Acompanhamento e Desenvolvimento Infantil

De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o término do aumento em altura (crescimento linear). De um modo mais amplo, pode-se dizer que o crescimento do ser humano é um processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a concepção até o final da vida, considerando-se os fenômenos de substituição e regeneração de tecidos e órgãos. É considerado como um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua estreita dependência de fatores ambientais, tais como alimentação, ocorrência de doenças, cuidados gerais e de higiene, condições de habitação e saneamento básico, acesso aos serviços de saúde, refletindo assim, as condições de vida da criança, no passado e no presente.

O planejamento familiar, a realização de uma adequada assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério, as medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde nos primeiros anos de vida são condições cruciais para que o crescimento infantil se processe de forma adequada.

O crescimento é um processo biológico, de multiplicação e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Todo indivíduo nasce com um potencial genético de crescimento, que poderá ou não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido desde a concepção até a idade adulta. Portanto, pode-se dizer que o crescimento sofre influências de fatores intrínsecos (genéticos, metabólicos e malformações, muitas vezes correlacionados, ou seja, podem ser geneticamente determinadas) e de fatores extrínsecos, dentre os quais destacam-se a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança.

Como consequência, as condições em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida da criança, incluindo o período intra-uterino, determinam as suas possibilidades de atingir ou não seu potencial máximo de crescimento, dotado por sua carga genética.

Com relação ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do indivíduo é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético.

Nas crianças menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a dos fatores genéticos para expressão de seu potencial de crescimento. Os fatores genéticos apresentam a sua influência marcada na criança maior, no adolescente e no jovem.

A herança genética é a propriedade dos seres vivos de transmitirem suas características aos descendentes.

Do ponto de vista do crescimento, a herança genética recebida do pai e da mãe estabelece um potencial ou alvo que pode ser atingido.

Poucas funções biológicas dependem tanto do potencial genético como o crescimento. No entanto, a qualquer momento, desde a concepção e especialmente nas crianças pequenas, fatores ambientais podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O alcance dessa meta biológica depende, na verdade, das condições do ambiente onde se dá o crescimento da criança sendo sua influência marcante.

Existem grandes variações individuais no potencial de crescimento dado pela herança genética. Observa-se, por exemplo, que a variação de altura da população adulta, saudável, do sexo masculino é cerca de 20 cm, enquanto que esta mesma variação entre irmãos é de 16 cm e entre gêmeos homozigóticos é de 1,6 cm.

A análise do banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN, 1989), referente à uma amostra de jovens de 20 anos, saudáveis e de classe média alta, todos com uma grande probabilidade de terem atingido seu alvo genético de crescimento, mostra uma taxa de variação nas suas alturas, com os mais baixinhos, podendo apresentar médias em torno de 1,64 cm, enquanto os mais altos poderão ter 1,90 cm ou mais.

A variabilidade genética normal é sempre levada em consideração, quando se realizam diagnósticos de déficit de crescimento. A influência do fator genético no crescimento pode ser demonstrada através de vários exemplos:

• No crescimento linear

O coeficiente de correlação entre as medidas de altura dos pais e a altura/comprimento dos filhos em diferentes idades: ao nascer esse coeficiente é de 0,2, porque o crescimento do recém-nascido reflete mais as condições intra-uterinas do que o genótipo fetal. Esse coeficiente se eleva rapidamente, de modo que aos 18 meses chega a 0,5, que é aproximadamente o valor que terá na idade adulta. Dos 2 aos 3 anos até a adolescência a correlação da altura pais/criança pode ser usada para predizer padrões para a altura de crianças, em relação a altura de seus pais.

Os coeficientes de correlação entre as medidas de estatura de uma criança em sucessivas idades e sua própria altura na idade adulta: essa correlação do comprimento ao nascer com a altura na idade adulta é de 0,3, elevando-se rapidamente de modo que dos 2 aos 3 anos seu valor é de 0,8. A implicação prática dessa relação é que a altura na idade adulta pode ser estimada preditivamente a partir da altura dos 2 aos 3 anos com um erro aproximado de até 8 cm. Na puberdade, essa correlação diminui porque algumas crianças maturam mais cedo e outras mais tarde, mas se a idade óssea for tomada em consideração é possível fazer a predicção.

O baixo coeficiente de correlação observado nos primeiros anos de vida reflete, possivelmente, a grande influência que o ambiente exerce nessa fase do crescimento, minimizando a correlação com o potencial genético. À medida que a criança fica mais velha, atenua-se a influência do ambiente, ganhando importância os fatores genéticos.

As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, é que a cabeça no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do corpo; no recém-nascido representa 25% e na idade adulta 10%. Figura 1

A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declínio do pico de crescimento da puberdade. A influência do fator genético na idade da menarca pode ser exemplificada na observação de que, no oeste europeu, irmãs gêmeas homozigóticas atingem a menarca em média com dois meses de diferença, enquanto gêmeas heterozigóticas apresentam uma diferença média de 12 meses no aparecimento do primeiro ciclo menstrual.

