Parte 2: Diretrizes sobre segurança em Quiropraxia

Quando empregada de forma apropriada e competente, o cuidado de quiropraxia é seguro e eficaz na prevenção e tratamento de vários problemas de saúde. Não obstante, há riscos e contraindicações sabidos com relação a protocolos manuais e outros tratamentos utilizados na prática quiroprática.

Sendo que a está além da esfera destas Diretrizes revisar as diversas indicações do cuidado de quiropraxia e as evidências na pesquisa que amparam tais indicações, esta parte revisará contraindicações aos procedimentos terapêuticos primários utilizados pelos quiropraxistas: técnicas de ajuste, manipulação e mobilização, geralmente conhecidos como terapia manipulativa vertebral. Oposto ao conceito que muitos possuem dentro da assistência à saúde, a Quiropraxia não é sinônimo de aplicação de técnicas manuais manipulativas específicas, nem sendo limitada a isto.

O ajustamento/ajuste e diversas terapias manuais são componentes centrais das opções terapêuticas dos quiropraxistas. Entretanto, a profissão sendo estabelecida como profissão de primeiro contato no serviço de saúde, satisfaz as exigências educacionais e respeita as responsabilidades associadas com tal status.

O exercício profissional da Quiropraxia envolve uma gama geral e específica de métodos diagnósticos, tais como imaginologia do esqueleto, exames laboratoriais, exames ortopédicos e neurológicos, assim como avaliações táteis e de inspeção. A conduta terapêutica envolve ajustes na coluna vertebral e outras terapias manuais, exercícios reabilitativos, medidas de apoio e complementares, educação do paciente e aconselhamento. O exercício da Quiropraxia enfatiza a conduta conservadora do sistema neuromúsculoesquelético, sem a utilização de procedimentos cirúrgicos ou uso de medicamentos.

A terapia manipulativa articular é o procedimento terapêutico básico utilizado pelos quiropraxistas e, porque a manipulação articular envolve um movimento passivo vigoroso da articulação além de seu limite ativo de movimento, os quiropraxistas devem identificar os fatores de risco que contra-indiquem a manipulação ou a mobilização.

As manipulações podem ser classificadas em técnicas de alavanca longa inespecíficas e técnicas específicas de alavanca curta, baixa amplitude e alta velocidade (a forma mais comum de ajuste quiroprático) que movem a articulação através de sua amplitude ativa e passiva de movimento até o espaço parafisiológico.

A mobilização é quando a articulação permanece dentro de uma amplitude passiva de movimento e nenhum impulso (thrust) ou força repentina é aplicada.

Para que a manipulação ou a mobilização da coluna vertebral sejam bem sucedidas, é necessário aplicar uma força em áreas da coluna que se apresentam com rigidez ou hipomobilidade, evitando áreas de instabilidade ou hipermobilidade. 

Há um número de contra-indicações à manipulação e/ou mobilização articular, especialmente na coluna vertebral, as quais já foram revisadas em diretrizes desenvolvidas pela profissão quiroprática  e na literatura quiroprática geral. Tais contraindicações podem ser absolutas, onde qualquer aplicação de mobilização ou manipulação articular é inapropriada por submeter o paciente a riscos desnecessários, ou relativos, onde o procedimento pode submeter o paciente a risco desnecessário a menos que a contra-indicação relativa seja compreendida e o procedimento seja modificado de maneira que o paciente não seja submetido a riscos desnecessários. Entretanto, a terapia manipulativa vertebral, principalmente as técnicas de partes moles e de força reduzida, podem ser efetuadas em outras áreas da coluna, dependendo da presença de lesão ou enfermidade. Evidentemente, nos casos de contra-indicação relativa, as técnicas de partes moles e de força reduzida constituem-se no tratamento de escolha, pois ambas podem ser executadas de maneira segura na maior parte das situações onde há contra-indicação relativa.

Encontram-se listadas, em primeiro lugar, as contra-indicações absolutas à terapia manipulativa vertebral. As contra-indicações relativas e absolutas à terapia manipulativa vertebral encontram-se também destacadas em relação às categorias de enfermidades.

