Tricotilomania

Embora presente nos escritos hipocráticos I e III, foi apenas em 1889, quando o dermatologista francês François Henri Hallopeau descreveu o comportamento de um jovem que arrancava os pelos do corpo e começara a arrancar os cabelos, que se identificou o ato aparentemente sem sentido como uma síndrome médica, sugerindose o nome de tricotilomania (TTM). Hallopeau cunhou o nome da síndrome a partir dos termos thrix (cabelo), tillein (arrancar) e mania, que denotaria um comportamento anormal por uma incapacidade de parar o impulso mórbido por algum motivo específico.

Apesar de a TTM ter sido mais abordada no último século, a maioria das pesquisas data da última década e leva à sugestão de que a TTM é mais comum do que se acreditava no passado. Foi incluída somente em 1987 no DSM-III-R, na categoria dos transtornos dos impulsos não classificados em outro local.

Foram consultados estudos e revisões dos últimos 30 anos, até fevereiro de 2009, tendo sido utilizados os termos “trichotillomania”, “clinical characteristics”, “etiology”, “epidemiology”, “diagnosis” e “treatment” nas bases de dados Medline/PubMed, Lilacs, PsycINFO e Cochrane Library. Livros-textos e relatos históricos relevantes foram incluídos.

Foi dada ênfase especial a critérios diagnósticos, características clínicas, comorbidades, epidemiologia, etiologia, instrumento de avaliação e tratamento.

O DSM-IV-TR, da Associação Psiquiátrica Americana, considera a TTM como um transtorno do controle de impulsos, incluindo-a no capítulo dos Transtornos do Controle dos Impulsos Não Classificados em Outro Local, e propõe os seguintes critérios: A. Comportamento recorrente de arrancar os cabelos, resultando em perda capilar perceptível; B. Sensação de tensão crescente, imediatamente antes de arrancar os cabelos ou quando o indivíduo tenta resistir ao comportamento; C. Prazer, satisfação ou alívio ao arrancar os cabelos; D. O distúrbio não é mais bem explicado por outro transtorno mental nem se deve a uma condição médica geral (por exemplo, uma condição dermatológica); E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Na CID-10, da Organização Mundial da Saúde, a TTM é incluída em categoria análoga, sendo denominada como Hábito e Transtornos do Impulso. Essa categoria é definida como apresentação de impulsos “que não podem ser controlados”. Embora seja consistente com os critérios diagnósticos do DSM-IV, a descrição da CID-10 para TTM não menciona angústia associada ou prejuízo no funcionamento social.

Em um estudo com 2.579 estudantes universitários, Christenson et al. observaram que 0,6% da amostra preenchia os critérios do DSM-IV para TTM e, desse percentual, 5% não informaram uma crescente tensão anterior ao ato de arrancar cabelo e 12% não relataram redução, tensão, satisfação ou prazer associado com o ato de arrancar cabelo. Assim, os autores sugerem que os critérios do DSM-IV são por demais restritivos.

Alguns autores ainda sugerem uma subdivisão em automática (não consciente) e focal (consciente). As crianças tenderiam para a categoria automática, uma vez que elas não recordam o arrancar do cabelo, mas podem admitir que “brincam com cabelo”. No subtipo focal, pacientes podem ter rituais específicos relativos à atividade de arrancar cabelo. Eles podem desenvolver formas específicas de arrancar (textura, cor, retorcido).

A primazia de uma alteração psicopatológica da impulsividade não é um consenso; diferentes autores propõem a classificação da TTM como um transtorno do espectro afetivo, por sua aproximação com a fase de mania do transtorno afetivo bipolar, ou como uma variante do transtorno obsessivo-compulsivo, por seu caráter obsessivo.

Na presente revisão, o termo “cabelo” foi utilizado de maneira genérica para designar qualquer pelo corporal, dado que a palavra inglesa “hair” é utilizada tanto para cabelo como para qualquer pelo corporal. O ato de arrancar os cabelos pode ocorrer em qualquer local do corpo, sendo frequentemente em múltiplos locais. Christenson et al. conduziram uma pesquisa com 186 pacientes com TTM e relataram que a preferência por região comprometida ficou assim distribuída: couro cabeludo (80,6%), cílios (47%), sobrancelhas (43,5%), região púbica (23,7%), extremidades (15,1%), axila (5,4%) e abdômen (4,3%). Essa hierarquia foi corroborada por estudos posteriores. Pacientes relataram que o comportamento de arrancar cabelo ocasionalmente pode ocorrer em mais de uma região do corpo, simultaneamente.

