Tanatologia Forense I

A Tanatologia Forense é o ramo das ciências forenses que partindo do exame do local, da informação acerca das circunstâncias da morte, e atendendo aos dados do exame necrópsico, procura estabelecer:

- A identificação do cadáver

- O mecanismo da morte

- A causa da morte

- A diagnóstico diferencial médico-legal (acidente, suicídio, homicídio ou morte de causa natural).

Estes, são os objectivos mais importantes da Tanatologia Forense, nem sempre fáceis de atingir. As dificuldades que se colocam ao médico que é responsável pela autópsia são por vezes muitas e de natureza muito diversa. Nem sempre é possível estabelecer a identificação. Em casos em que os cadáveres são encontrados em avançado estado de decomposição, que não são procurados (nem por familiares, nem por forças policiais) e em que não há qualquer informação sobre o caso, pode não se chegar à sua identificação. Nem sempre é possível chegar a um diagnóstico sobre a causa da morte. Há mortes cuja causa permanece indeterminada mesmo depois da autópsia médico-legal. Em qualquer serviço de Tanatologia Forense, apesar da experiência dos médicos que fazem a autópsia, da possibilidade de recurso a todos os meios auxiliares de diagnóstico adequados ao caso em estudo, haverá sempre mortes em que não é possível esclarecer a sua causa, tendo que se concluir, por morte de causa indeterminada. Alguns estudos revelam que a percentagem de mortes de causa indeterminada, mesmo depois de realizada a autópsia médico-legal, varia de centro para centro, mas pode rondar valores entre os 4 -10%.

Noutros casos, apesar de se identificar a causa de morte (ex. traumatismo craniano) não é possível fazer um diagnóstico diferencial médico-legal. Não há dados suficientes para que se possa afirmar que estamos perante um caso de acidente, de suicídio ou de homicídio. Isto acontece com alguma frequência, e a explicação pode residir na falta de informação adequada (informação policial, clínica, social, etc.); ou num exame inadequado do local e das circunstâncias em que ocorreu a morte, ou numa autópsia mal conduzida ou realizada por médico pouco experiente nesse tipo de casos.

À Tanatologia Forense interessa desde logo o exame do local, as circunstâncias que rodearam a morte, interessa também uma informação clínica o mais detalhada possível com referência ao resultado de exames complementares, interessa o estudo minucioso do cadáver e os exames complementares que se entendam realizar no decurso da autópsia, por forma a poderse elaborar um relatório que será enviado à autoridade judicial que requisitou a autópsia. A morte poder-se-á definir como a cessação total e permanente das funções vitais; alguns autores afirmam que não é um momento, é um processo que se vai desenrolar ao longo do tempo. Numa perspectiva médico-legal este processo vai-se arrastar no tempo e dá lugar ao aparecimento de um conjunto de fenómenos que são objecto de estudo, de interpretação e que muitas vezes se revelam importantíssimos na investigação criminal, os fenómenos post-mortem.

Os fenómenos post-mortem, devem ser conhecidos para além do médico que faz a autópsia, por todos aqueles que participam na investigação criminal (forças policiais que se deslocam ao local onde apareceu o cadáver) e também dos advogados e juízes que vão receber os relatórios da autópsia e têm que ter um entendimento preciso sobre a sequência fenomenológica da evolução do cadáver e da terminologia médico-legal empregue para a descrever, sob pena de fazerem interpretações erradas e considerar como lesões traumáticas fenómenos que resultam da normal evolução da putrefacção cadavérica. Os fenómenos devidos à cessação das funções vitais podem ser divididos em dois grandes grupos:

• Imediatos
• Paragem cardiorespiratória
• Imobilidade do cadáver
• Aabolição da motilidade e tónus muscular
• Ausência de circulação

• Dilatação pupilar
• Abertura das pálpebras e da boca
• Relaxamento esfincteriano (perda de fezes; urina e esperma)
• Perda de consciência, de sensibilidade (táctil, térmica e dolorosa)

Tardios:

• Desidratação
• Arrefecimento do corpo
• Livores cadavéricos (hipostases viscerais)
• Rigidez cadavérica (rigor mortis)
• Flacidez cadavérica

Transformativos: 

• Destrutivos
• Autólise - por acidificação dos tecidos
• Putrefacção

Organismos:

• Aeróbios 
• Aeróbios facultativos
• Anaeróbios

Fases de evolução:

• Coloração (mancha verde de putrefacção)
• De produção de gás (enfisema putrefactivo)
• De liquefação
• De esqueletização

Conservadores: 

• Saponificação (condições para o seu aparecimento, formação da adipocera, aspecto do cadáver saponificado)
• Mumificação (condições para o seu aparecimento, aspecto do cadáver mumificado)
• Corificação (condições para o seu aparecimento, aspecto do cadáver corificado)

A autópsia médico-legal tem lugar sempre que haja uma morte violenta (acidente, suicídio, homicídio) ou sempre que haja uma morte de causa indeterminada e que pelas circunstâncias em que ocorre possa levantar suspeita de ter havido a actuação de um agente externo que tenha provocado a morte.

