Processo de adoecimento humano e Transferência

A influência da determinação social no processo de adoecimento parte do pressuposto de que a saúde é um fenômeno social e humano, considerando os indivíduos nas dimensões de seus processos sociais e históricos, na expressão de formas específicas de relações entre as pessoas e destas com a natureza, relacionadas com a história e a práxis humana, isto é, com os espaços de liberdade dos indivíduos e da coletividade.

As evidências empíricas nos permitem observar que existe uma relação entre o processo social e o processo saúde-doença. Sem dúvida esta observação, por si mesma, não resolve qual é o caráter desta relação. Isto porque temos, por um lado, o processo social e, por outro, o processo biológico, sem que seja imediatamente visível como um se transforma no outro. Esse é, talvez, o problema mais cáustico para a explicação causal social do processo saúde-doença. Dessa forma, a reflexão sobre o caráter social do processo da saúde-doença abre alguns caminhos a serem explorados.

Um desses caminhos é considerar a natureza complexa, subjetiva e contextual da relação entre saúde-enfermidade e dos processos constituintes das iniquidades sociais, substituindo a clássica abordagem de fatores de risco por modelos de vulnerabilidade, mais sensíveis às especificidades simbólicas e ao caráter interativo da relação entre os sujeitos humanos e seu meio (ambiental, cultural, social e histórico).

Desse modo, podemos aprofundar a compreensão de que qualquer evento ou processo social, para representar uma fonte potencial de risco para a saúde, necessita estar em ressonância com a estrutura epidemiológica dos coletivos humanos. Não se trata exclusivamente da ação externa de um elemento ambiental agressivo, nem da reação internalizada de um hóspede susceptível, mas sim de um sistema complexo (totalizado, interativo, processual) de efeitos patológicos. E no arcabouço da proposta de influência dos determinantes sociais na situação de saúde de indivíduos e populações está a necessidade do combate às iniquidades em saúde por eles geradas.

A iniquidade é uma noção multidimensional, na medida em que afeta indivíduos, grupos e comunidades em planos distintos de seu bem-estar, de diferentes formas e intensidades, sendo a combinação de fatores que possam produzir uma deterioração de seu nível de bem-estar, em consequência de sua exposição a determinados níveis de vulnerabilidades. Neste sentido, as iniquidades correspondem às diferenças sistemáticas e relevantes, que são simultaneamente, desnecessárias, evitáveis e injustas socialmente.

As iniquidades expõem a situação de vulnerabilidade que veda ou bloqueia indivíduos, famílias ou grupos fragilizados socialmente de adquirirem os ativos necessários à sua reprodução objetiva e subjetiva, capazes de dotar seus portadores das condições materiais e sociais que promovem a participação dos indivíduos na sociedade sob bases consideradas socialmente como legítimas.

Em sociedades de classes, as relações que se estabelecem entre as classes determinam diferentes possibilidades e restrições ao desenvolvimento da vida e, consequentemente, diferentes formas ou possibilidades de viver, adoecer e morrer. Nessas sociedades, uma classe terá maior ou menor desgaste no trabalho e maior ou menor possibilidade de acesso aos produtos da produção social, na dependência como se insere na produção de consumo.

Em sociedades de classes, as relações que se estabelecem entre as classes determinam diferentes possibilidades e restrições ao desenvolvimento da vida e, consequentemente, diferentes formas ou possibilidades de viver, adoecer e morrer. Nessas sociedades, uma classe terá maior ou menor desgaste no trabalho e maior ou menor possibilidade de acesso aos produtos da produção social, na dependência como se insere na produção de consumo.

O Brasil, apesar de ser considerado um dos países emergentes, em função do seu potencial econômico gerador e consumidor de bens, abriga em suas aparentes contradições de processo de desenvolvimento e geradas por ele, o estigma de aberrantes desigualdades sociais. Todavia, causas e efeitos estruturais de nossa condição periférica nas relações econômicas internacionais são expressos, por exemplo, nos discrepantes níveis de desenvolvimento regional, de concentração de renda e de desenvolvimento científico tecnológico industrial.

