Saúde Ambiental

O Controle Social do Sistema Único de Saúde, motivado pela Constituição Federal de 1988, representou uma das maiores conquistas da população Brasileira na representação social, na fiscalização e na construção das agendas de saúde. Esta representação foi possível devido ao Conselho de Saúde, um órgão paritário, composto por usuários, o Estado, profissionais de saúde e prestadores de serviços, estruturado para a tomada de decisões referentes a área da saúde.

A promoção de saúde consta na agenda dos municípios e é respaldada por propostas oficiais que reconhecem os aspectos biopsicossociais que envolvem o processo saúde/doença e a ampliação da capacidade das comunidades em perceberem os fatores condicionantes da saúde.

A aproximação da temática ambiental com o movimento de promoção da saúde possibilita a ampliação na compreensão do processo saúde-doença. Essa proposta elege a intersetorialidade como condição para o estabelecimento e a execução de políticas públicas como maneira de garantir melhores condições sócio-ambientais.

Estudos na área da Saúde Ambiental têm demonstrado que a degradação ambiental tem interferido na saúde das populações globais pela adoção de um modelo insustentável de produção e de consumo em larga escala. Esse modelo desconsidera a limitação dos recursos naturais e o excesso de resíduos produzidos, que em sua maioria são dispostos de maneira inadequada, contaminando os mananciais de água, o solo e o ar, e submetendo parcelas significativas da população a precárias condições de moradia, de transporte e de trabalho, e as políticas para promover as ainda são melhorias são insipientes (AUGUSTO, 2002). O enfrentamento dos problemas socioambientais necessita do comprometimento e da coresponsabilização de toda a sociedade, de maneira que o Controle Social do Sistema Único de Saúde possa manifestar-se e fortalecer os ideais de democracia.

O ser humano distingue-se dos demais seres vivos por produzir e utilizar tecnologias, transformando o meio ambiente e sendo transformado por ele, objetivando a sobrevivência e o bem-estar. Essas tecnologias, por vezes, potencializam riscos à sua existência e a dos demais seres vivos (ABRASCO, 2003, p. 5).

Autores, como Freitas (2003), descrevem momentos históricos que envolviam preocupações referentes à saúde humana em decorrência dos efeitos ambientais, como por exemplo, a relação dos efeitos do clima no balanço dos humores do corpo, os miasmas, e as sujeiras e os odores. As práticas sanitárias surgiram quando se estabeleceram as primeiras relações entre meio ambiente e saúde humana. Os escritos da escola Hipocrática, na Grécia, início do século V aC formularam questões referentes ao ar, às águas e aos lugares, e que relacionam esses elementos com as enfermidades, principalmente as doenças endêmicas, e a localização de seus focos (RIBEIRO, 2004, p. 72).

Na Inglaterra, no século XVII, se iniciou a aplicação de métodos estatísticos à Saúde Pública, possibilitando a compreensão da dinâmica da ação preventiva de saúde. A avaliação de indicadores de saúde demonstrou a relação da condição da saúde com o meio ambiente e da importância da saúde e de sua força de trabalho como fator de produção (RIBEIRO, 2004, p.73). E os efeitos da Revolução Industrial foram percebidos de maneira mais intensa a partir da metade do século XIX. Embora tenham se expandido as relações industriais de produção (Inglaterra, França e Alemanha), e das organizações das classes trabalhadoras, que aumentaram a participação nos movimentos sociais, incorporando nas pautas as reivindicações por melhores condições sanitárias. (FREITAS, 2003, p.139).

Descobertas no século XIX contribuíram na construção de bases científicas para a Saúde Pública, como a teoria dos organismos causadores de doenças infecciosas, postulada por Henle, em 1840, a teoria dos Germes de Pasteur, em 1861, a partir do desenvolvimento do processo de pasteurização, o descobrimento do bacilo da tuberculose por Koch, em 1882 e, do vibrião da cólera em 1883. Essas descobertas estabeleceram também as bases para os dois conceitos centrais da bacteriologia: o da etiologia específica, na qual cada doença tem uma única causa identificável, e outro conceito foi o da “bala mágica” ao destacar que cada doença pode ser curada por um agente específico, ratificado por Pasteur ao desenvolver vacinas. (RIBEIRO, 2004, p.74)

Os referenciais da microbiologia reforçaram o movimento da medicina social, que inaugurou a Saúde Pública, reorientando as diretrizes dos discursos e das práticas ocidentais no setor da saúde social, atribuindo ao ambiente um dos campos na Saúde Pública. Assim, o ambiente doméstico limpo, purificado e areado, era vital para a saúde dos seus ocupantes (PETERSEN & LUPTON apud FREITAS, 2003, p.139).

Em meados do século XX retomaram-se as pesquisas referentes à relação da saúde com o ambiente, e a descoberta da resistência de Staphylococcus à penicilina em 1959, foi um dos fatores que despertou essa preocupação. Em 1980, três quartos dos microrganismos nos Estados Unidos já eram resistentes à penicilina. Nesse período, outras situações relacionadas a fatores ambientais também estimularam pesquisas, como tratamentos médicos insatisfatórios e mortes por neoplasias que passaram. A função das causas externas na origem de doenças, como no caso do câncer, passou a ser considerada (JONES e MOON apud RIBEIRO, 2004, p.75).

A ampliação da compreensão dos problemas ambientais como não sendo restritos aos aspectos de saneamento e controle de vetores, bem como a recuperação da dimensão política e social, em grande parte pode ser atribuída às questões levantadas pelos movimentos ambientalistas, a partir da década de 50, e que se intensificaram na década de 60 e 70 (FREITAS, 2003, p.139). Na década de 70 desenvolveram-se importantes programas de combate à poluição do ar e da água nos países industrializados, seguindo o modelo norte americano que estabelecia padrões de qualidade para o ar e a água, e o controle das emissões industriais (RIBEIRO, 2004, p. 76). Para Tambellini e Câmara (1998), apud Freitas (2003, p.140), sob o ponto de vista institucional, as preocupações com os problemas ambientais, tradicionalmente relacionadas à saúde foram, ao longo do Séc. XX, uma preocupação quase que exclusiva das instituições responsáveis pelo saneamento básico (água, esgoto, lixo, entre outros).

