A Qualidade da Assistência à Saúde

Com a globalização e o atual cenário político financeiro do país, o setor de saúde passou a procurar novas alternativas para a gestão, com o foco na necessidade das organizações de saúde adaptar-se a um mercado cada vez mais competitivo(1). A necessidade de garantir resultados positivos e clientes satisfeitos requer que as organizações aprendam a associar baixos custos com excelência de qualidade para os seus clientes.  
O principal objetivo dos serviços de atenção à saúde é o de atender com a melhor qualidade possível, ou seja, com efetividade, eficiência, equidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade(2) e a enfermagem encontra-se em local privilegiado dentro das instituições para atuar neste contexto, fato comprovado por Cunha(3) que afirma que, entre os trabalhadores da área da saúde envolvidos nos cuidados e tratamento, a enfermagem é a única categoria que permanece 24 horas assistindo o cliente. 

A fim de garantir a qualidade dos serviços prestados aos clientes, nos dias atuais, grandes empresas têm-se preocupado em utilizar a auditoria, de forma contínua em suas organizações, visto que os clientes estão cada vez mais convictos de seus direitos. 
A palavra auditoria tem sua origem no latim “audire” que significa ouvir, e que toda pessoa que possui a função de verificar a legitimidade dos fatos econômico-financeiros, prestando contas a um superior, poderia ser considerado como auditor(4). No setor saúde, a primeira auditoria foi realizada em 1918 com o objetivo de avaliar a prática médica. De início, esta atividade se caracterizava como uma ação policialesca, mas aos poucos, foi recebendo uma nova conotação(5).

O serviço de auditoria sempre esteve associado ao controle administrativo-financeiro das organizações. Erros em cobranças, gerando prejuízo financeiro à instituição de saúde, são relacionados à falha de registros de materiais e medicamentos utilizados, tanto pela equipe de enfermagem quanto médica(6). Nesse caso, a auditoria que visa à diminuição de perdas financeiras é de grande relevância, porém não deve ser a prioridade em auditoria em saúde para não haver perda de seu objetivo, que é a garantia da qualidade de assistência(7).
No Brasil, em 1990 a Lei nº 8080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde estabeleceu a necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria – SNA. Em 1993, a Lei nº 8689, de 27 de julho de 1993, criou o SNA e estabeleceu como competência sua o acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação técnico cientifica, contábil, financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde(8).
De acordo com Motta(9) auditoria de enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens cobrados na conta hospitalar, visando garantir justa cobrança e pagamento adequado. 

A auditoria de enfermagem pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência, sendo, portanto, uma atividade dedicada à eficácia de serviços, que utiliza como instrumentos o controle e análise de registros(10).
Considerando que a auditoria de enfermagem é uma área ainda pouco investigada, que serve como um instrumento de avaliação da qualidade da assistência nas instituições de serviços de saúde questiona-se: Qual a produção científica nacional acerca de auditoria em enfermagem? Qual a repercussão da auditoria de enfermagem para o cuidado prestado aos usuários destes serviços e o papel que o enfermeiro desempenha nesta área? 

Este estudo justifica-se pela necessidade de fundamentar a importância da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência prestada ao cliente, bem como provocar uma reflexão dos profissionais enfermeiros acerca da necessidade de conhecer o seu papel no processo de auditoria.  
O estudo teve como objetivo identificar na produção nacional artigos sobre auditoria de enfermagem, publicados no período de 2001 a 2008 analisando a contribuição destes na melhoria da qualidade da assistência e no desempenho do papel do enfermeiro nessa área.

