos à saúde na área de abrangência do Departamento de Saúde de Vermont, EUA, com objetivo de compará-los com os resultados obtidos por sistemas passivos de vigilância implementados na mesma área. Este trabalho foi desenvolvido com base em uma amostra representativa dos médicos que clinicavam na região. Eles eram contatados semanalmente, por telefone, com vistas a notificação de casos de hepatite, sarampo, rubéola e salmoneloses. Como resultado obteve-se um aumento significativo de casos notificados e uma melhora na qualidade dos dados relativos aos mesmos, se comparados com os fornecidos pela vigilância passiva. Esse sistema ativo de vigilância conseguiu, inclusive, confirmar a ausência das doenças acima relacionadas, em algumas regiões abrangidas pelo Departamento de Saúde de Vermont. Os autores, mediante estimativa feita, não verificaram, nesta experiência, um acréscimo importante nos custos da vigilância ativa se comparada com a passiva.

Thacker et al. testaram um sistema ativo de vigilância por meio de contatos telefônicos semanais, numa região do Estado de New York, EUA, no período de 1980 a 1981. Esse estudo incluiu não só médicos mas também instituições como centros de saúde, hospitais, laboratórios, indústrias e escolas. Nesse caso, o objetivo era também comparar a vigilância ativa com a passiva referente ao sarampo, rubéola, salmoneloses e hepatites. À semelhança do estudo anterior, os resultados demonstraram uma melhor performance do sistema ativo. O desempenho das diversas fontes de informação variou conforme a doença. As escolas se sobressaíram nas notificações de sarampo e rubéola e os hospitais e laboratórios nas de salmoneloses. Os centros de saúde não responderam tão bem, se comparados com as demais fontes de informação. Nessa experiência, os resultados obtidos pelo sistema ativo, quanto à oportunidade da notificação, ou seja o intervalo entre o início da doença e a notificação, não mostraram diferenças importantes se comparados com o sistema passivo.

Considerando que um dos objetivos dos sistemas de vigilância é o de identificar grupos de risco, as fichas de notificação de eventos adversos à saúde devem pormenorizar informações que permitam identificar grupos sociais mais vulneráveis. Esforços nesse sentido encontram várias dificuldades, uma delas relaciona-se à necessidade de modificações nos dados levantados pelos censos demográficos de forma que quantifiquem os segmentos da população exposta. Sempre que iniciarmos a discussão a respeito da implantação de um novo sistema de vigilância epidemiológica é necessário estabelecer de forma precisa seus objetivos e a definição de caso que será utilizada. Em seguida é indispensável analisarmos pormenorizadamente as vantagens e desvantagens, avaliando inclusive os custos, da opção por um sistema ativo ou passivo de coleta de informações, ou mesmo, da aplicação de um sistema misto.

Vale lembrar, que o mesmo agravo à saúde pode ser objeto de vários sistemas de vigilância, cada um correspondendo a determinado objetivo específico. Colebunders e Heyward, em recente publicação, salientam a importância do desenvolvimento de diferentes sistemas de vigilância epidemiológica, cada um com distintos objetivos e aplicando diversas metodologias, todos buscando oferecer subsídios técnicos e operacionais para o planejamento, implementação e avaliação de programas de controle da síndrome da imunodeficiência adquirida. Entre os sistemas de vigilância sugeridos temos o da síndrome da imunodeficiência adquirida, o da infecção pelo HIV, o da infecção pelo HIV-2, o de doenças causadas por outros retrovírus e o de outras doenças relacionadas à infecção causada pelo HIV.

O termo monitorização introduzido recentemente no idioma português significando "acompanhar e avaliar" ou "controlar mediante acompanhamento" é usado em textos técnicos na área de saúde com o mesmo significado da palavra inglesa "monitoring", ou seja, "controlar e às vezes ajustar programas" ou "olhar atentamente, observar ou controlar com propósito especial" (Webster's Dictionary). Sua utilização no campo da saúde é recente, provavelmente os profissionais da área de cuidados intensivos à saúde tenham sido os primeiros a aplicá-lo referindo-se à coleta sistemática de informações com a finalidade de alertar quanto à necessidade de intervenção. De acordo com Last o termo monitorização pode ser entendido como:

a) "Elaboração e análise de mensurações rotineiras visando detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde da comunidade. Não devendo ser confundida com vigilância. Para alguns monitorização implica em intervenção à luz das mensurações observadas" (grifo do autor).

b) "Contínua mensuração do desempenho do serviço de saúde ou de profissionais de saúde, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem às suas recomendações".

c) "Em administração, a contínua supervisão da implementação de uma atividade com o objetivo de assegurar que a liberação dos recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras ações necessárias estejam sendo processadas de acordo com o planejado".

Richard Doll, ainda que reconhecendo que os termos vigilância, monitorização e auditoria possam ser entendidos, em suas nuanças, de diferentes formas por diferentes pessoas considera mais adequado entender essas palavras como abrangendo um único campo que apresentaria três vertentes: a eficácia médica; a aceitabilidade social e a eficiência econômica da assistência à saúde. Essas vertentes diferem uma da outra e requerem distintos métodos de avaliação. A eficácia médica é avaliada pelo resultado da assistência médica, ou seja, pelo grau de sucesso em prevenir ou curar a doença e diminuir a incapacidade. Utiliza dados de morbidade, mortalidade e letalidade.

A aceitabilidade social leva em conta a reação dos pacientes e de seus parentes e amigos com referência à qualidade da assistência médica. Pode ser avaliada através de pressões políticas sobre o governo ou pela sensibilidade do "staff" do serviço de saúde em compreender as necessidades sentidas por seus pacientes58. . Esse aspecto, segundo Doll, é dificilmente avaliado de forma científica. Eficiência econômica pode ser avaliada pela coleta de informações acerca do uso de diferentes formas de obter o mesmo benefício e a quantificação de diferentes benefícios que são possíveis de obter com o mesmo custo. Lucas, de certa forma, apresenta uma conceituação de monitorização quando refere que a técnica de vigilância é também usada no planejamento da estratégia para o controle de doenças, assim como na monitorização do desenvolvimento de programas (grifo do autor). A Organização Mundial de Saúde em publicação recente relativa a monitorização de Programas Nacionais de Prevenção e Controle da AIDS, conceitua monitorização como o "contínuo acompanhamento das atividades de forma a garantir que as mesmas sejam desenvolvidas de acordo com o planejado".(grifo do autor).

Por outro lado, Conn et al. discutindo questões relativas a vigilância epidemiológica de acidentes domiciliares, sugerem que a monitorização de específicos agravos à saúde constitui parte integrante das atividades que compõem um sistema de vigilância (grifo do autor).