Para essa compreensão, o subdesenvolvimento explica-se de forma objetiva pelas condições de dependência econômica, que por seu turno é gerada, condicionada e regulada a partir de fora, por vetores conjunturais e estruturais do mercado mundial, nas políticas macrossociais, ou seja, mais influenciada pelos organismos supranacionais do que pelos modelos locais. O regime de classes, numa economia capitalista subdesenvolvida, possui como substrato material uma situação de mercado dependente e como suporte sociocultural os recursos de uma civilização nucleados no exterior.

Não há dúvida de que a capacidade de produzir conhecimentos é um dos fatores determinantes da distribuição do poder econômico, em nível mundial. Os países que têm o melhor índice de produção de conhecimentos se encontram na liderança da economia. Além desse desequilíbrio global do poder, que tem sua origem não mais no uso da força e das armas, mas no domínio do conhecimento, os avanços científico-tecnológicos envolvem outros importantes desafios: a distribuição igualitária desses avanços para o estímulo ao crescimento equânime das diversas sociedades.

A partir da preponderância do capitalismo nas formações sociais, a relação do trabalho para responder as necessidades humanas e o estabelecimento de relações sociais também mais ampliadas e solidárias ficaram sobredeterminados pela nova necessidade social – a produção de excedentes e do lucro, tomados como maior finalidade do trabalho.

Na perspectiva do capitalismo, para as populações marginalizadas, a vida torna-se uma insídia que não vale a pena ser vivida porque é portada por seres que não dão lucro. E não dão lucro não porque não queiram ou não possam, mas simplesmente porque são deserdados do sistema. A sociedade cada vez menos se divide em classes, em partidos, em favoráveis ou desfavoráveis, mas em excluídos ou incluídos, úteis ou supérfluos. A necessidade social no modo de produção capitalista é a expansão do capital, as expensas do desenvolvimento e aprimoramento das necessidades humanas dos indivíduos. A própria vida, como diríamos, torna-se supérflua, inútil. Por detrás disso, está a matriz de tudo, que jamais é mencionado: o lucro.

Inseridas nesse constructo, as políticas de saúde aparecem como reflexo dos interesses do capital, seja como fruto do Estado visto como mero “comitê” destinado a gerir os negócios comuns a toda a burguesia, seja como resultado da ação de um Estado dotado de uma “autonomia relativa”, mas que em “última instância” vela pelos interesses do capital.

Influenciados por esse modelo de reprodução capitalista, resultando em diversos níveis de exclusão social, os diferentes padrões ou características de saúde-doença que se concretizam no corpo biopsíquico dos indivíduos têm sua gênese nas condições materiais da vida cotidiana, ou seja, nos perfis de reprodução social em que se desenvolvem como seres sociais.

Nesse contexto, emergem nos grupos sociais mais frágeis as mais diversas matizes de agravos à saúde que afetam predominantemente as populações mais pobres e vulneráveis, e que contribuem por sua vez para a perpetuação dos ciclos de pobreza, desigualdade e exclusão social, em razão principalmente de seu impacto na saúde infantil, na redução da produtividade da população trabalhadora e na promoção do estigma social.

Esses agravos chamados “doenças da pobreza” ou doenças negligenciadas, afetam bilhões de pessoas que vivem em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Por sua natureza crônica e incapacitante, mantém as populações mais pobres mergulhadas na pobreza e causam um impacto substancial sobre a saúde em populações dos continentes africano, asiático e americano, e em particular da América Latina.

A cada dia, cerca de três mil pessoas morrem no mundo vítimas de doenças negligenciadas como malária, leishmaniose visceral, doença de Chagas e doença do sono. São mais de um milhão de mortes por ano. Um dos motivos para esse quadro epidemiológico é a falta de ferramentas adequadas para o diagnóstico e tratamento destas doenças, além de investimentos insuficientes em pesquisa.

A cada dia, cerca de três mil pessoas morrem no mundo vítimas de doenças negligenciadas como malária, leishmaniose visceral, doença de Chagas e doença do sono. São mais de um milhão de mortes por ano. Um dos motivos para esse quadro epidemiológico é a falta de ferramentas adequadas para o diagnóstico e tratamento destas doenças, além de investimentos insuficientes em pesquisa.

