Desenvolvimento cognitivo e motor

  Crianças de zero a seis anos de idade, faixa etária considerada primeira infância pelos documentos brasileiros , equivalem a 11% da população no Brasil. Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância aproximadamente 56% delas vivem em famílias com renda mensal abaixo da linha da pobreza, ou seja, com rendimento familiar per capta igual ou inferior a meio salário mínimo. Estudos indicam que crianças economicamente desfavorecidas podem estar mais expostas a fatores de risco, como doenças, carências nutricionais, ambiente pouco seguro e estimulante. Essas crianças geralmente estão em desvantagem em relação aos seus pares de classes socioeconômicas mais elevadas, para alcançarem sucesso escolar e atingirem suas capacidades plenas quando adultos.

  O contexto ambiental que a criança vivencia exerce importante papel no desenvolvimento infantil. Vários estudos indicam que o ambiente familiar exerce papel fundamental no desenvolvimento da criança. Cabe aos pais prover necessidades básicas como afeto, alimentação, condições adequadas de higiene e saúde, segurança, além de promover ambiente estimulante para o desenvolvimento infantil.

  Ainda, são eles que transmitem aos filhos valores culturais e educacionais que dão suporte as demandas de adaptação social. Além da casa, cada vez mais se tem destacado a influência de ambientes educacionais no desenvolvimento infantil, pois, com a maior participação da mulher no orçamento familiar, as crianças têm ido cada vez mais cedo para creches onde passam de 4 a 12 horas diárias. Embora ainda pouco estudado, outro ambiente que pode exercer influência direta ou indireta no desenvolvimento da criança é a vizinhança onde a família reside. Segundo Kohen et al. (2008), nos primeiros anos de vida a exposição direta da criança à vizinhança é limitada, mesmo assim há evidências de associação entre a influência das condições socioeconômicas da vizinhança e o desenvolvimento infantil nesse período.

  Crescer em condições economicamente desfavoráveis durante os primeiros anos de vida, pode ter efeito ainda mais negativo em todas as áreas do desenvolvimento comparado com estágios posteriores do ciclo da vida.

  Os primeiros anos de vida são fundamentais para o desenvolvimento humano em todos seus domínios: motor, psicossocial e cognitivo. Isso ocorre porque, mesmo após o nascimento, o cérebro encontra-se em intensa organização neurofisiológica propiciando um período de grande riqueza e potencialidade para o desenvolvimento (Thompson; Nelson).

  Os primeiros anos de vida pós-natal são marcados por acontecimentos importantes como crescimento axonal e dendrítico, sinaptogênese, poda sináptica e mielinização (Thompson; Nelson). Todos os eventos desse período estão sob influência do contexto ambiental físico, social, econômico e emocional.

  Por esse motivo, estudos indicam que os investimentos focados em crianças nos primeiros anos de vida, mais do que outra fase do ciclo vital, trazem melhor retorno ao indivíduo e também à sociedade.

  Políticas públicas voltadas para crianças desde os primeiros anos de vida proporcionam a interrupção da transmissão intergeracional da pobreza, favorecendo não apenas o indivíduo, mas promovendo retorno econômico e social para o país.

  Dessa forma, considerando a importância de investir, o mais cedo possível, no desenvolvimento de crianças economicamente desfavorecidas, analisa-se a qualidade dos ambientes imediatos – a casa, a creche e a vizinhança – suas inter-relações e como esses ambientes influenciam o desenvolvimento dessas crianças. Este estudo tomou como referência crianças de duas cidades do Vale do Jequitinhonha, uma das mesorregiões com os mais baixos indicadores socioeconômicos de Minas Gerais e do Brasil, embora também se destaque por sua diversidade de recursos naturais e riqueza sociocultural.

  O Vale do Jequitinhonha localiza-se no noroeste do estado de Minas Gerais e é assim denominado por estar na área de abrangência da bacia hidrográfica do Rio Jequitinhonha. Está dividido em Alto, Médio e Baixo Jequitinhonha (Guerrero).

  Foi por meio de viagens, percorrendo diferentes cidades do Vale do Jequitinhonha, como atividade do projeto de extensão “Acompanhamento do Desenvolvimento Infantil de Crianças de Mães HIV Positivo” da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) (Ramos; Morais) que surgiu a temática de pesquisa desta tese.

  Ao visitar as crianças do projeto em suas casas, detectava-se quase sempre, além de um risco biológico, riscos ambientais relevantes, pois as famílias encontravam-se devastadas não apenas emocionalmente, mas também economicamente. A situação requeria ações imediatas. Sem ter como modificar o contexto socioeconômico de cada família, visando incrementar os estímulos adequados para o desenvolvimento daquelas crianças, orientou-se a procura das creches municipais mais próximas. Como ambiente coletivo, a creche parecia ser uma solução, pois atuaria como fator de proteção considerando o ambiente familiar de risco.

