A Psicologia na Saúde: Entre a Clínica e a Política

O campo de atuação do psicólogo vem-se expandindo para além das fronteiras tradicionais do cuidado à saúde mental, de modo que esse profissional vem sendo cada vez mais requisitado para o exercício de uma série de intervenções preventivas e/ou terapêuticas voltadas para o cuidado da saúde somática.

Prova disso é a criação de uma nova área de estudos e intervenções – a “Psicologia da Saúde” – que ressalta a importância dos comportamentos de prevenção e cuidados com a saúde o que, por sua vez, parece ser corroborado pelo forte apelo dos meios de comunicação de massa ao homem comum, haja vista a prevalência de artigos sobre o tema veiculados pela mídia impressa e televisiva. No entanto, em que pese a contribuição que a psicologia tem trazido para esse campo, há algumas questões na relação entre psicologia e saúde que merecem ser mais bem debatidas. Uma pesquisa realizada recentemente com pesquisadores e psicólogos do Brasil, Espanha e Argentina revelou “uma certa dificuldade, por parte dos participantes, de pontuarem com clareza o conceito de saúde utilizado desde sua perspectiva teórica” o que, segundo os autores, indica uma falta de problematização de conceitos básicos da área da psicologia.

Visando trazer algumas reflexões teóricas que possam contribuir para pensar o lugar ocupado pela psicologia e, consequentemente, pelos psicólogos, no contexto da saúde na contemporaneidade, propomos algumas articulações entre o conceito de saúde de Canguilhem e o pensamento de Foucault.

Não é difícil concordar com Dejours, quando afirma que a definição proposta pela Organização Mundial de Saúde é vaga e idealizada A definição internacional diz que a saúde seria esse estado de conforto, de bem-estar físico, mental e social... gostaríamos de tecer uma crítica a essa definição. Em nosso entender, há duas razões para esta crítica: a primeira é que esse estado de bem-estar e de conforto, se nos aprofundarmos um pouco mais, é impossível de definir. Gostaríamos que nos dessem uma definição desse perfeito estado de bem-estar. Não sabemos o que é e cremos que não haja esclarecimentos consideráveis sobre a questão. É muito vaga. Implícita e intuitivamente sabe-se que isso significa alguma coisa, mas quando se trata de defini-la, não é muito simples. E a segunda crítica a fazer é que, no fundo, esse perfeito e completo estado de bem-estar não existe! Posto isso, já que pretendemos problematizar o conceito de saúde, e mais especificamente, o de saúde somática, partimos de Canguilhem.

Em O normal e o patológico, Canguilhem opta por se ater apenas ao estudo das doenças somáticas e inicia desmontando o dogma, bastante difundido no século XIX, de que haveria uma identidade real dos fenômenos vitais normais e patológicos e que as diferenças entre um estado e outro seriam apenas quantitativas. Dogma esse que, por sinal, influenciou significativamente a psicologia. A evolução da anatomia patológica levou à fisiologia, de modo que a classificação nosográfica encontrou um substrato na decomposição anatômica.

Essa evolução resultou na formação de uma teoria das relações entre o normal e o patológico, segundo a qual os fenômenos patológicos nos organismos vivos nada mais são do que variações quantitativas, para mais ou para menos, dos fenômenos fisiológicos correspondentes. Na França, esse dogma foi exposto, segundo condições e objetivos bem diferentes, por Augusto Comte e Claude Bernard. Na doutrina de Comte, baseada no princípio de Broussais o interesse se dirige do patológico para o normal, com a finalidade de determinar especulativamente as leis do normal, e a doença é considerada digna de estudos sistemáticos na medida em que substitui uma experimentação biológica muitas vezes impraticável, principalmente no homem. Para Claude Bernard, cujas conclusões foram baseadas em uma vida inteira dedicada à experimentação biológica, o interesse se dirige do normal para o patológico, com a finalidade de uma ação racional sobre as doenças. Em Comte, a afirmação da identidade permanece puramente concepitual, enquanto Claude Bernard tenta precisar essa identidade numa interpretação de caráter quantitativo e numérico.

Se o que motiva o pai da medicina experimental é a cura das doenças, a ambição que anima o criador da doutrina positivista é a tentativa de, além de codificar os métodos científicos, elevar sua concepção nosológica à categoria de axioma geral, o que poderia até mesmo ser estendido ao âmbito social: O regime enciclopédico o estenderá sobretudo às funções intelectuais e morais, às quais o princípio de Broussais ainda não foi condignamente aplicado[...] além de sua eficácia direta para as questões biológicas, ele constituirá, no sistema geral da educação positiva, uma vantajosa preparação lógica aos processos análogos para com a ciência final. Pois o organismo coletivo, em virtude de sua complexidade superior, comporta perturbações ainda mais graves, mais variadas e mais freqüentes que as do organismo individual. Não tenho medo de assegurar que o princípio de Broussais deve ser estendido até esse ponto, e já o apliquei nesse campo para confirmar ou aperfeiçoar as leis sociológica.