Swedo e Rapoport sugerem que a idade de começo dos sintomas para arrancar o cabelo é bimodal (infância/adolescência e fase adulta). Christenson et al. encontraram uma idade média de início do quadro de 13 anos em uma amostra com 60 indivíduos arrancadores de cabelo. Foi proposto que o início do quadro na infância/ adolescência pode oferecer uma evolução benigna com pequena ou nenhuma intervenção terapêutica, enquanto a TTM de início na vida adulta é uma condição mais severa, é resistente a tratamentos e normalmente associada a comorbidades psicopatológicas.

Episódios de arrancar o cabelo podem ocorrer em qualquer lugar e durar minutos ou horas. Com frequência, os pacientes informam preferência por cabelos com texturas ou qualidades diferentes e alguns arrancam os cabelos de uma maneira ritualística.

Fatores pessoais inespecíficos, como início da menarca, fase do ciclo menstrual, doença clínica, dificuldades acadêmicas ou tensões na escola, divórcio dos pais, morte, doença ou dano familiar, nascimento ou rivalidade com um irmão, mudança de residência, separação de amigos, breve separação dos pais, imobilidade forçada, castigo por ter que cortar o cabelo ou ter que cortar “careca” por ordem dos pais, parecem se relacionar com os sintomas da TTM.

Outros fatores associados, como dano no couro cabeludo (queimadura do sol) ou no cabelo (permanente – encrespamento – mal feito), foram também descritos como fatores precipitadores da TTM.

Situações como ler, assistir à televisão, falar ao telefone, ficar deitado na cama e dirigir automóvel aparecem com frequência nos relatos associados ao comportamento. Tais atividades sedentárias ou contemplativas, bem como estados afetivos negativos, são frequentemente referidas como desencadeadoras ou mantenedoras do comportamento.

Christenson et al. relatam que, aproximadamente, 48% dos pacientes com TTM, depois do ato de arrancar cabelo, ocuparam-se de comportamentos orais, como correr o cabelo entre os lábios, morder e arrancar a raiz ou comer o fio ou parte dele, o que é chamado de tricofagia. Em estudo recente, 20,6% de tricotilomaníacos informaram que fazem tricofagia.

Complicações decorrentes dos atos orais frequentemente levam ao tricobezoar gástrico intestinal, ou a chamada síndrome de Rapunzel. Relatos de erosão dental, infecções de pele e síndrome do túnel do carpo são condições médicas adicionais que podem estar associadas.

A frequente ausência de busca de tratamento justifica-se por não se reconhecer o comportamento como uma questão a ser tratada ou por forte sentimento de vergonha ou embaraço social. Disfarçar a perda do cabelo usando peruca, fazendo penteados especiais ou maquilagem, usando chapéu, lenço ou boné é comum. É igualmente comum que esses pacientes evitem nadar, dançar, exercitar-se, fazer esportes ou se expor a situações em que a perda de cabelo ficará evidente. Alguns podem evitar lugares públicos e, às vezes, são oferecidas diferentes desculpas como uma explicação para a alopecia.

Diferentes teorias apontam a necessidade de entender a etiologia do comportamento como multifatorial. Enquanto teorias e pesquisas biológicas tentam isolar os mecanismos fisiopatológicos associados ao ato de arrancar cabelo crônico, as teorias do comportamento fornecem o contexto para entender a operação e a expressão desses mecanismos. Esses dois níveis de análise não são conflitantes, mas sim complementares.

Apesar de um aumento significativo no conhecimento acumulado sobre a origem da TTM, ainda não há um entendimento claro de quais são os fatores que causam a TTM. Todavia, várias hipóteses foram consideradas interessantes do ponto de vista etiológico e, assim, requerem estudos mais conclusivos.

Swedo e Leonard recorreram a modelos etológicos para explicar a TTM, associando as origens dos comportamentos de arrancar cabelo com comportamentos animais (por exemplo, lamber o pelo, bicar as penas). Usando esse referencial, teorizaram que a TTM era uma desordem do “cuidado excessivo”. Essa teoria baseou-se em um comportamento encontrado principalmente em cães, conhecido por dermatite por lambida.