Existem também diferenças de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como, por exemplo, o sistema linfóide (timo, nódulos linfáticos e massa linfática intestinal) e o crescimento do tecido ósseo (crescimento linear). Isso é muito importante porque é no período de maior velocidade de crescimento, quando os órgãos e tecidos estão se formando, que o organismo está mais exposto ás agressões externas, onde as lesões são mais extensas e mais graves. Exemplo típico são as lesões do tubo neural que ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida e que dão origem às malformações do sistema nervoso, das quais a mais grave é a chamada espinha bífida.

A influência do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento é limitado a partir de um certo momento pelo espaço da cavidade intra-uterina, até a idade adulta.

Habicht, em 1974, demonstrou que crianças menores de 5 anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceção dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condições de vida. O mesmo não acontece com crianças de mesma nacionalidade, porém sob condições socioeconômicas diferentes (as de nível alto crescem de modo similar às crianças de países desenvolvidos, enquanto as de baixo nível socioeconômico crescem em ritmo mais lento).

Cada vez mais, existem evidências sobre a uniformidade genética da espécie humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a expressão do potencial genético.

Também se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nasciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrícios que permaneciam vivendo no Japão. Atualmente, com o desenvolvimento alcançado pelo Japão, essa diferença desapareceu, evidenciando assim a grande influência que os fatores ambientais exercem sobre a tendência secular de crescimento de grupos populacionais.

É importante salientar que quanto mais jovem a criança, mais dependente e vulnerável é em relação ao ambiente. Isso faz com que condições favoráveis ao crescimento sejam função, não apenas dos recursos materiais e institucionais com que a criança pode contar (alimentação, moradia, saneamento, serviços de saúde, creches e préescolas), mas também dos cuidados gerais, como o tempo, a atenção, o afeto que a mãe, a família e a sociedade como um todo lhe dedicam. Tempo, atenção e afeto definem a qualidade do cuidado infantil e, quando maximizados, permitem a otimização dos recursos materiais e institucionais de que a criança dispõe.

Num estudo com 300 pares de gêmeos homozigotos criados separados, e em condições socioeconômicas bem diferentes, observou-se uma variação média de 6 cm de altura quando adultos, sendo que os indivíduos criados em ambientes carentes e com acesso limitado às ações de saúde foram sempre mais baixos que seus irmãos.

A figura 2 abaixo ilustra a diferença na altura média de meninos com 5 anos de idade de países desenvolvidos e em desenvolvimento e de estratos socioeconômicos altos e baixos, onde se pode ver a influência das condições de vida (expressas aqui pelo estrato socioeconômico) sobre o crescimento dessas crianças. Figura 2

O período de crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano. É quando se observa maior velocidade de crescimento. Uma ideia dessa velocidade pode ser ilustrada pelos seguintes fatos: no curto período que vai da concepção até o momento da implantação no útero, o ovo apresenta várias divisões celulares, de modo que, ao implantar-se, já possui 150 células. Ao final da 8ª semana após a fertilização (cerca da 12ª semana de gestação), termina o período embrionário e o concepto já apresenta a forma humana com braços e pernas, um coração que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de início de respostas reflexas ao estímulo táctil.

É neste período, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes ifnecciosos, malnutrição materna, uso pela mãe de tabaco e outras drogas, insuficiente irrigação placentária, enfermidades maternas, entre outros) de agressão para o feto são maiores, mais graves e com repercussões mais generalizadas.

No exame clínico da gestante, a altura do fundo de útero para a idade gestacional é uma das medidas de importância para avaliar o crescimento do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padrão de crescimento de peso para idade gestacional  permite detectar crianças de risco. Valores abaixo do percentil 10 da referência aumenta em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intra-uterino. A associação da altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestação tem uma sensibilidade de 75% para predizer bebês pequenos para a idade gestacional. No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida para um nível de maior complexidade assistencial.

O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo padrão, entretanto, o pico da velocidade de ganho ponderal é atingindo mais tarde, por volta da 32ª semana (terceiro trimestre). Entre a 34ª e a 36ª semana, a velocidade de crescimento do feto começa a diminuir devido a influência do espaço da cavidade uterina que vai se tornando completamente ocupado. Fetos gemelares diminuem a sua velocidade de crescimento mais cedo que o feto único, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos é aproximado ao peso do feto único com 36 semanas.

A importância prática desse mecanismo de desaceleração do crescimento intra-uterino é que permite a uma criança geneticamente grande crescer no útero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial genético de crescimento. São portanto, crianças geneticamente grandes nascidas de mães pequenas que a partir dos primeiros meses de vida alcançam percentis de crescimento mais altos; por outro lado, crianças geneticamente pequenas nascidas de mães grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem uma implicação prática grande, pois durante os 18 primeiros meses de vida muitos bebês podem mudar seu canal de crescimento para comprimento e peso, mesmo sem a ocorrência de patologias ou alterações na sua nutrição.