Para atingir o objetivo proposto foi realizada uma revisão de literatura. A principal vantagem deste tipo de estudo reside no fato de permitir investigar uma ampla gama de fenômenos por meio de pesquisa em materiais já elaborados, possibilitando o aprimoramento de ideias e conceitos, sendo constituídos de livros de leitura corrente, artigos científicos, teses e dissertações, periódicos de indexação, e anais de encontros científicos de bases de dados digitais(11). A pesquisa bibliográfica pode ser entendida como um processo que envolve as seguintes etapas: escolha do tema, levantamento bibliográfico, formulação do problema, elaboração do plano provisório de assunto, busca de fontes, leitura do material, tomada de apontamentos, confecção de fichas, construção lógica do trabalho e redação do relatório(11).
Sabemos que a escolha do tema é de importância na elaboração do projeto e requer bastante habilidade dos pesquisadores. Na escolha do tema os pesquisadores consideraram o interesse próprio e aptidão na área pesquisada. 
Este estudo baseou-se na pesquisa de artigos publicados no período de 2001 a 2008, em periódicos científicos nacionais disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Banco de Dados Bibliográficos da Universidade de São Paulo Catálogo on-line global (Dedalus), que apresentam periódicos nacionais com artigos pertinentes ao tema, sendo eles: Revista Brasileira de Enfermagem, Revista Nursing, Revista Eletrônica de Enfermagem, Revista Meio Ambiente Saúde, Acta Paulista de Enfermagem, Revista de Administração em Saúde, Revista Formação, Arquivos de Ciências da Saúde e Revista O Mundo da Saúde.
Para estabelecer a amostra do estudo foram selecionados os seguintes descritores em Ciências da Saúde (DECS): Auditoria de enfermagem, avaliação em saúde, qualidade da assistência à saúde, papel do profissional de enfermagem.
A escolha do ano de 2001 para a coleta de dados deve-se à aprovação das atividades do enfermeiro auditor, pelo Conselho Federal de Enfermagem – COFEN através da resolução 266 de 05 de outubro de 2001.  

Durante a coleta foi elaborado pelas autoras um instrumento com tópicos como: ano da publicação, periódico, objetivos e resultados encontrados que permitiram selecionar de forma adequada os artigos que respondessem ao objetivo proposto. 
Em um primeiro momento da coleta, foram identificados 19 artigos dos quais foram selecionados 16 que respondiam ao objetivo deste estudo. Posteriormente, realizamos leituras cuidadosas do material selecionado extraindo conceitos abordados e de nosso interesse, de acordo com o objeto de estudo, comparando-os e agrupando-os sob a forma de categorias empíricas.  
Assim, unidos por similaridade de conteúdos, construímos categorias para análise, como apresentadas a seguir.  

A análise dos periódicos no período delimitado nos permitiu a identificação de 16 artigos. O maior número deles foi encontrado na Revista Nursing seguido pela Revista Brasileira de Enfermagem, conforme apresentado no Quadro 1.  

A análise dos artigos referentes à temática auditoria de enfermagem, conforme os descritores estabelecidos possibilitou o agrupamento dos dados em três categorias: “Auditoria de enfermagem e a qualidade da assistência à saúde”, “o papel das anotações de enfermagem para a auditoria” e “atribuições do enfermeiro auditor”.

Quando o assunto tratado é a qualidade da assistência em saúde, é comum o comentário por meio da mídia e no nosso próprio dia a dia como cidadão, que grande parte de clientes, usuários de serviços de saúde estão insatisfeitos. A cada dia que passa, estes clientes estão mais convictos dos seus direitos e exigindo o grau máximo de excelência no seu atendimento. A necessidade de garantir resultados positivos e clientes satisfeitos, num mercado competitivo, requer qualidade na forma de atuar.
Dessa forma, quando falamos em qualidade na área de saúde devemos nos atentar ao nível de satisfação de nossos clientes e as variáveis presentes no ambiente da saúde e seus prováveis impactos na credibilidade da instituição. Diante destes problemas, alguns serviços de saúde preocupados com a qualidade da assistência prestada, estão utilizando a auditoria. 