Os investimentos em pesquisa geralmente não se revertem em desenvolvimento e ampliação de acesso a novos medicamentos, testes diagnósticos, vacinas e outras tecnologias para a prevenção e controle dessas doenças. O problema é particularmente grave em relação à disponibilidade de medicamentos, já que as atividades de pesquisa e de desenvolvimento das indústrias farmacêuticas são principalmente orientadas pelo lucro, e o retorno financeiro exigido dificilmente seria alcançado no caso de doenças que atingem populações marginalizadas, de baixa renda e pouca influência política, localizadas, majoritariamente, nos países em desenvolvimento. Um aspecto adicional que contribui para a manutenção dessa situação diz respeito à baixa prioridade recebida por essas doenças no âmbito das políticas e dos serviços de saúde.

O impacto socioeconômico da ocorrência dessas doenças, resultando em perdas produtivas e gastos em saúde, devido à morbidade e mortalidade que ocasionam, provocam a perda de milhões de dólares a cada ano, com tratamentos ambulatoriais, internações, anos potenciais de vida perdidos, anos vividos com incapacidade e anos de trabalho potencialmente perdidos. São os custos econômicos e sociais que impactam negativamente no bem estar social das populações e nos sistemas de saúde de países pobres, contribuindo para a manutenção do ciclo de subdesenvolvimento.

A rigor, negligenciadas são as populações atingidas e não necessariamente as doenças. A não garantia dos direitos sociais mínimos coloca esses indivíduos em situação de exclusão social, interferindo no usufruto do direito à saúde e outros direitos básicos. Largos extratos da população sofrem não somente a ausência do Estado, mas a omissão ativa, que privilegia parcelas reduzidas e aquinhoadas da sociedade, caracterizando verdadeira violação dos direitos humanos, em franca oposição aos fins legitimadores da razão de constituição e de existência do Estado.

Negligenciar populações é negligenciar processos de trabalho numa perspectiva intersetorial, sem reconhecer as necessidades de saúde das diferentes classes sociais que compõem o território. Negligenciar populações é negligenciar o pressuposto de que o estado deve ser responsável pela garantia dos diversos serviços que promovem o bem-estar social da população, e que sua ausência está intimamente ligada à falta de acesso a direitos universais, representados pelo acesso ao consumo de bens produzidos nos serviços públicos. É negligenciar as necessidades de reprodução social, pois estas constituem a base do processo saúde-doença (as diferentes formas de produzir e de consumir na sociedade); e, por fim, negligenciar populações é negligenciar a necessidade de participação política, pois a distribuição de poderes é a instância que possibilita a discussão e o embate das necessidades e dos interesses das classes e grupos organizados da sociedade civil, colocando em pauta os direitos antes dos interesses.

Essas desigualdades sociais continuam sendo um entrave ao crescimento do Brasil e de outros países emergentes. O enfrentamento dessas desigualdades sociais e as iniquidades em saúde por elas geradas requerem a estratégia de políticas macrossociais, tais como políticas econômicas e sociais que modifiquem a estratificação social; políticas que modifiquem as condições de exposição e vulnerabilidade dos grupos sociais e políticas que atuem sobre as consequências negativas das desigualdades, buscando minimizar o impacto de seus efeitos.

É na saúde que incidem o descaso, a inoperância e a omissão de um conjunto amplo de políticas sociais e econômicas. Por isso, saúde é o principal marcador de qualidade de vida – o mais sensível e que produz maiores evidências. Isso confere um papel de protagonismo das políticas de saúde no conjunto das políticas públicas, imprimindo uma forte marca de intersetorialidade e abolindo a intensa fragmentação das populações-alvo objetos dos diversos programas governamentais.

Em diversos países, sobretudo na América Latina, como resposta à “falência dos experimentos neoliberais anteriores”, têm se testemunhado a emergência de diferentes governos progressistas, com desenvolvimento de políticas sociais amplas, demonstrando significativa sensibilidade a essas demandas. Isso tem proporcionado um processo de integração regional, bem como possibilitado uma inserção mais soberana desses países no cenário internacional.

Convém ressaltar, entretanto, que a ascensão destes atores políticos tem o desafio de instituir políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo as desigualdades sociais e econômicas, a violência, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade. O desafio é garantir políticas que assegurem a melhoria das condições de vida da população, superando abordagens setoriais fragmentadas e promovendo uma ação planejada e integrada dos diversos níveis da administração pública.