  A partir de então, sentiu-se a necessidade de investigar as condições das creches públicas e a qualidade oferecida para receber crianças vulneráveis ao atraso no desenvolvimento devido ao contexto de pobreza. Ao visitar as creches e buscar na literatura um direcionamento teórico, deparou-se com a realidade precária das creches públicas no Brasil. Passou-se, então, a realizar estudos nas creches municipais na sede de um município do Alto Vale do Jequitinhonha e constatou-se que a complexidade do tema requereria inexoravelmente uma análise do ambiente familiar. Também era intrigante a diferença de desempenho em triagens do desenvolvimento entre crianças de diferentes vizinhanças, embora o contexto socioeconômico fosse semelhante. Foi então que a vizinhança onde as crianças residiam também passou a fazer parte do de nosso interesse de investigação.

  Para melhor compreensão das intricadas relações de reciprocidade entre os diferentes ambientes e o desenvolvimento infantil, a teoria Bioecológica do Desenvolvimento Humano, proposta por Bronfenbrenner (2011) foi utilizada como fundamentação teórica. A modelagem de equações estruturais, pertencente à segunda geração de técnicas estatísticas multivariadas, foi utilizada como ferramenta para a análise estatística das inter-relações ambientais e suas influências diretas ou indiretas no desenvolvimento infantil.

  O desenvolvimento humano é um processo de continuidade e mudanças nos diferentes domínios do comportamento humano - motor, cognitivo/linguagem e psicossocial que ocorre ao longo do ciclo da vida. Quando se estudam essas transformações, delimitando-se o período da infância, utiliza-se o termo desenvolvimento infantil. Trata-se de processo multifacetado em que fatores intrínsecos à criança, relacionados à sua herança genética, interagem com fatores biológicos e fatores externos, provenientes do ambiente físico, social, cultural e emocional em que a criança vive.

  Os fatores biológicos são aqueles relacionados aos eventos pré, peri e pós natais, como a idade gestacional e/ou o peso ao nascimento, possíveis deficiências físicas, a saúde da criança e o seu estado nutricional, tanto do ponto de vista de suporte energético como de micronutrientes. O contexto ambiental, é considerado como evento ou condição fora do indivíduo/organismo que afeta ou é afetado pela pessoa em desenvolvimento como, por exemplo, as experiências relacionadas à vida em família e em sociedade.

  A presente revisão tem como objetivo apresentar, dentro de uma perspectiva bioecológica, os principais dados disponíveis na literatura sobre a influência do contexto ambiental no desenvolvimento infantil nos primeiros anos de vida. Inicialmente, para contextualização do universo das crianças participantes do estudo, será apresentado o panorama da situação de crianças economicamente desfavorecidas nos primeiros anos de vida e as principais políticas públicas voltadas para a infância no Brasil, levando-se em consideração os diferentes setores governamentais. Em seguida, serão apresentados os pressupostos básicos da teoria bioecológica, seguidos da discussão dos contextos ambientais imediatos à criança – família/casa, creche e vizinhança – dentro da literatura internacional. Na última seção, realiza-se uma síntese dos estudos produzidos no Brasil sobre o desenvolvimento infantil na primeira infância, com foco na influência de fatores ambientais.

   Uma análise integrada a partir de indicadores em saúde, educação e desenvolvimento social:

  Tradicionalmente, a pobreza é vista como um fenômeno primariamente econômico, definido por renda inferior a um patamar pré-estabelecido. No entanto, embora a renda ainda seja um indicador bastante utilizado, atualmente a pobreza tem sido vista como um fenômeno multidimensional, ou seja, envolve não apenas a dimensão econômica, mas também política, social, cultural e aspectos relativos ao conceito de qualidade de vida segundo a percepção do indivíduo.

  O conceito de pobreza tem sido influenciado pelas ideias de privação de capacidades, ou seja, uma série de restrições que não permitem ao indivíduo alcançar a vida almejada como, por exemplo, não ter acesso a bens e serviços ou à saúde e à educação.

  A pobreza deve sempre ser analisada a partir da realidade de cada país considerando suas características históricas, culturais e contextuais. No Brasil, historicamente, destaca-se a desigualdade na distribuição de renda. O coeficiente de Gini, bastante utilizado para indicar desigualdade, é baseado na renda per capta domiciliar. Quanto mais perto de zero estiver o coeficiente, menor a desigualdade. Embora recentemente tenha havido queda na desigualdade de renda medida pelo coeficiente Gini, ela ainda é considerada elevada, uma vez que 1% dos mais ricos da população detém uma renda equivalente à renda de 50% dos brasileiros mais pobres. Incorporando esta realidade aos conceitos atuais de pobreza, Van Eiken e Ribeiro (2012) afirmam que “pobres são aqueles brasileiros cuja distribuição de renda os afasta de um desenvolvimento que alcance oportunidades”.

