Saúde Pública e Saúde Coletiva: Práticas e Conhecimentos

Repensar a saúde coletiva, aproveitando-se da história e da tradição da saúde pública. Entendê-la tanto como um campo científico quanto como um movimento ideológico em aberto, conforme sugeriram Almeida Filho e Paim (1999). Um movimento que, sem dúvida, no Brasil, contribuiu decisivamente para a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) e para enriquecer a compreensão sobre os determinantes do processo saúde e doença. Mas também reconhecer que o modo como vem ocorrendo sua institucionalização tem bloqueado a reconstrução crítica de seus próprios saberes e práticas, provocando uma crise de identidade manifesta em sua fragmentação e diluição como campo científico. São estas as questões aqui tratadas. As questões enunciadas têm como sintomas uma série de dilemas que vêm sendo analisados pelos especialistas: a saúde coletiva teria criado um novo paradigma, negando e superando o da medicina e o da antiga saúde pública? Saúde coletiva corresponderia a todo o campo da saúde, ou apenas a uma parte? A expansão do SUS provocaria um crescimento automático das práticas de saúde coletiva? Saúde pública abarcaria todo o sistema estatal de saúde, indicando ser ela o lado contrário de práticas privadas? Ou nomearia também uma profissão e um campo de práticas? A noção de produção social da saúde, central à saúde coletiva, seria oposta ou complementar à de história natural do processo saúde e doença, adotada pela clínica como modelo explicativo?

Mais do que buscar definições formais, importa reconhecer que uma teoria e seus conceitos têm implicações, ainda que não absolutas, sobre as práticas sociais (Donnangelo, 1983; Bourdieu, 1983; Testa, 1993). Busca-se, portanto, um método de reflexão para analisar a saúde coletiva não somente baseado em a priori teórico, mas também em compromisso concreto com a produção de saúde, já que a produção de saúde é função e finalidade essencial sem a qual não se está autorizado a falar em trabalho em saúde. Nesse sentido, a ambiguidade e a ubiquidade do conceito de saúde coletiva têm também contribuído para a fragmentação e para o enfraquecimento do seu campo de saber e de práticas.

Admite-se hoje a inevitável existência de uma certa sobreposição de limites entre as disciplinas. O mesmo ocorrendo com os campos de prática. Nesses termos, quase todo campo científico ou de práticas seria interdisciplinar e multiprofissional. Guattari e Deleuze (1976) na filosofia, na política e na clínica, McNeill e Freiberger (1993) na matemática, assim como vários outros autores “pós-modernos” têm criticado o sentido absoluto com que se tomam algumas noções, como a de dentro e fora, identidade e diferença, coletivo e individual, macro e micro. Mesmo concordando com esses pensadores, parece que este borramento de limites indicaria mais uma impossibilidade de fechar-se em copas do que a extinção, com a consequente fusão, de todas as disciplinas, profissões e especialidades.

Para escapar a este paradoxo – o do isolamento paranóico ou o da fusão esquizofrênica –, um grupo de pesquisadores sugeriu alterações nos conceitos de núcleo e de campo (Campos, et al., 1997). A institucionalização dos saberes e sua organização em práticas se daria mediante a conformação de núcleos e de campos. Núcleo como uma aglutinação de conhecimentos e como a conformação de um determinado padrão concreto de compromisso com a produção de valores de uso. O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional; e o campo, um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina e profissão buscariam em outras apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas (Campos, 2000). Esses conceitos diferem da elaboração de Bourdieu (1983, 1992) sobre campo e corpus já que os autores modificaram o sentido polar e antagônico atribuído aos dois termos. Para Bourdieu campo intelectual se conformaria como espaço aberto, ainda quando submetido a conflitos de origem externa e interna. Entretanto, nos corpus verificar-se-ia o seu subsequente fechamento em disciplinas, quando ocorreria a monopolização do saber e da gestão das práticas por agrupamentos de especialistas. A formação de disciplinas (corpus) no campo religioso, político ou científico, ocorreria com o fechamento ou institucionalização de parte do campo, com a consequente criação de aparelhos de controle sobre as práticas sociais a ele referentes Um núcleo, ao contrário, indicaria uma aglutinação, uma determinada concentração de saberes e de práticas, sem, contudo, indicar um rompimento radical com a dinâmica do campo. Igual à noção de corpus, a de núcleo também parte da necessidade, e da inevitabilidade de se construírem identidades sociais para as profissões e para os campos de saber.

Mas, ao contrário, sugere a possibilidade de que essa institucionalização poderia acontecer de modo mais flexível e aberto (Onocko, 1999). Enfim, não haveria como escapar-se à institucionalização do saber e à administração organizada das práticas sociais. Porém, elas poderiam ser organizadas de forma democrática, sendo estruturadas de forma a permanecerem abertas a distintos campos de influência. O conceito de corpus (disciplina) enfatiza a concentração de poder e a tendência de fechamento das instituições. A noção de núcleo valoriza a democratização das instituições, ou seja, ressalta sua dimensão socialmente construída, sugerindo que a escolha de seus caminhos funcione como uma possibilidade e não como uma ocorrência automática. De outra forma, aos sujeitos não restaria outra opção que a de permanecerem em desestruturação à espera dos automatismos dos campos em fase instituinte; ou, ao contrário a de se prenderem a disciplinas fechadas.