A autópsia médico-legal pode ser realizada nas delegações do Instituto Nacional de Medicina Legal (INML), nos Gabinetes Médico-Legais ou em instalações designadas para o efeito pelo Tribunal da comarca onde essa morte ocorreu ou das comarcas vizinhas conforme o que estiver protocolado. Nas delegações do INML as autópsias são feitas por médicos especialistas do quadro, nos Gabinetes Médico-Legais e nas comarcas as autópsias normalmente são feitas por médicos alguns deles especialistas em medicina legal, mas a maioria com uma pós-graduação em medicina-legal (curso superior de medicina legal e/ou mestrado).

A autópsia anatomo-clínica tem objectivos diferentes da autópsia médico-legal. Nestes casos, o cadáver tem uma causa de morte natural, há um diagnóstico clinico provável ou certo que carece de um melhor esclarecimento durante a autópsia. A autópsia anatomo-clínica nunca pode ser realizada em casos de morte violenta ou de suspeita de morte violenta. De modo diferente do que ocorre na autópsia médico-legal, nas autópsias clínicas é obrigação do médico que tratava o indivíduo que entretanto faleceu, abordar a família ou o seu representante legal e depois de explicar os objectivos da autópsia anatomo-clínica, pedir autorização para a sua realização. Se possível essa autorização deverá ser escrita e ficar junto ao processo clínico. Essas autópsias decorrem nos serviços de anatomia patológica dos hospitais. Muitas vezes, acabam por ser submetidos a autópsia médico-legal casos cuja morte foi de causa natural, mas cujo certificado de óbito foi preenchido de forma inadequada. Um exemplo paradigmático destas situações é o caso do médico que escreve no certificado de óbito causa de morte indeterminada, querendo com isso significar que não ficou completamente esclarecido se o enfarte de miocárdio, que tinha previamente diagnosticado, causou ruptura cardíaca ou a arritmia mortal.

Ao escrever no certificado de óbito morte indeterminada está com isso a solicitar uma autópsia médico-legal. Nestas circunstâncias e dado que não há qualquer suspeita de actuação de agente externo, de qualquer violência que justifique a morte do paciente, as dúvidas quanto ao facto de ter ocorrido ou não ruptura cardíaca devem ser esclarecidas durante uma autópsia anatomo-clínica, nunca numa autópsia médico-legal. A morte indeterminada que se reveste de interesse médico-legal é a morte que pelas circunstâncias em que ocorre pode levantar suspeita de ter havido a actuação de um agente externo conforme já tínhamos dito anteriormente. Todas as outras situações que não verifiquem estes pressupostos não devem ser submetidas a autópsia médico-legal.

A autópsia médico-legal deve ser sempre completa, isto é, compreende a abertura da caixa craniana, caixa torácica, cavidade abdominal, por vezes a abertura do ráquis e a exploração de qualquer outro segmento corporal desde que isso possa contribuir para o completo esclarecimento dos objectivos da autópsia. As incisões das partes moles e as aberturas das estruturas ósseas, destinam-se a permitir a observação in loco dos diferentes órgãos e sistemas, registar as suas alterações morfológicas, patológicas ou traumáticas, permitir também a sua retirada e posterior observação e corte de forma individualizada com registo dos achados relevantes. Caso seja justificado, proceder-se-á à colheita de fluídos corporais e/ou vísceras e seus conteúdos para a realização de exames complementares.

Por fim, as vísceras serão introduzidas novamente no interior das cavidades torácicas e abdominal e encerradas todas as incisões que foram necessárias realizar. Procurar-se-á entregar à família o cadáver nas melhores condições possíveis, devendo o médico que realiza a autópsia não proceder a qualquer exploração para além das previstas pela técnica da autópsia que não seja justificada e que de algum modo possa desfigurar o cadáver.