A altura materna é de grande importância em Saúde Pública por ser um marcador da história nutricional da mãe e apresentar forte associação com o baixo peso do recém-nascido. Crianças filhas de mães com altura inferior a 1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer. Essa associação é mais marcante nas famílias de baixa renda (menos de seis salários mínimos de renda familiar). Também é um fator de risco para o parto assistido devido a desproporção céfalo-pélvica.

O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal é o peso de nascimento da criança. Pesos ao nascer menor que 2.500 g podem ser decorrentes de prematuridade e/ou déficit de crescimento intra-uterino. Recém-nascidos com menos de 2.500 g são classificados, genericamente, como de baixo peso ao nascer.

Vários fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes são: o fumo, o álcool e outras drogas, a hipertensão arterial, as doenças infecciosas crônicas, as doenças sexualmente transmissíveis, o estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, a idade materna (35 anos), a gestação múltipla e as anomalias congênitas. Por essa razão, são chamados fatores de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses fatores têm causas socioeconômicas e podem ser prevenidos com uma boa cobertura por parte dos serviços de saúde e controle pré-natal.

Os bebês de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebês prematuros, assim classificados porque não completaram seu tempo normal de gestação e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chamados de bebês com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser também bebês à termo (=>37 semanas) que não tiveram bom crescimento no útero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG). Pode ocorrer que bebês prematuros sejam também pequenos para a idade gestacional. Outros bebês podem ser grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebês filhos de mães diabéticas.

Segundo os dados já analisados do Sistema de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS), dos 63% dos óbitos ocorridos em crianças menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de óbito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos óbitos de crianças menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso só foi declarado em 47,18%, desta percentagem (de óbitos com peso declarado) o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos óbitos infantis.

Apesar de toda criança com peso de nascimento inferior a 2.500 g ser considerada como de risco, bebês prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestação) cujo peso é adequado para a idade gestacional (AIG) têm melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.000 g), especialmente aqueles que vivem em condições ambientais favoráveis. Tais crianças apresentam crescimento pós-natal compensatório, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o 1º ano de vida. Esse crescimento compensatório é um fenômeno que ocorre em resposta a uma desaceleração no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condições ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse é um fenômeno muito encontrado em crianças desnutridas em fase de recuperação.

Bebês pequenos para a idade gestacional (PIG), pré-termos ou nascidos à termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mesmo desnutridos, requerendo atenção especial dos serviços de atenção à criança.

Em termos de Saúde Pública, recomenda-se a intervenção com o objetivo de se trabalhar na prevenção do baixo peso ao nascer, investindo numa boa cobertura e atenção pré-natal.

Evolução

A velocidade de crescimento pós-natal é particularmente elevada até os dois primeiros anos de vida com declínio gradativo e pronunciado até os cinco anos de idade. A partir do quinto ano, a velocidade de crescimento é praticamente constante, de 5 a 6 cm/ano até o início do estirão da adolescência (o que ocorre em torno dos 11 anos de idade nas meninas e dos 13 anos nos meninos). A velocidade de crescimento geral não é uniforme ao longo dos anos e os diferentes órgãos, tecidos e partes do corpo não crescem com a mesma velocidade.

O crescimento pode ser representado por meio de dois tipos de curvas: a curva de distância ou de crescimento longitudinal e a curva de velocidade de crescimento. No gráfico 2, estão expressas as curvas de distância do crescimento linear (as estaturas médias em cm, atingidas nas sucessivas idades para a população de referência do National Center of Health Statistics NCHS) e no gráfico 3, estão os incrementos em estatura de uma idade para a outra, apresentados na forma de uma taxa de crescimento anual em cm/ano (curva de velocidade). Da mesma maneira são desenhadas as curvas de peso.

Conforme pode ser observado nas curvas de velocidade de crescimento, na vida extra-uterina, o período de maior velocidade deste processo vai do nascimento até os primeiros cinco anos de vida, principalmente os dois primeiros anos. Este é o período mais vulnerável aos distúrbios de crescimento. Em condições adversas, a velocidade de crescimento pode diminuir ou mesmo ser interrompida. O gráfico 6 ilustra essa ocorrência, mostrando a desaceleração da velocidade do crescimento linear de uma criança aos dois anos, por uma doença infeciosa, e o crescimento compensatório posterior, comparando-o com o gráfico de velocidade de crescimento do referencial NCHS. É ilustrada a taxa de crescimento anual da referência, inserida no gráfico 6.

Estudos mostram que déficits de crescimento linear que ocorram até os 2 anos (principalmente no primeiro ano de vida) são passíveis de recuperação total, enquanto que acima dessa idade a reversibilidade desse quadro torna-se bem mais difícil.