Tanto o núcleo quanto o campo seriam, pois, mutantes e se interinfluenciariam, não sendo possível detectar-se limites precisos entre um e outro. Contudo, no núcleo, haveria uma aglutinação de saberes e práticas, compondo uma certa identidade profissional e disciplinar. Metaforicamente, os núcleos funcionariam em semelhança aos círculos concêntricos que se formam quando se atira um objeto em água parada. O campo seria a água e o seu contexto. Partindo do marco conceitual exposto, seria pertinente perguntar qual a identidade da saúde coletiva? Ou seja, qual o seu núcleo de saberes e de práticas? E mais, em que campo de interinfluência ela estaria mergulhada? Em decorrência, acrescem-se outros dilemas aos já citados: quem é o agente que faz saúde coletiva? Haveria um agente especializado? Sem dúvida, médicos, a equipe de saúde, o governo, a comunidade, muitos, potencialmente, produzem saúde. Todos que produzem saúde seriam agentes da saúde coletiva ou da saúde pública? Haveria um núcleo de saber especializado e um agente específico, nuclearmente encarregado de produzir ações de saúde pública? Haveria necessidade social de formá-lo? Haveria possibilidade histórica concreta de que seu trabalho fosse requisitado?

A necessidade reflexiva autoriza a prosseguir no esforço crítico dos que romperam com o conceito tradicional da saúde pública e investiram na construção da teoria e das práticas da saúde coletiva. Apesar do que já se escreveu sobre esta mudança e inclusive sobre as ambiguidades (Donnangelo, 1983; Nunes, 1986; Minayo, 1991; Paim, 1992) valeria ainda insistir na pergunta: o que aquela troca de nomes revelou de novo? Que rupturas, de fato, aconteceram? O que existe de continuidade? Talvez seja o momento de analisar algumas experiências construídas pela velha saúde pública que o radicalismo inerente ao momento de fundação de uma nova proposta impediu examinar com mais cuidado. Inclusive, é importante aprofundar os motivos pelos quais, depois de tanto desenvolvimento teórico e da incorporação de uma sofisticada trama de categorias sociológicas, a saúde coletiva brasileira, ao propor modos de intervenção, continua tributária, não da teoria crítica que construiu, mas de um pensamento sistêmico bastante pragmático e instrumental, muito à moda e gosto dos anglo-saxões.

Com certeza, não caberia abandonar a trilha dos fundadores, mas seguir-lhes as pegadas, afinal foram pioneiros na crítica ao positivismo, constitutivo básico das práticas sanitárias tradicionais. Para Antônio Ivo de Carvalho (1996) a saúde coletiva nasceu da crítica ao positivismo e... à saúde pública tradicional, constituída à imagem e semelhança da tecno-ciência e do modelo biomédico. Pois bem, apesar dessa origem, nota-se o recrudescer de um certo neopositivismo, advogando-se como método de trabalho, versões mais ou menos sofisticadas da teoria de sistemas (OPAS, 1992; Barata, R & Barreto, M, 1996). Quer pela insuficiência do pensamento social incorporado à saúde coletiva para impulsionar práticas e projetos sanitários concretos, quer pela pressão exercida pelas agências financiadoras e pela própria instituição universitária no sentido de que a saúde coletiva adote, em sua construção teórica, normas e procedimentos padrões bastante assemelhados aos da medicina em particular ou aos da tecnociência em geral, observa-se um crescimento de prestígio do objetivismo na produção científica da área. Rever as relações entre sujeito e objeto (Carvalho, 1996) continua sendo ainda uma tarefa crítica contemporânea, portanto.

Nunes (1996) descreveu que o termo Saúde Coletiva passou a ser utilizado, no Brasil, em 1979, quando um grupo de profissionais, oriundos da saúde pública e da medicina preventiva e social procuraram fundar um campo científico com uma orientação teórica, metodológica e política que privilegiava o social como categoria analítica. Agudelo e Nunes (1991), ainda que reconhecendo o papel decisivo do movimento da saúde coletiva no Brasil e em outros países da América do Sul, na incorporação do social à temática da saúde, não deixaram de apontar que tampouco esta expressão tem podido resolver totalmente a insuficiência das denominações em questão. Para Carvalho (1996) a saúde coletiva, ao incorporar o social ao pensamento sanitário, tendeu a fazê-lo segundo cânones objetivistas preconizados pela escola estruturalista e pela tradição marxista: a subjetividade aqui admitida é aquela que brota da necessidade coletiva e que se organiza em sujeitos coletivos – no Estado, no partido, nas organizações classistas e comunitárias...

De fato, apesar de autores tão influentes como Testa (1993) e Donnangelo (1976) haverem divulgado análises em que a saúde pública aparecia como construção histórica e o exercício profissional como prática social, não há como não concordar com Carvalho quando aponta que o saber dominante em saúde coletiva tendeu a subestimar a importância dos sujeitos na construção do cotidiano e da vida institucional. Finalmente, caberia reconhecer a tendência da saúde coletiva em confundir-se com todo o campo da saúde. Tal tendência indicaria uma visão de mundo fundada em categorias absolutas e transcendentais. Para alguns, a saúde coletiva se constitui numa espécie de meta-discurso supostamente capaz de criticar e reconstruir saberes e processos concretos de produção de saúde. Nesse sentido, ela forneceria meta-explicações autossuficientes sobre a tríade saúde, doença e intervenção. Por outro lado, seu discurso constitutivo tenderia a hipervalorizar a determinação social dos processos saúde/doença, desqualificando os fatores de ordem subjetiva e biológica. Neste caso, a saúde coletiva não é vista como um modo de intervenção sobre o real mas como um novo paradigma ou um modelo alternativo aos demais.

