Mau desempenho escolar

O mau desempenho escolar (MDE) pode ser definido como um rendimento escolar abaixo do esperado para determinada idade, habilidades cognitivas e escolaridade. Ressalta-se ainda que, independentemente da etiologia, o MDE resulta em problemas emocionais com (baixa autoestima, desmotivação) e preocupação familiar, além de repercussão em diversas esferas: individuais, familiares, escolares e sociais. Diante da criança com MDE, é fundamental buscar a causa e, consequentemente, traçar o melhor tratamento para cada aluno. As causas são variadas, destacando se dois grupos: fatores extrínsecos (ambientais) ou intrínsecos (individuais).

Neste contexto é importante a distinção entre dificuldade escolar (DE) e transtorno de aprendizagem (TA). A DE relaciona-se com problemas de origem pedagógica e/ou sociocultural. Não há qualquer envolvimento orgânico. É extrínseco ao indivíduo. O TA relaciona-se com problemas na aquisição e desenvolvimento de funções cerebrais envolvidas no ato de aprender, tais como dislexia, discalculia e transtorno da escrita. Além dos transtornos específicos de aprendizagem, citam-se o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e transtorno de desenvolvimento de coordenação (TDC) como entidades relacionadas ao mau desempenho escolar. Todas essas condições têm base neurobiológica, ou seja, é intrínseca ao indivíduo. Salienta-se ainda que o MDE pode ter mais de uma causa, sendo uma confluência de fatores.

A dificuldade de aprendizagem pode estar relacionada com inúmeros fatores, tais como: a metodologia utilizada, os métodos pedagógicos, o ambiente físico e até mesmo motivos relacionadas com o próprio aluno e seu contexto de vida. Entre as causas de dificuldade escolar, citam-se fatores predominantemente extrínsecos ao indivíduo, sem comprometimento orgânico, tais como: inadequação pedagógica e condições socioculturais desfavoráveis ou pouco estimuladoras.

Causas emocionais, geralmente secundárias a fatores ambientais como desmotivação, baixa autoestima e desinteresse, devem ser consideradas. Portanto, para uma aprendizagem de “sucesso” são necessárias várias habilidades cognitivas associadas a oportunidades adequadas. Ambientes enriquecidos de experiências sensoriais são fundamentais, sendo que a privação pode levar a prejuízos. Ambientes familiares pouco estimuladores e com pouca interação sociolinguística podem levar a criança ao não desenvolvimento de suas aptidões e habilidades.
É bem estabelecido na literatura que condições desfavoráveis socioeconômico-culturais influenciam negativamente no desempenho cognitivo e acadêmico, ocasionam maior índice de mau desempenho e insucesso escolar. Este grupo de crianças com vulnerabilidade social é considerado de risco para dificuldade escolar (DE) e também, por alguns autores, para transtorno de aprendizagem (TA).

O incentivo familiar à educação tem papel primordial. Em determinadas culturas, como na oriental, é extremamente valorizada a educação formal. No Brasil, a etnia oriental apresenta consistentemente os mais altos níveis educacionais em relação a todos os outros grupos étnicos, em todas as faixas de renda, sobretudo na de renda inferior. Dados também revelam que mães com maior instrução escolar têm filhos com maior nível de escolaridade. Existe forte correlação entre boas escolas, disponibilidade de recursos e progresso escolar. A má qualidade da educação afeta diretamente as crianças mais vulneráveis provenientes de condições socioeconômico-culturais mais precárias. A escola (educação formal) deveria ter o papel de compensar as diferenças, diminuindo a desigualdade social, capacitando esses indivíduos.

Vários questionamentos são realizados em relação aos métodos de ensino atuais. O melhor método é aquele que proporciona na maioria dos indivíduos o aperfeiçoamento de suas habilidades e o desenvolvimento de suas potencialidades. É importante salientar que algumas crianças necessitam de estratégias de ensino individualizadas e mediadas ativamente.
Um importante problema atual, em alguns grupos sociais, são as expectativas pedagógicas acima das capacidades, habilidades e interesses da criança. Expor a criança a situações de aprendizagem extremamente difíceis ou muito fáceis (além ou aquém da sua capacidade) levam a desinteresse, desmotivação e distração. Tal situação tem graves consequências, acarretando frustração, fracasso, insucesso, baixa autoestima, além de estresse familiar e escolar.