A descrição refere-se ao cão que, vendo-se em uma situação ameaçadora e incapaz de decidir se luta ou foge, desloca o comportamento para lamber o pelo. Assim, torna habitual o comportamento deslocado e generaliza-o para outros tipos de situações estressantes, gerando uma estereotipia. Tal estereotipia pode ser observada quando um animal é mantido de forma limitada em casa, sendo impedido de se ocupar de atividades normais e instintivas, ou quando seu ambiente tende a ser bastante empobrecido e pouco estimulador, com pouco ou nada para fazer; o animal fica enfadado e pouco estimulado, além de frustrado por ter de suprimir atividades normais e instintivas. Assim, Swedo e Leonard teorizaram que, na TTM, os pacientes poderiam ter um baixo limiar para suportar os efeitos de tensão ativados por predisposição genética ou por reações autoimunes.

Embora as pesquisas em TTM tenham mais tradicionalmente se concentrado nos fatores comportamentais mantenedores, esses mesmos comportamentos também podem esclarecer sua origem. Azrin e Nunn conduziram uma pesquisa relevante, na qual concluíram que a TTM é guiada por um processo semelhante ao de outros hábitos. Especificamente, foi pensado que o hábito de arrancar cabelo desenvolveu-se como um comportamento manifestado com tensão, sendo reforçado pela sua redução (isto é, reforço negativo), o que levou ao condicionamento de sensações físicas associadas com o ato de puxar cabelo; em outras palavras, pelo clássico processo de condicionamento operante. Diefenbach et al, compartilhando dessa ideia, propuseram que, ao se tornar um hábito para o paciente, este acaba levando a uma exacerbação o ato de arrancar cabelo.

Os mesmos autores propuseram ainda que o ato de arrancar cabelo pertença a um grupo de comportamentos, como chupar os dedos polegares ou morder as juntas dos dedos, vistos como formas de reduzir a tensão, e concluíram que tais comportamentos poderiam ser uma covariação de resposta. Assim, o tratamento para chupar o dedo polegar eliminou a covariação de arrancar cabelo. Tal hipótese pode parecer útil para descrever a etiologia de muitos casos de TTM com início na infância e na adolescência. Com base em relatos de casos, Christenson et al. sugeriram que isso pode ter facilitado o processo de aprender a arrancar cabelo por observação. No entanto, nenhum dado sistemático foi fornecido para testar a hipótese de “modelação”.

Penzel propôs o Modelo de Regulação de Estímulos. O autor sugere que, na TTM e em comportamentos semelhantes, os mecanismos que equilibram os níveis internos de tensão dentro do sistema nervoso não estão operando adequadamente, possivelmente em decorrência de uma predisposição genética subjacente aos sistemas serotoninérgico e dopaminérgico. Suas observações de tricotilomaníacos hiperestimulados ou pouco estimulados o levaram a considerar que a TTM poderia ser uma tentativa de o paciente, geneticamente propenso, regular um estado interno de desequilíbrio sensório e satisfazer uma necessidade biológica, mesmo que seja com um comportamento autodestrutivo.

Aproximações por meio da análise do comportamento enfatizaram aspectos do ambiente como precipitadores do ato de arrancar cabelo. Em um estudo, porém, os autores admitem a possibilidade de teorias biológicas para TTM serem mantidas com reforços que surgiam automaticamente com o próprio ato50. Investigadores como Gluhoski51 esboçaram o potente papel de cognições que poderiam operar conjuntamente com variáveis de comportamento na etiologia e manutenção da TTM.

Em um estudo mais recente, foi apresentado um modelo para TTM em que sistematicamente se esboça a relação afetiva do comportamento e variáveis cognitivas com uma análise funcional do ato de arrancar cabelo. Em estudos comparativos entre TTM e TOC, as pesquisas encontraram diferenças na severidade dos sintomas obsessivos, do prazer percebido na compulsão e na sugestão de estímulos.

Os mecanismos envolvidos na gênese da TTM são desconhecidos56. Teorias baseadas na perspectiva psicanalítica interpretam o ato de arrancar cabelo como uma expressão simbólica de conflitos inconscientes ou o resultado de uma relação objetal pobre. Levantaram-se hipóteses de que arrancar cabelo é um dos meios de lidar com a realidade ou perceber ameaças da perda do objeto.

Alguns teóricos da psicanálise propuseram ainda que uma infância importantemente traumática, especificamente o abuso sexual, desempenharia um papel no desenvolvimento da TTM. Contudo, dados clínicos não corroboram essa associação como sendo maior que controles individuais.

Estudos de neuroimagem utilizando tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan) sugerem alterações cerebelares e em regiões parietais. O’Sullivan et al, utilizando ressonância magnética (RM), encontrou diminuição do volume de putâmen no lado esquerdo em pacientes diagnosticados com TTM.