  Nesse contexto de desigualdade encontra-se a criança brasileira. Segundo Rocha (2004), enquanto há 35% de pobres dentro do conjunto da população brasileira, a proporção de pobres entre crianças de 10 a 14 anos é de 46% e entre aquelas menores de um ano é de 51%.

  O Brasil é conhecido por suas dimensões continentais e diversidade cultural, porém há discrepante desigualdade socioeconômica nas diferentes regiões. O Norte e o Nordeste destacam-se pelo elevado índice de crianças abaixo de seis anos vivendo em situação de pobreza, com 51,1 e 66,9% respectivamente, enquanto o Sudeste apresenta 31,8% dessas crianças.

  Ao se considerar as 17 Unidades da Federação, aquela que possui a menor porcentagem de crianças e adolescentes abaixo da linha da pobreza é o estado de Santa Catarina (23,2%) e a maior é o Estado de Alagoas (78,4%).

  No cenário nacional o estado de Minas Gerais apresenta proporção intermediária, 47,3% de crianças e adolescentes vivendo em famílias consideradas pobres. Os estados do Nordeste e Norte destacam-se nos relatórios de âmbito nacional como aqueles com os piores indicadores relacionados à pobreza no país. No entanto, iniquidades dentro do estado de Minas Gerais também existem. As regiões Norte de Minas, Jequitinhonha/Mucuri e Rio Doce apresentam juntas apenas 12,2% do Produto Interno Bruto (PIB) mineiro em oposição à região Central que responde por 46,6% do PIB estadual (Minas Gerais, 2011).

  Em 2000, o Jequitinhonha/Mucuri apresentava 34,6% de pessoas na linha de extrema pobreza e 61,4% na linha de pobreza. Nessas duas regiões, mais de 70% das crianças eram consideradas pobres. A taxa de mortalidade infantil, em 2010, no Vale do Jequitinhonha era quase duas vezes maior em relação à encontrada para o estado de Minas Gerais.

  Com objetivo de monitorar a sobrevivência, o crescimento e o desenvolvimento de crianças na primeira infância nos municípios brasileiros, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) criou o Índice de Desenvolvimento Infantil (IDI). O IDI varia de 0 a 1, sendo 1 o valor máximo que o município/região pode atingir. Um IDI considerado elevado tem valores acima de 0,80; médio entre 0,50 a 0,79 e valores inferiores a 0,50 são considerados IDI baixos. O Unicef ressalta a melhora no IDI nacional e dos estados da federação ao longo dos anos. Atualmente, o IDI nacional é de 0,73 e o de Minas Gerais está muito próximo da média nacional: 0,71. No entanto, os dados detalhados por municípios brasileiros demonstram que a maioria dos municípios dos Vales do Jequitinhonha, do Mucuri e do Norte de Minas apresentam IDI baixo.

  O IDI é um índice sintético que considera principalmente os problemas que afetam o desenvolvimento infantil, por meio dos seguintes indicadores:

• Percentual de mães com cobertura pré-natal adequada;
• Cobertura vacinal em crianças menores de um ano de idade (tetravalente - difteria, tétano e coqueluche - e Haemophilus influenzae);
• Percentual de crianças menores que seis anos morando com pais de escolaridade precária (menos de quatro anos de estudo);
• Taxa de escolarização bruta da pré-escola.

  No tocante ao primeiro indicador, a cobertura pré-natal satisfatória melhora as condições de gestação, nascimento, puerpério e período neonatal saudável para a díade mãe-filho(a). O número de consultas pré-natais recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é de no mínimo seis visitas.

  No Brasil, em 2005, apenas 53% das gestantes estavam dentro do número de visitas recomendado. Em 2010, mais de 40% das mães no grande Norte de Minas Gerais, incluindo o Jequitinhonha, não tiveram assistência pré-natal adequada, com menos de seis consultas durante a gravidez (Minas Gerais, 2011).

  No que se refere ao segundo indicador, sabe-se que no Brasil, até a década de 1970, quando o Programa Nacional de Imunização foi criado, apenas uma pequena parcela de crianças era vacinada. Segundo o Unicef (2008a), em 1999 a cobertura vacinal atingia cerca de 90% das crianças brasileiras, mas com as regiões Norte e Nordeste abaixo dessa meta. Com as grandes campanhas nacionais de vacinação, em 2004, essa cobertura foi de 96,3% em todo território nacional com valor mínimo de 92,1% na região Norte.