O modelo denominado de vigilância em saúde (Mendes, 1993), por exemplo, proclama se vinculado a um novo paradigma, o da promoção à saúde, imaginando que a incorporação do social à análise dos processos saúde e doença criaria práticas distintas, senão antagônicas, àquelas baseadas na história natural. Um novo modo de se produzir saúde, que negaria o modelo clínico e não um modo entre outros não necessariamente equivalentes, porém úteis, cada uma dentro de seus limites e especificidade. Outro não tem sido o procedimento dominante na medicina, que desautoriza, em princípio, todo o saber e toda a prática sobre saúde, produzidos fora de sua própria racionalidade. Ao criticá-lo, com pertinência, a saúde coletiva tende a adotar a mesma postura totalitária e disciplinar. Para diversos autores, a epidemiologia e as ciências sociais explicariam o processo saúde/doença e fundariam um novo paradigma, com um modo de intervenção sobre a realidade que superaria – sempre em princípio! todos os outros existentes. De acordo com essa perspectiva a saúde coletiva não seria um saber, entre outros, sobre os modos como se produz saúde e doença; mas, o saber. Quase um novo paradigma. Alguns autores e mesmo documentos de organismos internacionais chegaram a anunciar o surgimento de um novo paradigma de promoção da saúde que superaria a influência do modelo clínico na organização dos serviços e práticas (Mendes, 1993; WHO, 1991).

Nesse trabalho não se sugere a possibilidade de completa superação das tendências descritas, o que significaria cair na mesma armadilha metodológica criticada. Tampouco pretende-se demonizá-las. Não há como se operar sem objetividade. As estruturas existem e influenciam a produção do campo da saúde: normas, saberes, culturas, sistemas, instituições. Além do mais, não há como desconhecer a importância (não a transcendência, apenas a importância) que saberes e práticas advindos da saúde coletiva tiveram e têm para a reformulação da clínica, da reabilitação e dos sistemas de saúde em geral. Donnangelo (1983) já havia demarcado que a saúde coletiva influenciava e apoiava práticas de distintas categorias e atores sociais, quer em temas ligados à organização da assistência, quer na compreensão dos próprios meandros da produção de saúde.

Busca-se, ao contrário, recuperar a velha dialética, verificando em que medida posições e pólos operam em regime de contradição ou de complementaridade. Assim, à promessa de objetivação asséptica do positivismo é preciso contrapor a subjetividade dos agentes sociais em todas as fases do processo saúde/doença/intervenção, inclusive quando da elaboração de conhecimentos e tecnologias. Jamais, contudo, deve-se abrir mão dessas linhas de análise. Ao peso das estruturas contrapõe-se a história que as produz, pela ação social de indivíduos, grupos e movimentos. Além do reconhecimento de que a saúde coletiva é um saber constitutivo e essencial a todas as práticas em saúde, é fundamental admitir que também se produzem conhecimentos, políticas e valores relevantes para saúde a partir de outros campos, como o da clínica ou o da reabilitação.

A proposta que aqui se apresenta é de repensar a saúde coletiva filiando-se àquelas escolas filosóficas que sustentam a existência de relação dialética entre o pensar e o agir, entre o homem e o mundo, e entre os próprios homens, entre ser e não ser, ao mesmo tempo. Pensar criador e criatura embolados, todo o tempo, um ente produzindo por ele e por outros. Precisando melhor, é importante assumir que toda produção é uma co-produção em que o produtor é também modificado pelo produto. O ser humano é parte inseparável do mundo, ainda que desfrutando de uma propriedade especial de se afastar dele. Ou seja conserva o poder da imanência assim como detém o poder de reflexão do sujeito para estranhar o mundo e modificá-lo, assim como para modificar a si e aos outros. Jamais seres humanos poderiam destacar-se da condição material de pertencer a este mesmo mundo assim como não podem declinar do papel histórico de transformá-lo.

Marx pretendeu superar a dicotomia entre o materialismo mecanicista e o idealismo religioso ou voluntarista (Marx & Engels, 1996); no entanto, poucos entre seus seguidores sustentaram essa tensão dialética entre objetividade e subjetividade, talvez, de fato, pouco trabalhada pelo velho revolucionário. Possivelmente Gramsci tenha sido o discípulo que mais longe levou os desdobramentos decorrentes desta visão de mundo. Para este pensador, a vontade humana e a objetividade do mundo exterior seriam qualidades inseparáveis, uma a constituir e a influenciar a outra, durante todo o tempo. Por isso, ele valorizou a ideia de devenir: o homem devém, transforma-se continuamente com as transformações das relações sociais (Gramsci, 1978).

Outro estudioso que muito contribuiu para o desenvolvimento do pensamento dialético foi Henri Lefebvre. Este trabalho inclusive, vale-se do seu conceito de ser humano (sujeito) assim sintetizado por ele: A palavra Ser aparece... em dois sentidos a um tempo contraditórios e inseparáveis: o ser abstrato, vazio, indeterminado; e o ser rico em determinações, desenvolvido (Lefebvre, 1995). O termo ser humano indicaria, portanto, uma ambiguidade insanável: ser, pensado como uma identidade abstrata, substantiva, relativa à condição humana em geral ou a um indivíduo específico. Mas também indicando virá ser, o verbo ser no sentido de devir; ou seja, o esforço existencial e a práxis social para se constituir como sujeito. Talvez, o gerúndio do verbo, uma pessoa ou um grupo sendo. Ser, sendo. Ser em transformação perene.

Alguns historiadores atribuem à intenção de driblar a censura fascista o hábito de Gramsci utilizar o termo filosofia da práxis para designar o marxismo. Ainda que movido por esse constrangimento, a escolha das palavras, parece-me, indicaria um compromisso epistemológico distinto da tradição marxista criticada por Carvalho (1996). Ou seja, Gramsci ressalta e propõe a adoção de um método de pensar que não anula as relações e influências mútuas entre abstrato e concreto; individual e coletivo; pensar e agir; ou tampouco, entre economia, política e psicologia; ou ciência e senso comum. Lefebvre (1995) defendia que um bom método para pensar a vida deveria sempre obedecer a, pelo menos, quatro exigências. Primeira, o pensamento deveria sempre lidar com ambos os termos que a metafísica ou o objetivismo têm procurado separar. Assim, haveria que se descobrir relações entre o ser e o mundo, o social e o individual, entre essência e aparência, entre tudo e nada. Portanto, estaria vedado optar e não optar, de modo transcendente, por um dos extremos dessas polaridades.