Deve-se ter ciência de que o propósito da Terapia Manipulativa Vertebral Quiroprática é corrigir a disfunção ou a restrição articular, não necessariamente para influenciar as desordens identificadas, que podem estar presentes coincidentemente em pacientes submetidos ao tratamento por uma razão diversa. A maioria dos pacientes que apresentam estas condições, necessitarão de encaminhamento para atendimento médico e/ou tratamento conjunto.

1. anomalias, tais como hiplopasia do processo odontóide, “os odontoideum” instável, etc
2. fratura aguda
3. tumor da medula espinhal
4. infecções agudas como osteomielites, discite séptica e tuberculose da coluna vertebral
5. tumores meníngeos

6. hematomas, tanto da medula espinhal como intracanalicular
7. neoplasia maligna da coluna vertebral
8. herniação discal franca com sinais de déficit neurológico progressivo
9. invaginação basilar da coluna cervical alta
10. má-formação de Arnold-Chiari da coluna cervical alta
11. deslocamento vertebral
12. tipos agressivos de neoplasias benignas, como Cisto Ósseo Aneurismático, Tumor de Células
Gigantes, Osteoblastoma e Oteoma Osteóide
13. dispositivos de fixação e estabilização interna
14. neoplasias do tecido muscular ou de outros tecidos moles
15. sinal positivo de Kernig ou de Lhermitt
16. hipermobilidade generalizada congênita
17. sinais ou padrões de instabilidade
18. siringomielia
19. hidrocefalia de etiologia desconhecida
20. diastematomielia
21. Síndrome da Cauda Equina

As condições inflamatórias, tais como a Artrite Reumatóide, as espondiloartropatias soronegativas, a desmineralização ou lassidão ligamentar acompanhado de subluxação ou deslocamento anatômico, representam contra-indicações absolutas para a manipulação articular nas regiões anatômicas afetadas.

A Espondilite Anquilosante, do tipo sub-agudo e crônico, e outras artropatias crônicas em que não se percebe sinais de lassidão ligamentar, subluxação anatômica ou anquilose, não são contraindicações para a execução de manipulação articular na área do processo patológico.

Nas doenças articulares degenerativas, osteoartrite, espondiloartropatia degenerativa e artrose facetária, modificação do procedimento terapêutico talvez se faça necessária nas fases inflamatórias agudas.

Nos pacientes com espondilite e espondilolistese, quando se utiliza a manipulação articular, a cautela é necessária. . Tais condições não constituem contra-indicações; contudo, com o deslizamento progressivo, tais condições podem se tornar contra-indicações relativas.

As fraturas e os deslocamentos ou as fraturas consolidadas que apresentam sinais de rotura ou instabilidade ligamentar representam contra-indicações absolutas à manipulação articular aplicada na região anatômica.

A instabilidade atlantoaxial é uma contra-indicação absoluta à manipulação articular na área do processo patológico.

A hipermobilidade articular e situações onde a estabilidade de uma articulação é incerta representam contra-indicações à manipulação articular na área afetada.

As articulações pós-procedimentos cirúrgicos ou segmentos que não apresentam evidências de instabilidade, não constituem contra-indicações à manipulação articular, mas podem representar contra-indicações relativas dependendo dos sinais clínicos tais como resposta, tolerância pré-teste ou grau de reparo.

As lesões agudas da articulação e das partes moles podem requerer modificações nos procedimentos terapêuticos. Na maioria das vezes, a manipulação articular na área acometida não é contra-indicada.

Embora os traumatismos não se constituem em contra-indicação absoluta à manipulação, os pacientes que sofreram eventos traumáticos requerem um exame cuidadoso das áreas de movimento excessivo, que podem variar desde uma mobilidade acentuada até instabilidade segmentar.

A necrose avascular juvenil ativa, especificamente das articulações que suportam peso, constituem uma contra-indicação absoluta para a manipulação articular na área acometida.