Embora todas as crianças requeiram especial atenção no seu período de maior vulnerabilidade biológica (do nascimento até os 5 anos de idade), diferentes indivíduos com a mesma idade podem apresentar graus de vulnerabilidade e risco de adoecer e morrer completamente diferentes, de acordo com as condições e qualidade de vida a que estejam submetidos.

Dentre esses fatores considerados fundamentais, já apresentados anteriormente, devem ser ressaltadas as características do nascimento (principalmente o peso), a alimentação em qualidade e quantidade suficientes, os cuidados de saúde e vacinação adequados que eliminam ou reduzem a ocorrência de doenças, a moradia, o saneamento básico, a estimulação psicomotora e as relações afetivas, que refletem as condições gerais de vida às quais a criança está submetida.

Quando ocorrem doenças infecciosas e/ou problema social, há uma desaceleração no ritmo de crescimento normal. Entretanto, corrigida a causa e se as condições ambientais forem adequadas, observa-se um aumento da velocidade de crescimento superior ao esperado para a idade, como um crescimento compensatório. Esse fenômeno é observado na reabilitação de crianças com desnutrição grave, principalmente nas menores de 2 anos.

Durante os dois primeiros anos de vida, o déficit de crescimento ocasionado pela desnutrição é reversível. Após essa idade, nota-se que o fenômeno do crescimento compensatório, apesar de ativado, é bem menos intenso. Essa grande vulnerabilidade biológica faz com que seja extremamente importante o acompanhamento sistemático do crescimento da criança nessa fase da vida. Atividades de recuperação nutricional devem priorizar crianças menores de 24 meses, para permitir uma total recuperação e prevenção de problemas futuros. As causas que afetam o crescimento também podem afetar o desenvolvimento.

Alimentação: A criança até cinco anos requer cuidados específicos com a sua alimentação. Crescer consome energia: 32% das necessidades calóricas de um recém-nascido são destinadas ao crescimento. A dieta da criança deve ter qualidade, quantidade, freqüência e consistência adequadas para cada idade. Para crianças com até 6 meses de idade, o leite materno exclusivo é o melhor alimento.

Infecções: É também muito importante para o crescimento adequado da criança. É essencial que as crianças sejam imunizadas, segundo o calendário de vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde, para que se evite a ocorrência das doenças imunopreveníveis. Quanto à outros processos infecciosos, é necessário que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que não evoluam para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuição do apetite e, nos casos das diarreias e doenças parasitárias, ao menor aproveitamento biológico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38ºC, estima-se um aumento de 20% nas necessidades calóricas e proteicas da criança, além de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infecções repetidas podem levar ao retardo do crescimento e à desnutrição que, por sua vez é responsável pela maior vulnerabilidade das crianças aos episódios infecciosos mais graves e de maior duração, caracterizando, assim, uma ação sinérgica.

Higiene: A higiene adequada da criança, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela são fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de água potável, de meios adequados para o esgotamento sanitário, e destinação de lixo e em conhecimentos, atitudes e práticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservação dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente.

Cuidados gerais com a criança: Assim como os demais aspectos citados acima, também é fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispendidos à criança. Em outras palavras, a criança pequena necessita estabelecer relações afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade própria. Estabelecer, desde o nascimento, relações com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dêem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, são condições essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criança. Esse tema será abordado de forma mais aprofundada na parte referente ao acompanhamento do desenvolvimento.

Sabemos que um bebê depende inteiramente de outra pessoa para se desenvolver, que na maioria das vezes é sua mãe. Sem ela (ou sem seu substituto), o filhote humano, ao contrário de outros animais, não é capaz de ir à busca do seu alimento. Ou seja, se um bebê não tem quem dele cuide (alimente, agasalhe, etc.), converse e o deseje, ele morre.

Portanto, precisamos atentar para as peculiaríssimas relações que se estabelecem entre a mãe e o bebê e o quanto isso é importante para o desenvolvimento psíquico da criança. Mesmo após o nascimento, com o corte do cordão umbilical, o binômio mãe-bebê continua existindo. Se antes, a mãe experimentava o bebê como parte dela, agora é o bebê que a experimenta como parte de si. Assim como durante a gestação consideramos o feto como parte da mãe, após o parto precisamos continuar pensando que a mãe é experimentada pelo bebê, como parte dele.

Anteriormente, falamos sobre a dotação genética do ser, a importância e integridade do SNC, da maturação, etc. elementos necessários e importantes, mas que perdem todo o seu valor se a criança em interação com o outro não tem a possibilidade de se tornar um ser humano capaz de desejar e querer viver. É importante ter em mente que o desenvolvimento não se faz no ar, por pura maturação. É bem mais abrangente: o bebê se desenvolve por causa da mãe e para ela, da mesma forma que ela se desenvolve como mãe por causa dele e para ele.