O Relatório Lalonde de 1974 definiu as bases para o movimento de Promoção da Saúde e incorporou aspectos importantes como a criação de ambientes favoráveis à saúde. A Conferência de Estocolmo promovida pela Organização das Nações Unidas em 1972, e a Rio 92, marcaram os debates sobre meio ambiente e saúde, de onde se originaram os referenciais para as discussões em saúde pública, embora a Constituição brasileira em 1988 tenha garantido, no caso brasileiro, a perspectiva desejada. No cenário mundial a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde desenvolveram o conceito de Atenção Primária Ambiental, como sendo,

[...] uma estratégia de ação ambiental, preventista e participativa em nível local, que reconhece o direito do ser humano de viver em um ambiente saudável e adequado, e a ser informado sobre os riscos do ambiente em relação à saúde, bem-estar e sobrevivência, ao mesmo tempo em que define suas responsabilidades e deveres em relação à proteção, conservação e recuperação do ambiente e da saúde. (VARGAS e OLIVEIRA, 2007, p.452).

A Carta de Ottawa, em 1986, elaborada na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, estabeleceu em uma de suas abordagens de ação, a criação de ambientes favoráveis à saúde. Sugeriu, ainda, a proteção do meio ambiente, a conservação dos recursos naturais e a observância dos impactos passassem a compor a Agenda de Saúde. Nesta conferência o eixo central foram as condições sociais, ambientais e ao estilo de vida, verticalizando as reflexões em torno do processo de doença e responsabilizando os governos, os profissionais da saúde e a população, pela elaboração e execução das políticas, reforçando a participação democrática (MINAYO, 2006).

A aproximação da temática ambiental do movimento de promoção da saúde possibilita a ampliação da compreensão do processo saúde doença. Esta relação no setor saúde, no Brasil, foi motivada pela Agenda 21.

Em 1999 o Ministério da Saúde criou o Sistema Nacional de Vigilância Ambiental, e intensificando as discussões em torno da implantação de um programa de Saúde Ambiental, de modo que ainda se caracteriza um desafio para a promoção da saúde. O Sistema Nacional de Vigilância Ambiental tem dentre os objetivos os de fortalecer a participação popular por meio da promoção da saúde e da qualidade de vida, e para isso é preciso conhecer e estimular a interação entre saúde, meio ambiente e desenvolvimento (BARCELOS E QUITÉRIO, 2006).

A IV Conferência Internacional de Promoção da Saúde, na Indonésia, a primeira num país em desenvolvimento, definiu entre as cinco prioridades para o setor da promoção da saúde a de “[...] aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivíduos para influenciar nos fatores determinantes da saúde.” A última Conferência, realizada em 2004, na cidade de Bangkok, na Tailândia, chamou a atenção para os fatores críticos que influenciavam a saúde, entre eles as alterações ambientais globais (VARGAS e OLIVEIRA, 2007, p. 454). No contexto de ação e de interferência na Saúde Ambiental, esta trata da inter-relação entre saúde e meio ambiente. Para Ministério da Saúde, Saúde Ambiental deve ser trabalhada :

[...] de forma ampliada e pensada a partir da Reforma Sanitária, sendo entendido como um processo de transformação da norma legal e do aparelho institucional em um contexto de democratização. [...] Se dá em prol da promoção e da proteção à saúde dos cidadãos, cuja expressão material concretiza-se na busca do direito universal à saúde e de um ambiente ecologicamente equilibrado em consonância com os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde. (BRASIL, 2007b).

Para a Organização Mundial da Saúde, “Saúde Ambiental é o setor de atuação da Saúde Pública que se ocupa das formas de vida, das substâncias e das condições em torno do ser humano, que podem exercer alguma influência sobre a sua saúde e o seu bem-estar” (RIBEIRO, 2004, p. 71). E, ela decorre de aspectos da saúde humana, incluindo a qualidade de vida, que estão determinados por fatores físicos, químicos, biológicos, sociais e psicológicos. Também se refere à teoria e prática de valorar, corrigir, controlar e evitar aqueles fatores ambientais que potencialmente possam prejudicar a saúde das atuais gerações e das futuras (RIBEIRO, 2004, p.72).

Integra parte da Saúde Pública, ao conhecimento científico e à formulação de Políticas Públicas de Saúde e as correspondentes intervenções relacionadas à interação entre a saúde humana e os fatores do meio natural e entrópico que determinam, condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser humana sob a ótica da sustentabilidade (BRASIL, CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 2007, p.18).

No Brasil, ao final da década de 90, a Vigilância Ambiental foi institucionalizada no Ministério da Saúde por intermédio do projeto Vigisus que com o suporte do Centro Nacional de Epidemiologia implantou a gestão do sistema nacional de Vigilância Ambiental (FREITAS, 2003, p.140), e que recebe a seguinte definição pelo Sistema Único de Saúde:

O conjunto de ações que proporcionam o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos e das doenças ou agravos relacionados à variável ambiental. (BARCELOS e QUITÉRIO, 2006, p.175).

Quanto ao meio ambiente, alguns conceitos procuram defini-lo: Para Vargas “é uma produção social, não apenas natureza, é o espaço de diversos conflitos e interesses econômicos, políticos e sociais ao longo da historia da sociedade” (in FIGUEIREDO, 2005, p.13); Becker (1992, p.128) o caracteriza como “resultado da interação entre a lógica da natureza e a lógica da sociedade”; Correia (1992) entende que “meio ambiente é o resultado da ação e transformação da natureza pelo trabalho social” (VARGAS in FIGUEIREDO, 2005, p.14). E, por último, o de Santos (1999), que o trata como o produto das relações entre Homem e a natureza e que são “[...] na verdade as relações de sociedade com a sociedade. O meio ambiente deve integrar aspectos políticos, econômicos, culturais e socioambientais” (VARGAS in FIGUEIREDO, 2005, p.14).