De acordo com Manual de Diagnóstico e Estatística número 5 (DSM-IV), o transtorno de aprendizagem (TA) é definido como a situação na qual os “resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência. Os problemas de aprendizagem interferem significativamente no rendimento escolar e nas atividades de vida diária que exigem habilidades de leitura, matemática ou escrita”.

Portanto, considera-se o TA como uma dificuldade cognitiva intrínseca que leva a rendimento acadêmico portanto, considera-se o TA como uma dificuldade cognitiva intrínseca que leva a rendimento acadêmico aquém do esperado para potencial intelectual, escolaridade e motivação. Para a criança ter diagnóstico de TA, ela deve apresentar nível cognitivo normal, ausência de deficiências sensoriais (déficits auditivos e/ou visuais), ajuste emocional e acesso ao ensino adequado. Alguns autores enfatizam que não é possível classificar uma criança como portadora de TA até que se faça, pelo menos, uma tentativa adequada de instrução. Os TA acometem 5% a 17% da população e podem perdurar por toda vida, trazendo prejuízos acadêmicos, sociais e emocionais. Os TAs podem ser classificados de acordo com a área educacional em: transtornos da matemática, da expressão escrita e da leitura.

No transtorno da matemática (ou discalculia do desenvolvimento), a capacidade matemática, individualmente testada, encontra-se abaixo do esperado para idade cronológica, inteligência e escolaridade. Corresponde a 6% dos TAs. Ocorre igualmente em ambos os gêneros, diferente dos outros TAs. Algumas situações específicas podem associar-se a ela como: epilepsia, Síndrome de Turner, TDA/H, síndrome alcoólica fetal, fenilcetonúria tratada, entre outros.

No transtorno da expressão escrita, a habilidade de escrita, individualmente testada, apresenta-se acentuadamente abaixo do esperado para idade cronológica, inteligência e escolaridade. Corresponde a 8% a 15% dos TAs e compromete todas as áreas acadêmicas. Pode ser resultado de alterações motoras, de percepção espacial, de linguagem, além de memória e atenção. Pode comprometer a grafia (disgrafia) e/ou a ortografia e produção de texto (disortografia).
No transtorno de leitura (transtorno específico de leitura ou dislexia do desenvolvimento), o rendimento de leitura, individualmente testado, é inferior, apresenta-se acentuadamente abaixo do esperado para idade cronológica, inteligência e escolaridade. Corresponde a 80% de todos os TAs, sendo, portanto, o mais frequente deles.

A inabilidade de ler e compreender é um dos maiores obstáculos à aprendizagem, com graves consequências educacionais, sociais e emocionais. Através da leitura, o indivíduo extrai conhecimento e significado de caracteres simbólicos escritos. A leitura se desenvolve em etapas: primeiro, a decodificação (associação letra-som); segundo, a fluência (habilidade de ler palavras e textos automaticamente) e por último, a compreensão (leitor proficiente). Inicialmente, o indivíduo aprende a ler, e depois lê para aprender. Tipicamente, a dislexia apresenta dificuldades nas habilidades de decodificação e soletração (déficit fonológico), que se reflete nas demais etapas de leitura.

A dislexia do desenvolvimento é uma condição crônica que se manifesta de forma heterogênea em um modelo dimensional (continuum). Apresenta origem neurobiológica com forte herança genética, mas é modulado por fatores ambientais. Várias pesquisas genéticas estão em andamento, pois a história familiar é considerada o mais importante fator de risco para dislexia. Já foram identificados nove regiões de genoma e seis candidatos a genes, porém não há um único gene responsável. É mais frequente em meninos na preponderância de 1,5:1, segundo dados atuais, bem menor que as estimativas históricas. É muito comum a associação com TDA/H, taxas que variam entre 25% a 40%. Torna-se assim inquestionável a necessidade de avaliar TDA/H como comorbidade em crianças com TA.