No decorrer da autópsia e dependendo do caso em análise o médico pode solicitar exames complementares a saber:

- Exames toxicológicos (alcoolemia, drogas de abuso, medicamentos, insecticidas, monóxido de carbono, drogas minerais, etc)

- Exame histológico - Exame bioquímico (humor vítreo)

- Exame bacteriológico (sangue, urina, LCR, outro)

- Exame virulógico
 

- DNA

- Pesquisa de esperma (cavidade oral, vaginal, anal, outra)

- Pesquisa de diatomáceas

- Pesquisa de resíduos de disparo de arma de fogo

- Exame de projécteis

- Exame de armas e ou instrumentos

- Exame de peças de vestuário

- Estudos metabólicos (morte súbita infantil)

- Raios X

A autópsia médico-legal implica sempre a elaboração do respectivo relatório que deverá ser enviado no mais curto espaço de tempo à autoridade judicial que solicitou a sua realização. Um relatório de autópsia médico-legal, independentemente do caso em apreço deve compreender sempre os seguintes capítulos:

• Informação (Tipos de informação: social, clínica, policial, da imprensa escrita, outro); 
• Sinais relativos á identificação (sexo, idade, peso, altura, cor dos cabelos, cor da iris, fórmula dentária, tatuagens, sinais particulares, anomalias); 
• Exame do hábito externo (cabeça, pescoço, tórax, abdómen. Região dorso-lombar, região perineal, membros); 
• Exame do hábito interno (cabeça, pescoço, tórax, abdómen. Região dorso-lombar, região perineal, membros); 
• Meios auxiliares de diagnóstico; 
• Discussão; 
• Conclusões.

É a morte inesperada que acontece em pessoa considerada saudável ou tida como tal, e pela forma como ocorre levanta suspeita de poder tratar-se de uma morte violenta. Na maioria dos casos, no fim da autópsia chega-se à conclusão que estas mortes súbitas são mortes de causa natural, por processos patológicos mais ou menos insidiosos que nunca levaram a vítima ao médico ou a referenciar queixas objectivas ou subjectivas a familiares e amigos. Estes, colhidos pelo inesperado da situação, e perante a perda de um ente querido, colocam por vezes a hipótese de se tratar de uma morte violenta e daí que muitas destas mortes acabem por ser submetidas a autópsia médico-legal. Infelizmente, muitos médicos, alguns por desconhecimento do conceito médico-legal de morte súbita, outros por um medo atávico inexplicável de atribuir a causa de morte mais provável face aos elementos clínicos e circunstânciais disponíveis, acabam por escrever no certificado de óbito “morte súbita de causa indeterminada”.

Todos os dias, os serviços médico-legais são confrontados com a “morte súbita de causa indeterminada” na sequência de mortes de indivíduos com antecedentes patológicos relevantes, de doenças crónicas com agudizações potencialmente letais, de doenças neoplásicas em fases terminais, de doenças infecto-contagiosas em fase terminal, no decurso de internamentos hospitalares de dias ou semanas por doença de causa natural. Este tipo de prática, leva a que os serviços médico-legais acabem por ser confrontados por uma percentagem de “morte súbita de causa indeterminada” que ronda os 40% do total das autópsias realizadas, o que como é óbvio não deveria acontecer. É evidente que a maior parte desta percentagem não corresponde efectivamente à verdadeira situação médico-legal de morte súbita, talvez nem 5% deste total corresponda a casos com verdadeiro interesse médico-legal.

• Causa da morte
• Morte natural ou violenta
• Se morte violenta
• Suicídio
• Homicídio
• Acidente

Morte súbita com origem no sistema cardio-vascular: É a causa de morte súbita mais frequente no mundo ocidental. Em cerca de 25% dos casos, a morte súbita é a primeira manifestação de doença cardio-vascular. Normalmente durante a autópsia dispensa-se uma atenção especial ao coração e ao estudo das artérias coronárias. Muitas destas mortes revelam doença coronária de pelo menos dois vasos. Nem sempre o diagnóstico macroscópico de enfarte agudo de miocárdio é fácil (menos de 25% para alguns autores) e até o exame histológico pode não dar grandes informações. Dado que o tempo decorrido entre o início dos sintomas e a morte por vezes é muito curto, não permite um conjunto de alterações a nível celular que possibilite um diagnóstico histológico. Algumas das alterações do ritmo cardíaco podem ser potencialmente mortais muito rapidamente se não forem prontamente revertidas (Ex. fibrilação ventricular). Nestes casos os achados de autópsia são muito escassos, inespecíficos e há uma dificuldade no diagnóstico.