O tema Saúde Ambiental relaciona-se às mudanças ambientais que afetam o processo saúde/doença, e que o tornam incontestável quanto às relações que estabelecem no contexto meio ambiente/saúde, e se constituem, como fundamental para a construção de discursos e práticas que orientem o agir dos profissionais de saúde (VARGAS e OLIVEIRA, 2007, p.452).

Existem desafios para articular os cuidados entre o meio ambiente e a saúde. O enfrentamento dos problemas ambientais implica na ativação e objetivação de um conjunto de processos sociais os quais as ciências sociais têm um importante papel a desempenhar. Há a necessidade de construção de indicativos na questão ambiental para a implantação de uma agenda de pesquisa das ciências sociais e que relacione a saúde com os problemas ambientais, tais como: a incorporação dos valores do ambiente na ética individual, nos direitos humanos e na norma jurídica dos atores econômicos e sociais; a socialização do acesso e apropriação da natureza; a democratização dos processos produtivos e do poder político; as reformas do Estado que lhe permitam mediar a resolução de conflitos de interesses em torno da propriedade e aproveitamento dos recursos e que favoreçam a gestão participativa e descentralizada dos recursos naturais; o estabelecimento de uma legislação ambiental eficaz que normatize os agentes econômicos, o governo e a sociedade civil; as transformações institucionais que permitam uma administração transsetorial do desenvolvimento; a reorientação interdisciplinar do desenvolvimento do conhecimento e da formação profissional dos profissionais no setor da saúde coletiva. Isto implica na necessidade de avanços em pesquisas nas ciências sociais no campo dos problemas socioambientais e que afetam a Saúde Pública (FREITAS, 2003, p.149).

Os argumentos anteriores fortalecem os de Barcelos e Quitério, (2006, p.171): “a relação entre o ambiente (o externo) e o indivíduo (o interno), bem como sua capacidade de reagir a condições adversas”. Para eles o esquema de análise que relaciona fatores de risco e efeitos à saúde por meio de medidas de associação entre pares de variáveis coletadas no nível individual, contribuiu na comprovação de hipóteses causais sobre os danos à saúde, como por exemplo, os efeitos negativos de diversas substâncias químicas na saúde humana. Esses indicadores tem bases na separação de sub-populações expostas e não-expostas aos fatores de risco e que podem ser utilizados em epidemiologia na investigação dos fatores de risco das populações.

Recentemente foi adotado um modelo conceitual para fatores de risco, denominado FPEEEA (força motriz, pressão, estado, exposição, efeito e ação), que objetiva fornecer um instrumento de entendimento das relações abrangentes e integradas entre saúde e meio ambiente que auxilie na adoção do conjunto das ações de promoção e prevenção a serem desenvolvidas. O modelo sistematiza as principais etapas do processo de geração, exposição e efeitos dos riscos ambientais, bem como as principais ações de controle, prevenção e promoção que podem ser desenvolvidas. Esse modelo revela a necessidade de integrar as análises dos efeitos dos riscos ambientais para a saúde das populações, com o desenvolvimento e a implementação de processos decisórios, políticas públicas e práticas de gerenciamento de riscos. O modelo também indica a necessidade de integração entre as várias políticas relacionadas ao desenvolvimento com as necessidades sociais, de saúde e intersetorialidade, já que as ações nessas fases envolvem necessariamente diferentes níveis e setores do governo e da sociedade (BARCELOS E QUITÉRIO, 2006, p.172).

O setor saúde tem sido desafiado a participar mais ativamente nesse processo, seja pela atuação no cuidado das populações atingidas pelos riscos ambientais (como as intoxicações por produtos químicos, os acidentes de trânsito, as doenças transmitidas por vetores) seja pela valorização das ações de promoção e prevenção de saúde (BARCELOS E QUITÉRIO, 2006, p.171). Para a Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva o setor saúde deve ser mais pró-ativo nas relações intersetoriais com outros órgãos da esfera executiva para fora do setor saúde, bem como da esfera do legislativo, judiciário, Ministério Público e sociedade civil em geral, e Organizações não-Governamentais (ONGs), em particular. Nove princípios condutores devem contemplar essa política: Ética e a justiça socioambiental, Integralidade, Universalidade, Equidade, Transversalidade, Intersetorialidade, Interdisciplinaridade, Transdisciplinaridade e Controle Social. (2003, p. 9).

O setor da saúde deve ser percebido como articulador de políticas, de planos, de programas e de projetos. A participação da sociedade civil neste processo é primordial para garantir a priorização, continuidade e transparência de Políticas Públicas de Saúde (BARCELOS E QUITÉRIO, 2006, p.174). Para Freitas (2003, p.147) o cidadão é transformado em um consumidor, de modo a direcionar sua atenção para longe dos problemas estruturais das sociedades industrializadas que comportam os padrões de trabalho, de produção e de consumo. Como consequência desse modelo ocorre o comprometimento das condições de vida das populações expostas a esses problemas. Um paradoxo, entre o que está estabelecido nas agendas intergovernamentais e governamentais e que dizem respeito às obrigatoriedades do Estado na regulação, no controle, na prevenção e dos problemas decorrentes do modelo de produção e de consumo. Estas obrigatoriedades do Estado, e direitos do cidadão, estão contempladas no Art. 225 da Constituição Federal: “Todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente e equilibrado, bem de uso do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao Poder Público e à coletividade o dever de defendê-lo para presentes e futuras gerações.” (BRASIL, 2005).

