Eletroencefalograma quantitativo- mapeamento cerebral

Veja exemplos de mapeamento cerebral.

Objetivos 

Esta revisão busca rever e definir as indicações bem como a efetividade clínica do eletroencefalograma quantitativo (mapeamento cerebral).

Neurologistas e Auditores Médicos.

Definição De Termos Usados:

1. EEG Digital (DEEG)

Representa o equivalente ao EEG sem registro em papel, baseado em computador, com armazenamento em formato digital e apresentação em monitor de vídeo ou outro tipo de periférico. Permite flexibilidade na análise através da possibilidade de mudança de montagens, filtros, sensibilidade e base de tempo.

2. EEG Quantitativo (QEEG)

Representa o processamento matemático do DEEG, de forma a ressaltar determinados componentes específicos da onda; transformar o EEG em um formato ou em um domínio que permita esclarecer informações relevantes; associar resultados numéricos com os dados do EEG para subsequente revisão ou comparação. Apresentado sob a forma de representação visual.

Podem ser feitas:

2A) ANÁLISE DO SINAL: transforma o sinal convencional registrado digitalmente em parâmetros numéricos diferentes do tradicional amplitude x tempo.

2A1) Detecção Automática de Eventos: representa o uso de algoritmos matemáticos para detectar eventos ou anormalidades que o computador foi instruído a trazer à atenção do especialista. É tipicamente usada em registros de longa duração para detectar espículas e/ou crises epilépticas.

2A2) Monitorização e Tendências no EEG: estas técnicas são usadas em monitorizações na unidade de terapia intensiva (UTI) e em sala cirúrgica.

2A3) Análise dos Geradores: análise matemática na qual se pode especificar a localização, orientação, intensidade e número de possíveis geradores da espícula ou de outra característica sob análise.

2A4) Análise de Frequências: Pode ser usada para procurar e quantificar sinais de excesso de atividade lenta. A análise de frequências pode ser apresentada como uma tabela de números, como gráficos multidimensionais ou sob forma de mapas topográficos.

2B) APRESENTAÇÕES TOPOGRÁFICAS do EEG: Faz a representação visual de dados do EEG Tipicamente, o parâmetro estudado é mapeado em uma figura estilizada da cabeça ou do cérebro e são coletivamente referidas como mapeamentos topográficos ou mapeamentos cerebrais do EEG ("brain mapping").

2C) ANÁLISE ESTATÍSTICA: compara variáveis derivadas de um EEG registrado digitalmente entre grupos ou entre um paciente e um grupo controle.

2C1) Comparação de Valores Normativos: usa estatística de grupo para determinar se um ou mais parâmetros medidos em um paciente se situam dentro ou fora da faixa de valores normais. As técnicas estatísticas empregadas podem representar simples limites da média e desvio-padrão de uma distribuição "normal", que podem compreender variações etárias; porém, também podem ser empregadas outras técnicas mais avançadas.

2C2) Análise Diagnóstica Discriminativa: agrupa parâmetros selecionados para diferentes subgrupos diagnósticos de pacientes e de controles.

Desenhos dos estudos buscados

Guidelines, revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos randomizados.

A recomendação foi elaborada a partir de uma revisão sistemática da Academia Americana de Neurologia criada em 1997 e revisada (reafirmada) em 2003. Feito levantamento bibliográfico com busca de matanálises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos controlados no período de 2003 a 2006, com poucos estudos pertinentes.

O EEG analógico é de importância clínica indiscutível em múltiplas patologias do SNC.

Nos últimos anos, o registro digital do EEG está se expandindo, possibilitando o armazenamento do traçado para posterior análise utilizando montagens, filtros e equações matemáticas para análise quantitativa (QEEG) No entanto, a literatura médica mostra que a análise topográfica e de frequências servem como auxiliares ao EEG analisado visualmente, podendo em algumas situações complementá-lo.

Vantagens e desvantagens:

1) Comunicação e demonstração didática

2) Uso em pesquisa

3) Utilidade clínica limitada

4) As técnicas usadas no QEEG variam entre os laboratórios tomando difícil sua aplicação generalizada

5) Problemas técnicos e clínicos interferem com a determinação das aplicações clínicas, gerando anormalidades falso-positivas

6) A análise discriminativa não consegue demonstrar valor diagnóstico diferencial acurado pela grande variabilidade de características do EEG.

7) Ao usar testes estatísticos com grande número de variáveis, muitas “anormalidades” ocorrerão apenas devido ao acaso(falso-positivos).

8) As vantagens do QEEG somente sobrepujam suas desvantagens quando o método for usado por especialistas treinados e com avaliação clínica adequada.

1) Isquemia cerebral e doenças vasculares cerebrais

• EEG com grande sensibilidade para isquemia, mostrando alterações logo após sua instalação

• TAC e RNM apresentam melhor resolução espacial da área isquêmica.

