Registro de Enfermagem

É o emprego ,em linguagem escrita, de toda e qualquer informação relevante ao gerenciamento do cuidado de saúde do cliente. É através do registro que iremos buscar orientação para as ações de enfermagem, bem como a organização do cuidado mais adequado ao cliente.

Segundo Potter e Perry (2006) apresenta como finalidades:

Auxiliar o planejamento dos cuidados; Auxiliar no processo de comunicação; Auxiliar no processo de educação; Base para os processos de pesquisa; Base para processos de auditoria; Formar documentação legal.

Qualidades de um bom registro:

1 - Clareza: deve ser o mais claro possível, permitindo a compreensão por todos;

2 - Concisão: transmitir o máximo de informações com poucas palavras;

3 - Objetividade: deve ser direto na transmissão de informações;

4 - Atual: registros dos fatos no momento em que ocorrem;

5 - Organizado: disposto em ordem que permita claro entendimento;

6 – Legível: deve ser de fácil leitura;

7 – Deve relatar todos os aspectos do cliente: quanto maiores as descrições sobre o cliente e os cuidados prestados a ele, melhor o registro;

Segundo Nettina e cols. (2007), uma importante função dos registros é estabelecer comunicação multidisciplinar com os outros membros da equipe de saúde (médicos, nutricionistas, psicólogos).Um relato correto permite melhor comunicação com os outros membros da equipe, o que torna o cuidado prestado eficiente.

Na elaboração de registros de enfermagem deve-se atentar:

1 – Manter letra legível que permita a compreensão de todos;

2 – Não rasurar ou aplicar corretivo ;

3 – Evitar frases genéricas ou vazias como “estado inalterado” e “teve um bom dia”;

4 – Evitar pressa e outros fatores que prejudiquem a atenção no momento do registro;

5 –Registrar TODOS os fatos; 6 – Não deixar espaços em branco;

7 – Quando alguma prescrição for questionada, registrar que foi procurado esclarecimento;

8 – Nunca registrar por outra pessoa ( registre suas informações apenas por você mesmo);

9 – Começar cada registro com dia e hora e terminar com assinatura , carimbo e se possível número de registro;

10 – Atentar que toda e qualquer alteração no estado do cliente exige registro imediato e detalhado ( respaldo legal);

Dentro deste contexto, a enfermagem tem como responsabilidades:

• Executar e registrar rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito);

• Realizar anotações do censo hospitalar;

• Realizar anotações no relatório de enfermagem;

• Realizar o registro de medicações bem como dos cuidados prestados;

• Manter registros organizados em ordem cronológica que permita fácil acesso;

• Manter organização correta que permita fácil análise pela auditoria.

1.Qualquer registro só possui valor legal se datado, identificando horário, com assinatura e número de registro no COREN do profissional;

2.O cliente possui direito a conhecimento de todas as informações pertinentes a ele, bem como esclarecimento adequado de sua situação;

3.Sistemas informatizados de informação possuem a mesma validade legal que os manuscritos desde que devidamente criptografados e protegidos;

4.A ausência de registro de enfermagem sobre determinado fato pode implicar em responsabilização civil e criminal do profissional (o registro atua como respaldo profissional);

5.A passagem de plantão somente poderá ser efetuada quando os registros de enfermagem estiverem corretamente identificados