Nesta categoria incluímos os artigos selecionados que trazem conceitos/definições de auditoria, auditoria de enfermagem, a sua inserção no mercado de trabalho e o seu papel na qualidade do atendimento e cuidados prestados ao paciente/cliente(4,7,9,12-13).
Pesquisadores descrevem que a auditoria pode ser caracterizada como um processo de avaliação de grande importância para o redirecionamento das ações, visto que após a análise do serviço e verificação das deficiências podem ser tomadas decisões corretivas e ou preventivas para remodelar essas ações(12). A auditoria de enfermagem, por sua vez, é um processo pelo qual as atividades de enfermagem são avaliadas. E em uma concepção mais abrangente, trata-se de avaliação da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários, e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrados(9).

A equipe de auditoria geralmente é composta por diferentes profissionais, que realizam a análise qualitativa e quantitativa do prontuário previamente ao faturamento e posterior a ele verificando as glosas efetuadas e redigindo relatórios finais para a tomada de decisão(7).
A auditoria de enfermagem apresenta crescente inserção no mercado de trabalho, tanto às atividades voltadas à área de contábil como as voltadas à qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos. No momento, ela cumpre uma finalidade institucional que está pautada em um enfoque empresarial e mercadológico. Porém há uma tendência do enfoque do mercado voltado para o cliente, portanto, pautado na qualidade do produto ou serviço, havendo adequações das ações da auditoria de enfermagem nesse sentido(13).

Hoje a auditoria é importante para subsidiar o planejamento das ações de saúde, sua execução, gerenciamento e avaliação qualitativa dos resultados. O que se busca atualmente é a auditoria da qualidade da assistência com redução de custos, agregando os valores financeiros aos valores qualitativos(4). Melhorar a assistência de enfermagem deve ser o foco de atenção da equipe de enfermagem, para que possam estar em consonância com as expectativas do cliente. 
A auditoria pode ser considerada um elemento essencial para mensurar a qualidade da assistência de enfermagem, oferecendo subsídios aos profissionais para (re)orientar suas atividades(12). O método de auditoria de enfermagem deve ser um guia com objetivos claros, que identifique pontos fracos do serviço(7). A auditoria de enfermagem vem tomando novas dimensões ao longo dos anos e mostrando sua importância dentro das instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde(9).
Dessa forma, a aplicação do método de auditoria de enfermagem beneficia os clientes que terão uma assistência de melhor qualidade através dos serviços oferecidos com mais eficácia. Os benefícios atingem também a equipe de enfermagem que revendo as atividades desempenhadas e os resultados que se deseja alcançar obtém subsídios que estimulam a reflexão profissional, possibilitando uma enfermagem cientifica. E a instituição recebe uma contribuição significativa pelo fato de verificar o alcance dos seus objetivos, constituindo base para prováveis mudanças internas. 

Para a construção desta categoria foram selecionados os artigos que destacaram características relevantes da anotação de enfermagem no prontuário do paciente, principalmente em âmbito hospitalar(4,6,15). O prontuário do paciente (também denominado prontuário médico) contém informações diárias, de âmbito multiprofissional, que refletirão os atendimentos prestados desde a internação à alta hospitalar(4). Considerando todas as atribuições legais e responsabilidades contidas no prontuário, além de seu caráter multiprofissional, este conjunto de informações é susceptível a imprecisões em seus registros, fazendo-se necessário uma análise apurada e imparcial de seu conteúdo, realizada através da auditoria(4).
As questões que norteiam a prática profissional de enfermagem, relacionadas às anotações ou registros,

têm pouco a pouco ampliado espaço de interesse por meio de auditoria(4). Em enfermagem, pesquisadores trazem que auditoria refere-se à avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência, sendo, portanto, uma atividade dedicada à eficácia dos serviços, que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros(4).
Todos os procedimentos e ações de enfermagem geram custos e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto durante a assistência de enfermagem prestada, evitando glosas, é pela realização adequada das anotações de enfermagem, sendo estas de grande importância para mostrar o cuidado prestado(14). A Lei 7498, de 25 de junho de 1986 em seu Art. 14, ressalta a incumbência a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades da assistência de enfermagem(14).