Por exemplo, se um bebê colocado de bruços levanta a cabeça e alça o seu olhar, isso não ocorre apenas por estar neurologicamente maduro, mas também para reencontrar o olhar da mãe, reconhecer-se na alegria que encontra nos olhos dela. Se o bebê mama, não é só porque está com fome ou por instinto de sobrevivência, mas sobretudo porque a mãe assim o deseja e a ele se oferece. Quando ensaia os primeiros passos, não é só para fazer um treino psicomotor, mas é para alcançar a outra pessoa que se põe a uma certa distância e o chama.

Assim, a dupla mãe-bebê vai construir de olhar em olhar, de sorriso em sorriso, de passo a passo, nessa via dupla, uma parceria.

Caberá à mãe a tarefa de instalar e manter a conexão de seu bebê com o mundo, através da transmissão da linguagem e de jogos que são fundamentais na constituição do psiquismo. Assim, ela se torna importante não apenas pelo fato de prover a subsistência do seu filho, mas também porque participa da construção do seu psiquismo, reconhecendo-o como um ser, ao mesmo tempo em que ela própria se vê, com surpresa, moldada e modificada por essa relação. Ela permite que o bebê se constitua em um ser humano dotado de um psiquismo que, juntamente com a carga genética, o SNC e o aparelho cognitivo, compõe os aspectos estruturais do indivíduo.

o ponto de vista didático, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados períodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um desses períodos tem suas próprias características e ritmos ainda que não se deva perder de vista que cada criança tem seu próprio padrão de desenvolvimento.

No momento da concepção, a herança dos pais é transmitida através dos seus genes o que determinará a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras características físicas da criança. Durante a gestação, a interação mãe-feto é a mais íntima possível, podendo inclusive influenciar o crescimento e desenvolvimento do bebê: doenças maternas, nutrição, hábitos, situações emocionais, por exemplo.

Antes mesmo do nascimento o bebê é antecipado pela mãe, tanto de forma consciente como inconsciente. Apesar do advento de novas tecnologias, como a ecografia e a punção amniótica, a gravidez continua sendo vivida como um grande mistério. Por mais que a tecnologia avance e traga novas informações, essa antecipação continuará sendo feita. Por exemplo, mesmo sabendo que seu bebê será um menino, a mãe prosseguirá imaginando seus traços físicos e de personalidade.

Hoje, sabe-se que o feto reage ao movimento e sono maternos, e que ainda dentro do útero difere de sua mãe por sua própria dinâmica de maturação: já tem certo grau de autonomia, na medida em que seu funcionamento sensorial não está em total conexão com a vida sensorial da mãe. Pode reagir a sons, seu ciclo de sono-vigília não coincide necessariamente com o da mãe, já possui um certo grau de olfato, visão e tato.

O filhote humano é um dos seres mais prematuros do reino animal. Depende absolutamente de um outro para sobreviver. Entretanto, isso não o torna um ser passivo e sem vontade. Do ponto de vista da maturação, demonstra capacidades surpreendentes, geralmente denominadas competências do recém-nascido. A maturidade neurológica do neonato e sua avaliação são muito importantes, inclusive para o diagnóstico da idade gestacional e dos cuidados que lhe serão dispensados nas unidades de neonatologia.

As respostas a estímulos evoluem de reflexos generalizados, envolvendo todo o corpo para ações voluntárias, definidas pelo córtex. São os chamados reflexos corticais. Essa especialização permite à criança passar de reações simétricas, involuntárias em respostas ao meio ambiente (gritar, agitar os braços, dar pontapés), para movimentos assimétricos voluntários, em função de determinado estímulo. Essas funções nervosas, ou reflexos, podem, conforme sua evolução, ser divididas em três grupos:

• manifestações normais durante algum tempo e que desaparecem com a evolução, somente reaparecendo em condições patológicas: reflexo tônico cervical e de retificação corporal, ambos desaparecendo com um ou dois meses de idade; reflexo de Moro, que desaparece em torno de 4-6 meses; e o sinal de Babinski, que quando bilateral, pode ser normal até 18 meses;
• reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evolução e reaparecem como atividades voluntárias: reflexo de preensão, sucção e marcha, por exemplo;
• manifestações que persistem por toda a vida: os vários reflexos profundos e os reflexos cutâneos abdominais.

A postura e os movimentos amplos do recém-nascido são muito importantes e devem ser sempre observados: o recém-nascido normal mantém as pernas e braços fletidos tanto na posição supina como prona. As pupilas reagem à luz. Apresenta uma reação global a barulhos muito fortes. Dorme grande parte do tempo. Tem percepções visuais, alguma discriminação olfativa, percebe alguns sabores (tendo predileção pelo doce) e desde as primeiras horas de vida é capaz de indicar a percepção de alguns sons. A voz humana causa nele efeitos diferentes de outros sons, e já em torno da segunda semana de vida, a voz da mãe ou mesmo de outra mulher, modulada por tonalidades afetivas, é capaz de desencadear sorrisos mais facilmente que qualquer outro som.

Ao se observar um recém-nascido, deve-se considerar que suas reações, apesar de reflexas em sua grande maioria, estão também fortemente relacionadas com seu grau de maturidade e condições físicas, como: sono, fome, saciedade, irritabilidade, etc.