É um transtorno neurobiológico de causas genéticas, caracterizado por sintomas como falta de atenção, inquietação e impulsividade. Aparece na infância e pode acompanhar o indivíduo por toda a vida.
O TDA/H é uma causa comum de mau desempenho escolar. O TDA/H, sendo passível de tratamento específico e com bons resultados, sempre merece ser investigado 18-20. No DSM-IV9 , o TDA/H tem como característica essencial o padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais frequentes e severos em relação aos seus pares. Os sintomas iniciam-se por volta dos 3 a 7 anos, e persiste na adolescência e vida adulta em mais da metade dos casos. Em relação à etiologia, o TDA/H apresenta base neurobiológica e forte hereditariedade.

Evidências indicam fatores genéticos e neurológicos como as principais causas prováveis, reduzindo bastante o papel de fatores puramente sociais. Entretanto, ressalta-se que os fatores sociais podem contribuir no desenvolvimento de comorbidades associadas, e não do TDA/H. Recentemente, foram descritos fatores neurológicos de risco para TDA/H. São eles: complicações gestacionais ou parto; lesões cerebrais adquiridas; toxinas, fumo e álcool na gestação; prematuridade; baixo peso ao nascimento e possivelmente, níveis elevados de fenilalanina em mães com fenilcetonúria.
Como critérios diagnósticos, o DSM-IV considera que devem estar presentes seis ou mais sintomas de desatenção e/ou hiperatividade, com duração mínima de seis meses, início antes dos 7 anos de idade, em dois contextos diferentes, enfatizando o significativo prejuízo acadêmico, social e ocupacional.

O TDA/H pode ser classificado em três tipos: predominantemente desatento, hiperativo e combinado, conforme os critérios do DSM-IV. Existe marcada heterogeneidade clínica. O sintoma de desatenção está presente em todos os subtipos e em todas as faixas etárias. A maioria das crianças e adolescentes apresenta o tipo combinado, porém crianças menores apresentam comportamento mais hiperativo.
A literatura descreve que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescência, mas persistindo os sintomas de desatenção e impulsividade, o que é visto na prática clínica. Polanczki et al, através de uma revisão sistemática, encontram prevalência mundial em torno de 5,29%, associada à significativa variabilidade de acordo com critérios diagnósticos utilizados em países diferentes. A prevalência varia conforme o grupo estudado (amostras clínicas/populacionais, idades) e principalmente os critérios diagnósticos empregados (Classificação Internacional de Doenças - CID 10, DSM-IV, avaliação neuropsicológica, entre outros).

A prevalência em meninos é maior em proporções que variam de 9 a 3:1. Em meninas, a manifestação mais frequente é o subtipo desatento, sendo frequente o não reconhecimento desta patologia. Em adultos a prevalência é de 2,9% a 4,4%, sem diferença de gênero. Em relação a prejuízo escolar, as formas desatenta e combinada apresentam maiores comprometimentos. Na literatura, associa-se TDA/H a um pior desempenho escolar (tempo menor de estudo, estudos incompletos, necessidade de reforço, repetências e expulsões). Os dados de literatura são alarmantes: até 56% necessitam de monitores acadêmicos, 30% a 40% frequentam programas de educação especial, aproximadamente 30% têm história de repetência, até 46% têm história de suspensão escolar e 10% a 35% evadem ou não completam os estudos.

Vários trabalhos também evidenciam o pior desempenho acadêmico, principalmente em matemática, no TDA/H tipo desatento. Além da matemática, essas crianças também podem apresentar dificuldade de leitura devido às deficiências na atenção, memória de trabalho e funções executivas. É necessário amplo conhecimento para realizar o diagnóstico diferencial e a identificação de comorbidades, pois várias condições clínicas mimetizam e acentuam os sintomas de TDA/H. O reconhecimento precoce e correto das comorbidades é a base do sucesso terapêutico. As pesquisas evidenciam alta prevalência de comorbidades, sendo os mais comuns: transtorno opositivo-desafiador e transtorno de conduta (30% a 50%).

Em contrapartida, o TDA/H está presente como comorbidade em 25%-40% dos TA. Outra associação frequente é com o transtorno de desenvolvimento de coordenação (TDC), o qual gira em torno de 47% nas crianças com TDA/H. A maior parte das pesquisas sustenta a existência de déficits no controle motor, principalmente na execução de sequências motoras com grande impacto para as atividades de vida diária.