Assim, o registro de intervenções de enfermagem e suas respectivas ações ou atividades em prontuário faz parte da responsabilidade legal da enfermagem(14). Devido às anotações de enfermagem em sua maioria ser inconsistentes, ilegíveis e subjetivas, a prática de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o orçamento das instituições(15). Dessa forma, as anotações de enfermagem contidas nos prontuários são utilizadas no processo de auditoria de enfermagem, a fim de apontar inadequações da assistência de enfermagem existente nas instituições com relação aos serviços prestados, assegurar o faturamento de contas hospitalares e rever glosas.  
Os cuidados de enfermagem podem ser avaliados através dos registros. Logo, a avaliação dos registros consequentemente, reflete a qualidade da assistência de enfermagem(15). Assim, os membros da equipe de enfermagem devem planejar o tempo para o registro no prontuário de cada paciente, enfatizando a importância de um registro completo dos cuidados de enfermagem prestados(14).

O registro de enfermagem, como fonte de informações, tem sido, às vezes, criticado sob a alegação de que são avaliados os registros e não os cuidados de enfermagem. Entretanto, pode-se considerar óbvio que há correlação positiva entre os registros e a qualidade do cuidado.  
A Anotação de enfermagem objetiva e criteriosa é garantia de menores perdas econômicas, além de ser um requisito válido para defesa legal do ponto vista jurídico. Ela deve mostrar o que a equipe de enfermagem faz no atendimento ao cliente, podendo funcionar como um instrumento que confere visibilidade à enfermagem(6).

As atribuições do enfermeiro auditor foi um tema frequente em vários artigos selecionados sobre a temática desenvolvida(4,7-8,16-20). Segundo as leis de diretrizes profissionais, Lei nº 7948/86, art. 11, inciso I, alínea h, e Decreto nº 94406/87 que regulamenta a lei, cabe ao enfermeiro privativamente a consultoria, a auditoria e a emissão de parecer sobre matéria de enfermagem.  Conforme consta na resolução 266 de 05 de outubro de 2001, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), este profissional, enquanto auditor no exercício de suas atividades deve organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de enfermagem; devendo ainda ter uma visão holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico – econômico – financeira, visando sempre o bem estar do ser humano(16).

O trabalho do enfermeiro auditor apresenta-se como uma tendência de mercado, sendo um ramo em ascensão com vertentes de enfoques diversos, como auditor de contas, qualidade da assistência na pesquisa e processos. A valorização do enfermeiro auditor é uma realidade nas instituições hospitalares que visam neste profissional à consolidação do atendimento prestado por suas equipes(4).
O enfermeiro auditor é, antes, um enfermeiro cuja formação inclui a cadeira de Administração Aplicada à Enfermagem(17). É subsidiado a discernir as práticas de enfermagem, oferecendo qualidade de assistência por um custo real(7).
A auditoria é um campo de atuação desafiador para os enfermeiros por ser uma variante ainda pouco explorada num setor em constante evolução e aprimoramento. As atribuições do enfermeiro auditor estão intimamente ligadas às necessidades das instituições de saúde em garantir a uniformidade dos registros pela equipe multiprofissional, respeitando as diretrizes definidas pela instituição para o preenchimento de documentos(4).

As atribuições do enfermeiro auditor estão direcionadas para evitar desperdícios, reduzir custos e garantir que todos os procedimentos e equipamentos reembolsáveis utilizados sejam cobrados nas contas hospitalares. Esta prática está condicionada à pressão exercida pelo setor financeiro do hospital, para atender os interesses de seus contratantes e pouco se relaciona com a equipe de Enfermagem e com as necessidades do usuário, porém os conceitos estabelecidos descrevem a auditoria como forma de avaliar a qualidade da assistência prestada(18).
Diariamente o enfermeiro auditor realiza a auditoria in loco, na qual verifica o relatório dos clientes internados utilizando como critério para a escolha dos prontuários clientes com permanência igual ou superior a cinco dias. A análise do prontuário ocorre por amostragem: o enfermeiro auditor, com o instrumento de avaliação – impresso de auditoria in loco -, realiza o levantamento, verificando, por departamento de internação, as melhorias que poderão ser feitas quanto à elaboração dos registros(8).