Nos incisos II e VIII, do Art. 200 da Constituição Federal, constam atribuições do Sistema Único de Saúde, como a execução de ações de vigilância sanitária e epidemiológica, saúde do trabalhador e a colaboração na proteção do meio ambiente, nele integrante, o do trabalho. A Lei Lei 8.080/90, no Art. 6º, inciso II, garante a participação do setor da saúde na formulação de políticas e na execução de ações de saneamento. Entretanto, na atualidade, as políticas de saneamento, as tecnologias, o porte e a localização das obras, em sua maioria, obedecem à lógica das empresas, com poucas exceções (BARCELOS E QUITÉRIO, 2006, p.174). A Lei 8.080/90 inclui no campo de atuação do Sistema Único de Saúde a “colaboração na proteção do meio ambiente”, bem como o controle da água para consumo humano e de substâncias tóxicas e radioativas (BARCELOS E QUITÉRIO, 2006, p.175).

Com a evolução da legislação, ampliou-se a consciência de que a saúde, individual e coletiva, e as suas dimensões físicas e mentais, estão intrinsecamente relacionadas à qualidade do meio ambiente. Do ponto de vista sanitário é preciso recuperar, o sentido de “lugar” para que possa ocorrer a analise e a intervenção buscando identificar, em cada situação especifica as relações entre as condições de saúde e seus determinantes culturais, socioambientais, dentro de ecossistemas modificados pela intervenção humana (MINAYO, 2006).

A “Política Nacional de Saúde Ambiental”, em construção, instrumentaliza os Conselhos e os órgãos gestores a ampliar a promoção e a proteção da saúde da população, intensificando a intersetorialidade, como preconizado pelos princípios do Sistema Único de Saúde.

A construção da “Política de Saúde Ambiental” está em concordância com documentos internacionais que tratam da relação entre saúde e meio ambiente, pelo entendimento que estas questões não podem ser abordadas de maneira privilegiadas por apenas alguns segmentos sociais, mas num contexto multidisciplinar. Ela sugere linhas de atuação, como: a participação na construção e na implementação de políticas públicas intersetoriais, de modo a colaborar na proteção e na recuperação do meio ambiente e na melhoria da qualidade de vida; a divulgação da “Política Nacional de Saúde Ambiental”, ampliando a participação da sociedade civil e de outros setores do governo; a promoção da educação permanente em Saúde Ambiental para o fortalecimento da participação social; o financiamento de projetos locais sustentáveis; o fomento ao desenvolvimento tecnológico; o envolvimento da população e das diversas esferas do governo em torno do mesmo objetivo de concretizar a “Política Nacional de Saúde Ambiental”; o monitoramento das ações implementadas; o acompanhamento das proposições do legislativo; o desenvolvimento de estudos e pesquisas na área de Saúde Ambiental; a formação de equipes multidisciplinares e a capacitação dos técnicos, de modo que tenham uma visão holística; a internalização de acordos internacionais relativos à Saúde Ambiental; a promoção de cooperações técnicas internacionais, regionais, estaduais e municipais; o fortalecimento das estruturas existentes; e a promoção de grandes e permanentes campanhas educativas sobre lixo, águas, florestas, agrotóxicos, entre outras (BRASIL, 2007b).

O Ministério da Saúde em 1998, por meio da Secretaria de Políticas, constituiu um grupo de trabalho, com a participação das principais universidades do país, de órgãos ambientais e da Organização Pan-americana de Saúde - OPAS - para construir um documento que norteasse a “Política Nacional de Saúde Ambiental” para investir na :

Prevenção de agravos à saúde decorrente da exposição do ser humano a ambientes nocivos e na redução da morbi-mortalidade por doenças transmissíveis, crônico-degenerativas e mentais mediante, sobretudo, da participação do setor saúde na criação, na reconstituição e na manutenção de ambientes saudáveis, contribuindo, assim, para a qualidade de vida da população brasileira. (RIBEIRO, 2006, p. 77).

A Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva reconheceu, no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, em 2002, a importância de organizar um Grupo Temático “Saúde e Ambiente” para participar na luta pelo desenvolvimento sustentável, através da ação política no setor da saúde coletiva, em busca de ambientes saudáveis e da promoção da saúde. As propostas do Congresso destacam que a construção em saúde não é compromisso somente do setor de saúde, mas de caráter intersetorial, de maneira todos os segmentos da sociedade são convidados a participar, respeitando, com isso, a pluralidade de ideias (RIBEIRO, 2006, p.77).

Para que exista a aproximação dos cidadãos para com a agenda do setor saúde, essa deve incorporar na discussão temas como a degradação ambiental, que envolvem a poluição das águas, do ar e do solo, as radiações ionizantes e não-ionizantes, os desastres naturais, os acidentes com produtos perigosos, as substâncias químicas e seus efeitos à saúde da população apontam a capacidade de ativar e acelerar as mudanças pretendidas.

No que se refere ao documento “Política Nacional de Saúde Ambiental” esse enfatiza o desafio no campo da formulação teórico-conceitual, bem como da necessidade urgente de se aproximar os grupos de pesquisa, com os profissionais da saúde ambiental, no sentido de “desconstruir”, de “decodificar”, de “reconstruir” e de problematizar a interface entre saúde e ambiente (BRASIL, 2007,b).

A política quanto ao Controle Social destaca o envolvimento dos Conselhos de Saúde na construção como mecanismo de participação e representação da sociedade. O importante desafio é a necessidade de ampliação das parcerias com o Ministério Público Federal e os Ministérios Públicos Estaduais, para aprimorar e ampliar mecanismos de avaliação e de Controle Social.

Ressalta-se o fato de que a “Política Nacional de Saúde Ambiental” é um documento em construção que segue prerrogativas de instrumentos de caráter mundial, a citar: as Metas do Milênio (ODMs), o Decênio da Água (2005–2015), definido pela Organização da Nações Unidas; a Declaração e o Plano de Ação de Johannesburgo. Ressalta também as diretrizes da Eco-92 referindo o “princípio do direito humano fundamental”, o da “precaução”, o do “poluidor pagador” e o da “cooperação”. (BRASIL, 2007,b. p.27).