A intenção de Comte, ao estabelecer essa analogia e propor a ampliação do alcance do princípio de Broussais, era defender sua doutrina política e provar que a terapêutica das crises políticas consistiria em trazer as sociedades de volta à sua estrutura essencial e permanente e em só tolerar o progresso nos limites de variação da ordem natural definitiva pela estática social. Contra a formulação de Comte, Canguilhem observa que ele não oferece exemplos da medicina e que, ao tentar definir o que é normal, refere-se ao conceito de harmonia, que é um conceito qualitativo, estético e moral. Além disso, ao definir o patológico como mais ou menos que o normal, não precisa as noções de excesso e de falta, atribuindo ao normal um valor, de modo que o normal passa a ser normativo, fazendo com que um ideal de perfeição paire sobre essa tentativa de definição positiva.

Em suma, para Canguilhem, a tentativa de tornar a patologia e, conseqüentemente, a terapêutica, integralmente científicas só teria sentido se fosse possível dar-se uma definição puramente objetiva do normal como um fato, e, além disso, traduzir qualquer diferença entre o estado normal e o patológico em termos de quantidade, exigências que nem a doutrina de Comte nem a de Broussais cumpriram. A perspectiva formulada por Claude Bernard, por sua vez, já que parte do pressuposto de que uma terapêutica eficaz supõe uma patologia experimental, que não se separa de uma fisiologia, traz para sustentar seu princípio geral de patologia, ao contrário de Broussais e Comte, argumentos controláveis, protocolos de experiências e, sobretudo, métodos de quantificação dos conceitos fisiológicos. Mas ainda assim há ambiguidade em seu pensamento, pois confunde quantitativo com qualitativo, ambiguidade que é instrutiva, pois leva a pensar se o conceito de doença é o conceito de uma realidade objetiva acessível ao conhecimento científico quantitativo.

Portanto, a saúde perfeita não existe a não ser como um conceito normativo de um tipo ideal. Dizer que a saúde perfeita não existe é apenas dizer que o conceito de saúde não é o de uma existência, mas sim o de uma norma cuja função e cujo valor é relacionar esta norma com a existência, a fim de provocar a modificação desta. O que não significa que o conceito de saúde seja um conceito vazio. Canguilhem demonstra que entre o estado normal e o patológico há diferenças qualitativas que não podem ser traduzidas apenas em diferenças quantitativas, defendendo a tese de que o estado patológico não é um simples prolongamento quantitativamente variado do estado fisiológico, é totalmente diferente. A necessidade de restabelecer a continuidade entre a saúde e a doença é tal que, no limite, a noção de doença se esvaneceria. É a partir do patológico que se decifra o ensinamento da saúde. Com o advento da fisiologia, a doença deixou de ser objeto de angústia para o homem são e tornou-se objeto de estudo para o teórico da saúde.

No entanto, afirma o autor, a análise fisiológica de funções separadas só sabe que está diante de fatos patológicos devido a uma informação clínica prévia e o fato patológico só pode ser apreendido como tal, isto é, como alteração do estado normal, ao nível da totalidade orgânica e, em se tratando do homem, ao nível da totalidade individual consciente, em que a doença se torna uma espécie de mal. Abre-se, então, um descompasso entre o plano da fisiologia e o plano do homem concreto, havendo o risco de a fisiologia fazer uma mistura ilegítima do cálculo abstrato das identidades e a apreciação concreta das diferenças, daí a importância da clínica.

Ser doente é, realmente, para o homem, viver uma vida diferente, mesmo no sentido biológico da palavra. A doença é uma forma diferente de vida. É de um modo bastante artificial, parece, que dispersamos a doença em sintomas ou a abstraímos de suas complicações. O que é um sintoma, sem contexto, sem pano de fundo? O que é uma complicação, separada daquilo que a complica? Quando classificamos como patológico um sintoma ou um mecanismo funcional isolado, esquecemos que aquilo que os torna patológicos é sua relação de inserção na totalidade indivisível de um comportamento individual. De tal modo que a análise fisiológica de funções separadas só sabe que está diante de fatos patológicos devido a uma informação clínica prévia; pois a clínica coloca o médico em contato com indivíduos completos e concretos e não com seus órgãos ou suas funções. A patologia, quer seja anatômica ou fisiológica, analisa para melhor conhecer, mas ela só pode saber que é uma patologia – isto é, estudo dos mecanismos da doença porque recebe da clínica essa noção de doença cuja origem deve ser buscada na experiência que os homens têm de suas relações de conjunto com o meio.