  O terceiro indicador é relativo à escolaridade dos pais. Vários estudos indicam que o ambiente familiar exerce papel fundamental no desenvolvimento da criança. É amplamente exposta na literatura a relação positiva entre escolaridade materna e o desempenho nos diferentes domínios do desenvolvimento infantil. Alguns poucos estudos relacionam a escolaridade paterna ao desenvolvimento infantil.

  No Brasil, em 2006, 23% dos pais e 16% das mães de crianças abaixo de seis anos de idade tinham menos do que quatro anos de estudo. Assim como os outros indicadores, há iniquidade entre os estados brasileiros. O Piauí, por exemplo, tem 51% de pais com escolaridade considerada precária, em contraste com apenas 9,35% de Santa Catarina. Em Minas Gerais, 20,14% dos pais e 12,60% das mães estudaram menos que quatro anos. O Jequitinhonha/Mucuri e Norte de Minas apresentam os piores resultados do estado de Minas em educação, atestados pelos resultados nos exames dos Programas Avaliação da Alfabetização (Proalfa) e Avaliação da Educação Básica (Proeb).

  O quarto, e último indicador do IDI, refere-se à educação infantil. Nas últimas décadas, ocorreram importantes mudanças na legislação brasileira referentes ao acesso à educação infantil. A Constituição Federal define a educação infantil como um “direito da criança, um dever do Estado e uma opção da família”.

  Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente regulamentou artigos da Constituição Federal e explicitou mecanismos que possibilitaram a exigência legal dos direitos da criança. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, promulgada em 1996, incluiu a Educação Infantil no sistema educacional brasileiro, compondo a primeira parte da educação básica. Segundo essa lei, a Educação Infantil é uma etapa da educação básica que objetiva atender crianças de zero a seis anos visando favorecer o desenvolvimento físico, psicológico, social e intelectual. É oferecida em creches, em horário integral, para crianças de zero a três anos e, em pré-escolas, em meio período, para crianças de 4 a 6 anos de idade. Os municípios passaram a ter a responsabilidade de integralizar a educação infantil ao seu sistema de ensino.

  Em 2000, o Plano Nacional de Educação previu a expansão de atendimento de creches e pré-escolas em todo território nacional. A meta para 2011 seria de atendimento para 50% das crianças de 0 a 3 anos e 80% para crianças de 4 a 6 anos de idade. No entanto, apenas a meta para as crianças de 4 a 6 anos foi alcançada, pois apenas 18,4% das crianças de até três anos frequentam a educação infantil no Brasil atualmente. Em 2016, será obrigatório o ensino a partir de quatro anos de idade segundo a Emenda Constitucional 59 de novembro de 2009. É, na verdade, um novo desafio para os estados e municípios, pois será necessária a adequação de recursos físicos, materiais e humanos para o recebimento dessas crianças e, ainda, garantir a qualidade do ensino.

  É indiscutível que nas últimas décadas vários indicadores relacionados à infância, principalmente relativos à sobrevivência, avançaram. A desnutrição infantil tem sofrido declínio no Brasil desde a década de 1980, mas de forma acelerada na década de 2000 e, principalmente, nos estratos populacionais tradicionalmente mais afetados, ou seja, crianças do meio rural, aquelas residentes no norte e nordeste do Brasil e crianças pertencentes a famílias menos favorecidas economicamente.

  O indicador peso para idade é utilizado para o acompanhamento periódico do estado nutricional da criança, geralmente registrado no cartão da criança e é influenciado tanto pela história nutricional de longo prazo das crianças, quanto pela adequação do aporte energético e por episódios recentes de doença. O indicador peso para estatura expressa o desempenho do crescimento linear e massa corporal e reflete a adequação entre aporte energético e eventuais episódios recentes de doenças. O indicador estatura por idade, por sua vez, expressa o crescimento linear na infância, ou seja, o estado nutricional desde o seu nascimento, determinado tanto pelo aporte de macro e micronutrientes como pelo histórico do estado de saúde.

