Classificação de risco em pronto-socorro

Este estudo teve por objetivo verificar o grau de concordância entre um protocolo institucional e o protocolo de Manchester, para a classificação de risco de pacientes atendidos no prontosocorro de um hospital público de Belo Horizonte, MG, Brasil.

Trata-se de estudo descritivo comparativo, no qual 382 prontuários foram avaliados e realizada a classificação de risco, utilizando os protocolos mencionados acima, a partir do registro realizado pelos enfermeiros.

Índices Kappa ponderado e não ponderado foram calculados para determinar o grau de concordância entre os protocolos.

Os resultados mostraram que a concordância entre os protocolos é média, quando considerados os erros de classificação, ocorridos entre cores vizinhas (Kappa=0,48) e boa, quando considerados os erros de classificação, ocorridos entre cores extremas (Kappa=0,61).

Conclui-se que o protocolo de Manchester aumentou o nível de prioridade dos pacientes, demonstrando ser protocolo mais inclusivo.

Os serviços de urgência e emergência constituem importante componente da assistência à saúde no Brasil. Nos últimos anos, houve crescimento da demanda por atendimentos de urgência e emergência devido, principalmente, ao aumento no número de acidentes e violência urbana. A realidade da superlotação dos prontos-socorros brasileiros é agravada por problemas organizacionais como o atendimento por ordem de chegada, sem estabelecimento de critérios clínicos, o que pode acarretar graves prejuízos aos pacientes.

Ciente dos problemas existentes na atenção às urgências, o Ministério da Saúde lançou,em 2004, a cartilha da Política Nacional de Humanização-PNH, na qual aponta o acolhimento com avaliação e classificação de risco, como dispositivo de mudança no trabalho da atenção e produção de saúde, em especial nos serviços de urgência. A classificação de risco é processo dinâmico de identificação de pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos à saúde ou o grau de sofrimento, devendo o atendimento ser priorizado de acordo com a gravidade clínica do paciente, e não com a ordem de chegada ao serviço.

O enfermeiro tem sido o profissional indicado para avaliar e classificar o risco dos pacientes que procuram os serviços de urgência, devendo ser orientado por um protocolo direcionador.

De forma geral, tem sido recomendada a utilização de escalas/protocolos que estratifiquem o risco em cinco níveis, por apresentarem maior fidedignidade, validade e confiabilidade na avaliação do estado clínico do paciente.

Dentre as escalas/ protocolos, pode-se citar: a escala norte-americana - Emergency Severity Index (ESI), escala australiana – Australasian Triage Scale (ATS), o protocolo canadense – Canadian Triage Acuity Scale (CTAS©) e o protocolo inglês – Manchester Triage System – protocolo de Manchester. Além desses, outros protocolos têm sido desenvolvidos, como o protocolo do Hospital Municipal Odilon Behrens – HOB - Minas Gerais, Brasil(6), que teve como base escalas e protocolos pré-existentes, utilizando-se do método canadense de coleta de dados.

O HOB foi o primeiro hospital de Minas Gerais a implantar a classificação de risco, sendo referência nacional para a utilização desse dispositivo.

O Ministério da Saúde, atualmente, tem buscado padronizar o processo de acolhimento com classificação de risco por meio da adoção de medidas que uniformizem esse processo, em todo o território nacional.

Nesse sentido, no Estado de Minas Gerais, optou-se pela modernização tecnológica e implantação do protocolo de Manchester informatizado, para direcionar a classificação de risco em todos os serviços de urgência do Estado.

Contudo, em algumas instituições, em especial no HOB, já era utilizado como protocolo direcionador um protocolo próprio, construído pela equipe do hospital.

Alguns autores afirmam que não existe uma escala padrão quando se trata de medir saúde. A mensuração requer indicadores que representem um conceito. Não existe instrumento de mensuração infalível, fatores situacionais e ambientais, tendenciosidade nas respostas, fatores pessoais e alterações no método de coleta de dados podem contribuir para erros de mensuração.

Ao utilizar instrumentos originários de uma outra língua, deve-se realizar a adaptação cultural, mesmo quando o idioma é o mesmo, uma vez que pode haver problemas no processo de adaptação cultural. Nesse processo, pode haver mudança em alguns itens para que se mantenha o mesmo conceito, e não há muita clareza de quanto das propriedades das medidas originais são mantidas no instrumento adaptado.