• Doença coronária/enfarte
• Cardiomiopatias
• Miocardites
• Aneurisma dissecante da aorta
• Arritmias

• Acidentes vasculares
• Meningites
• Estado de mal epiléptico

• Tromboembolia pulmonar
• Estado de mal asmático
• Hemoptise
• Aspiração de corpo estranho
• Pneumotórax espontâneo

• Hematemeses (ruptura de varizes esofágicas, úlceras)
• Pancreatite aguda necro-hemorrágica
• Peritonite
• Enfarte intestinal

• Diabetes - bioquímica do humor vítreo ( glicose > 200 mg/dl )
• nsuficiência suprarrenal aguda (Sindrome de Waterhouse-Friederichesen)

A designação adoptada pela Sociedade Portuguesa de Pediatria é a de Sindrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL), os autores anglo-saxónicos designam este sindrome por Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). A MSIL é considerada a primeira causa de morte entre o 1º mês e o 1ª ano de vida nos países desenvolvidos, com uma incidência variando entre 1 e 4/1000 nados vivos. O sindrome existe também em Portugal, mas não se conhece a sua verdadeira dimensão. Apesar dos poucos estudos publicados estima-se, no nosso país, uma incidência de 2/1000. Em muitos países desenvolvidos, foram feitas múltiplas campanhas de informação e de formação quer de pais, quer de educadores, quer de pessoal de saúde e foram adoptadas medidas simples no cuidado dos bebés que permitiram uma redução significativa da mortalidade por SMSL.

Até esta data continua por se saber a causa deste sindrome.

Segundo Beckwith (Conferência de Seatle em 1969) – SIDS é a morte súbita e inexplicada de uma criança, aparentemente saudável em que uma autópsia completa falha na demonstração de uma adequada causa de morte.

• Em Portugal não há dados disponíveis (só estudos isolados)
• 7000 casos/ano nos EUA
• Incidência (1,5 - 2 por 1000 nados/vivos)
• 2 - 4 meses (pico de incidência)
• Mais frequente durante o sono

• Sexo (mais frequente no sexo masculino)
• Prematuridade
• Baixo nível sócio-económico
• Baixa temperatura
• Decúbito ventral

Em todos os casos de crianças aparentemente saudáveis, que morrem de forma súbita e inexplicada, é obrigação de qualquer médico dar cumprimento ao estabelecido na lei e portanto solicitar sempre a autópsia médico-legal. Considerar sempre a hipótese de se poder tratar de uma morte violenta. Alguns casos inicialmente considerados de MSIL, depois de realizada autópsia médico-legal provou-se que surgiram na sequência de maus tratos infantis. Há portanto necessidade de se estabelecer um diagnóstico diferencial médico-legal. Para além disso, a autópsia médico-legal ao esclarecer a verdadeira causa da morte está a contribuir para o conhecimento da verdadeira incidência deste síndrome em Portugal. Alguns autores defendem que mais de um caso de morte súbita infantil numa mesma família deveria obrigar a um inquérito rigoroso dessas mesmas mortes dado que é um acontecimento raro e muitas vezes do que se trata efectivamente é de uma morte violenta da criança.

Estudos publicados, consideram que em cerca de 15% das autópsias realizadas em casos em que inicialmente se colocou a hipótese de síndrome da morte súbita infantil, esta hipótese foi abandonada, já que foi possível chegar um diagnóstico acerca da causa da morte.

• Morte de causa natural (meningite, pneumonia, etc.)
• Morte violenta
• Acidente
• Homicídio

Morte violenta - "é a morte provocada por agentes externos" (Lacassagne); compreende as situações de homicídio, suicídio, acidentes, infanticídio e na sequência de aborto ilegal.

Submersão: "é a morte que resulta da supressão do arejamento pulmonar por obstáculo constituído por líquido que penetra nas vias aéreas (submersão-asfixia), ou a que resulta do simples contacto do líquido com o corpo (submersão-inibição)" (Carlos Lopes, 1977).

"A suspensão completa ou incompleta, do corpo em ponto fixo, por meio de um laço que constringe o pescoço, determinando a morte imediata, por inibição, ou perturbações de ordem asfíxica, circulatória e nervosa que, em regra, são rapidamente mortais" (Carlos Lopes - 1977).

Suspensão completa – quando não há apoio de nenhuma parte do corpo;

Suspensão incompleta – quando alguma parte do corpo se encontra apoiada;

Suspensão incompleta – quando alguma parte do corpo se encontra apoiada;

Laço – material colocado à volta do pescoço para produzir a sua constrição;

Enforcamento típico – enforcamento em que o nó do laço se encontra na região occipital;

Enforcamento atípico - enforcamento em que o nó do laço se encontra em qualquer posição excepto na região occipital.

• Enforcamento – quase sempre corresponde a uma situação de suicídio / poderá ter um carácter acidental (enforcamento sexual) ou mesmo homicida.
• Esganadura – quase sempre corresponde a uma situação de homicídio.
• Estrangulamento – quase sempre corresponde a uma situação de homicídio / em casos raros pode corresponder a um suicídio ou acidente.