O ser humano é essencialmente um ser relacional. Para ocorrência do processo de socialização ao qual passa todos os seres humanos, é exigida a presença do outro. Esse processo é gradual e se inicia, desde os primeiros anos de vida. Transferência e contratransferência são conceitos centrais na compreensão da relação terapêutica nas diversas vertentes da psicanálise. Esses constructos sofreram grandes modificações conceituais no decorrer da extensa obra freudiana

A transferência surge do contato emocional dos pacientes com a situação analítica e por se tratar de uma relação dinâmica, é algo vivo. Por outro lado, sabemos que a transferência leva o analista a apresentar uma resposta emocional frente ao seu paciente. É preciso destacar que esse encontro envolve duas pessoas, duas vivências. Desse relacionamento surgirão afetos, sentimentos, vivências inconscientes que vão engendrar mutualidade, tratamento relacional que está inserido no âmbito da intersubjetividade. Assim sendo – paciente e analista –, estão irremediavelmente vivos. Dessa forma, consideramos o efeito da presença  na vida psíquica de cada participante do encontro. Estamos, portanto, não só no domínio do intrapsíquico.

A oposição transferência x contratransferência constitui, por conseguinte, o eixo essencial do processo analítico. Assim sendo, a teoria da transferência se articula necessariamente com a da contratransferência.

"Freud sempre deixou claro que o domínio desse assunto era conseqüência da experiência clínica e, acima de tudo, da própria análise do analista, tida por ele como uma “necessidade fundamental” de todo psicanalista militante."

O termo "transferência" foi utilizado pela primeira vez por Freud em 1895, como uma forma de resistência, ou seja, um obstáculo ao processo analítico, como meio de evitação aos conteúdos da sexualidade infantil que ainda permanece ligada às "zonas erógenas", as quais, na evolução normal, já deveriam estar desligadas.Foi em 1912 que Freud publicou a primeira obra exclusivamente dedicada à transferência, denominada “A dinâmica da transferência”, na qual explica como a transferência é necessariamente relacionada ao tratamento psicanalítico. FREUD enfatiza que a transferência não se deve ao tratamento psicanalítico, mas é devido à neurose. O autor explica que se a necessidade de amar de algum indivíduo não é totalmente satisfeita pela realidade, ele irá se aproximar de cada pessoa que conhecer inclusive o médico. Por isso, para ele, a transferência é um dos elementos fundamentais para caracterizar o método de tratamento psicanalítico.

Freud, no inicio de seu trabalho, tentava explicar às pacientes o que ele percebia; ele falava para elas como se instalavam os conflitos e como elas estavam vivendo esta briga interna. Mas muito cedo, e isto aconteceu ainda quando trabalhava com Breuer, percebeu que as pacientes viviam desejos intensos para com o médico. O próprio Breuer, tomado de surpresa por Ana O., quase teve seu casamento desmoronado. Havia então um fenômeno típico, perigoso com o qual era preciso se acautelar.

No caso Dora, ficou bem claro para Freud que o rompimento do trabalho depois de apenas três mêses de análise, ocorreu por causa dos desejos intensos da paciente e que ele não percebeu em tempo e não mostrou a ela. Havia os sintomas histéricos de Dora, mas, diz Freud, surgiu um novo sintoma: a transferência.

De acordo Isolan Freud conceitualiza a transferência ao afirmar que:

Transferências são reedições, reduções das reações e fantasias que, durante o avanço da análise, costumam despertar-se e tornar-se conscientes, mas com a característica de substituir uma pessoa anterior pela pessoa do médico. Dito de outra maneira: toda uma série de experiências psíquicas prévias é revivida, não como algo do passado, mas como um vínculo atual com a pessoa do médico. Algumas são simples reimpressões, reedições inalteradas. Outras se fazem com mais arte: passam por uma moderação do seu conteúdo, uma sublimação. São, por tanto, edições revistas, e não mais reimpressões.

Bion  diz que a importância da transferência está em seu uso na prática da psicanálise e que ela deve ser observada tanto por analisandos como por analistas, essa é a sua força e sua fraqueza. A sua força é devido a estar disponível às duas pessoas e, portanto, passível de ser discutido por elas; sua fraqueza, porque o fato é inefável e não pode ser discutido por mais ninguém”.