E a “Política Nacional de Saúde Ambiental” deve estabelecer as competências e responsabilidade de todas as esferas de governo. E, aos poderes municipais compete:

[...] executar as ações decorrentes das “Políticas Nacional e Estadual de Saúde Ambiental” em conformidade com suas ações em nível local; promover o processo de articulação intra e intersetorial em seu respectivo âmbito, visando à implementação da política; garantir e apoiar o funcionamento da comissão municipal de saúde ambiental no âmbito do Conselho Municipal de Saúde; adequar os códigos sanitários locais aos princípios, às diretrizes e às normas gerais de saúde ambiental; estabelecer normas, indicadores e parâmetros para o desenvolvimento e o acompanhamento das ações em saúde ambiental em seu âmbito de atuação; definir na Programação Pactuada Integrada sua relação com os demais municípios e o estado; fomentar a capacidade instalada para o desenvolvimento das ações de saúde ambiental; desenvolver ações de saúde ambiental nos municípios de fronteira; garantir atendimento integral ao indivíduo afetado pela poluição ambiental do município na rede ambulatorial e hospitalar disponível; definir, em conjunto com o estado e outros municípios, a rede e os mecanismos de referência e contra-referência, incluindo estrutura especializada de apoio a diagnóstico e a laboratórios; desenvolver e incentivar práticas promotoras de ambientes saudáveis e que promovam o desenvolvimento sustentável; executar sistematicamente ações de vigilância ambiental, compreendendo o levantamento e a análise de informações, inspeção, fiscalização, identificação e avaliação de situações de risco, elaboração de relatórios e aplicação de procedimentos administrativos, segundo prioridades definidas no Plano Municipal de Saúde; apoiar e organizar a operacionalização do sistema de informações no seu respectivo âmbito; criar e manter atualizado cadastro das empresas e das atividades econômicas desenvolvidas no município, dos fatores e das situações de risco eventualmente gerados por elas e do contingente populacional a eles submetido; definir a listagem de agravos relacionados à notificação compulsória e a investigação obrigatória no respectivo território; definir o perfil epidemiológico do município; promover a capacitação de trabalhadores em saúde necessários à realização das ações de saúde ambiental no nível municipal; estimular e apoiar a realização de pesquisa considerada estratégica no contexto da política; participar da definição de critérios para implantação dos Índices de Valorização de Resultados e de Valorização da Qualidade; participar da definição de parâmetros de custo das ações de saúde ambiental compreendidas na atenção básica e nos procedimentos de média e alta complexidade; participar e fomentar o financiamento das ações de saúde do trabalhador em seu âmbito de atuação. (BRASIL, 2007,b. p.43).

Conforme Scliar o conceito de saúde depende das concepções religiosas, cientificas e filosóficas, o que ele considera como valores, e que estão inseridos em um dado contexto social. Inscrevem-se, também as questões ideológicas como determinantes no setor das políticas. A compreensão de saúde depende, portanto, das condições biopsicossociais (2007, p. 30).

Embora as questões conceituais não sejam determinantes no cotidiano dos sujeitos, é por meio delas que se pode entender como esses agem sobre o meio ambiente e como pensam a respeito das alternativas para enfrentar os problemas decorrentes dessas ações. A preocupação em construir um conceito que abarque todo o contexto de inserção social é alvo de discussões na Organização Mundial da Saúde desde 1948 (SCILIAR, 2007). A Constituição Brasileira, no Artº 196 que norteia o Sistema Único de Saúde, apresenta um conceito que procura contemplar esses aspectos: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 2005).

Quanto ao entendimento que os conselheiros de Chapecó possuem do conceito de saúde, três mencionaram a qualidade de vida como uma condição para a obtenção da saúde. A opinião desses é reforçada e ampliada por Filho et. al. (2007) ao afirmarem de que na construção do conceito de qualidade de vida devem ser observados aspectos relacionados ao senso comum e aos saberes científicos, e que nele não se vincule apenas saúde como ausência de doença.

Os respondentes, em sua maioria, entendem a saúde como um processo vinculado a questões biopsicossociais, como respirar, se alimentar, dormir, possuir educação, trabalho, habitação, renda, lazer, vida, alegria e ainda mais a ausência de doença conforme as falas: Saúde é tudo natureza saudável, ar, água, cama para dormir, higiene pessoal, ter alimentação” (CONS 1); “Conjunto de modo de vida, educação, sobreviver, bem estar, qualidade de vida, envolve terapia do bem viver estar” (CONS 3); “Bem estar mental, social, direito, qualidade de vida, moradia, trabalho, renda” (CONS 12);“Qualidade de vida, quando tem ocorre saúde, também acesso a prevenção” (CONS 2);“É prevenção como tratamento de água, esgoto, educação, moradia” (CONS 10);“Ter condições de vida boas com acesso a prevenção, moradia, educação, lazer e convívio em sociedade, tudo isso traz saúde” (CONS 5); “Para mim duas definições são interessantes: a de Gilson Carvalho que diz que saúde é viver mais e melhor, mas não basta com qualidade e a outra é de uma palestra que participei juntos aos sem terra saúde é a capacidade de agir e reagir quem tem saúde” (CONS 4); “Bem estar de sobrevivência da pessoa humana, acesso a tudo que envolve a pessoa a família, prolongamento da vida, envelhecer com saúde, lazer social, emprego, moradia, educação, acesso aos direitos” (CONS 6); “Bem estar, porque toda pessoa tem direito a moradia, educação, conhecimento” (CONS 11); “O bem estar físico social, mental, ausência da pobreza e condições de trabalho” (CONS 7);“Vida, prazer alegria, conhecimento” (CONS 8); “Estado onde a pessoa vive confortavelmente” (CONS 9)

As falas dos conselheiros de maneira geral se aproximam aos fatores determinantes e condicionantes da saúde conforme a Lei 8.080 como: a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País (BRASIL, 2007a).

Contudo, o termo saúde pode ter diferentes significados e contextos, como no caso de pessoas que residem em casas simples e possuem saúde, e de outras que residem em casas de luxuosas e se sentem infelizes. Assim, as informações sobre qualidade de vida têm sido consideradas como indicadores para avaliação da eficácia, eficiência e do impacto de determinados tratamentos para grupos de portadores de agravos diversos, bem como para a comparação entre procedimentos e controle de problemas de saúde.