  Segundo dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PMDS) da Criança e da Mulher, contando com uma amostra representativa da população brasileira, o déficit de peso-para-estatura foi de 1,3%, não passando de 3% em qualquer estrato da população. Isto indica controle de formas agudas da desnutrição infantil no país. A prevalência de déficit de altura-para-idade para as crianças de 0 a 59 meses participantes do estudo foi de 7%. O retardo no crescimento foi proporcionalmente maior em crianças de níveis econômicos mais baixos e para aquelas cujas mães apresentavam baixa escolaridade. O norte do país ainda apresenta porcentagem discrepante com 14,7% das crianças. Já o nordeste atingiu porcentagem semelhante ao sudeste e centro-oeste. A população de crianças no meio rural apresenta ligeira diferença em relação ao meio urbano. No primeiro a porcentagem de crianças desnutridas é de 7,5% e no segundo é de 6,9%. Silveira e Lamounier encontraram prevalência de 14,8% de baixa estatura por idade em estudo realizado em municípios do Alto Vale do Jequitinhonha.

  Apesar da queda na desnutrição no Brasil, medida por dados antropométricos, há ainda regiões consideradas como áreas de risco para a deficiência de micronutrientes como deficiência de vitamina A e Ferro. Dessa forma, crianças de 6 a 59 meses residentes em alguns municípios do Nordeste, Vale do Jequitinhonha (MG) e Vale do Ribeira (SP) são contempladas pelo Programa de Suplementação de Vitamina A.

  O Programa Nacional de Suplementação de Ferro para crianças de 0 a 18 meses é destinado para crianças nessa faixa etária e distribuído pelas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde.

  A taxa de mortalidade infantil, que indica o número de óbitos de crianças de até um ano de idade para cada 1000 nascidos vivos, e a taxa de mortalidade na infância que, por sua vez, indica o número de óbitos de crianças de até cinco anos em cada 1000 nascidos vivos, são indicadores básicos da sobrevivência e bem-estar da criança, assim como apontam a condição de saúde e vida das populações.

  No Brasil, a taxa de mortalidade infantil em 1990 era de 47,1/1000 e, em 2008, de 19/1000, significando uma queda de 59,7%. Os últimos dados coletados em 2010 registram uma taxa de 16,8/1000. Já a taxa de mortalidade na infância, para menores de cinco anos, teve queda de 57,5% entre 1990 e 2008, com taxas de 53,7% e 22,8%, respectivamente. Os dados de 2010 indicam uma taxa de mortalidade na infância de 19,4/1000.

  O desafio ainda são as taxas de mortalidade de crianças no norte e nordeste do Brasil e, principalmente, entre os indígenas, cuja taxa de mortalidade infantil é de 41,9/1000. A taxa de mortalidade infantil dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri também é elevada, 19/1000, contrastando com a média do estado de Minas Gerais de 13,1/1000.

  A redução da mortalidade infantil está relacionada à queda na taxa de fecundidade associada às políticas voltadas para a infância, como atenção pré-natal, incentivo ao aleitamento materno, divulgação da reidratação oral e intensificação dos programas de vacinação. A mortalidade na infância está associada a doenças infecciosas ou típicas da infância, desnutrição, água de má qualidade, saneamento precário e condições de higiene inadequadas. Portanto, a taxa de mortalidade na infância no Brasil tem caído ao longo dos anos em decorrência de uma série de melhorias nas condições de vida e atenção à saúde da criança.

  O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI) 2011-2030 ressalta que, apesar da queda na taxa de mortalidade infantil, o valor considerado aceitável pela OMS é menos de 10 óbitos para cada mil nascidos vivos, e os países membros da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) têm a média de 3,8 óbitos para cada mil nascidos vivos.

  Os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM), compõem o compromisso dos países membros da Organização das Nações Unidas estabelecido em 2000, para que o mundo globalizado se torne mais inclusivo e equitativo no novo milênio até o ano de 2015. Impulsionados pelo compromisso de cumprir os ODM, o governo brasileiro tem proposto e/ou fortalecido vários programas que favorecem o acesso à saúde e a redução da pobreza dentro da população infantil brasileira.

  O Programa Bolsa Família (PBF), unificação, a partir de 2003, dos programas Bolsa Escola, Bolsa Alimentação e Auxílio Gás, é um programa de transferência de renda, proposto pelo Ministério de Desenvolvimento Social (MDS), para aquelas famílias que vivem em situação de extrema pobreza. Em contrapartida, as famílias beneficiadas assumem o compromisso com o poder público de cumprir algumas metas como a manutenção de crianças e adolescentes na escola, acompanhamento da saúde das gestantes e nutrizes e monitoramento do crescimento e desenvolvimento das crianças.

  O relatório da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) atribui quase um quarto da queda na desigualdade na distribuição de renda no Brasil, medida pelo coeficiente de Gini, desde 2001 (0,60) a 2009 (0,54), ao PBF. O programa também tem sido indicado como importante estratégia para queda da desnutrição no país, não apenas pelo impacto na renda familiar, mas também pelas exigências na participação em programas de monitoramento do crescimento das crianças.