Em segundo lugar, o pensamento somente se afirmaria como movimento, sendo, portanto, sempre incompleto. Se nem isso fosse esvaziado de qualquer verdade, jamais também portaria toda a verdade sobre as coisas. Terceiro, seria importante considerar o caráter contraditório inerente ao pensar e ao agir, exatamente porque a partir de deslocamentos sucessivos entre os termos dessa polaridade seria possível estabelecer-se alguma crítica ao modo como um dado processo se desenvolveu. Desde a prática se critica o saber; desde o conhecimento se critica a práxis. Lefebvre argumentava ainda que contradição não significa absurdo, já que tampouco seria possível eliminar seus dois pólos. Sugeria ainda usar-se o contraditório para enriquecer o saber, na medida que isso significaria descobrir um complemento de determinação. Por último, ele negava transcendência tanto à consciência do sujeito quanto ao mundo objetivo, lembrando que conhecimento e mundo são ao mesmo tempo interiores e exteriores aos sujeitos (Lefebvre, 1995). Inúmeros pensadores vêm desenvolvendo esforços para escapar à rigidez quer do objetivismo, quer do subjetivismo. Hegel referia-se à consciência infeliz daqueles que colocam sua vida nas mãos dos outros. Considerava-os seres presos à determinação do meio natural ou social e, portanto, impotentes para reagir contra o estabelecido criando algo novo (Hegel, 1974).

Foge ao objetivo deste trabalho reconstruir de maneira sistemática a história da dialética; mas, sem dúvida, dentro desta trajetória valeria destacar Sartre, Merleau-Ponty e o já comentado Bourdieu. O primeiro sugeriu conceitos para articular as estruturas de determinação dos sujeitos à sua própria capacidade de intervenção sobre esses determinantes. Particularmente, as categorias de grupo serial, projeto e grupo sujeito (Sartre, 1963) seriam fundamentais para repensar a saúde coletiva. Merleau-Ponty buscou articular psicologia e sociologia, modificando e reconstruindo uma série de conceitos originários da antropologia, do marxismo ou da ciência política, para aplicá-los em problemas antes tomados exclusivamente pela psicanálise, psicodrama, psicologia, e vice-versa (Merleau-Ponty, 1990). A saúde coletiva, em analogia ao trabalho de Merleau-Ponty e dos mal denominados freud-marxistas, poderia escapar aos limites do positivismo e do estruturalismo, articulando teorias e práticas do campo da política e da gestão com saberes e experiências originários da psicanálise, pedagogia e análise institucional. Combinar política, gestão e epidemiologia (disciplinas que fazem parte da tradição da saúde coletiva) com clínica, psicanálise, pedagogia e análise institucional.

Marilena Chaui ressalta a crítica elaborada por Ponty ao pensamento ocidental, que seria um pensamento de sobrevôo, e que imporia uma separação entre o mundo e a consciência ao reduzir o real a um dos pólos da dicotomia sujeito-objeto. Neste sentido, ele discordaria tanto da pretensão transcendental do cientificismo, do desejo da filosofia de dominar e controlar totalmente a consciência ou a realidade exterior (Chaui, 1989). Passando ao campo das práticas sociais, parece que foram as escolas de psicologia e da pedagogia que mais amplamente aplicaram perspectivas análogas em sua prática cotidiana. Em Freud é possível identificar uma recusa em optar por qualquer dos pólos responsáveis pela fragmentação contraditória dos sujeitos. Entre consciente e inconsciente ele nunca deixou de trabalhar em perspectiva dinâmica, em que lógicas distintas estariam todo o tempo impondo conflitos mais ou menos dilacerantes às pessoas (Freud, 1969). E o que seria a psicanálise senão um método consciente (racional e deliberado) para se lidar com o inconsciente e a incoerência constitutivos de todo e qualquer sujeito? Entre princípio de realidade e desejo sempre haveria espaço para algum grau de determinação e de influência sujeito, aprisionado entre essas linhas de força. Sem dúvida, a psicanálise e sua aplicação a grupos e instituições têm uma importante contribuição à uma teoria que pensasse a saúde coletiva como uma construção sócio-histórica de sujeitos

Diferentes autores enfatizaram o tema da intersubjetividade e o papel da inter-relação na constituição dos Sujeitos. Para Winnicott, por exemplo, somente haveria um sujeito intersubjetivo, ao mesmo tempo autoproduzido e produto das relações humanas (Ogden, 1996). Outra corrente que trabalhou a inseparabilidade do sujeito e do objeto, do coletivo e do indivíduo, foi a que se convencionou denominar construtivismo social. Trata-se de um movimento amplo, com limites imprecisos e importantes diferenças entre seus aderentes, mas que, em linhas gerais, sugere que o conhecimento é resultado da relação dialética entre o que Vygostsky denominou de atividades interpessoais (relações sociais as mais variadas) e atividades interpessoais (capacidade de ação reflexiva do próprio sujeito). De Vygostsky, no começo do século XX, a Paulo Freire, inúmeros autores elaboraram o denominado construtivismo sócio histórico, com concepções perfeitamente aplicáveis à saúde coletiva, conforme o vem demonstrando cientistas e profissionais ligados à denominada educação em saúde (Valla, 1999; Vasconcelos, 1999).