O fato é que a compreensão dos conceitos pelos conselheiros, auxilia na elaboração de políticas e em reflexões acerca efetivação das ações em saúde. Compreensões conceituais equivocadas interferem na transformação e na evolução do Controle Social, pois o conceito em saúde está em constante reformulação e reconstrução.

Quanto ao entendimento que possuem de meio ambiente, muitos conselheiro expressaram percepções mais amplas, como a do CONS 1, ao conceituar meio ambiente como sendo “Tudo de uma floresta com seu ecossistema, cidade, água”. Ele relaciona a floresta à cidade, opinião similar a do CONS 2, porém esse acrescenta a noção de ecossistema: “É o Local onde se vive, trabalha, num contexto geral do todo, ou seja o ecossistema”.

O ecossistema é um conjunto de organismos vivos que interagem não só com o meio físico, mas como o meio químico, o meio social e o biológico, tratando-se de um conjunto interativo entre meio ambiente e os seres vivos nele inseridos. Esta representação conceitual de ecossistema implica dizer que os organismos e o seu meio formam um todo, apesar de cada um ser individuo.

É essa relação de “todo” que precisa ser potencializada como forma de proteção do meio ambiente, pois, segundo a Associação Brasileira de Pôs Graduação em Saúde Coletiva (2003, p. 5) o ser humano “distingue-se dos demais seres vivos na medida em que transforma o meio ambiente e é transformado por ele, por meio de tecnologias que visam a sobrevivência e a busca do bem-estar”.

A maneira como são utilizadas essas tecnologias em prol da sobrevivência humana que favorecem, ou por vezes prejudicam, conforme o contexto do seu uso, foi manifestada pelo CONS 4: “o meio ambiente é a própria vida intrínseca ao Homem, conjunto de condições que podem favorecer ou não a vida.” O CONS 12 abordou quanto a água, e considerada por ele como elemento vital ao ser humano. Ele entende que a água é uma das condições para a existência de todos os seres vivos e do meio ambiente. O Conselheiro CONS 6 relaciona a utilização da água com sua qualidade e, que determina a saúde das pessoas.

Conclui afirmando que “o Homem está poluindo muito o meio ambiente, como a água e os agrotóxicos colocados nos alimentos”. O CONS 3 manifesta o mesmo pensar. O CONS 5 relaciona faz um faz um juízo de valor ao afirmar que o “Homem executa ações que fazem o mau, ele prejudica o meio ambiente.” Para o CONS 10, há a necessidade em reduzir os efeitos da poluição investindo em políticas e saneamento básico, pois quando se vive em ambientes insalubres, em função da falta destas políticas, o meio ambiente é prejudicado.

Para Barcelos e Quitério (2006) o desafio para o setor saúde é identificar os fatores de risco causados pela degradação ambiental, pois as “[...] alterações e desequilíbrios provocados no meio ambiente que prejudicam os seres vivos ou impedem os processos vitais existentes antes das alterações”. (BRASIL, 1997, p. 37).

Para o CONS 1 o ser humano, em relação ao meio ambiente, tem realizado ações prejudiciais; o Homem degrada a natureza, causando enchentes e o descarte inadequado de resíduos causa contaminações”. Ele referiu à questão dos resíduos desprezados sem controle, as inundações, e a contaminação das águas pelos resíduos produzindo doenças, como exemplo a leptospirose que pode ser transmitida pelas enchentes. Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde no Brasil, no período de janeiro de 2005 a setembro de 2007 foram confirmados 9.641 casos de Leptospirose Humana com 1.004 óbitos (letalidade de 10,4%) no país. Exceto aos indicadores, a região oeste do Estado de Santa Catarina também é com frequência acometida por desastres ambientais como tornados, vendavais, enchentes, granizos e estiagens, que estão relacionados aos fatores de ocupação desordenada do solo e da degradação ambiental. São evidentes os sinais de comprometimento do meio ambiente, bem como da poluição e da utilização indiscriminada dos recursos naturais, como pode ser evidenciado na preocupação do CONS 5:“quando se polui e não se utiliza os recursos naturais corretamente, o resultado é a falta de saúde e por isso a relação existe”.

Preocupação semelhante foi a do CONS 2: “quando se tem ambiente saudável se tem saúde, quanto mais degrada mais doença se produz”. Em relação ao ambiente saudável é bom lembrar a Carta de Ottawa (1986), elaborada na I Conferência Internacional que estabeleceu a Promoção da Saúde como fator central de ação, para a criação de ambientes favoráveis à saúde, e sugere que a proteção do meio ambiente, a conservação dos recursos naturais e o acompanhamento dos impactos, passassem a compor a Agenda de Saúde. Minayo (2006) destaca que a Conferência reforçou a participação e a representatividade como constituintes do processo de construção de ambientes favoráveis e que reforçam a ação democrática e as atitudes de promoção. Vargas e Oliveira (2007) reforçam os argumentos afirmando que ao intensificar a participação da comunidade nos debates sobre a questão ambiental são fortalecidas as bases democráticas para a discussão dos fatores determinantes da saúde, ou seja, saber identificar os fatores de risco que a população pode estar exposta.

A terra é patrimônio de toda a humanidade, isso significa que temos a necessidade de protegê-la, utilizando seus recursos, que embora esgotáveis, de maneira adequada, reintegrando os resíduos no ciclo biológico e reduzindo com isso os impactos. Essa noção permite nos arriscarmos a validar os argumentos anteriores, como a fala do CONS 4, ao relacionar o meio ambiente com a sua casa: “é como destruir a própria casa, instalando a doença”. Ou seja, na terra o ser humano encontra recursos naturais que possibilitam a vida, quando não se cuida desse bem as doenças e moléstias perpetuam interferindo na qualidade da saúde (BRASIL, 1997).