Em um recente estudo, pacientes com TTM mostraram densidade aumentada da substância cinzenta no corpo estriado esquerdo, formação amígdalo-hipocampal esquerda e na região cortical bilateralmente. Assim, a TTM foi associada com mudanças da estruturas da substância cinzenta, com implicações na aprendizagem de hábitos, cognição e na regulação de afetos.

Em estudos neuropsicológicos, os achados apontaram desempenho pobre em testes de habilidade espacial65, bem como na memória não verbal e na função executiva.

Estudos neuropsicológicos não diferenciaram pacientes com TTM e com TOC, e as diferenças apresentadas se davam em áreas de funções executivas, como controle inibitório e flexibilidade mental.

Estudos de alterações neuroquímicas cerebrais na TTM iniciamse a partir do estudo de Swedo et al. com um grupo de 70 crianças e adolescentes com idades entre 77-238 meses. O uso de clomipramina foi comparado com o de nortriptilina em 10 semanas. A resposta franca positiva da clomipramina coloca em destaque a possibilidade de que alterações serotoninérgicas estivessem envolvidas na TTM.

Pesquisas recentes têm-se voltado para o possível aumento na atividade dopaminérgica em animais, relacionada com reações impulsivas a estímulos ambientais, e respostas preliminares com drogas antipsicóticas (risperidona e olanzapina) têm colocado a possibilidade de alterações dopaminérgicas estarem envolvidas. Assim, drogas antipsicóticas são frequentemente usadas conjuntamente com drogas serotoninérgicas com vantagens em relação ao uso isolado.

Em um estudo conduzido por Hollander et al, utilizando a metaclorofenilpiperazina (mCPP) para avaliar a função serotoninérgica (5-HT) em 20 pacientes com TOC e 10 controles saudáveis, 55% dos pacientes com TOC experimentaram uma exacerbação passageira dos sintomas do TOC, mas não da TTM, não sugerindo que baixa ou alta regulação do receptor 5-HT, mas mecanismos complexos, envolvem neurotransmissores múltiplos e sistemas neuromoduladores.

Hemmings et al. avaliaram o papel dos receptores serotoninérgicos (5-HT2A) e da neurotransmissão das vias dopaminérgicas em amostra de 39 pacientes com TTM, 250 com TOC e 152 do grupo controle. Os resultados sugeriram significante diferença entre TTM e o grupo controle e uma notável tendência de que o 5-HT2A exerce diferença entre a TTM e o TOC. Assim, os dados são consistentes com resultados prévios de que o 5-HT2A exerce um papel na TTM.

Sugere-se igualmente a possibilidade de que uma natureza heterogênea da TTM poderia refletir etiologias diferentes discrepantes. Além disso, a etiologia da TTM poderia ser uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos e sociais, com peso diferente para cada um dos aspectos, dependendo do paciente. Nessa linha de raciocínio, Foa e Kozak propuseram um modelo biopsicossocial para a TTM. Dados preliminares desse modelo apontam para indivíduos biologicamente vulneráveis a subsequentes ciclos de reforço, em que o comportamento reduz uma variedade de estímulos internos negativos ou traz sensações positivas. Esses ciclos persistem apesar dos estímulos emocional e social negativos, porque as consequências estão atrasadas, e assim exercem um reforço mais imediato para a TTM.

Estudos clínicos iniciais sugeriam que a TTM era extremamente rara; entretanto, estudos em populações não clínicas mais recentes encontraram uma taxa de prevalência em torno de 4%. Em um estudo sobre a prevalência de TTM em um grupo não clínico com 2.579 estudantes universitários, encontraram-se 1,5% dos homens e 3,4% das mulheres da amostra apresentando padrões anormais de arrancar cabelo e, desse total, 0,6% preenchia critérios diagnósticos para TTM.

Em outra pesquisa com 105 estudantes de nível superior, 13% informaram hábito crônico de arrancar cabelo, porém apenas 1% justificou o comportamento como resultado de aflição, critério obrigatório para o DSM-IV. Assumindo-se uma prevalência conservadora de 1%, projetam-se mais de 2,5 milhões de indivíduos com TTM apenas nos Estados Unidos, mas estudos com critérios menos estritos estimam uma prevalência duas a três vezes maior.