" Género de asfixia mecânica em que não há constrição do pescoço nem imersão dos orifícios respiratórios num líquido " (Almeida Ribeiro) Há portanto um obstáculo à entrada de ar que condiciona o aparecimento de uma asfixia que é mortal.

Principais causas de sufocação:

• Oclusão da boca e fossas nasais (mão, fita adesiva, papel, saco plástico, etc.)
• Entrada de corpos estranhos nas vias aéreas (bolo alimentar, objectos vários)
• Confinamento (espaço reduzido dispondo de uma quantidade de oxigénio limitada)
• Soterramento - compressão toraco-abdominal (por dispositivo mecânico, por corpo sólido)

Elementos a considerar no exame do local por forma a fundamentar o diagnóstico diferncial:

Vítimas de enforcamento: 

O que importa registar por quem se desloca ao local da ocorrência

- local da suspensão

- hora a que foi encontrada

- hora a que foi vista pela última vez

- quem a descobriu

- tipo de suspensão

- completa

- incompleta

- natureza do material de que é feito o laço

- tipo de sulco

- único -

duplo

- múltiplo

- completo

- incompleto

- tipo de nó - corredio

- não corredio

- localização do nó

- existência de material interposto entre o laço e a pele "interposição de corpos moles"

- objectos na periferia do cadáver - bancos /escadas (utilizados para ajudar na suspensão)

- armários / paredes (relação com hipotéticos ferimentos)

- integridade e disposição - com ou sem sinais de ter havido violência

- tóxicos que possam ter sido utilizados nomeadamente a existência de sinais de consumo de substâncias por via endovenosa

- existência de carta ou bilhete de despedida

- história clínica

- nomeadamente antecedentes psiquiátricos

- tentativas anteriores de suicídio (datas, métodos)

- ideação suicida

- tudo o que pareça ser relevante e possa estar relacionado com o caso

- se a vítima foi deslocada da posição em que foi encontrada

- quem o fez

- porque motivo

- existência de sinais positivos de morte

- cor da face

- congestão

- palidez

- projecção ou não da língua entre as arcadas dentárias

- sufusões hemorrágicas nas conjuntivas

- existência ou não de "máscara equimótica"

- existência ou não de outros ferimentos

- em que localização - de que tipo

- laço cortado o mais junto possível do ponto de fixação e se possível inteiro

- carta ou bilhete de despedida ou cópia

- tóxicos que possam ter sido ingeridos

- registos clínicos (nomeadamente do foro psiquiátrico)

O que importa registar por quem se desloca ao local da ocorrência: 

- hora a que foi encontrada

- hora a que foi vista pela última vez

- quem a descobriu

- existência ou não de laço junto da vítima

- natureza do material de que é feito o laço

- tipo de sulco

- único

- duplo

- múltiplo

- completo

- incompleto

- tipo de nó

- corredio

- não corredio

- sistema de torniquete

- outro

- localização do nó

- existência de material interposto entre o laço e a pele "interposição de corpos moles"

- objectos na periferia do cadáver

- integridade e disposição

- com ou sem sinais de ter havido violência

- tóxicos que possam ter sido utilizados nomeadamente a existência de sinais de consumo de substâncias por via endovenosa

- tudo o que pareça ser relevante e possa estar relacionado com o caso

Definição - instrumento lesivo manejado com a mão, que actua sobre o corpo humano através de gume e/ou de ponta (extremidade pontiaguda)

Tipos de armas – conjunto de instrumentos muito variável (facas, canivetes, navalhas, espadas, punhais, picadores de gelo, tesouras, chave de parafusos, etc.); deve-se referir que alguns são instrumentos de ocasião (fragmentos de vidro, folhas metálicas, etc.)

Os instrumentos perfurantes são os que em regra "produzem lesões em que a profundidade é maior do que a extensão superficial".

Instrumentos / armas que as produzem - instrumentos cilíndrico-cónicos, compridos, de secção circular ou elíptica e extremidade pontiaguda ex. (agulhas, pregos, flechas, lanças, floretes, picadores de gelo ...).

Mecanismo de acção - há uma concentração da força viva numa superfície muito limitada (na extremidade), penetram nos tecidos actuando como uma cunha, afastando lateralmente os tecidos

Nesse movimento, de refluxo de gases e partículas constituintes da nuvem de resíduos, no sentido da profundidade para a superfície, acabam por se produzir lesões estreladas típicas, também designadas por outros autores como “lesões explosivas” ou “em mina”.