Na clínica, essa capacidade motora de tipo reflexo desperta um interesse muito particular na medida em que, além de traduzir a integridade do SNC, facilita a relação e os cuidados com o bebê. Por exemplo, os reflexos de busca e sucção são muito importantes para a amamentação, assim como os de preensão são importantes no manuseio com a criança.

Do ponto de vista emocional, a interação mãe-bebê, que já existia durante a gestação, continua após o parto. Por isso, é tão importante o alojamento conjunto, nas maternidades ou casas de parto. A criança que já foi antecipada e fantasiada pela mãe começa a emergir como um ser, identificando-se nele traços como, por exemplo, a cor dos olhos do avô, o cabelo do pai, etc. São nas conversas ao redor do berço que serão formados os laços familiares de sustentação da dupla mãe-bebê, tão necessários nos primeiros anos de vida. Caberá aos pais, a tarefa da transmissão da linguagem, por meio de conversas, toques e significações que são fundamentais para a constituição do seu psiquismo.

Nesse período, a mãe volta sua atenção, interesse e preocupação para o recém-nascido. Essa dedicação é fundamental para que ela consiga oferecer os cuidados, quase ininterruptos, que o bebê solicita o que exige certa identificação da mãe com o ele (podemos perceber essa situação quando o bebê chora e a mãe sabe de imediato se está com fome, sono ou incomodado, por exemplo). Assim agindo, a mãe proporciona ao bebê uma sensação de proteção, conforto e sustentação, tanto física como emocional. Além disso, esses cuidados, também representados na maneira como a mãe segura, manipula e maneja o seu bebê, possibilitam que ele se sinta existir.

Até aqui foi atribuída à mãe ou seu substituto grande importância no desenvolvimento psíquico do bebê. Mas precisamos lembrar que o pai também exerce várias funções igualmente fundamentais. A mãe precisa de um companheiro para apoiá-la, dividir tarefas, dúvidas e anseios, a fim de que possa ter a tranqüilidade e disponibilidade para cuidar do seu bebê. O pai também pode, na ausência da mãe ou em conjunto com ela, exercer as funções ditas maternas que são prioritárias, mas não unicamente desenvolvidas por ela.

O pai, ou seu substituto, deve lembrar à mãe, desde o começo, para que ela não se feche na relação com o seu bebê e, conseqüentemente, se esqueça do mundo. Isso acontece com algumas mães; nessas ocasiões, o pai chama a mãe de volta e a ajuda a não fazer do bebê a sua única razão de viver.

No lactente, ou no período denominado de primeira infância, ocorrem as maiores e mais rápidas modificações no desenvolvimento da criança, principalmente no tocante ao domínio neuropsicomotor. Em linhas gerais, poderia ser descrito da seguinte forma: o desenvolvimento cefálico antecede o caudal, e o proximal antecede o distal (figura 1). Portanto, os braços passam a obedecer ao controle cortical e à orientação visual antes que as pernas. Dessa forma, a criança evolui de brincadeiras com as mãos e a boca para brincadeiras com os pés e a boca o que lhe permite usar parte de seu próprio corpo como uma experiência de prazer desligada da necessidade. A criança suga o dedo e as mãos não necessariamente porque está com fome, mas sim porque isso é gostoso e às vezes lhe acalma.

Gradativamente, os ritmos de sono, alimentação e excreção vão se estabelecendo a partir da presença e ausência da mãe (alternância): a mãe que ora está presente ora não está; ora fala com o bebê, ora se cala; ora lhe oferece o seio, ora lhe tira, imprime certa coordenação às funções orgânicas do bebê. Ele começa a aprender a diferenciar o dia da noite e a tolerar melhor a distância entre uma mamada e outra. Os intervalos passam a fazer parte de sua vida.

Os membros superiores tornam-se gradativamente cada vez mais ágeis para alcançar, segurar e manipular objetos. Primeiro, agarra o objeto com a mão; depois, usa os dedos e finalmente o movimento de pinça fina (polegar e indicador). A partir daí, começa a brincar e utilizar os objetos para mordê-los e jogá-los fora e assim vai construindo a sua vida psíquica e relações com o mundo.

 A fala materna dirigida ao bebê tem uma função muito importante. O mamanhês, uma forma particular de fala da mãe, apresenta uma série de características específicas, entre elas uma prosódia, uma conversação cheia de picos e entonações especiais. Esse tipo de linguagem produz no bebê uma apetência oral, uma avidez, que o leva muitas vezes a sugar vigorosamente o peito ou mesmo a chupeta, e que o faz ficar extremamente atento à mãe.