  Nas últimas décadas, houve expansão do atendimento da Estratégia da Saúde da Família (ESF), programa criado pelo Ministério da Saúde (MS), em 1994, com o intuito de prestar atenção à saúde focada nas famílias, prioritariamente, aquelas de baixa renda. As ações do programa incluem promoção, prevenção e cuidado para mães e crianças como, por exemplo, aleitamento materno, cuidados pré-natais, imunização, ações contra doenças infecciosas e diarreia. Reforçando a ESF existe o Programa de Agentes Comunitários (PAC), constituído por funcionários selecionados entre os moradores da comunidade que são treinados para trabalharem na promoção de saúde de casa em casa.

  Estudos recentes têm demonstrado associação entre maior cobertura das ESF e diminuição da mortalidade na infância por causas como diarreia e doenças respiratórias e também diminuição na mortalidade infantil.

  Outra estratégia do governo federal para diminuir a mortalidade e morbidade na infância tem sido a ampliação de saneamento básico no Brasil. Teixeira e Gomes, utilizando o banco de dados “Indicadores e Dados Básicos para a Saúde” (IDB), procuraram verificar se ocorreu a redução na mortalidade infantil, a partir de 2003, quando houve ampliação do serviço de saneamento no Brasil.

  Os autores encontraram indicadores relacionados negativamente com a queda na mortalidade infantil, como taxa de analfabetismo, desigualdade de renda e desnutrição crônica em menores de cinco anos. Encontraram ainda relação positiva com gastos públicos e cobertura por esgotamento sanitário. A mortalidade por doença diarreica esteve mais associada aos estados mais pobres do país, e as doenças infecciosas e parasitárias estão associadas à menor cobertura por sistema de abastecimento de água.

  Embora desde a década de 80 o desenvolvimento infantil faça parte da agenda de prioridades do MS na atenção à criança, ele tem sido um aspecto pouco explorado.

  Em 1984, o MS propôs cinco ações básicas de saúde na atenção à criança: uma delas foi o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil. Desde então, as curvas de crescimento e os marcos do desenvolvimento foram incluídos na Caderneta de Saúde da Criança, entretanto, os dados sobre desenvolvimento infantil geralmente são incorretamente preenchidos ou negligenciados. Alguns autores concluem que há falhas no conhecimento e na atenção dispensada pelos profissionais ao abordar questões referentes ao desenvolvimento da criança, no momento das consultas ou dificuldades por parte desses profissionais na implementação da vigilância do desenvolvimento infantil no contexto da saúde pública. Zeponne et al. concluem que há um desinteresse público e dos centros educacionais sobre o tema, gerando despreparo por parte dos profissionais de saúde que lidam diretamente na ação primária.

  Com o objetivo de fornecer elementos para a implantação de uma política nacional de atenção integral às crianças de zero a seis anos, o governo federal lançou, em 2007, a Estratégia “Brasileirinhas e Brasileirinhos: Primeiros Passos para o Desenvolvimento Nacional”. A estratégia visa reforçar ações referentes à saúde integral de gestantes e crianças na primeira infância, além de auxiliar no cumprimento dos ODM, no entanto, verifica-se a inclusão de ações relacionadas ao desenvolvimento infantil. Com foco no desenvolvimento psicossocial da criança, a estratégia incentiva a promoção de ambiente facilitador para a formação do vínculo e laços familiares, além do enfoque na importância do brincar da criança. Inicialmente, essa estratégia tem sido aplicada em formato de projeto piloto e implantada apenas em alguns municípios-polo do Brasil.

  Em maio de 2012, o governo federal lançou o Programa Brasil Carinhoso, beneficiando famílias que têm crianças de zero a seis anos em três vertentes:

• MDS: ampliação da transferência de renda do PBF;
• Ministério da Educação (MEC): abertura de vagas e construção de novas creches;
• MS: distribuição de remédios contra asma nas farmácias populares, além de garantia da suplementação de ferro e distribuição de vitamina A durante campanhas de vacinação.

  No final de 2012, a transferência de renda do Brasil Carinhoso foi expandida para famílias com crianças de 7 a 15 anos de idade.

  Dessa forma, verifica-se que as ações do governo federal para crianças na primeira infância são muito mais voltadas para a sobrevivência e saúde da criança. Porém, uma vez que o país tem avançado nesses indicadores, é preciso avançar na formulação de programas, estratégias e políticas públicas voltadas para o desenvolvimento infantil.