O CONS 11 aborda que a saúde e a degradação ambiental são associações pelos quais desequilíbrio da saúde, e qualidade de vida, são inseparáveis. O que precisa ser revista é a maneira como o ser humano interfere no meio ambiente e as alternativas possíveis para que a “sustentabilidade” seja o objetivo que norteie as políticas públicas, como de saúde. Também, há a necessidade de revisar valores éticos quanto à questão de acúmulo de bens e riquezas, tendo noção de que existem limites que devem ser respeitados, e nessa perspectiva a educação deve contribuir como maneira de valorizar as ações de promoção e prevenção de saúde (BARCELOS e QUITÉRIO, 2006, p.171). Quanto a promoção e prevenção Ribeiro (2004, p. 72) ressalta que a teoria e a prática de valorizar, corrigir, controlar e evitar fatores ambientais que, potencialmente possam ser prejudicais as presentes e futuras gerações, deve ser um exercício diário.

Foi consenso dos conselheiros de que a interferência do ser humano no meio ambiente caminha para o esgotamento de recursos naturais, que serão insuficientes para a sobrevivência humana no planeta, caso persistirem os atuais padrões de consumo. Para Augusto et al. (2002) a utilização desses recursos tem relação com o contexto social que o ser humano expressa através de processos produtivos, culturais e históricos quanto à utilização do meio ambiente. Parte também dos padrões de desenvolvimento não-sustentáveis, ao mesmo tempo em que afetam o ser humano, sua qualidade de vida e seu estado de saúde, por intermédio de alterações significativas no meio natural e a destruição dos ecossistemas, promovem mudanças nos padrões de distribuição de doenças e nas condições de saúde dos diferentes grupos populacionais (BRASIL, 2007, p.23).

O motivo do agravamento das principais causas da deterioração ininterrupta do meio ambiente são os padrões insustentáveis de consumo e produção, especialmente nos países industrializados. Quanto à percepção desses agravamentos o conselheiro CONS 1 relatou, que “O Homem realiza ações que mais degradam do que contribuem ao meio ambiente, pois, mais polui do que cuida”; O CONS 2 que “Não percebe a ação do Homem como aliado”, ao não estabelecer uma aliança pacífica com o meio ambiente ao passo que precisa do ecossistema para sobreviver; para o CONS 4 existem “Pessoas que possuem postura crítica e favorável ao meio ambiente, mas existem outras que são consumistas e com essa postura contribuem na agressão a natureza”. De certa forma o CONS 8 concorda com o CONS 4 ao enfatizar “que metade da população cuida do meio ambiente e a outra destrói.”

Em relação ao consumo, os conselheiros opinaram que essa é uma das principais causas que interferem na saúde e na questão ambiental. Os motivos citados foram: a frota de automóveis que libera resíduos prejudiciais ao meio ambiente e causam doenças respiratórias, e como opção seria a utilização do transporte urbano; o consumo de bens pessoais acima do normal como, sapatos, roupas de pele de animais; o esgotamento do solo, por meio da monocultura; o consumo de alimentos além do necessário, exigindo o aumento na produção, bem como as embalagens que resultam desses produtos; a utilização dos agrotóxicos na produção de alimentos e a melhoria das espécies para o próprio consumo humano; e a produção em alta escala de eletrodomésticos, que exigem o fornecimento de energia em escala crescente.

Para Freitas (2003, p. 147) o cidadão é transformado em consumidor, de modo a direcionar sua atenção para longe dos problemas estruturais das sociedades industrializadas que comportam os padrões de trabalho, de produção e de consumo, comprometendo as condições de vida. Um paradoxo, portanto, entre o que está estabelecido nas agendas governamentais e intergovernamentais e que dizem respeito às obrigatoriedades do Estado na regulação, no controle, na prevenção e precaução destes problemas.

A política do Sistema Nacional de Vigilância Ambiental tem como um dos seus objetivos é fortalecer a participação por meio da promoção da saúde e da qualidade de vida, para isso é preciso conhecer e estimular a interação nas discussões de saúde, de meio ambiente e de desenvolvimento. Assim, para o CONS 12 a “[...] educação é uma fonte importante para o aprendizado com o cuidado ao meio ambiente através desse processo as relações com meio ambiente podem melhorar”. E, para isso, a educação é vista como processo ativo levando em conta a aprendizagem na transformação de hábitos de vida, visto como saudáveis para o corpo e ainda uma relação pacífica entre ser humano e meio ambiente, fortalecendo a “democracia ambiental” (BRASIL, 1997).

Essa relação é apontada pelos projetos que pretende a construção de um modelo de produção e de consumo sustentável, pois os princípios de sustentabilidade valorizam a conservação dos recursos naturais. Dessa forma, os indivíduos e a comunidade tornam-se sujeitos e atores do processo educativo que estimula a continuamente da organização de ações coletivas e solidárias, incentivando e valorizando o diálogo, a criatividade e as atitudes sensatas, objetivando a busca de soluções para as questões de saúde que afetam as comunidades, em prol da melhoria da qualidade de vida.

O documento “Política Nacional de Saúde Ambiental” estabelece que os encaminhamentos que resultam dos debates devem ser avaliados e reavaliados. Trata-se de um mecanismo de avaliar o próprio documento “Política Nacional de Saúde Ambiental”. As instâncias de participação e do Controle Social devem ser incumbidas de promover esse processo de avaliação, que pode ocorrer por meio das Conferências e dos Conselhos de Saúde nas três esferas de governo. Neste contexto, as instâncias de controle social federais, estaduais, distritais e municipais devem acompanhar e avaliar a “Política Nacional de Saúde Ambiental”. (BRASIL, 2007b, p.45).

Caberá a esses órgãos a divulgação das ações a todos os setores da sociedade de forma a potencializar o conhecimento a respeito da questão. Deverá haver o acompanhamento da gestão financeira, das ações políticas pelos Conselhos, e pela inserção das questões ambientais nos requisitos para a condição de habilitação na gestão do Sistema Único de Saúde.