A dislexia do desenvolvimento (DD) pode ser definida como um transtorno específico de aprendizagem de origem neurobiológica, caracterizado por dificuldades na precisão e compreensão de leitura. (Lyon, Shaywitz, & Shaywitz, 2003).

• Dificuldade em identificação de letras. Confusões de letras diferentes, orientações ou pequenas diferenças na grafia: (p/q -b/d - c/e - u/v - i/j - n/u) ou sons semelhantes ( b/p - d/t ).

• Dificuldade em aprender letra-som. Isso leva a inversões de sílabas ou palavras (sol/los), substituições de palavras com estrutura semelhante; supressão ou adição de letras ou de sílabas (marinha/marina); repetição de sílabas ou palavras.

• Dificuldade em provas de consciência fonológica e imaturidade fonológica. Dificuldade de identificar e realizar rimas após 4 anos. Fragmentação incorreta na escrita (pu leina pis cina/ pulei na piscina).

• Confusão em relações têmporo-espaciais, esquema corporal e lateralidade (não reconhece direito e esquerdo em si próprio aos 6 anos).Escrita em espelho após 6 ou 7 anos.

• Antecedente familiar de transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDA/H) e/ou TA.

De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV, são:

• A capacidade das habilidades de expressão escrita encontram-se significativamente inferior à média para a idade cronológica, capacidade intelectual e nível de escolaridade do indivíduo.

• A dificuldade na expressão escrita apresentada pelo indivíduo interfere de modo significativo nas atividades cotidianas que requeiram habilidades de escrita, como escrever frases gramaticamente corretas e parágrafos organizados.

• Na presença de algum déficit sensorial, as dificuldades de escrita excedem aquelas habitualmente a este associadas.

• O problema se caracteriza por dificuldades na composição de textos, erros de gramática e pontuação, má organização dos parágrafos, erros frequentes de ortografia e caligrafia precária.

Segundo o DSM-IV, é caracterizado por:

• A capacidade matemática para a realização de operações aritméticas, cálculo e raciocínio matemático, encontra-se substancialmente inferior à média esperada para a idade cronológica, capacidade intelectual e nível de escolaridade do indivíduo.

• As dificuldades da capacidade matemática apresentadas pelo indivíduo trazem prejuízos significativos em tarefas da vida diária que exigem tal habilidade.

• Em caso de presença de algum déficit sensorial, as dificuldades matemáticas excedem aquelas geralmente a este associadas.

• Diversas habilidades podem estar prejudicadas nesse transtorno, como as habilidades linguísticas (compreensão e nomeação de termos, operações ou conceitos matemáticos, e transposição de problemas escritos em símbolos matemáticos), perceptuais (reconhecimento de símbolos numéricos ou aritméticos, ou agrupamento de objetos em conjuntos), de atenção (copiar números ou cifras, observar sinais de operação), e matemáticas (dar sequência a etapas matemáticas, contar objetos e aprender tabuadas de multiplicação).

Desde 1994, é classificado pelo DSM-IV como um transtorno das habilidades motoras. Na literatura, encontra-se também com a nomenclatura de dispraxia. Define-se por marcado comprometimento da coordenação motora, sem causas neurológicas ou sensoriais identificadas, levando a prejuízos acadêmicos e nas atividades de vida diária. A performance motora dessas crianças é significativamente abaixo de sua idade e inteligência. Não deve ser diagnosticado em crianças com QI inferior a 70 ou em patologias médicas (ex: paralisia cerebral). Ocorre em cerca de 6% de crianças de 5 a 11 anos e pode persistir na vida adulta.

Vários aspectos motores podem ser acometidos, como habilidade motora fina, função motora grossa, coordenação geral e controle durante a execução de movimento. O impacto é percebido principalmente em atividades do dia a dia, como vestir, dar laço no cordão do sapato, usar talheres e tesoura, andar de bicicleta, desenhar, copiar e escrever. Algumas crianças apresentam apenas prejuízo acadêmico, principalmente na escrita e na organização espacial.