Pesquisas em grupos clínicos identificaram características demográficas de pacientes que se apresentam para tratamento de TTM. Em sua maioria, são mulheres adolescentes e adultas. Essa predominância de mulheres pode refletir uma diferença de gênero subjacente, como aceitabilidade social da perda de cabelo, ou diferenças no comportamento para procurar ajuda, no sexo masculino6. Embora o número de pessoas que buscam atendimento clínico seja diferente, as características fenomenológicas parecem ser semelhantes em homens e mulheres.

Embora sejam limitados os estudos com informes de familiares com TTM, Christenson et al, relataram que 8% de 161 pacientes tratados em seu serviço informaram conhecer um parente de primeiro grau que arrancava cabelo. Em outro estudo com famílias, 5% de parentes de probandos com TTM informaram apresentar, no presente ou no passado, comportamento de arrancar cabelo semelhante. Essa taxa não era estatisticamente significante em diferentes trabalhos quando comparada com grupo controle.

Lenane et al, em um estudo piloto com 16 probandos de TTM, verificaram que 19% tinham pelo menos um parente com comportamento crônico de arrancar cabelo.

Bienvenu et al, investigaram a relação familiar de pacientes com TOC e transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, comparando 80 casos, e 73 probandos de controle com 343 casos e 300 parentes de primeiro grau de controle, utilizando a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Anxiety version, e concluíram que algumas condições do espectro podem se assemelhar com o TOC; entretanto, eles não sugerem ser partes significantes do espectro familiar.

Em recente estudo com gêmeos (24 monozigóticos e 10 dizigóticos) com TTM, taxas de concordância não eram significativamente diferentes para os critérios diagnósticos (DSM-IV), sugerindo que fatores genéticos poderiam exercer um papel significante na etiologia da TTM82.

Embora as pesquisas que investigam comorbidades em TTM sejam limitadas, outros transtornos psiquiátricos são mais prevalentes em grupos diagnosticados com TTM do que seria esperado ao acaso.

Frequentemente, os pacientes com TTM apresentam outros comportamentos impulsivos como onicofagia, arrancar cutícula, contrair a face, morder as juntas dos dedos, chupar o dedo polegar, bater no rosto, mastigar ou morder a língua, bruxismo, bater a cabeça na parede, masturbar-se, beliscar, morder ou torcer os lábios e balançar o corpo.

O estudo mais consistente foi conduzido por Christenson, descrevendo uma amostra com 186 pacientes, utilizando os critérios diagnósticos do DSM-III-R e o Minnesota Trichotillomania Assessment Inventory. Os transtornos psiquiátricos mais frequentes na amostra eram depressão maior (51,6%), ansiedade generalizada (27,0%), abuso de álcool (19,4%), abuso de outras substâncias (16,1%), fobias simples (18,8%), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (13,4%), fobia social (11,3%), bulimia nervosa (8,1%), anorexia nervosa (1,6%) e tiques crônicos (3,2%).

Dentre as comorbidades, a que mais atenção obteve dos pesquisadores foi o TOC, provavelmente por compartilhar algumas características aparentemente semelhantes (pensamentos e comportamentos repetitivos), o que levou alguns estudos a sugerirem que a TTM pertence aos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, como citado anteriormente. Entretanto, no estudo realizado por Cohen et al, com uma amostra de 123 pacientes com TTM, verificou-se taxa de comorbidade com TOC de 13%, prevalência semelhante à encontrada por Christenson e inferior a outros quadros comórbidos.

Em investigação de 61 pacientes com TOC ou síndrome de Tourette (ST) e TOC mais ST, foi observada prevalência mais elevada de TTM em pacientes que sofriam de TOC e ST concomitantes, sugerindo que esses quadros poderiam compartilhar alguma semelhança.

A prevalência de transtorno de personalidade em pacientes com TTM pode variar entre 25% e 55% sendo mais comumente descritos, de acordo com os subtipos histriônico, borderline, passivo-agressivo (apêndice B do DSM-IV) e obsessivo-compulsivo. Embora tais correlações sejam incertas, observa-se mais frequentemente a ocorrência de transtornos da personalidade em pacientes com TTM do que na população geral.

Na avaliação clínica, diversos instrumentos podem ser utilizados para estabelecer características clínicas e/ou sintomatológicas e desenvolver uma análise funcional do comportamento e sua evolução com vistas ao tratamento psicoterápico (Tabela 1). Não há, porém, nenhuma avaliação amplamente aceita nem versão em português validada.