O construcionismo trabalha com a hipótese de uma eterna reconstrução das pessoas, a qual ocorreria em virtude da interação dos sujeitos com o mundo e dos sujeitos entre si. Porém, esta capacidade se desenvolveria, fundamentalmente, pela elaboração reflexiva de experiências, por meio do que o ser humano escaparia ao ciclo vicioso da determinação puramente biológica ou estrutural (Matui, 1995; Van der Veer & Valsiner, 1996). Então, caberia (seria possível?) inventar mundos, organizações e instituições (uma saúde pública, por exemplo) que produzissem não objetos/sujeitados, mas seres com potencial para pensar refletir ou analisar e agir com algum grau de autonomia em relação aos seus determinantes, fossem eles externos ou internos, conjunturais ou estruturais. Os saberes e práticas apoiados no positivismo ou no estruturalismo reforçam a polaridade objeto das pessoas, por intervirem sobre os seres reduzidos à condição de receptores. Ainda que, na prática, um máximo de coisificação seja impossível, distintas estratégias políticas, sanitárias e terapêuticas fundadas sobre essas duas correntes filosóficas buscam a progressiva redução dos coeficientes de liberdade e de autonomia dos sujeitos. A práxis social daí advinda reafirma, embora não como fatalidade, a tendência histórica das instituições oprimirem a dimensão singular de cada sujeito ou os interesses e necessidades dos grupos dominados.

As práticas sociais, todas elas – a clínica, a saúde pública, a pedagogia, a gestão e a política, poderiam produzir a infinidade de matizes entre controle social (seres dominados) ou autonomia (cidadãos com liberdade relativa). Essas práticas operam, em potencial, tanto em prol de reduzir pessoas à condição de objetos sujeitados a algum poder, quanto no sentido de multiplicar as possibilidades de sujeitos viverem mais livremente. Essa liberdade significaria que, embora condicionados ao contexto e a compromissos, estariam aptos a lidar com autonomia relativa diante da objetividade das coisas e das relações sociais.

Dentro de um pensamento dialético a saúde coletiva seria um pedaço do campo da saúde. Valendo-se de imagens, talvez poder-se-ia projetar o campo da saúde como uma matriz em que a saúde coletiva fosse uma parte, em distintos planos de inserção. Desses, pelo menos dois são comentados neste artigo: a saúde coletiva, como movimento intelectual e moral; e a saúde coletiva como um núcleo, uma concentração nuclear de saberes e práticas. Um núcleo co-produzido por miríades de inter-relações com o campo e, ao mesmo tempo, um núcleo co-produtor desse mesmo campo. Qual seria o núcleo da saúde coletiva? O apoio aos sistemas de saúde, à elaboração de políticas e à construção de modelos; a produção de explicações para os processos saúde/enfermidade/intervenção; e, talvez seu traço mais específico, a produção de práticas de promoção e prevenção de doenças. Qual o semblante do núcleo de saberes e práticas da saúde coletiva, então? Repito, semblante, sinal de identificação, e não um diferencial absoluto! Talvez a sua concentração em problemas de saúde com repercussão coletiva? Quem sabe um certo modo predominante de operar, um modo de intervenção centrado na promoção e na prevenção?

De qualquer modo, não o todo, mas uma parte. Uma parte dinâmica e com inserção e interferência no campo da saúde em pelo menos dois planos. Em um plano horizontal, em que saberes e práticas comporiam parte dos saberes e práticas de outras categorias e atores sociais. Assim, todas as profissões de saúde, as nucleadas na clínica ou na reabilitação ou no cuidado, todas, em alguma medida, deveriam incorporar em sua formação e em sua prática elementos da saúde coletiva. Um movimento cultural conforme o sugerido por Donnangelo (1976) há quase vinte anos e conforme veio ocorrendo dentro do chamado movimento de reforma sanitária. Assim, a saúde mental, a neurologia, a saúde da criança, dentre outras áreas, iriam se transformando também em consequência de aportes oriundos da saúde pública. Nessa perspectiva, a missão da saúde coletiva seria a de influenciar a transformação de saberes e práticas de outros agentes, contribuindo para mudanças do modelo de atenção e da lógica com que funcionam os serviços de saúde em geral.

A outra inserção na matriz seria vertical: a saúde coletiva (ou saúde pública) como uma área específica de intervenção. Uma área especializada e com valor de uso próprio, diferente da clínica ou de outras áreas de intervenção. Um espaço que para se institucionalizar necessitaria de definições formais: curso básico de formação, postos de trabalho no setor público e privado, associações de representação corporativa, todo o acervo instituinte de uma área parafernália bastante mais pesada do que o requerido por um movimento ideológico.

O seu agente, quem seria e como operaria? Na saúde pública tradicional o sanitarista foi um especialista isolado, que trabalhava em programas verticais com forte grau de imposição autoritária. Para a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 1994) a principal característica do sanitarista seria sua capacidade de liderança, devendo os cursos de formação produzir líderes para o setor saúde. Trata-se de mais um exemplo concreto da postura arrogante e transcendente com que tem se posicionado a saúde pública diante dos outros setores que compõem o campo. Alguns adeptos do agir comunicativo, ao criticar tal perspectiva, chegam a caracterizar o trabalho do sanitarista como de advocacy, uma espécie de habilidoso defensor da saúde pública. Na prática, cumpriria o papel de um assessor de luxo, inerte e impotente frente à dureza do estabelecido. Muitos colocam em pauta, inclusive, a extinção da profissão e da especialidade, já que o estado, a sociedade e as equipes de saúde cumpririam todas as tarefas da saúde coletiva.