O descompasso entre a doença sentida pelo doente e a doença tal como entendida pelo médico ficará mais evidente na concepção de Leriche, que leva em conta a opinião do doente, definindo saúde como “a vida no silêncio dos órgãos” e doença como aquilo que perturba os homens no exercício normal de sua vida e em suas ocupações e, sobretudo, como aquilo que os faz sofrer. Ao definir a doença por seus efeitos, Leriche abriu caminho para deixarmos o plano da ciência abstrata pela esfera da consciência concreta. A doença seria então um fato que ocorre ao nível do todo individual consciente, e é um fato que as finas análises de Leriche [...] nos permitem qualificar como comportamentos.

A diferença entre a concepção de Leriche e a de seus antecessores é que o primeiro partiu da técnica clínica e cirúrgica suscitadas pelo estado patológico, ao passo que Comte defendia a independência da biologia teórica em relação à medicina e à terapêutica, enquanto Claude Bernard, embora partisse inicialmente da clínica, não atribuía ao fato patológico a mesma dignidade teórica que a explicação fisiológica. Para Leriche, ao contrário, a fisiologia é a coletânea das soluções dos problemas levantados pelas doenças dos doentes. O campo de possíveis da fisiologia só seria revelado pela doença. As doenças seriam virtualidades da fisiologia, que só poderiam ser conhecidas a partir da experiência da doença. A doença, e não a saúde, portanto, seria o ponto de partida da Medicina e de um interesse do ser vivo (no caso, o homem) pelo estudo da própria vida. “A doença está na origem da atenção especulativa que a vida dedica à vida”.

Para Canguilhem, mesmo nos casos atuais em que as doenças podem ser detectadas antes de qualquer sintoma apresentado pelo doente, o diagnóstico só foi possível a partir da manifestação dos sintomas apresentada na clínica. Quem determina o valor da doença é o doente – é a vida em si mesma e não a apreciação médica que faz do normal biológico um conceito de valor. Segundo Jaspers, “É o médico quem menos procura o sentido das palavras doença e saúde”. Do ponto de vista da ciência, ele trata dos fenômenos vitais, mas a definição do que é doença parte menos dos médicos que da apreciação dos doentes e das idéias dominantes do meio social. O fato patológico só pode ser compreendido como tal ao nível da totalidade orgânica e da experiência que os homens têm de suas relações de conjunto com o meio. Para Canguilhem, o conceito de normal que a medicina e a fisiologia estariam usando, sem ter clareza disso, seria, portanto, um julgamento de valor e não um julgamento de realidade.

A perspectiva desenhada por Canguilhem abre então uma distância entre a doença, tal como é vivida pelo doente, e sua explicação fisiológica. Mas que espaço é esse que a clínica inaugura? Trata-se do espaço do sujeito. Embora Canguilhem não tenha usado esse termo, a leitura de Foucault nos autoriza a fazer essa suposição, pois, para Foucault, o nascimento da clínica é indicativo do aparecimento de uma nova experiência da doença que se caracteriza pelo desaparecimento das entidades mórbidas em proveito da articulação da doença com o organismo e do surgimento da própria possibilidade de um discurso sobre a doença.

Segundo Foucault, o surgimento da experiência clínica advém de uma mutação no discurso médico que fez com que os poderes de um espaço visionário por meio do qual se comunicavam médicos e doentes, fisiólogos e práticos (nervos tensos e retorcidos, órgãos endurecidos ou queimados etc.) fossem deslocados e como que encerrados na singularidade do doente, na região dos sintomas subjetivos, de modo que:

O olhar não é mais redutor, mas fundador do indivíduo em sua qualidade irredutível [...] o objeto do discurso também pode ser um sujeito, sem que as figuras da objetividade sejam por isso alteradas. Foi esta reorganização formal em profundidade, mais do que o abandono das teorias e dos velhos sistemas, que criou a possibilidade de uma experiência clínica: ela levantou a velha proibição aristotélica; poder-se-á, finalmente, pronunciar sobre o indivíduo um discurso de estrutura científica.

o fato patológico só pode ser compreendido como tal ao nível da totalidade orgânica e da experiência que os homens têm de suas relações de conjunto com o meio”, poderíamos concluir que a definição última do que é doença ou saúde estaria diretamente relacionada à verdade de cada sujeito, ou, no máximo, à verdade de grupos de sujeitos submetidos às condições do mesmo meio. Mas se assim fosse, ou cairíamos num relativismo estéril ou correríamos o risco de deixar apenas para a sociedade determinar o que é doença ou não. É então na vida que o autor vai buscar a origem da normatividade inerente ao vivente humano e, a partir desta, o ideal de saúde a ser atingido: “O vivente humano prolonga, de modo mais ou menos lúcido, um efeito espontâneo, próprio da vida, para lutar contra aquilo que constitui um obstáculo a sua manutenção e a seu desenvolvimento tomados como normas.