Nessa fase, aparece com destaque o lugar do pai, ou de um terceiro, interpondo-se no par mãe-criança, uma vez que tudo aquilo que interessa à mãe também torna-se objeto de interesse da criança. Esse momento da entrada de um terceiro na relação permite que a criança entenda que a mãe não é só dela, nem vive só para ela, existem também os irmãos, o pai, o trabalho, ou seja, a mãe deseja outras coisas além dela. A partir daí o par mãe-filho começa a se separar, abrindo um espaço que permite à criança construir laços com os outros. Descobrir que a mãe não é só dela, possibilita que ela possa buscar não mais o desejo da mãe, mas o seu próprio desejo.

A progressão do desenvolvimento vai desde o período em que o bebê está totalmente dependente até o final de seu primeiro ano de vida, quando, o lactente, dá os seus primeiros passos, adquirindo mobilidade e habilidades de manipulação que lhe permitem explorar a maior parte do meio ambiente. Essa capacidade neuromotora está a serviço do eu no seu desejo de conhecer e dominar o ambiente que o rodeia. O mesmo acontece com a aquisição da linguagem, que se inicia pelas trocas sonoras, ritmadas e prazerosas com sua mãe e vai evoluindo até a criança poder falar de si mesma e se afirmar dizendo não, fazendo suas escolhas, conhecendo e agindo no seu pequeno universo. Assim, aprendem a caminhar, alcançam objetos desejados, se separam de suas mães, abrem portas e começam a descobrir o mundo.

Período caracterizado pelo aprimoramento das habilidades até então adquiridas, em especial a capacidade de comunicação, locomoção (andar e correr com segurança, subir escadas, etc.), manuseio de objetos e jogos simbólicos. É a idade do explorar e do brincar. Embora essas funções tenham certa autonomia neuromotora, elas não se organizam, dependendo da atividade centralizadora do psiquismo que possibilita suas articulações numa direção determinada por cada sujeito. Nessa perspectiva, se essa organização psíquica falhar, uma criança pode adquirir, por exemplo, a função da marcha ou seja, começar a andar mas não saberá para onde se dirigir, pode começar a falar, mas não saberá fazer escolhas, falar de si, fazer planos.

A capacidade de elaboração simbólica (falar de si, ser criativo na linguagem, pensar sobre si mesmo) vai gradativamente aumentando ao longo desse período. Inicia-se pelo choro, que a mãe entende como demanda; passa pelas fases do balbucio, dos gestos, das pequenas palavras, e vai até a elaboração de frases e criação de suas próprias histórias. Assim, a capacidade de representação é fundamental para a elaboração do pensamento, pois possibilita à criança poder passar a prescindir da presença da mãe e dos objetos, bem como pensar e falar sobre eles na ausência dos mesmos.

Na medida em que, mediante a relação estabelecida com a mãe, o psiquismo se constitui, circunscreve-se o campo das diferenças. A criança começa a perceber o que é o eu e o que é o outro, o que é meu e o que é do outro. Aparecem as interrogações sobre as diferenças sexuais e sobre a origem dos bebês. Essas são suscitadas pela curiosidade sexual, precursora da curiosidade intelectual, tão importante na experiência da aprendizagem. A percepção dos desejos paternos torna-se também motivo de especulação para a criança: O que meus pais querem que não sou eu?, O que eles querem de mim?, são perguntas norteadoras da organização psíquica (não formuladas conscientemente).

As expectativas que os pais têm a respeito da criança são particularmente importantes, uma vez que ela passa a interrogar o desejo de ambos a respeito de si. Deve-se ressaltar que o que prevalece, em grande parte, no funcionamento psíquico das crianças é o desejo inconsciente dos pais, muitas vezes contraditório às suas vontades conscientes.

Podemos citar como exemplo uma mãe que leva sua filha ao pediatra e queixa-se de sua falta de controle esfincteriano: Ela já tem 4 anos e muitas vezes precisa usar fraldas, porque senão faz nas calças. Quando o médico começa a orientá-la sobre que atitude tomar, recomendando inclusive a que não acompanhe a filha ao banheiro, ela exclama: Ah! Mas ela ainda é tão pequenininha.... O que vemos, nesse caso, é uma mãe que conscientemente quer que sua filha cresça e se comporte como uma menina de 4 anos, mas seu desejo inconsciente é de que ela permaneça seu bebê. E é a esse desejo inconsciente que a menina está respondendo, quando suja a roupa.

Embora o desejo dos pais seja referência para a criança, ele não é um determinante absoluto de sua estrutura psíquica, o que quer dizer que a criança não se assujeita completamente ao desejo de seus pais; podendo se opor ou encontrar outras saídas, fazendo suas próprias escolhas. A criança começa a vivenciar sentimentos bastante ambivalentes em relação aos mais próximos: o pai e a mãe. Ao menor sinal de proibição, faz birras, chora, fica cheia de vontades. Tempos difíceis para os pais e para as crianças, porém fundamentais para o seu desenvolvimento, uma vez que a criança está dando grandes passos em direção à independência, experimentando-se como ser único, com desejo próprio e descobrindo que, para participar da vida social, é preciso aprender a respeitar os limites impostos pela cultura e diferenças dos sexos e gerações.