  Estudos indicam que os investimentos focados no desenvolvimento de crianças na primeira infância, mais do que outra fase do ciclo vital, trazem melhor retorno ao indivíduo e também ao nível da sociedade. Políticas públicas voltadas para crianças desde sua primeira infância proporcionam interrupção da transmissão intergeracional da pobreza, favorecendo não apenas ao indivíduo, mas promovendo retorno econômico e social para o país.

  A ação do governo federal mais diretamente relacionada ao desenvolvimento infantil vem do MEC e consiste no aumento do número de vagas nas creches públicas. Apesar de insistentes metas quantitativas, em termos qualitativos, estudos em creches públicas brasileiras têm apontado diversos problemas como:

• Insuficiente qualificação dos profissionais;
• Infraestrutura precária;
• Poucos materiais e equipamentos adequados;
• Falta de projeto pedagógico;
• Pequena participação das famílias e adoção de práticas mais voltadas para o suprimento de necessidades básicas de higiene e alimentação.

  Há extensa literatura denunciando a questão da qualidade insatisfatória das creches no Brasil. Estudo realizado pelo próprio MEC, em parceria com a Fundação Carlos Chagas e o Banco Interamericano de Desenvolvimento, em 147 instituições em seis capitais brasileiras, no ano de 2009, verificou que os ambientes de creche apresentavam qualidade insuficiente.

  Segundo Correa, isso ocorre porque o tripé de sustentação da educação infantil - normas de caráter mandatório; financiamento e fiscalização - encontra-se em desequilíbrio. Existem as leis, mas o financiamento e a fiscalização são insuficientes.

  A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional exige que a formação do professor seja de preferência de nível superior, mas admite-se a formação em nível médio em magistério.

  O MEC promove a capacitação e titulação de educadores já em exercício por meio de iniciativas como o Proinfantil, curso de magistério a distância, ou o Curso de Especialização em Educação Infantil, em 17 estados, para capacitação de coordenadores e professores de creche e pré-escolas públicas ou filantrópicas. Quanto à proposta pedagógica das creches, o MEC juntamente com o Unicef e a Organização das Nações Unidas para Educação, Ciência e Cultura (Unesco) têm feito revisão das Diretrizes Curriculares Nacionais para a Educação Infantil.

  Outra iniciativa do MEC foi a criação do Proinfância, reestruturação e aparelhagem da rede pública de educação infantil, por meio do qual o governo federal repassa verba complementar aos municípios para construção ou reforma do espaço físico das creches e pré-escolas.

  Segundo Correa, quanto ao recurso financeiro, o fundo de manutenção e financiamento da educação básica e de valorização dos profissionais da educação, aprovado em 2007, repassa valor insuficiente para atender as demandas das creches, que apresentam custo mais elevado do que os outros níveis da educação básica. A fiscalização de toda rede de educação infantil pública e privada caberia aos sistemas municipais de educação, mas eles apresentam escassez de recursos financeiros para contratação de pessoal e para supervisão, até mesmo, da própria rede pública.

  Estudos demonstram que, ao investir apenas em quantidade, ou seja, aumento no número de crianças na sala de aula, sem que se invista em qualidade, são questionáveis os benefícios para o desenvolvimento infantil. Existem no Brasil ações isoladas voltadas para o desenvolvimento físico - aspectos relacionados à saúde, crescimento e desenvolvimento infantil - centradas na família. Como exemplos podem ser citados o Programa Família Fortalecida (PFF), a Primeira Infância Melhor (PIM) e o Programa Janelas de Oportunidades (PJO).

  O PIM, política pública do governo do estado do Rio Grande do Sul, tem como objetivo central “orientar famílias de maior vulnerabilidade social, a partir de suas culturas e experiências, para que haja o desenvolvimento integral de suas crianças de zero a seis anos de idade”. Um visitador, devidamente capacitado e remunerado visita regularmente as famílias para dar orientações e acompanhar o desenvolvimento das crianças. Já o PFF, patrocinado pelo Unicef e implantado em versão piloto nos estados do Piauí, Ceará e Paraíba, em 2005, tem por objetivo orientar a família sobre o desenvolvimento de crianças de zero a seis anos. Esse programa conta com material didático próprio e é realizado pelos Agentes Comunitários de Saúde. O PJO, implantado em 2003 no município de São Paulo, funciona de forma semelhante ao PFF. 

  Embora esses programas signifiquem um avanço na valorização no desenvolvimento infantil por parte dos poderes públicos, seu formato tem suscitado críticas devido ao caráter assistencialista e que visualizam as famílias pobres, mais especificamente a mulher-mãe, como sujeitos que necessitam ser ensinados. Alguns autores argumentam que tais programas são embasados em pressupostos biomédicos e teorias psicológicas e propõem um modelo único e fixo do desenvolvimento infantil, sem levar em consideração a realidade da desigualdade social e de gênero no Brasil. Klein afirma:

  “Mais do que atuar na cultura e sobre as relações familiares, ensinando as pessoas a “ensinar com amor” ou a “adotar hábitos saudáveis”, talvez fosse necessário buscar compreender um conjunto mais amplo de forças que operam na configuração de valores, conhecimentos e formas de viver em relação à educação e(m) saúde, assim como na possibilidade concreta ou não de transpor situações estruturais e de pobreza”.