Pesquisas recentes mostram que TDC e TDA/H são entidades distintas, mas que geralmente coexistem e apresentam sintomas que se sobrepõem e se potencializam. É frequente a comorbidade com TDA/H e TA (principalmente envolvendo escrita), além de transtorno opositivo-desafiador, de conduta, de humor e de ansiedade. As dificuldades na execução motora (praxias) estão associadas à baixa autoestima, maior ansiedade (sintomas internalizantes) e dificuldade nas relações sociais. Estudos recentes revelam que devido ao estilo de vida adotado (sedentarismo), consequente às suas dificuldades motoras, essas crianças apresentam maior risco para desenvolver obesidade e problemas cardiovasculares.

Na literatura mundial está bem estabelecido que certos problemas médicos influenciam diretamente na capacidade de aprender, como desnutrição (principalmente nos primeiros anos de vida), anemia ferropriva, deficiência de zinco, hipotireoidismo, infestação por vermes, deficiências sensoriais (déficits visuais e auditivos), doenças crônicas que levam a absenteísmo escolar e/ou problemas emocionais asma, diabetes mellitus tipo , anemia falciforme, neurofibromatose tipo , síndrome de imunodeficiência adquirida. A prematuridade e o baixo peso ao nascimento, mesmo sem comprometimento neurológico estabelecido, são considerados fatores de risco para DE e/ou TA. Acredita-se que mais de 33% dos prematuros entre 32 e 35 semanas e mais de 25% dos recém-nascidos com peso inferior a 2000 gramas terão problemas escolares.

O impacto do nascimento do pré-termo com baixo peso nas funções neuropsicológicas de escolares, e encontrou os seguintes resultados: maior comprometimento nas habilidades tátilcinestésicas, viso-construtivas, viso-motora e memória visual; pior desempenho escolar nas áreas de aritmética e leitura; frequência maior de transtornos de aprendizagem (seis vezes mais que a população-controle) e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (três vezes mais).

Tais resultados foram piores que os dados da literatura internacional. A autora conclui que as precárias condições socioeconômico-culturais e educacionais potencializam as dificuldades dessas crianças. Tais dados enfatizam a necessidade de um acompanhamento longitudinal e intervenção precoce dessas crianças, a fim de minimizar suas dificuldades e permitir sua real integração social. Insultos neurológicos, dependendo da sua extensão, área acometida, etiologia e época (pré, peri e pós-natal), podem levar ao comprometimento de funções cerebrais (sensoriais, linguísticas, cognitivas, motoras) e, consequentemente, a maior dificuldade em aprender.

São exemplos: paralisia cerebral, acidente vascular encefálico, infecções do sistema nervoso central, antecedente de irradiação craniana, entre outras.

Algumas patologias neurológicas apresentam certas particularidades em relação à aprendizagem, como a epilepsia. Vários fatores estão envolvidos, como o tipo epilepsia, controle de crises e uso de fármacos antiepilépticos e seus efeitos cognitivos, entre outros.

A deficiência intelectual (ou retardo/ deficiência mental) é uma condição comum. Apresenta atraso ou deficiências em diversas funções mentais (cognitiva, linguística, motora e social) em maior e menor grau. A deficiência mental (DM) ocorre mais em meninos e atinge 2% a 3% da população mundial. As causas são diversas, e uma proporção considerável dos pacientes permanece sem diagnóstico etiológico e/ou clínico, principalmente nos casos leves. A partir de testes padronizados e individualizados, os DMs podem ser classificados de acordo com escore (QI) em: leve (50-70), moderado (35-50), severo (20-35) e profundo (menos de 20). Os casos leves são os mais comuns, e correspondem a 65% a 75% dos casos de DM30. Geralmente esses déficits mais leves só são observados em ambiente escolar, quando expostos à alfabetização.

Esses indivíduos apresentam capacidade de aprendizagem, desde que realizada por mediação ativa competente. Essas crianças são beneficiadas através de intervenção precoce por equipe multidisciplinar e educação de qualidade. Caracteristicamente, apresentam maior dificuldade de transferência, de generalização e de estratégias associativas da informação.

Muitas patologias neuropsiquiátricas também apresentam maior risco de MDE devido ao comprometimento de funções e habilidades necessárias à aprendizagem. Entre elas, encontram-se: TDA/H, transtorno de humor bipolar da infância, transtorno opositivo-desafiador, transtorno de conduta, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, Gilles laTourette, Asperger, entre outros.