Além dos instrumentos citados, outros recursos clínicos podem ser utilizados, como:

1. O monitoramento do ato de arrancar cabelo por meio da pesagem ou contagem dos fios arrancados, o que pode ser feito pelo clínico ou pelo próprio paciente.

2. Solicitar ao paciente que mantenha um registro diário do comportamento de arrancar o cabelo pode ser um método para monitorar o ato, uma medida que prevê um modo alternativo de avaliar progressos no tratamento e aderência e, ao mesmo tempo, contribuir para a autoeficácia. Contudo, fatores que podem limitar a utilidade do automonitoramento são a tricofagia (por causa do número irreal de fios de cabelo) e o arrancar sem consciência.

Quando são completados e confiáveis, os registros de monitoramento podem ser úteis para estabelecer padrões de comportamento do arrancar cabelo. Além disso, criou-se a hipótese de que o automonitoramento é um elemento ativo em tratamentos de comportamento de TTM, independentemente de sua utilidade na avaliação99. Por conseguinte, o automonitoramento pode ser recomendado aos clínicos para facilitar uma rápida resposta positiva de tratamento.

3. Quando o relato do paciente é considerado incerto, pode ser útil perguntar a um parente sobre o comportamento de arrancar cabelo. Informação obtida de um relatório feito por terceiro pode ser útil quando existir limitação por parte do paciente em informar seu próprio comportamento com precisão, como crianças, idosos e pessoas com pouca capacidade de comunicação. A validação de um instrumento está sendo desenvolvida para medir a TTM por meio de relato feito por terceiro.

4. Para avaliar a perda de cabelo, o clínico deve ter acesso às áreas afetadas. As pessoas diagnosticadas com TTM, porém, são frequentemente envergonhadas em relação à perda de seu cabelo e podem ser relutantes em permitir inspeção. Além disso, algumas áreas podem ser difíceis de avaliar por causa de métodos elaborados de disfarce ou da natureza íntima dos locais em que os cabelos são arrancados.

Normalmente, são feitas avaliações de perda de cabelo no contexto da entrevista clínica ou quando são usadas escalas padronizadas de classificação. Entretanto, julgamentos subjetivos nesse domínio podem variar com base na extensão da experiência clínica. Até mesmo quando escalas clínicas tentaram definir avaliações de perda de cabelo usando critérios operacionais, frases como “média do tamanho da calvície” ainda apresentam problemas.

5. Avaliações subjetivas por fotografias do pós-tratamento também podem ser usadas como uma medida de resultado e, especificamente, como uma medida de validade social.

6. Pode-se realizar uma medição objetiva de áreas calvas, usando o método de erosão natural pelo qual se tem uma estimativa da perda de cabelo, aplicando a equação para uma elipse medindo o eixo da área afetada.

Estratégias medicamentosas utilizadas baseiam-se, na sua maioria, em estudos abertos e relatos de caso, com sais de lítio, clorpromazina, amitriptilina85, buspirona, isocarboxazida, fenfluramina, progestin, quetiapina e naltrexona.

Os antidepressivos com propriedades serotoninérgicas são os mais descritos. Diefenbach et al. demonstraram a superioridade da clomipramina em relação a placebo em estudo de nove semanas de seguimento. Em estudo duplo-cego de 10 semanas com 13 pacientes, utilizando a Trichotillomania Impairment Scale como instrumento de avaliação, a clomipramina demonstrou ser superior à desipramina, reduzindo os sintomas de arrancar cabelo após o tratamento cruzado. Com base nesses resultados, Swedo et al, propuseram que a clomipramina tinha um efeito “antitricotilomaníaco”. Contudo, a resposta individual de longo prazo para clomipramina variou significativamente, com uma redução global de 40% dos sintomas após um acompanhamento de quatro anos. Pacientes com transtorno de ansiedade ou transtornos de personalidade apresentaram menor resposta ao tratamento. No tratamento de TTM, são recentes os estudos com inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Stanley et al. conduziram estudo aberto de 12 semanas com 13 pacientes e publicaram resultados com fluvoxamina, informando limitado sucesso com participantes que completaram o protocolo de tratamento.

Resultados positivos com a fluoxetina em estudos abertos e relatos de caso não foram corroborados em dois estudos duplo-cegos controlados com placebo.

Em casos isolados, também a resposta inicial positiva foi perdida, pois ocorreu recaída quando a dosagem de fluoxetina foi reduzida ou quando o tratamento com fluoxetina foi descontinuado.