Assim a vida é considerada uma atividade normativa, já que institui normas. As ciências da vida são as únicas que têm patologia, não é possível, por exemplo, falar em patologia na mecânica, porque a vida está longe de ser indiferente às condições que lhe são impostas, a vida é polaridade. A técnica humana prolonga impulsos vitais a serviço dos quais tenta colocar um conhecimento sistemático que os livraria das tentativas e erros da vida, que são inúmeros, e muitas vezes saem caro. Portanto, é o vivente humano que diz à Medicina o que é normal e, portanto, qual é o ideal de saúde a ser atingido. O papel da fisiologia seria, então, o de detectar o conteúdo das normas dentro das quais a vida conseguiu se estabilizar, a fisiologia é a ciência das condições da saúde ou ciência dos ritmos estabilizados da vida. A saúde seria a indeterminação inicial da capacidade de instituição de novas normas biológicas. Ser sadio significa não apenas ser normal em uma situação determinada, mas ser normativo – a saúde é uma margem de tolerância em relação às infidelidades do meio.

Há, portanto, uma normatividade biológica, inerente à vida. Mas cabe a nós questionar: se a normatividade foi deslocada para o plano da vida, qual o lugar do sujeito nesse contexto? Qual a relação entre vida e sujeito? Talvez o que possamos considerar como indício de resposta para essa questão sejam as teorias do stress e psicossomática – mencionadas por Canguilhem nos ensaios que 20 anos depois deram origem à versão revisada de sua obra – a partir das quais vai-se começar a estabelecer uma relação entre o adoecimento somático e o meio não apenas físico, mas social, mediada pelo psiquismo. Essas teorias permitem supor que houve uma expansão do espaço ocupado pelo sujeito no adoecimento somático, uma vez que este, a partir de agora, além de ser o que aponta o sofrimento de seu corpo na clínica, passa a ser também o responsável por vários tipos de doenças que o acometem, de modo que a psicologia passa também a estar implicada com a definição do que é doença e saúde. É o que Foucault nos esclarece, acrescentando que a psicologia, ao se constituir como ciência, já teria herdado da biologia a divisão entre normal e patológico. Para Foucault, aliás, a própria clínica não teria condições de legislar sozinha sobre o normal e o patológico se não houvesse um fundo de saber instituído sobre o qual o “colóquio singular” com o cliente pudesse ser rebatido:

O prestígio das ciências da vida, no século XIX, o papel do modelo que desempenharam, sobretudo nas ciências do homem, está ligado originariamente, não ao caráter compreensivo e transferível dos conceitos biológicos, mas ao fato de que estes conceitos estavam dispostos em um espaço cuja estrutura profunda respondia à oposição entre sadio e mórbido. Quando se falar da vida dos grupos e das sociedades, da vida da raça, ou mesmo da “vida psicológica” não se pensará apenas na estrutura interna do ser organizado, mas na bipolaridade médica do normal e do patológico. A consciência vive, na medida em que pode ser alterada, amputada, afastada de seu curso, paralisada; as sociedades vivem, na medida em que existem algumas, doentes, que se estiolam, e outras, sadias, em plena expansão; a raça é um ser vivo que degenera; como também as civilizações, de que tantas vezes se pôde constatar a morte. Se as ciências do homem apareceram no prolongamento das ciências da vida, é talvez porque estavam biologicamente fundadas, mas é também porque o estavam medicamente; sem dúvida por transferência, importação e, muitas vezes, metáfora, as ciências do homem utilizaram conceitos formados pelos biólogos; mas o objeto que eles se davam (o homem, suas condutas, suas realizações individuais e sociais) constituía, portanto, um campo dividido segundo o princípio do normal e do patológico. Daí o caráter singular das ciências do homem, impossíveis de separar da negatividade em que apareceram, mas também ligadas à positividade que situam, implicitamente, como norma.

É interessante destacar ainda que nessa revisão, Canguilhem aponta o advento da noção de patologia como erro metabólico e o risco de se empreender uma caça aos genes heterodoxos com uma inquisição genética, o que leva o autor a questionar quem definiria o que é erro e, ainda: como considerar erro algo que foi produzido pela vida. Erro para quem? Para o homem? Para a vida?. Essas indagações, que poderiam nos levar a pensar que estaria havendo uma mudança no conceito de saúde em função das novas descobertas no campo da biologia e da medicina, não fazem com que Canguilhem abandone sua posição, mas permitem supor que estaria havendo um novo deslocamento do lugar do sujeito em que seu poder de indicar seu sofrimento diminui, uma vez que este poderá ser previsto a partir do mapeamento de seus genes, enquanto sua responsabilidade por seu adoecimento aumenta, quando cada vez mais é levado a crer que as doenças que adquire dependem em grande parte de sua subjetividade.