Diagnóstico e intervenção precoce na maioria dos casos, o primeiro profissional que os pais ou responsáveis procuram para auxílio e orientação de MDE é o médico, e frequentemente, o pediatra.

A literatura reforça que o ideal seria a detecção e intervenção precoces, independentemente da etiologia do MDE. O médico tem função fundamental no manejo de MDE, tais como:

1) Orientação de pais e responsáveis sobre a importância da educação na vida de suas crianças, principalmente àquelas provenientes de condições socioculturais desfavoráveis;

2) Atenção ao desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e ao biorritmo individual da criança;

3) Identificação dos sinais e sintomas precoces dos transtornos associados ao MDE;

4) Descartar causas extrínsecas (socioculturais e pedagógicas) e causas intrínsecas - emocionais, problemas visuais (insuficiência de convergência e acomodação, erros de refração), problemas auditivos (otite média de repetição, alteração do processamento auditivo, entre outros), déficits sensoriais (visuais e auditivos), anemia ferropriva, apneia de sono, hipotireoidismo, entre outros);

5) Encaminhar para especialistas quando necessário (otorrinolaringologia, oftalmologia, neurologia, psiquiatria, psicopedagogia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional);

6) Orientar que os transtornos (TA, TDA/H, TDC) são, em sua maioria, condições crônicas que perduram por toda a vida, porém com capacidade de melhora desde que os tratamentos necessários sejam realizados;

7) Desmotivar tratamentos alternativos sem evidências científicas;

8) Disponibilizar fonte de informação segura e confiável para os responsáveis e as crianças. Sabe-se que crianças provenientes de famílias esclarecidas, engajadas ao tratamento, têm melhor prognóstico.

Na literatura, os principais sinais e sintomas precoces de transtorno de aprendizagem (TA) são: atraso de linguagem oral, dificuldade em nomear e reconto de histórias, vocabulário restrito, imaturidade fonológica, dificuldade de reconhecer símbolos (letras e números), dificuldade no esquema corporal e relações têmporo-espaciais, história familiar de TDA/H e/ou TA.

A literatura orienta que a intervenção precoce deve ser iniciada o mais breve possível, pois mesmo as crianças sem TA se beneficiam das estratégias trabalhadas. Portanto, na presença de sinais sugestivos de TA deve-se orientar a família e encaminhar para avaliação especializada e, se necessário, para intervenção precoce. A intervenção educacional deve ser individualizada de acordo com as necessidades de cada criança. De uma forma geral, desenvolvem-se os pontos fracos e reforçam as habilidades. Algumas crianças necessitarão de estratégias multidisciplinares para sucesso em suas experiências acadêmicas; outras, a orientação e as intervenções familiares serão suficientes.

O diagnóstico de dislexia do desenvolvimento é realizado por equipe multidisciplinar através de uma série de testes que envolvem leitura, escrita, memória, atenção, além de habilidades cognitivas, linguísticas e acadêmicas. Todas as evidências convergem para déficit fonológico sem interferência em outros domínios cognitivos ou de linguagem.

A alfabetização destas crianças tem maior sucesso pelo método fônico baseado no princípio alfabético, devendo ser explícita a relação letra-som. O tratamento da dislexia do desenvolvimento é feito em dois âmbitos: remediação e acomodação. A remediação busca o treino da decodificação, fluência de leitura, aquisição de vocabulário e compreensão. Muitas crianças não atingirão proficiência de leitura, e nesses casos a acomodação será necessária. A acomodação inclui tempo extra para leitura (essencial), uso de computadores e gravadores, evitar questões de múltipla escolha, testes orais e/ou em salas separadas.

Ressalta-se ainda o cuidado com tratamentos alternativos, que podem ser dispendiosos e não possuem embasamento científico. Em 2009, a Academia Americana de Pediatria enfatizou que, apesar dos problemas visuais interferirem nos processos de aprendizagem, a causa primária dos TA (incluindo a dislexia) não é visual. “Não existe evidência científica que justifique o tratamento com exercícios oculares, terapia comportamental visual ou uso de filtros ou lentes coloridas. Tais tratamentos não são endossados e não deveriam ser recomendados”. Em relação ao TDA/H, o diagnóstico é fundamentalmente clínico; não existe exame complementar que confirme seu diagnóstico. O tratamento ideal associa farmaco-terapia, educação familiar e orientação aos educadores. É consenso na literatura que os psico estimulantes são a primeira escolha para tratamento de TDA/H devido à sua eficácia, tolerabilidade e segurança, sendo liberado pelo FDA (Food and Drug Administration) para crianças maiores de 6 anos. No Brasil, o metilfenidato é o único psico estimulante disponível nas formulações de liberação imediata e prolongada (tecnologia sodas e oros).