Fica evidente a existência do “nó crítico” quanto ao desconhecimento do documento “Política Nacional de Saúde Ambiental” pelos conselheiros entrevistados. Nesses casos, o próprio documento “Política Nacional de Saúde Ambiental”, sugere: o desenvolvimento de ações de capacitação em Conselhos de Saúde e outras instâncias de Controle Social; fortalecer os movimentos populares; colaborar na conservação e na proteção do meio ambiente; estabelecer parcerias com a sociedade civil; trabalhar a inserção da “Política Nacional de Saúde Ambiental” nos três níveis de governo, a partir de um modelo pedagógico que contemple os princípios e as diretrizes desta e a capacitação de multiplicadores que tenham vivência no Controle Social; estabelecer as possibilidades de integrar a discussão e a construção de modelos econômicos sustentáveis à saúde ambiental; e, fomentar financiamentos com critérios de utilização de “tecnologias limpas”. (BRASIL, 2007b, p.49).

As literaturas acerca de participação e da representação política, demonstraram que a democracia ainda é um projeto político em construção e o direito de opinião dos cidadãos é a condição para que esse processo possa ter continuidade. Demonstraram, também, que a universalização do direito de acesso aos bens de consumo e de serviço é a condição para que todos possam ter qualidade de vida.

Para se pensar políticas é mais do que essencial ter clareza conceitual acerca do objeto em torno do quais estas serão construídas, como no caso da saúde. As representações conceituais de saúde expressadas pelos respondentes manifestaram valores pessoais, como as concepções religiosas, as cientificas e filosóficas, e a partir do contexto social. O fundamental é compreendermos que esses elementos interagem entre si e com as demais questões, como as ideológicas, e especialmente, com os interesses individuais e particulares, como no caso das instituições privadas. Em linhas gerais podemos nos arriscar a afirma da importância e da necessidade de pesquisas frequentes para verificar como esses conceitos evoluem e como se constituem na subjetividade dos sujeitos envolvidos no processo do Controle Social.

Contudo, os representantes quando questionados do entendimento que possuem de meio ambiente, muitos expressaram o contexto sócio-ambiental que estão inseridos, e como resposta afirmaram ser o “todo”, porém vincularam a essas representações conceituais aspectos relacionados a degradação ambiental provocadas pelas ações humanas. Essa percepção do que é meio ambiente descaracteriza a complexidade presente no conceito de meio ambiente. Manifesta apenas aspectos desarmônicos entre o ser humano e o ambiente que está inserido, assim como demonstra a percepção antropocêntrica, que coloca o ser humano no centro e não como parte integrante, como é sustentado pelo atual conceito.

Embora a questão conceitual de meio ambiente e de saúde não está clara para os entrevistados, a maioria deles relaciona a interferência da degradação ambiental na condição de saúde da população. Essa constatação é importante e significativa, pois os documentos internacionais e os indicadores ambientais demonstram essa relação, porém ambos os conceitos manifestados pelos representantes, se aproximados, não contemplam interpretações que poderiam satisfazer o conceito de Saúde Ambiental proposto pelo Ministério da Saúde. Para assegurar essa perspectiva de reflexões e pressupostos teóricos, os documentos oficiais sugerem alternativas sustentáveis para a utilização dos recursos naturais como medida para reduzir os efeitos dos impactos ambientais na saúde das populações. Os argumentos que resultaram dos debates das conferências reconhecem que os cidadãos devem exercer seus direitos e deveres no sentido da busca por melhores condições sócio-ambientais.

O conhecimento é o que sustenta as reflexões conceituais, com as de saúde, de meio ambiente e de saúde ambiental. Sustenta também as noções de democracia participativa e representativa e é nesse contexto de representações conceituais e saberes que resultam dos debates, como os que ocorrem nos Conselhos, que alternativas de usos dos recursos naturais ou proposições de cuidados com o meio ambiente podem ser apresentadas. A maioria dos conselheiros percebe como negativa a ação humana no meio ambiente e relaciona a degradação ambiental com o padrão de consumo, e aponta esse como insustentável.

Deste modo, as contradições manifestadas nas falas demonstram que há a necessidade de qualificar os representantes e os membros das instituições, mas acima de tudo há a urgente necessidade de investimentos em programas educacionais para abordar, principalmente com os jovens, questões conceituais referentes a educação em saúde, contemplando e relacionando conceitos como de meio ambiente e de saúde, de maneira que possam construir o entendimento do que possa significar Saúde Ambiental. Essas representações, em uma perspectiva mais alargada, podem subsidiar esses jovens quando exercerem sua participação nas instituições ou elas representarem, de modo que contribua nos debates e consequentemente na construção de políticas públicas. E do ponto de vista prático, em ações efetivas na promoção da saúde, especialmente por meio da revisão dos padrões de consumo e dos usos dos recursos de maneira sustentável, pois o que se verificou é que as atuais gerações até inter-relacionam os conhecimentos com os fatos do cotidiano, porém a cultura do consumo prevalece sobre as noções de ética e do respeito aos direitos comuns.

A intersetorialidade é um dos pressupostos do documento “Política Nacional de Saúde Ambiental” e a pesquisa verificou como ocorre o diálogo do gestor de saúde com as outras secretarias municipais. O que se percebeu nas falas dos representantes é a afirmação da ocorrência desse diálogo, porém os entrevistados não conseguiram apontar situações nas quais esses debates intersetoriais acontecem. A prova disso foi a realização da 1ª Conferência Municipal de Saúde Ambiental de Chapecó, na qual secretarias que deveriam estar envolvidas diretamente no processo não se fizeram presentes. Não se trata, portanto, de avaliar o desempenho do gestor na articulação para o envolvimento intersetorial, mas questionar a compreensão dos demais gestores da importância que atribuíram a esse evento. Enquanto segmentos do poder executivo, e a serviço dos interesses comuns, esses não fizeram valer as noções mínimas de democracia que gestores devem possuir para ocupar tais funções, tais como as de participação e de representação.

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