Segundo Laplanche e Pontalis a transferência é entendida como: O processo pelo qual desejos inconscientes se atualizam sobre determinados objetos no quadro de um certo tipo de relação estabelecida com eles e, eminentemente, no quadro da situação analítica. Trata-se aqui de uma repetição de modelo infantil vivido com um sentimento de atualidade acentuada.

Freud postula que o paciente não recorda coisa alguma do que esqueceu e reprimiu, mas expressa-o pela atuação, ou seja, ele reproduz o reprimido não como uma lembrança, mas como uma ação repetitiva e inconsciente.Foi apenas em 1909 que Freud parou de considerar a transferência como algo contra-produtivo para o processo analítico. Pois, até então, a transferência era considerada um obstáculo para a análise, uma resistência do paciente.

A ocorrência da transferência parece ter um caráter ambivalente, e essa relação se destaca tanto no relacionamento analista-paciente quanto o inverso, ou seja, dificultando a fluidez da análise. No entanto a transferência é condição para que o tratamento ocorra e, ao mesmo tempo, a maior resistência possível ao tratamento.

Em 1912 Freud descreveu três diferentes tipos de transferência: a negativa, a erótica e a positiva. Sendo que a negativa e a erótica eram consideradas como as que dificultavam o trabalho terapêutico, e a positiva como a que auxiliava o trabalho terapêutico.

Segundo Löst, a transferência negativa era considerada como transferência de sentimentos hostis em relação ao analista, podendo também representar uma forma de defesa contra o aparecimento da transferência positiva, podendo coexistir, mesmo que infimamente com a transferência positiva.

A transferência erótica era considerada aquela onde o analisando transfere para a pessoa do analista sentimento de amor, ou seja, quando o paciente diz estar apaixonado pela pessoa do analista. Quando isso acontece, o paciente perde o interesse no tratamento e fica “inteiramente sem compreensão interna e absorvido em seu amor”. O foco das sessões será o amor que o paciente exige que seja retribuído e esse é exatamente o objetivo do paciente. O paciente esta resistindo à análise. Ele coloca suas defesas em prática para não se lembrar ou admitir certas situações passadas. 

Freud a conceitualizou da seguinte forma: “Transferência positiva é ainda divisível em transferência de sentimentos amistosos ou afetuosos, que são admissíveis à consciência, e transferência de prolongamentos desses sentimentos no inconsciente.”

A transferência positiva é compreendida em termos dos sentimentos de simpatia e afetivos conscientes, dirigidos à figura do analista e também inconscientes, sendo esses últimos de natureza invariavelmente erótica. ”

Resistência e transferência são mecanismos de defesa imprescindíveis para a realização do tratamento. Sem elas, não há psicanálise. Uma aparece na tentativa de encobrir e se defender de lembranças dolorosas, a outra como a repetição de uma relação objetal passada, e as duas trazem consigo pilares fundamentais com material riquíssimo. Uma vez que, para que a transferência adquira contornos de resistência é necessário o suporte da transferência afetuosa. 

Freud pontua: “Cada associação isolada, cada ato da pessoa em tratamento tem de levar em conta a resistência e representa uma conciliação entre as forças que estão lutando no sentido do restabelecimento e as que se lhe opõe, já descritas por mim.”

Ainda em Robert, as transferências positivas e negativas precisam coexistir. Esta é a condição para o tratamento psicanalítico. Freud aponta que nas psiconeuroses, sentimentos afetuosos e hostis, conscientes e inconscientes ocorrem lado a lado e são dirigidos simultaneamente para a mesma pessoa. Assim, repetir, resistir e elaborar são trabalhos que ocorrem neste espaço que engloba a dimensão da ambivalência.

É sabido que Freud não deixou nenhum estudo sistematizado sobre a contratransferência, embora tenha reconhecido a sua existência e a necessidade de mantê-la sob rigoroso controle, a fim de evitar os seus perigos.