Talvez valesse a pena pensar o sanitarista como um agente de saúde pública, profissional com liderança ocasional, conforme os problemas e programas em questão, que trabalhasse em equipes interprofissionais mas com papel específico. Atuando tanto em projetos verticais, voltados para promoção e prevenção e coordenados por eles; quanto em outros de inserção matricial, intra-sistemas de saúde ou intersetoriais, em que o sanitarista seria um entre outros agentes. No Brasil, nota-se um importante enfraquecimento da vertente da saúde pública pensada como especialidade. O aparelho formador em saúde coletiva tem privilegiado o mestrado e o doutorado, ou cursos de extensão voltados para a equipe de saúde em geral (Nunes, 1996), em detrimento da formação de especialistas e de residentes. Há, até mesmo, indefinição de critérios para os diferentes níveis e controvérsia sobre conteúdos e, portanto, descontrole sobre a qualidade dos profissionais autorizados exercerem as atividades de saúde coletiva. No caso de se adotar a primeira acepção, para saúde coletiva, considerando-se sua inserção horizontal, tão contrário a especialização seria fato sem importância, já que seu exercício seria tarefa de todos os profissionais de saúde e mesmo de toda a população.

Na realidade, seria importante combinar as duas perspectivas: tanto socializar saberes e práticas, quanto assegurar a existência de especialistas capazes de produzir saberes mais sofisticados sobre saúde pública e de intervir em situações mais complexas.

Uma teoria sobre a produção de saúde deveria apoiar todos as práticas sanitárias. Essa teoria, portanto, seria construída para todo o campo da saúde. Não para ser somente utilizada, mas também desenvolvida com a contribuição dialógica de toda a área e transbordando a fronteira do sistema sanitário propriamente. Mais que isso, tal teoria deveria incorporar, em sua racionalidade, todos os mecanismos sociais pelos quais se geram saúde e enfermidade. Pois bem, nesse sentido, a construção de uma teoria sobre a produção de saúde ou sobre o processo saúde/enfermidade/intervenção não deveria ser monopólio nem ferramenta exclusiva da saúde coletiva, mas de todo o campo. Não há como pensar a superação do paradigma biomédico sem a contribuição da própria clínica só com aportes da epidemiologia e das ciências sociais. Nem somente com o biológico e o subjetivo se podem pensar modelos e políticas de atenção integral à saúde. A clínica tem muito a ser criticada, mas tem também muito a dizer. O mesmo poder-se-ia comentar sobre a saúde coletiva. Não há como repensar suas práticas desconhecendo o acervo da biologia, da psicologia e da clínica. Como pensar a AIDS ignorando ou a cultura ou o funcionamento concreto dos serviços de saúde, ou o comportamento do vírus, ou a potência dos imunobiológicos ou dos tratamentos medicamentosos?

Portanto, uma teoria do processo saúde/ doença/intervenção deveria constituir o acervo básico e fundamental de todos os campos científicos e de todas as práticas que compõem o campo mais amplo da saúde. Este entendimento atenua a pretensão de transcendência e de autossuficiência da saúde coletiva. Uma teoria sobre a produção de saúde funcionaria como patrimônio orientador de todas as práticas sanitárias e não seria construída somente com base em uma perspectiva centrada no social ou na epidemiologia, mas no uso diversificado de distintos saberes. Ao mesmo tempo, a compreensão dessa articulação de conhecimentos nega, portanto, a existência automática, e em princípio, de uma dominância da determinação social no processo saúde/doença. Com certeza, há hierarquia ao se produzir um dado fenômeno sanitário. No entanto, esta hierarquia será, necessariamente, situacional e variável e jamais predeterminada.

Tampouco a análise e a investigação de processos saúde/doença/intervenção são monopólios da saúde coletiva. Como também não o são os métodos de investigação fundados na epidemiologia, na antropologia, na sociologia ou na biologia. Cada modo de produção de saúde é composto por uma dada combinação – qualitativa e quantitativa – de práticas. A combinação destes modos criaria modelos distintos, ainda quando alguns autores utilizem essas expressões em sentido equivalente. A saúde coletiva ou a saúde pública, como núcleo, ou a vigilância à saúde seu principal modelo de intervenção, ou a clínica seriam um entre outros modos de se produzir saúde. As políticas de saúde e modelos de atenção resultariam de diferentes combinações destes modos e destas práticas. Os distintos modos de se produzir saúde apresentam-se com antagonismos; mas também têm aspectos complementares já que se fundamentam em teoria e práticas não necessariamente excludentes.

Identificam-se quatro modos básicos para se produzir saúde: a) transformações econômicas, sociais e políticas resultando em padrões saudáveis de existência, dificultando o surgimento de enfermidades. Cidades saudáveis tem denominado este modo de produção referente à promoção à saúde (WHO,1991); b) vigilância à saúde voltada para a promoção e prevenção de enfermidades e morte; c) clínica e reabilitação em que se realizam práticas de assistência e de cuidados individuais de saúde e d) atendimento de urgência e de emergência, em que práticas de intervenção imediatas, em situações limites, evitam morte e sofrimento. Não há limites precisos ou rígidos entre os diferentes modos de produção. Todos utilizam práticas de promoção e de prevenção, ações clínicas de reabilitação e de cuidados. O que varia é a ênfase com que são utilizados. Assim, a clínica vale-se predominante de práticas de atenção ao indivíduo, ainda quando a clínica, para ganhar em eficácia, necessite incorporar o social e o subjetivo e operar com algumas práticas de prevenção e de promoção à saúde. Do mesmo modo, é impossível praticar saúde pública sem o auxílio da clínica, pela atenção individual em programas coletivos ou vice-versa. No entanto, na vigilância à saúde (saúde pública)