Os critérios de classificação do risco clínico dos pacientes, estabelecidos em ambos os protocolos (HOB e Manchester), incluem os níveis de prioridade e cor atribuída, o tempo de espera para o atendimento médico, a reavaliação de enfermagem e o método de avaliação da queixa principal, estratificando o risco em cinco níveis distintos e que têm sido referidos por cores para facilitar a visualização.

Entretanto, existem diferenças entre os dois protocolos no que se refere, especialmente, ao tempo de espera para atendimento médico, ao tempo para reavaliação de enfermagem (não previsto no protocolo de Manchester), ao método de avaliação da queixa principal, estratificada por fluxogramas no protocolo do HOB e por sintomalogia no protocolo de Manchester.

Assim, nesse momento de implantação de um novo protocolo, em substituição a um pré-existente, faz-se necessário estudo de comparação entre os dois protocolos na classificação de pacientes em unidades de urgência e emergência.

Sabe-se que o protocolo de Manchester é protocolo utilizado em muitos países para classificar o risco de pacientes que procuram os serviços de urgência e emergência, e que, previamente à decisão de sua implantação nas instituições do Estado de Minas Gerais, um grupo de especialistas brasileiros fez a avaliação desse protocolo quanto à viabilidade de adaptação do mesmo à realidade brasileira.

Entretanto, não há estudos que avaliem a respeito da existência de diferenças nos resultados da classificação de risco, utilizando o protocolo de Manchester com aqueles usando outros protocolos locais, como o do HOB, e desconhece-se, até o momento, estudos publicados que tratem da validação do protocolo de Manchester no Brasil, dentro dos critérios estabelecidos pela literatura. Sendo assim, delineou-se este estudo que teve por objetivo verificar o grau de concordância entre os protocolos do HOB e o de Manchester para a classificação de risco de usuários atendidos no pronto-socorro do HOB.

Estudo descritivo comparativo, realizado no HOB. O hospital é pertencente à rede municipal de saúde de Belo Horizonte.

A população do estudo foi composta por 339.133 fichas de atendimento que correspondem a todos os prontuários de usuários, atendidos no pronto-socorro do HOB, desde a implantação do Acolhimento com Classificação de Risco (22 de setembro de 2005) até 22 de setembro de 2007. Foram incluídos no estudo os prontuários dos usuários que passaram pela classificação de risco e que continham registros de identificação do profissional enfermeiro que realizou o atendimento, descrição da avaliação e a classificação que o usuário recebeu.

A amostra foi composta por 382 prontuários. A seleção dessa foi por aleatorização simples dos prontuários e sorteio eletrônico dos números de registros de pacientes. O cálculo da amostra foi realizado no Stat Calc, programa Epi Info, versão 3.4.1. Considerou-se um percentual esperado de concordância mínima entre os dois protocolos de 80%, com margem de erro aceitável de 5%, nível de confiança de 95% e taxa de perda de 5%.

Para a coleta dos dados, procedeu-se à análise do conteúdo da documentação nos prontuários sorteados, buscando as seguintes informações: queixas apresentadas pelo paciente, dados vitais, história pregressa, idade e classificação de risco ao final da avaliação realizada pelo enfermeiro. As queixas foram transcritas literalmente em um documento Word, em formato de casos clínicos, para que a classificação de risco dos pacientes pudesse ser refeita, segundo os protocolos do HOB e de Manchester. A reclassificação dos pacientes, segundo o protocolo do HOB foi realizada manualmente e para o protocolo de Manchester utilizou-se o software da classificação de risco com o protocolo informatizado. Estabeleceram-se critérios para comparação entre os níveis de prioridade e o padrão de cores para os dois protocolos. Dessa forma, a cor vermelho II do protocolo do HOB foi considerada como laranja, tendo em vista a correspondência existente entre os níveis de prioridade nos dois protocolos.

Para a análise dos dados, utilizou-se os programas estatísticos SPSS (versão 17.0) e R (versão 2.7.1). Procedeu-se à análise descritiva e cálculos das medidas de sensibilidade e especificidade em cada nível de classificação. O grau de concordância entre a classificação de risco pelo protocolo do HOB e pelo Manchester foi mensurado pelo cálculo do índice Kappa de Cohen, considerado-se concordância ruim para índices Kappa com valores entre 0 e 0,20, fraca (entre 0,21 e 0,40), média (entre 0,41 e 0,60), boa (entre 0,61 e 0,80) e excelente (entre 0,81 e 1). Considerando intervalo de confiança de 95%, calculou-se o índice Kappa ponderado para analisar a concordância geral entre os dois protocolos, e o Kappa não ponderado por cor, a fim de identificar as principais concordâncias e discordâncias entre os protocolos.