Castro diz que em 1910, surgiu o conceito de contratransferência, como sendo uma reação do analista provocada pela transferência do paciente, e, como tal, algo a ser superado ou ultrapassado para que o analista volte a trabalhar em condições adequadas. No trabalho de 1912, Freud conclui que o médico tenta compelir o paciente a ajustar seus impulsos emocionais ao nexo do tratamento e da história de sua vida, submetendo-os à consideração intelectual e a compreendê-los à luz de seus valores psíquicos. E que “esta luta, entre o médico e o paciente, entre o intelecto e a vida instintual, entre a compreensão e a procura da ação, é travada, quase exclusivamente nos fenômenos das transferências”.

Segundo Isolan a contratransferência inicialmente passou pelas mesmas vicissitudes da transferência, sendo vista como uma manifestação indesejável no tratamento. O conceito de contratransferência foi introduzindo por Freud que o definiu como sendo aquilo que "surge no médico como resultado da influência que exerce o paciente sobre os seus sentimentos inconscientes". 

Segundo Laplanche e Pontalis  o fenômeno da contratransferência se ampliou depois de Freud, principalmente a medida em que o tratamento foi sendo compreendido enquanto uma relação e também com a expansão da psicanálise a novos campos, a análise de pacientes psicóticos e de crianças, onde as reações inconscientes do analista podiam ser mais solicitadas.

Após Freud, o conceito tomou novas conotações, ampliando consideravelmente a sua compreensão. Pode-se dizer que quase cada autor que escreveu sobre o fenômeno da contratransferência nestas últimas décadas, apresentou sua própria versão. Há desde os que consideram como contratransferência a totalidade das reações do analista como relação ao paciente, aos que limitam o conceito às respostas eliciadas pela contratransferência do paciente, sem falar na concepção atualmente mais divulgada, segundo a qual a contratransferência compreende as reações  oriundas do inconsciente do analista, vinculadas experiências da infância do analista,  projetadas na relação analítica.

De acordo com Isolan ,como na transferência, a primeira reação de Freud foi sentir a contratransferência como algo inadequado, um obstáculo a ser evitado. Diz ele que "nos sentimos quase inclinados a insistir em que ele deve reconhecer esta contratransferência existente em si mesmo e superá-la".

O desenvolvimento do conceito de contratransferência começou a surgir quando foi considerado em seus aspectos positivos, principalmente como meio importantes de compreensão do inconsciente do analisando. A reação ou atitude contratransferencial deixou de ser considerada como um simples obstáculo, e a sua natureza terapêutica passou a ser reconhecida e valorizada.

Posteriormente, Freud já percebia o valor da contratransferência e recomendava: "o analista deve voltar seu próprio inconsciente como um órgão receptor para o inconsciente transmissor do paciente, de modo que o inconsciente do médico possa, a partir dos derivados do inconsciente que se comunicam reconstruir o inconsciente do paciente".

Isolan afirma que com os estudos de Racker e Heimann, a contratransferência passou a se tornar um fator a mais de compreensão ao trabalho do terapeuta. Para Racker, a contratransferência consiste em:

Um conjunto de imagens, sentimentos e impulsos do terapeuta durante a sessão e poderia ocorrer de três formas: a) como um obstáculo; b) como instrumento terapêutico; e c) como um "campo" em que o paciente pode realmente adquirir uma experiência viva e diferente da que teve originalmente. Ele também descreveu dois tipos de reações contratransferenciais: a contratransferência complementar, que seria quando o ego do terapeuta fica identificado com os objetos internos do paciente; e a contratransferência concordante, que é quando a identificação se faz entre aspectos da personalidade (ego, id e superego) do terapeuta com os respectivos aspectos da personalidade do paciente. 

Heimann descreve a contratransferência como o conjunto de sentimentos do terapeuta em relação ao paciente. Destaca que a reação emocional do terapeuta às projeções do paciente é um instrumento a ser compreendido pelo terapeuta e que, para ser utilizado, o terapeuta deve ser capaz de controlar os sentimentos que nele foram despertados, ao invés de, como faz o paciente, descarregá-los.

Transferência e contratransferência são conceitos centrais na compreensão da relação terapêutica nas diversas vertentes da psicanálise. Desde o início de sua prática clínica, Freud depara-se com a dinâmica da transferência. Podemos entender e concluir que a Transferência foi considerada por Freud um instrumento central de todo tratamento analítico e foi reconhecendo, gradativamente que os pacientes repetiam na sua relação com o médico (psicanalista) aquilo que tinha vivido na infância com outras pessoas.