predominam práticas de promoção e de prevenção. Parte importante das ações de promoção escapam ao próprio campo da saúde e ao núcleo da saúde pública. Limites borrados, como foi assinalado anteriormente, estão também entre as práticas incorporadas por estes diferentes modos de produzir saúde. A saúde seria, pois, o resultado de um processo de produção. Um efeito algumas vezes desejado e buscado, com o sentido dado por Sartre (1963) ao termo, um virá ser, um devir, um bem a ser conquistado conforme bem o precisou Cecília Minayo (1991). Indicando um processo sobre o qual intervêm práticas sociais, está relacionado tanto a necessidades sociais quanto a práticas de intervenção e controle. A clínica e a saúde coletiva produzem sempre saúde e controle. E o objeto sobre o qual se intervém indica o compromisso assumido pelas práticas sanitárias. No caso dos sistemas de saúde este objeto é representado pela doença ou por situações que a potencializem, quer digam respeito ao indivíduo ou ao meio. O objetivo, o fim, ou a finalidade desses serviços é a produção de saúde.

Tais ideias acima desenvolvidas se contrapõem às de alguns autores que sugerem reformular o paradigma biomédico mediante um deslocamento do objeto de intervenção dos sistemas de saúde. Deixar-se-ia de trabalhar com a doença para se operar com a saúde. Ora, tal propósito aparece como um contrassenso dentro da perspectiva teórica deste artigo já que a saúde é vista como um produto, um fim, um resultado almejado, um objetivo. O objeto sobre o qual intervém toda ou qualquer prática de saúde é a doença ou a potencialidade de se adoecer ou de morrer. Almeida Filho e Paim (1999) sugerem una salud coletiva previsional o, si nos permiten, pre-visionaria, es decir, una salud coletiva capaz de proponer visiones, formas, figuras y escenarios. O que se está ressaltando, contudo, é que o objetivo de se produzir saúde seria comum a todas as práticas em saúde e não somente àquelas vinculadas à saúde pública. Toda prática sanitária, em alguma medida, seria levada a oferecer algum valor de uso, no caso, algum coeficiente de bem-estar, ainda que junto se produzam também iatrogenia e controle social. Nenhum bem ou serviço pode desvincular-se completamente da obrigação de atender a necessidades sociais. O que varia é o grau e a qualidade com que são oferecidas. Voltar-se-ia, portanto, à pergunta sobre o objeto da saúde coletiva. Para responder a esta questão haveria que se investigar sua história concreta. Afinal o recorte do objeto da saúde coletiva é bastante influenciado pela dinâmica política (Donnangelo, 1983) e varia conforme a correlação dessas forças, a ação do Estado e dos distintos atores sociais, que atuam no setor.

A saúde coletiva e a defesa da vida (Campos GWS,1991). Em primeiro lugar é preciso assumir explicitamente que a saúde pública é uma construção social e histórica e que, portanto, depende de valores, ou seja, é resultante da assunção e da luta de alguns valores contra outros. Nesse sentido, sugere-se que os sanitaristas e demais profissionais de saúde assumam explicitamente uma visão de mundo fundada na radical defesa da vida das pessoas com as quais trabalhem. Isso implica a busca da construção de condições sociais que possibilitem aos especialistas em saúde coletiva trabalhar com autonomia relativa tanto em relação ao Estado, quanto a partidos políticos, ideologias e outras racionalidades técnicas. Assim, caberia ao sanitarista posicionar-se sobre a existência ou não de saberes e de modos concretos para se enfrentar tal ou qual problema de saúde; arguindo contra os economistas e políticos em defesa da vida de grupos expostos a riscos. Não deixar aos economistas a argumentação sobre inviabilidade econômica, e aos políticos, desculpas fundadas no pragmatismo dos que lutam pelo poder, mas exercita uma ética assentada no compromisso explícito com a vida

Não que a perspectiva acima venha a ter sempre a última palavra, mas é preciso reconhecer que a sociedade ganharia com promotores públicos, em princípio, comprometidos com a defesa da vida. Ou seja, com intelectuais orgânicos (Gramsci, 1978) coerentes, em seus discursos e em suas práticas, com uma teoria de produção da saúde. É óbvio que a resultante desses processos nunca será o projetado pelo discurso sanitário puro, mas uma síntese de distintas racionalidades. Há um segundo aspecto a ser reforçado: reconhecer que a saúde é um valor de uso. Valor de uso com o sentido que originalmente Marx (1985) atribuiu ao conceito, no volume primeiro de O capital. Valor de uso entendido como a utilidade que bens ou serviços têm para pessoas concretas vivendo em situações específicas. Ninguém conseguiria fazer circular uma mercadoria sem valor de uso. A saúde, mesmo quando entendida como um bem público, ou seja, quando lhe é socialmente retirada o caráter de mercadoria, como acontece no Sistema Único de Saúde, já que é produzida como um direito universal e não em função de seu valor de troca, mesmo nestes casos, ela conserva o caráter de valor de uso.

A utilidade de um bem ou serviço não é um dado intrínseco a ele, mas é socialmente construída. Resultando, portanto, da ação de distintos atores sociais em sentido nem sempre convergente, marcando cada produto com um certo valor de uso. Assim, o valor da vida varia conforme a época, a classe e o contexto social: expressa-se sob a forma de necessidades sociais. Necessidades sociais são significadas em bens ou serviços a que tal ou qual segmento social atribui alguma utilidade. Foucault (1995) afirmava que uma das manifestações do poder era a capacidade de produzir verdades. Em analogia, poder-se-ia afirmar que a capacidade de produzir necessidades sociais é uma manifestação concreta do poder dos distintos grupos e segmentos sociais (Campos, 2000). Nesse sentido, tanto as equipes de saúde quanto a sociedade deveriam explicitamente cuidar da produção de valores de uso e de sua expressão pública sob a forma de necessidades sociais. Enganam-se aqueles que atribuem ao poder dominante a capacidade exclusiva de sempre produzir necessidades sociais. Por mais poderoso que sejam o Estado e mercado, jamais essas instâncias conseguiram desconhecer a dinâmica social que resulta na construção de necessidades. Ainda quando relegam desejos e interesses dos usuários, ou o discurso da saúde coletiva, esses elementos acabam por mostrar sua lógica. Em alguma medida, os de baixo metem sua colher de pau no cozido das necessidades sociais.