Além disso, procedeu-se aos cálculos de sensibilidade e especificidade em cada nível de classificação. O cálculo da sensibilidade teve o intuito de evidenciar a probabilidade de um usuário classificado com determinado risco, pelo protocolo do HOB, ser classificado no mesmo nível de prioridade seguindo o protocolo de Manchester.

A especificidade foi utilizada para evidenciar a probabilidade dos usuários que não foram classificados com um dado nível de risco pelo protocolo do HOB também não serem classificados no mesmo nível de risco, utilizando o protocolo de Manchester.

Para verificar a existência de correlação e a força dessa entre a idade do paciente e o nível de classificação atribuído, utilizou-se, respectivamente, os testes de correlação não-paramétrica de Spearman e a análise de regressão linear. Para análise da influência dos dados vitais na classificação de risco, utilizando os dois protocolos, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. As variáveis em comparação foram a classificação de risco, obtida utilizando os dois protocolos (variável categórica ordinal) entre os dois grupos independentes (prontuários com registros completos dos dados vitais e sem registro completo dos dados vitais).

Esta pesquisa cumpre com o normatizado na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre Pesquisas envolvendo seres humanos, tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP-UFMG - Parecer Etic no529/08), pela Superintendência e Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Municipal Odilon Behrens, e pela empresa ALERT® que possui os direitos autorais do Grupo Português de Triagem para comercialização e utilização do protocolo de Manchester.

As principais queixas apresentadas pelos pacientes deste estudo, no momento da classificação de risco, confirmam os achados da literatura de que os hospitais de urgência atendem os casos de urgência propriamente ditos, e aqueles caracterizados como não urgências. Entretanto, cabe ressaltar que o conceito de urgência e emergência pode ser diferente na visão de usuários e de trabalhadores da saúde.

A população, de forma geral, não sabe diferenciar o conceito de urgência e emergência.

Profissionais da área apontam divergências entre as necessidades de saúde que levam os usuários a procurar a unidade de urgência e a finalidade do trabalho nesse local, revelando insatisfação com a procura excessiva de pacientes, cujas necessidades não podem ser classificadas como urgência ou emergência.

Assim, é ressaltada, por alguns autores, a necessidade de se lançar mão de estratégias governamentais para melhorar a eficiência e a qualidade dos serviços de urgência.

Pode-se afirmar que o protocolo de Manchester aumentou, respectivamente, em 4,4, 0,7 e 12% a porcentagem dos pacientes classificados nas cores vermelho, laranja e verde, e aumentou em 10,2% o grau de prioridade daqueles anteriormente classificados como azul, quando comparado com os resultados obtidos com a classificação de risco, seguindo o protocolo do HOB, demonstrando ser o protocolo de Manchester mais inclusivo (Tabela 1).

Estudo realizado para verificar a associação entre a classificação pelo protocolo de Manchester e as taxas de mortalidade e internação no serviço de urgência mostrou que esse protocolo é poderosa ferramenta para a distinção entre os pacientes com alto e baixo risco de mortalidade, assim como para discriminar aqueles pacientes que não irão necessitar de internação e aqueles que deverão retornar para o seu domicílio.

Analisando a concordância global entre os protocolos do HOB e o de Manchester, pode-se afirmar que há maior probabilidade de ocorrerem “erros” na classificação entre cores vizinhas do que entre cores extremas.

Com o objetivo de investigar a acurácia dos enfermeiros para a avaliação e classificação de risco, estabelecida no protocolo do HOB, encontrou-se acurácia baixa entre a classificação realizada pelos enfermeiros do serviço e o que o protocolo preconizava, sendo que em nenhum dos níveis de classificação se obteve a concordância ou discordância total nas classificações de risco, entre os enfermeiros classificadores e o protocolo institucional.

A confiabilidade entre enfermeiros, utilizando o protocolo de Manchester, foi avaliada e encontrado valor do índice Kappa entre 0,4007 e 0,8018, mediana de 0,6304. O protocolo de Manchester é instrumento confiável para ser utilizado nos departamentos de emergência.