O enfermeiro auditor atua em diversos setores dos serviços de saúde, e o caráter abrangente das funções exercidas por ele garante sua atuação em sugerir ajustes contratuais nas formas de adendos e/ou protocolos no sentido de coibir divergências, rotinas organizacionais e subsidiar a educação continuada com o cerne na prestação de serviços de qualidade e controle de perdas econômicas(7). Neste inevitável processo de mudança, deve-se contar com a importância da atividade dos enfermeiros na criação de condições políticas de melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados, em busca da excelência do exercício profissional(8).

Para colocar em prática esse processo, a equipe de enfermagem necessita de orientações e instrumentos bem definidos para o planejamento assistencial. Tais instrumentos permitirão não só a operacionalização das ações assistenciais, mas também a necessidade de mensurá-las sob óticas do paciente e da instituição, que verifica o resultado operacional e financeiro decorrente das diversas atividades inerentes à assistência de enfermagem(8).
A percepção dos profissionais de enfermagem como sendo um dos principais contribuintes no processo de auditoria, torna mais eficiente a assistência ao paciente. Por ser uma área onde ainda há poucos profissionais atuando, existe uma grande necessidade de melhor orientação aos enfermeiros quanto à importância de sua contribuição, bem como sobre os benefícios desse serviço(19).
Dentro deste contexto a auditoria é uma área a ser explorada pelos enfermeiros, que se dotados de experiência poderão fazer com que a auditoria traga benefícios para a enfermagem e para o paciente, pois isso poderá ser traduzido em qualidade, baixo custo, rápida recuperação do paciente visto a sistematização da assistência e maior satisfação do paciente/cliente(20).

Este estudo objetivou identificar os artigos científicos nacionais sobre auditoria de enfermagem, publicados no período de 2001 a 2008 analisando na produção científica, a importância da auditoria de enfermagem para a qualidade da assistência com vistas a subsidiar o papel do enfermeiro nesta área. Embora a temática que envolva a questão da auditoria de enfermagem seja ampla, acreditamos que nosso estudo deixa pontos importantes para reflexão.  
A análise dos artigos mostrou que a efetivação da auditoria de enfermagem facilitaria a avaliação da assistência oferecida ao cliente sendo que as anotações de enfermagem têm um papel fundamental e representam uma das fontes de dados de investigação na sua execução; o enfermeiro é o profissional habilitado para a função de auditor na equipe de enfermagem, porém necessita aprimorar conhecimentos sobre esta função em sua formação. Nesta área o enfermeiro pode atuar sugerindo mudanças de rotinas organizacionais e subsidiar a educação continuada com o enfoque na prestação de serviços de qualidade. 
Compreendemos que, para realizar a auditoria de enfermagem, nos dias de hoje, é preciso que se reconheçam as transformações, no plano econômico, político e tecnológicos que vêm passando as organizações de um modo geral, o que não é tarefa fácil e faz com que no campo da auditoria estejamos vivendo uma crise profunda. A aplicação do método de auditoria deve estar de acordo com os objetivos e metas organizacionais.  
Tendo em vista que a enfermagem passa por uma reforma curricular, entendemos que é momento para reflexão sobre a responsabilidade que as instituições de ensino têm em formar e lançar no mercado de trabalho, profissionais para desempenhar a função de auditor nos serviços de enfermagem e de saúde, que sejam comprometidos com o desenvolvimento de pessoas como forma de fortalecer os objetivos das organizações.