• No ataque isquêmico transitório o QEEG mostra anormalidades entre 80- 90%, contra 40-70% do EEG convencional.

• Nas isquemias leves, nas duas primeiras semanas, quando a tomo ainda pode ser normal, o QEEG pode mostrar maior sensibilidade na detecção da isquemia.

• O QEEG é inferior à TAC e RNM na localização da isquemia.

• QEEG não diferencia infarto de isquemia nem isquemia de tumor.

• 2) Monitorização em sala cirúrgica e UTI

• Durante endarterectomia carotídea

• Em UTI ou CC a monitorização contínua permite detectar mal convulsivo e ataques isquêmicos em pacientes graves sedados e pode ser usado como suplemento diagnóstico.

• 3) Demência e encefalopatias

• QEEG com pouca utilidade clínica para diferenciar quadros de Alzheimer do envelhecimento normal

• A análise de frequência pelo QEEG não mostra benefícios na diferenciação dos diversos tipos de demência, quando comparado com o EEG analógico.

• Em alguns casos de demência e encefalopatia, onde os exames de imagem e EEG convencional não tenham sido conclusivos, o QEEG pode auxiliar no diagnóstico, quando realizado por profissional com vasta experiência

• 4) Doenças psiquiátricas

• O QEEG não é capaz de auxiliar no diagnóstico de doenças como a esquizofrenia e a depressão.

• 5) Traumatismos crânio-encefálicos

• O QEEG não apresenta utilidade clínica na avaliação de pacientes com síndrome pós-concussional ou traumatismos crânio-encefálicos leves ou moderados. Nos traumatismos severos os exames de imagem são superiores.

• 6) Epilepsia: Classe evidência: I e II

• O QEEG pode ser considerado como um método auxiliar ao EEG para avaliar a presença de possíveis espículas e de crises, principalmente em registros de longa duração. O uso clínico de algoritmos para detecção de crises apresenta alta sensibilidade mas baixa especificidade. O mapeamento por voltagem pode ser um método auxiliar na preparação da cirurgia de epilepsia e na identificação de foco epileptogênico oculto em pacientes com RM normal.

• 7) Distúrbios de atenção e aprendizado

O QEEG não apresenta utilidade clínica para estabelecer o diagnóstico e nem para programar tratamento.

• 8) Outras doenças:

A utilidade do QEEG não foi ainda demonstrada para a avaliação de: Tumores, esclerose múltipla, enxaqueca, doença do pânico, depressão, esquizofrenia, alcoolismo, exposição a tóxicos, dor crônica e abuso de drogas. Seu uso permanece experimental na investigação destas patologias.

• 9) Abuso médico legal:

O QEEG apresenta grande risco de falso-positivos, não sendo recomendado como prova em juízo.

• 10)Condições para o uso clínico

• O QEEG quantitativo deve seguir o EEG tradicional, o qual deve ser analisado antes da quantificação

• Não existem indicações clínicas para realizar o QEEG de forma desvinculada do EEG convencional digital

• O mapeamento cerebral pode, muitas vezes, gerar confusão, principalmente na mão de médicos com conhecimento, habilidade, treinamento e experiência limitados.

1) O EEG digital pode ser um substituto do EEG analógico pela facilidade de gravar, recuperar e armazenar os dados (C III)

2) O mapeamento cerebral (QEEG) pode ser considerado como método auxiliar ao EEG em:

a) Monitorização de longa duração em pacientes com suspeita de epilepsia (A I e II)

b) Monitorização contínua em CC e UTI (B II)

c) Análise topográfica em avaliação pré-operatória de cirurgia de epilepsia (BII)

d) Na doença cerebrovascular e na demência, seu uso é restrito a raros casos onde haja grande suspeita clínica mas com exames convencionais não-conclusivos(BIII)

3) Não recomendado o uso clínico em: trauma leve a moderado, déficit de aprendizado e de atenção, esquizofrenia, depressão, alcoolismo e abuso de drogas. (D II e III)

4) Uso proibitivo como prova em disputas judiciais(E III)

5) Uso proibitivo, pela alto risco de interpretações errôneas, por profissionais que não sejam altamente treinados na avaliação de EEG(E III).

Força das recomendações

A. Muito positiva - baseada em evidências classe I

B. Positiva - baseada em evidências classe II

C. Positiva – baseada em evidência classe III - Consensos

D. Negativa – estudos inconclusivos ou conflitantes

E. Muito negativa – evidência de ineficácia ou não-efetividade

Classes de evidências

I. Estudos prospectivos, controlados e com desenho adequado mostram evidências de benefícios/malefícios.

II. Estudos de coorte e caso-controle com desenho adequado mostram evidências de benefícios/malefícios

III. Opinião de especialistas, relatos de casos e séries históricas apontam para benefícios/malefícios.