A manipulação de osso enfraquecido por distúrbios metabólicos é uma contra-indicação relativa por causa do risco de fraturas . A desmineralização do osso exige cautela. Isso resulta numa contra-indicação relativa à manipulação articular na área acometida. A coluna vertebral e as costelas são particularmente vulneráveis às fraturas osteoporóticas, sendo que os pacientes com antecedentes de tratamento prolongado com corticoesteróides ou com osteoporose, assim como as mulheres pós-menopáusicas são os mais suscetíveis. Os tumores benignos ósseos podem produzir fraturas patológicas e consequentemente constituem contra-indicação variável de relativa à absoluta à manipulação articular na área acometida. As lesões ósseas displásicas e tumor-símile podem transformar-se em lesões malignas ou enfraquecer o osso a ponto de produzir fratura patológica; desta forma, constituem contra-indicação de relativa à absoluta à manipulação articular na área de envolvimento patológico.

As neoplasias malígnas, incluindo os tumores malignos do osso, são situações para as quais a manipulação articular na área de envolvimento é contra-indicação absoluta. As infecções ósseas e articulares constituem contra-indicação absoluta à manipulação articular na área acometida.

Os processos patológicos severos ou dolorosos do disco intervetebral, tais como as discites ou as hérnias discais, são contra-indicações relativas e técnicas manipulativas de força e velocidade reduzidas e sem recoil (retrocesso) devem ser empregadas.

As manifestações clínicas da síndrome de insuficiência vertebrobasilar exigem particular atenção e constituem contra-indicação de relativa à absoluta à execução de manipulação articular cervical na área afetada. Isto também inclui os pacientes com antecedentes de acidente vascular cerebral (37).

Quando há o diagnóstico de aneurisma envolvendo um vaso sanguíneo principal, pode haver contra-indicação de relativa à absoluta à manipulação articular dentro da área de acometimento.

Sangramentos são complicações potenciais da terapia anti-coagulante ou de certas discrasias sanguíneas. Estas desordens constituem contra-indicação relativa à manipulação articular.

Os sinais e os sintomas de mielopatia aguda, de hipertensão intracranial, dos sinais e dos sintomas de meningite ou da síndrome aguda da cauda equina representam contra-indicações absolutas à manipulação articular.

É importante levar em consideração os fatores psicológicos presentes no tratamento como um todo dos pacientes que buscam o atendimento quiroprático. Determinados padrões aberrantes de comportamento representam contra-indicações relativas ao tratamento persistente ou contínuo. Falha em diferenciar pacientes com queixas psicogênicas daqueles com desordens orgânicas podem resultar em tratamento inapropriado. Isto também pode acarretar em demora ao encaminhamento apropriado. Pacientes que possam requerer encaminhamento incluem os que simulam sintomas, histéricos, hipocondríacos e os que possuem personalidades dependentes (25:162).

No exercício da quiropraxia, há terapias adjuvantes que podem incluir eletroterapias tais como ultrassom, corrente interferencial e estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). Os equipamentos para estas modalidades de tratamento necessitam ser mantidas adequadamente e utilizadas de acordo com as especificações apropriadas e indicações clínicas; contudo, nestas circunstâncias, tais métodos terapêuticos apresentam apenas um risco bem limitado de causar danos.

guns exercícios de reabilitação e medidas de apoio são utilizadas no exercício da quiropraxia. Estas devem recomendadas de acordo com as necessidades individuais de cada paciente e a quantidade ou o nível do exercício devem especificamente ser projetados para acomodar as limitações e as necessidades do indivíduo, sendo geralmente conservadores no início e então aumentados com o decorrer do tempo. Nestas circunstâncias, não há contra-indicação alguma significativa que não poderia ser levada em consideração pelo bom senso e pelo conhecimento do profissional.

1. falta de conhecimento
2. falta de habilidade
3. falta de atitude racional e de técnica

1. procedimentos diagnósticos inadequados
2. avaliação incorreta do diagnóstico por imagem
3. demora em encaminhar o paciente para outro profissional
4. demora na reavaliação
5. falta de cooperação interprofissional
6. falha em não levar em consideração as limitações do paciente
7. seleção ou execução débil de técnicas
8. uso excessivo ou desnecessario do procedimento manipulativo

A manipulação é considerada como um meio relativamente seguro, eficaz e conservador de promover o alívio da dor e melhorar estrutural dos transtornos biomecânicos da coluna vertebral. Entretanto, assim como em todas as intervenções terapêuticas, complicações podem surgir. Complicações neurológicas graves e acidentes vasculares têm sido relatados na literatura, embora ambos os fenômenos sejam raros.