Tentativas de associação medicamentosa em pacientes que não responderam aos ISRS incluíram baixas doses de antipsicóticos (risperidona, pimozida). Em casos em que arrancar cabelo é provocado por coceira, um esteroide tópico usado em combinação com clomipramina pode ser efetivo.

Problema adicional ao tratamento farmacológico é a demonstração repetida da redução do efeito positivo inicialmente alcançado. Iancu et al, em uma revisão retrospectiva de pacientes que receberam tratamento para TTM com drogas serotoninérgicas, constataram que 75% dos pacientes que se beneficiaram do tratamento farmacológico nos dois primeiros meses apresentaram retorno dos sintomas ao nível inicial já no terceiro mês. Estudos que investigaram os efeitos de longo prazo da clomipramina também demonstraram a possível perda de efeito com o tempo121. Pollard et al, descreveram quatro pacientes beneficiados inicialmente pelo tratamento com clomipramina, mas três dos quatro experimentaram retorno do sintoma de arrancar cabelo depois de três meses, apesar da terapia continuada.

Ristvedt e Christenson tiveram bons resultados tratando um paciente cujo ato de arrancar cabelo era resistente às técnicas comportamentais com o uso tópico de um creme comercial que aumentava a sensibilidade física e fazia com que o paciente sentisse dor ao executar a TTM.

Ainda são escassos os estudos bem delineados para a avaliação de abordagens psicoterápicas na TTM. No entanto, alguns autores sugerem que a própria avaliação da TTM já é por si só um instrumento psicoterápico, funcionando como acolhimento e catarse do paciente, que pode falar de suas aflições.

As abordagens relatadas incluíram psicanálise, terapia cognitivo comportamental (TCC) e terapia comportamental (TC).

Pacientes submetidos à psicoterapia de orientação psicanalítica só obtiveram êxito quando técnicas comportamentais foram empregadas conjuntamente.

Estudos relatam uma variedade de técnicas comportamentais empregadas no tratamento de TTM, incluindo hipnose, biofeedback, treinamento da reversão de hábito (TRH), terapia cognitivo comportamental (TCC) e terapia comportamental (TC). A eficácia dessas técnicas não foi efetivamente estabelecida, pois os dados foram gerados por estudos de casos não controlados e com amostras pequenas.

Miltenberger et al, publicaram um estudo baseado na análise funcional da TTM de dois pacientes, no qual manipularam os antecedentes comportamentais com o objetivo de determinar a função primária do ato de arrancar cabelo, mas os dados relativos ao tratamento não foram descritos.

Vários estudos de caso informaram sucesso quando os pacientes foram tratados com terapia comportamental complementada com hipnose. Dois relatos, um deles utilizando somente regressão hipnótica e o outro combinando hipnose com técnicas facilitadoras, apresentaram resultados animadores. Porém, alguns investigadores notaram que a hipnose só poderia ser útil em pacientes altamente sugestionáveis e nenhuma investigação controlada sobre a eficácia da hipnose no tratamento de TTM foi completada.

O tratamento comportamental mais eficaz é o TRH. O TRH é uma combinação de técnicas comportamentais que trata os chamados transtornos do hábito, incluindo-se nesse grupo o ato de arrancar cabelo e de chupar o dedo polegar e os tiques. O pacote de tratamento original incluía nove componentes projetados para aumentar a consciência do comportamento designado, ensinar alternativas que contenham habilidades, manter a motivação e aumentar as generalizações. No pioneiro estudo do TRH, o tratamento apresentou 90% de eficácia para reduzir problemas de comportamentos de 12 pacientes com uma variedade de desordens do hábito, incluindo TTM.

Rosenbaum e Ayllon trataram quatro pacientes diagnosticados com TTM moderada usando TRH, mas, nos 12 meses consecutivos após o tratamento, a remissão dos sintomas de arrancar cabelo foi mantida. A avaliação dos resultados incluiu autorrelatos, porém esse estudo não empregou um grupo controle84. Azrin et al. conduziram o único estudo controlado comparando TRH com outra intervenção psicológica (práticas negativas). Nessa comparação, o TRH foi duas vezes mais efetivo do que as práticas negativas. Participantes que receberam TRH informaram resultados imediatos, com 97% de reduções dos sintomas de arrancar cabelo nas primeiras quatro semanas de manutenção do pós-tratamento. Os participantes mantiveram 87% de redução dos sintomas após 22 meses de tratamento. Porém, as conclusões tiradas desses dados também estão limitadas pela ausência de instrumentos objetivos de avaliação.