Os achados na literatura levam a inferir que o grau de concordância intra e entre avaliadores é maior quando se utiliza o protocolo de Manchester.

No entanto, vale ressaltar que o número de estudos que avaliam o protocolo do HOB é inferior ao número de estudos que avaliam o protocolo de Manchester.

Atribuem-se esses achados ao método de classificação inerente a cada protocolo.

A disposição em fluxogramas direcionadores, estabelecida no protocolo de Manchester, facilita a avaliação do enfermeiro, oferecendo maior segurança e neutralidade ao processo de classificação.

O protocolo de Manchester aumenta o número de pacientes classificados como vermelho, verde e azul, e diminui a prioridade dos pacientes classificados como laranja e amarelo, quando comparado a cada nível de prioridade, usando o protocolo do HOB. Assim, ao se utilizar o protocolo de Manchester, observa-se diminuição do nível de prioridade dos pacientes classificados nas cores laranja e amarela para as cores verde e azul, o que ratifica os achados da literatura.

O protocolo de Manchester é considerado ferramenta sensível para detectar, na porta de entrada dos serviços de emergência, os pacientes que precisarão de cuidados críticos. A partir da clasificação de risco pelo protocolo de Manchester, 67% dos pacientes admitidos nas áreas de cuidados críticos foram classificados como vermelhos ou laranjas. Entretanto, o protocolo se mostrou falho para detectar os casos de pacientes que tiveram deterioração clínica após ter passado pela classificação de risco. Esse resultado reforça a necessidade de reavaliação constante do paciente após a classificação de risco e até que receba tratamento direcionado para a resolução de seu problema.

O registro completo da queixa principal influencia o nível de risco atribuído ao paciente, quando se utiliza o protocolo do HOB, sendo maior a prioridade dos pacientes que possuíam registro completo da queixa principal. Esse achado permite inferir que avaliação completa da queixa principal eleva o nível de prioridade atribuído ao paciente, reforçando a importância da habilidade e competência do enfermeiro para a avaliação e descrição correta e completa da queixa principal apresentada pelo paciente, no momento do acolhimento, com classificação de risco.

Pode-se concluir que a concordância entre os protocolos é média quando se considera os erros de classificação ocorridos entre cores vizinhas, e boa quando se considera os erros de classificação ocorridos entre cores extremas.

Isso foi comprovado na análise sobre o grau de concordância em cada nível da classificação, na qual a maioria das discordâncias ocorridas foi para níveis de maior ou de menor prioridade vizinhos.

De forma geral, o protocolo de Manchester aumentou o nível de prioridade dos pacientes, quando comparado ao protocolo do HOB, demonstrando ser protocolo mais inclusivo.

Os resultados deste estudo indicam que o protocolo de Manchester está bem adaptado à realidade do HOB e, como ele tem sido utilizado de forma informatizada, estudos futuros sobre o uso da tecnologia pelo enfermeiro responsável pela classificação de risco e estudos de validação do protocolo de Manchester devem ser realizados, uma vez que se trata de tecnologia nova em fase de implantação no Brasil, representando área com carência de estudos.

Sabe-se que a classificação de risco é atividade relativamente nova na atuação do enfermeiro no Brasil, e que vem conquistando seu espaço a cada dia.

Sendo assim, é imperativo que as escolas invistam na formação de um profissional capacitado e que atenda às necessidades do mercado nessa área.

Para o enfermeiro que atua na classificação de risco, é imprescindível a habilidade da escuta qualificada, da avaliação, registro correto e detalhado da queixa principal, de trabalhar em equipe, do raciocínio clínico e agilidade mental para as tomadas de decisões, e o conhecimento sobre os sistemas de apoio na rede assistencial para fazer o encaminhamento responsável do paciente, quando houver necessidade.

Sem dúvida, pode-se afirmar que a utilização de protocolos para embasar a classificação de risco oferece respaldo legal para a atuação segura dos enfermeiros.

No entanto, não se pode perder de vista que se trata de processo de acolher e classificar.

Importante destacar que a escuta é o princípio e a disposição para escutar é o requisito para começar uma relação acolhedora com o usuário, pois, só assim, se pode garantir um processo de classificação de risco humanizado e com maior acesso da população aos serviços de saúde, atingindo o objetivo central que é assistência qualificada ao usuário do SUS.