Região cervical:

• acidentes vertebrobasilares
• Síndrome de Horner
• paralisia do diafrágma
• mielopatia
• lesões do disco intervetebral cervical 
• fraturas patológicas

Região torácica

fratura de costela e diástase costocondral

Região lombar

• aumento dos sintomas neurológicos que originalmente adiram de uma lesão discal
• síndrome da cauda equina
• herniação discal lombar
• rotura de aneurisma da aorta abdominal

Compreensivelmente, os acidentes vasculares são responsáveis maiores pelo criticismo à terapia manipulativa vertebral. Contudo, foi apontado que “os críticos à terapia manipulativa enfatizam a possibilidade de lesão grave, especialmente do tronco encefálico, devido ao traumatismo arterial após a manipulação cervical. Tudo que foi necessário foram raros relatos de acidentes deste tipo para difamarem um procedimento terapêutico que, quando realizado por mãos experientes, produz resultados benéficos com poucos efeitos adversos".

Em circunstâncias muito raras, o ajuste manipulativo da coluna cervical de pacientes susceptíveis tornou-se o ato final intrusivo que, quase que por acaso, resultou em consequências muito grave.

Mecanismo

A insuficiência arterial vertebrobasilar é o resultado de uma obstrução passageira, parcial ou completa de uma ou de ambas as artérias vertebrais ou de seus ramos. Os sinais e os sintomas da síndrome da artéria vertebral devido a essa compressão incluem, por exemplo, vertigem, tonturas, sensação de confusão, desorientação, desequilibro, ataxia, dificuldades na marcha, náusea ou vômitos, disfasia, parestesias de um lado do rosto ou do corpo, uma dor repentina e severa no pescoço ou cabeça após a manipulação da coluna .

A maioria dos casos de trombose e de infartos arteriais ocorrem geralmente em pessoas idosas e possui caráter espontâneo e não é relacionado a traumas.

Incidência

A síndrome da artéria vertebral, atribuído à manipulação cervical, ocorre em pacientes mais jovens. A média de idade é inferior aos 40 anos e ocorre com mais freqüência em mulheres do que nos homens. Em 1980, Jaskoviak estimou que cinco milhões de tratamentos tinham sido administrados na clínica da Faculdade de Quiropraxia National ao longo de um período de 15 anos, sem que se registrasse um único caso de síndrome da artéria vertebral associado à manipulação.

Ainda que seja compreensível que a incidência de lesão vascular cerebral possa ser maior do que o número de acidentes relatados, autoridades reconhecidas nesta área de pesquisa estimam que a a incidência tem variado de um caso fatal em diversos milhões de manipulações , um em cada 10 milhões  e um em 1 milhão  a uma cifra ligeiramente mais significativa de "uma complicação importante em 400 000 manipulações cervicais".

As complicações de caráter grave são muito raras e seria improvável que as reações adversas fossem atribuídas unicamente à intervenção terapêutica.

Prevenção das complicações resultantes da manipulação:

Os incidentes e os acidentes que resultam da terapia manipulativa podem ser prevenidos mediante a avaliação cuidadosa dos dados encontrados na anamnese e no exame do paciente. Devem-se buscar informações sobre doenças já existentes e o uso de medicamentos, sobretudo o uso prolongado de anticoagulantes e de esteróides. Um exame detalhado e meticuloso deve ser realizado. É essencial o uso de técnicas apropriadas e o quiropraxista deve evitar as técnicas sabidamente como potencialmente perigosas.

Todos os programas educacionais reconhecidos de quiropraxia possuem cursos padronizados em primeiros socorros, quer sejam administrados dentro da instituição ou realizados junto a autoridades como a Cruz Vermelha. Este é o caso em todos os programas de formação, quer sejam de tempo integral, de conversão ou de nivelamento. Também, dentro das disciplinas de gerenciamento de risco, há alocação de tempo para o ensino de procedimentos que minimizem a possibilidades de lesões e as ações apropriadas a serem seguidas em caso de acidente.