O metilfenidato de liberação prolongada (tecnologia sodas) tem efeito bimodal, projetado para liberar dois picos ao dia, com tempo de ação de seis a oito horas. A tecnologia Oros é projetada para ter uma curva ascendente de concentração plasmática de metilfenidato ao longo do dia, com tempo de ação de 10-12 horas. As fórmulas de liberação prolongada devem ser administradas pela manhã, devido seu tempo de ação prolongado. As fórmulas de liberação imediata podem ser usadas de duas a três vezes por dia. A posologia dos psico estimulantes deve ser individualizada de acordo com a necessidade, resposta ao tratamento e surgimento de efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais frequentes em curto prazo são cefaleia, perda de apetite, redução de peso, dor abdominal, insônia, irritabilidade e sintomas gastrointestinais. A maioria desses efeitos é autolimitada, dose-dependente, de média intensidade e desaparecem com redução da dose e/ou com uso prolongado. Em longo prazo, os efeitos adversos mais encontrados são alterações discretas de frequência cardíaca e pressão arterial e discreta redução da estatura final.

É muito rara a dependência e o abuso de psico estimulantes. Na prática clínica, são comuns os “feriados terapêuticos” suspensão nos fins de semana e nas férias escolares em crianças com maior prejuízo escolar e perda de peso excessivo mas tal prática é controversa na literatura. No tratamento de TDA/H, indica-se suspensão da medicação após um ano de melhora dos sintomas, e acompanhamento médico frequente para avaliar retorno da medicação, se necessário. Os antidepressivos tricíclicos apresentam menor eficácia terapêutica que os psico estimulantes. Entre os antidepressivos tricíclicos, o mais utilizado é a imipramina, principalmente quando TDA/H está associado a enurese e sintomas de ansiedade. Devido aos seus efeitos cardiotóxicos, a literatura recomenda realização de eletrocardiograma antes do início da medicação e no uso de altas doses. Tem como efeitos colaterais: boca seca, sonolência, arritmias cardíacas, hipotensão (ortostática), retenção urinária e sintomas gastrointestinais.

Na literatura encontram-se referências também ao uso de clonidina e bupropiona no tratamento de TDA/H. A clonidina tem boa indicação de associação nos casos de rebote no final efeito do psico estimulante, distúrbio do sono e tiques. Deve ser usada com cautela devido a seus efeitos cardiotóxicos, ação hipotensora, risco de hipertensão e hiperatividade simpática pelo rebote na suspensão abrupta. A bupropiona pode ser usada como alternativa quando houver falha no uso de psico estimulantes e na presença de sintomas depressivos; tem seu uso limitado pelo risco de desencadear crises epilépticas. Para sucesso terapêutico é fundamental o diagnóstico diferencial e identificação de comorbidades como transtorno opositivo-desafiador, transtorno de conduta, transtorno de ansiedade, depressão, transtorno de humor bipolar, tiques, entre outros. De acordo com a comorbidade encontrada, poderá ser necessária a associação de outros medicamentos como estabilizadores de humor , antidepressivos inibidores seletivos de recatação de serotonina (fluoxetina, serotonina) ou antipsicóticos (tioridazina, pimozide, risperidona).

A infância é um período crítico de desenvolvimento de habilidades e conhecimento. A educação na infância tem papel primordial na integração do indivíduo à sociedade. Os profissionais de saúde e educação têm que estar habilitados a identificar as crianças de risco para dificuldades em aprender, orientar os familiares e, se necessário, encaminhar para reabilitação multidisciplinar e buscar um diagnóstico etiológico.

Um fator fundamental é a possibilidade de melhora das situações de desvantagem na aprendizagem desde que estratégias oportunas e adequadas sejam executadas precocemente. Tais dificuldades podem ser potencialmente compensadas e, até, superadas.