O que se argumenta é que caberia aos trabalhadores e aos usuários, a partir de seus próprios desejos e interesses, apoiando-se em uma teoria sobre a produção de saúde, tratar de construir projetos e de levá-los à prática; objetivariam então a concretização de determinados valores de uso, expressos sob a forma de necessidades, bem como dos meios necessários para atendê-las. Uma luta sem resultados prévios assegurados. É contrária à razão dialética a análise que atribui exclusividade de efeitos à racionalidade ou ao poder hegemônico. O poder hegemônico é o dominante e não o único. Os dominados também interferem na dinâmica social, particularmente quando se trata da alteração de valores. Ora, valores são os alicerces das estruturas e as estruturas são produtoras e garantidoras de valores. A alteração de valores ressalta a inadequação social e histórica de estruturas ultrapassadas, aumentando as possibilidades de mudança. Para finalizar, valeria um esforço concentrado da saúde coletiva objetivando tornar mais democrática e participativa a definição de valores de uso e de necessidades sociais.

A saúde coletiva e o fortalecimento dos sujeitos. Co-participar da produção de necessidades sociais exige iniciativa política e capacidade de reflexão crítica. Como a saúde coletiva poderia contribuir para diminuir o coeficiente de alienação das pessoas? Sartre (1963) falava em serialidade, referindo-se a grupos que repetiam comportamentos condicionados por estruturas ou valores hegemônicos. Entretanto apontava para a possibilidade da construção de grupos sujeitos, agrupamentos aptos a lidar com essas determinações e condicionamentos de forma mais livre. E assim, considerando as limitações do contexto, criar-se-iam situações mais justas e democráticas. Mas e a saúde coletiva teria algo a ver com essoa Basaglia aproveitou-se desta linha de reflexão aqui tecida para repensar políticas e práticas em saúde mental. Poder-se-ia adaptar algo de suas conclusões para a saúde pública? Amarante (1996) sintetizou bem a perspectiva metodológica com que Basaglia trabalhou: Se a doença é colocada entre parênteses, o olhar deixa de ser exclusivamente técnico, exclusivamente clínico. Então, é o doente, é a pessoa o objetivo do trabalho, e não a doença. Desta forma a ênfase não é mais colocada no processo de cura, mas no processo de invenção da saúde e de reprodução social do paciente.

A perspectiva é de saída do objeto ontologizado da medicina – a doença – e entrada, em seu lugar, de um sujeito. No caso da clínica, o doente; no caso da saúde coletiva, uma coletividade específica. Vale enfatizar, que Basaglia não se referia a um enfermo em geral, mas a um sujeito concreto, social e subjetivamente constituído. O mesmo se aplicaria a uma saúde coletiva que se pretendesse construtiva: deveria trabalhar com grupos concretos, social e culturalmente constituídos. Toda a ênfase seria posta sobre a existência concreta de sujeitos e sobre a possibilidade de se inventar saúde para esses enfermos, no caso da clínica; e para grupos expostos a possibilidade de enfermar-se, para a saúde pública. Inventar saúde para Basaglia (1985) implicaria mais do que uma invenção técnica, já que ele ligava essa noção à de reprodução social do paciente. Reprodução social entendida como exercício de cidadania e de participação social. Em saúde pública poder-se-ia trabalhar com a ideia de mudança tanto das estruturas, sua democratização, e da normas de direito, quanto da capacidade reflexiva e da iniciativa dos sujeitos individuais e coletivos. A reconstrução da saúde coletiva passaria por um deslocamento de ênfase: antes fora a doença, depois as estruturas, agora se trataria também de valorizar o fortalecimento dos sujeitos individuais e coletivos. No entanto, o deslocamento de ênfase não poderia significar abandono das outras dimensões. Como produzir sujeitos saudáveis sem considerar as doenças ou a possibilidade de enfermar-se? Ou sem avaliar criticamente aspectos estruturais (ambiente, leis, normas )?

A perspectiva de fortalecimento dos sujeitos foge à antidialética positivista de medicina que fica com a doença descartando a responsabilidade com a história dos sujeitos concretos; e supera o estruturalismo da saúde pública tradicional que delega ao Estado e ao aparato técnico quase toda a responsabilidade pela produção de saúde. Concluindo, é preciso investir não somente dimensão corporal dos sujeitos conforme tradição da saúde pública (vacinação, por exemplo), mas também pensá-los como cidadãos de direito e donos de uma capacidade crítica de reflexão e de eleição mais autônoma de modos de levar a vida. Nesse sentido, a atual ênfase da saúde pública em combater determinados estilos de vida (WHO, 1991), ainda que aparentemente reconhecendo a existência de pessoas concretas, não deixa de ser uma forma moralista e normativa de abordagem, já que os grupos a quem se destinam essas intervenções não são incorporados na construção ativa de modos de vida. Por exemplo, escolher entre longevidade e prazer é um direito inalienável da pessoa humana. A participação na administração das relações entre desejos, interesses e necessidades sociais é condição sine qua non para a democracia e para a construção de sujeitos saudáveis (Campos, 2000).