Assim, cerca dos 3 anos, a criança incorpora muitos aspectos ou traços da cultura humana. Reconhece o outro e a alteridade. Sabe esperar sua vez. Gosta de participar de brincadeiras com outras crianças, de jogar, negociar, mas também de brincar sozinha. Começa a perceber a diferença entre a palavra falada, o movimento corporal e a postura correspondente. Em seu devido tempo, as palavras também servirão para comunicar experiências passadas, o que é fundamental para o homem como gerador e transmissor da cultura.

É comum, nesse período, surgirem manifestações de medo (de escuro, água, animais domésticos, etc.), isso implica que a criança percebe que existem limites, que ela não pode tudo, que existe uma lei reguladora dos atos humanos a qual ela tem que se submeter.

A capacidade de postergar a realização de seus próprios desejos, juntamente com a sedimentação das funções motoras e da linguagem, propicia à criança maior circulação social, com gradativo aumento de autonomia, ampliando seu campo de trocas, saindo do domínio exclusivo da família em direção à escola e sentindo prazer em estar com os outros.

Pode-se supor a ocorrência de algum problema de origem orgânica quando o desenvolvimento não vai bem: por exemplo, síndrome de Down, paralisia cerebral, possíveis complicações decorrentes da prematuridade, doenças metabólicas, etc. Nesses casos, o esclarecimento diagnóstico e o tratamento específico e adequado sempre se impõem. Mesmo assim, e mais ainda quando existe uma lesão patológica explicitada, é de suma importância que a preocupação não se restrinja apenas a melhorar o quadro clínico ou tratar as patologias intercorrentes, mas também cuidar do par mãe-bebê. A preocupação, o olhar sobre a dupla mãe-bebê, nos permitirá acompanhar os desdobramentos dessas patologias que tanto afetam o desenvolvimento das crianças, uma vez que o exercício da função materna junto ao filho será decisivo para o tratamento dessas patologias de base orgânica.

Quando uma criança nasce com alterações orgânicas, o contraste entre o filho esperado e o que acaba de nascer afeta radicalmente a função materna, já que a mãe se debate com o luto da perda do filho imaginado, podendo sentir esse recém-chegado como um estranho.

Manter a conexão do bebê com o mundo é uma tarefa que pode ficar profundamente alterada quando o déficit constitucional do bebê produz um desencontro entre ele e sua mãe. Esse desencontro aparece, por um lado, como o efeito de uma dor que se instala, suprimindo o prazer do intercâmbio mãe-bebê; por outro, mantém-se empobrecido por causa da ausência ou precariedade das respostas do bebê aos cuidados maternos.

A consequência de um distanciamento entre a mãe e o filho pode ser grave, se prolongada por alguns meses, até irreversível. Assim, não se deve perder a oportunidade de se intervir o mais precocemente nas manifestações patológicas do sistema nervoso e neuromuscular. As características hipotônicas podem acentuar-se e transformar-se em mais permanentes, e a lentidão da maturação, já originalmente comprometida, pode agravar-se. O início da constituição do eu também sofrerá abalos, comprometendo a sua tarefa de articular as funções neuropsicomotoras.

A função paterna, cuja representação diante do bebê é freqüentemente exercida nos primeiros meses pelo personagem materno,  aparece quase sempre afetada nos casos de crianças com deficiências graves. Esses desencontros abrem a perigosa possibilidade de instalação de transtornos psíquicos graves ausência de fala, ausência de contato com os outros, por exemplo , que se somam ao déficit orgânico.

Quando não existem alterações orgânicas estruturais, podem também desenvolver-se transtornos psíquicos, efeito das perturbações do diálogo mãe-bebê. Na primeira infância, esses transtornos acabarão por revelar-se em perturbações funcionais, já que o bebê ainda não pode falar e queixar-se de seus incômodos, aflições, ou seja, das alterações significativas em sua iniciante vida de relações com seus semelhantes. Em primeiro lugar, os problemas se manifestarão em perturbações ligadas ao sono e à alimentação, podendo vir a atingir o desenvolvimento motor, diminuir as vocalizações, perturbar o olhar do bebê dirigido à sua mãe. Muitas alergias, febres, aparecimento de cólicas e vômitos podem ter esse caráter psíquico, e é preciso aventar tanto a hipótese orgânica como a psíquica.

Nas crianças pequenas, é bom atentar para as diminuições das vocalizações e/ou alterações de investimento que a mãe realiza em relação às mesmas. Pode ocorrer, por exemplo, que a mãe diminua o mamanhês e os jogos e brincadeiras com o bebê o qual, por sua vez, pode apresentar dificuldade de sustentação da cabeça na ausência de qualquer problema de ordem neurológica. Se essas diminuições vierem acompanhadas da perda do olhar do bebê dirigido à mãe, faz-se necessária uma melhor investigação. Uma intervenção do profissional poderá localizar mais precisamente essas ocorrências e restabelecer o diálogo mãe-bebê.