Diefenbach et al, citaram uma modificação do TRH para uso em terapia de grupo de pacientes com TTM. O propósito do grupo de TRH foi o de aumentar a consciência das sugestões condicionadas associadas ao ato de arrancar cabelo, interromper a sucessão do ato de arrancar cabelo e introduzir uma resposta de comportamento mais adaptável. O estudo relatou que quatro entre cinco pacientes que participaram do grupo de TRH demonstraram melhora no pós-tratamento, enquanto dois mantiveram ganhos clinicamente significativos após seis meses do tratamento. O TRH também obteve êxito quando foi complementado por TCC.

A TCC utiliza-se das crenças disfuncionais (padrões rígidos de pensamentos) para identificar o comportamento (ações) e, assim, substituí-lo por um comportamento positivo ou tornar fraca a crença ao oferecer uma nova visão sobre si, do outro e do mundo. Shenefelt sugere a TCC como um recurso terapêutico para modificar os padrões rígidos de pensamentos que causam danos à pele e o ato de arrancar cabelo.

Lerner et al, encontraram melhora em 12 de 14 pacientes que completaram a TCC para TTM, com redução de 67% no grau de severidade da TTM imediatamente após o tratamento. No entanto, somente quatro dos 13 pacientes avaliados no seguimento de longo prazo (3 anos e 9 meses) mantiveram os ganhos do tratamento, com uma redução na severidade dos sintomas de 27%. Os resultados do referido estudo enfatizaram uma vez mais o problema de recaída em tratamento de TTM.

Van Minnen et al, conduziram um estudo randomizado comparando TC e fluoxetina com lista de espera. Completaram as 12 semanas propostas com 40 pacientes; destes, 14 fizeram TC, 11 receberam fluoxetina (60 mg/d) e 15 eram de lista de espera (grupo controle). Os resultados sugerem que a TC foi superior à fluoxetina e ao grupo controle.

Van Minnen et al, conduziram um estudo randomizado comparando TC e fluoxetina com lista de espera. Completaram as 12 semanas propostas com 40 pacientes; destes, 14 fizeram TC, 11 receberam fluoxetina (60 mg/d) e 15 eram de lista de espera (grupo controle). Os resultados sugerem que a TC foi superior à fluoxetina e ao grupo controle.

A proposta de tratamento integrado para TTM apresentada a seguir foi sugerida por Hautmann et al:

1) Adequar a relação médico-paciente para melhorar a perspicácia, o reconhecimento da doença e a complacência com o tratamento;

2) Avaliar todos os possíveis locais em que possa arrancar e medir as taxas de linha-base;

3) Avaliar a motivação para o tratamento;

4) Indagar sobre tricofagia;

5) Encaminhar para um psiquiatra;

6) Avaliar e tratar as comorbidades associadas (por exemplo, se estão arrancando pele, transtorno de humor, transtornos ansiosos);

7) Encaminhar o paciente para grupo educacional e grupo de apoio;

8) Instituir a modificação ou reversão de hábito;

9) Avaliar o uso de farmacoterapia com clomipramina ou ISRS; adicionar baixas doses de neurolépticos (haloperidol, pimozide ou risperidona) em casos de resposta parcial; ministrar carbonato de lítio ou naltrexona em caso de falha de resposta;

10) Considerar a introdução de sugestões por pós-hipnose;

11) Instituir estratégias de prevenção da recaída

Swedo sugeriu que combinar farmacoterapia com TC pode ser eficaz para o tratamento de TTM de longo prazo; porém, nenhuma pesquisa foi informada para apoiar essa hipótese. Diefenbach et al, relataram uma investigação controlada de TCC comparada com clomipramina e droga placebo, na qual a TCC foi superior à clomipramina e ao placebo.

Todavia, um estudo naturalista com resultados de tratamento de longo prazo da TTM contradiz muitos estudos. Keuthen et al, administraram uma pesquisa retrospectiva que avalia melhoras autoinformadas dos sintomas de TTM e outras variáveis psicológicas e sociais, com uma amostra relativamente grande de participantes (n = 63). Os indivíduos investigados haviam recebido uma grande variedade de tratamentos farmacológicos e comportamentais, isoladamente ou em associação, e 50% dos participantes da pesquisa se identificaram como responsivos ao tratamento. Os resultados também indicaram redução dos sintomas de arrancar cabelo, ansiedade, depressão, autoestima e funcionamento psicossocial, quando comparados com as avaliações no pré-tratamento.