  Barros A et al. encontraram, ao avaliar o desenvolvimento global de 4.231 crianças de dois anos, que o efeito das variáveis relacionadas à estimulação ambiental (como ter um livro, assistir TV, ir brincar em praças e parques, etc.) teve impacto mais positivo naquelas crianças, cujas mães tinham menor escolaridade. Embora esses achados, a princípio, respaldem políticas públicas voltadas para orientações de famílias vulneráveis, compostas por mães com baixa escolarização, por outro lado eles indicam um caminho alternativo, o investimento no acesso ao ensino formal para jovens e adultos. Dessa forma, mães (e pais) teriam a oportunidade de incorporar novos valores advindos da educação formal às suas experiências de vida e valores culturais recebidos por meio de sua criação. A partir daí, suas crianças seriam beneficiadas.

  Ecologia é a ciência que estuda as interações entre os organismos e o seu ambiente. Dentro dessa perspectiva, o desenvolvimento da criança é visto como o resultado da interação entre aquilo que a criança traz ao mundo ao nascimento e a forma com que o mundo a modela. Em consonância com tal perspectiva, o professor e psicólogo Bronfenbrenner criticava a ciência do desenvolvimento humano, voltada, até a metade do século XX, apenas ao campo descritivo. Segundo esse autor, ela se caracterizava como uma “ciência do comportamento estranho da criança em situações estranhas com adultos estranhos pelos períodos de tempo mais breves possíveis”. Para Bronfenbrenner a investigação deveria começar focada na maneira como as crianças se desenvolvem em ambientes representativos do seu mundo real e natural, ou seja, contextos ecologicamente válidos, como suas casas, creches, área de lazer, e não em laboratórios.

  Bronfrenbrenner dedicou-se ao estudo do desenvolvimento dentro da perspectiva ecológica, propondo a Teoria Bioecológica do Desenvolvimento Humano (TBDH). Esta teoria passou por constante reformulação até a morte do autor, em 2005, e pode ser dividida em duas fases. A primeira está relacionada à publicação do seu livro, em 1979, “A ecologia do desenvolvimento humano: experimentos naturais e planejados”, que mostra a importância e dá grande destaque ao ambiente ou contextos ecológicos e suas inter-relações.

  Na segunda fase, o autor apresentou o modelo Processo-Pessoa-ContextoTempo (PPCT), ampliando o enfoque no contexto e introduzindo fatores relacionados à pessoa, ao tempo e ao processo, sendo este último apresentado como chave para o desenvolvimento humano.

  O elemento “processo”, mais especificamente denominado de processos proximais, são as interações recíprocas, progressivamente mais complexas, entre o organismo (indivíduo) e o seu ambiente, que ocorrem ao longo do ciclo da vida. Para serem efetivas, o autor reforça, as interações devem ocorrer em uma base estável em longos períodos de tempo. São exemplos de processos proximais atividades entre os pais e suas crianças, entre pares ou grupos de crianças, brincadeiras solitárias, leitura, aprendizado de novas habilidades, entre outros.

  O elemento “pessoa” refere-se às características do indivíduo tanto genéticas e biológicas, como construídas em sua interação com o contexto ambiental. Nessa abordagem o organismo humano pode influenciar a forma, o conteúdo, a direção e a força dos processos proximais. Cabe ressaltar que a relação é de reciprocidade, ou seja, a criança (pessoa) é um ser ativo, suas atitudes e reações podem modificar o meio onde vive e, como consequência, refletir sobre a forma com que as pessoas e o meio interagem com ela.

  O elemento “tempo” é estudado considerando três níveis: microtempo, mesotempo e macrotempo. O microtempo refere-se àquele despendido no momento dos “processos proximais”. O mesotempo relaciona-se à periodicidade desses episódios por amplos intervalos como dias e semanas. O macrotempo se relaciona a mudanças no âmbito da sociedade, tanto dentro como através das gerações. Os contextos ecológicos também estão sujeitos às mudanças sociais, políticas, econômicas e históricas ao longo do curso do tempo.

  O “contexto” ou ambiente compreende a interação de quatro níveis ambientais – microssistema, mesossistema, exossistema e macrossistema. Os quatro níveis são articulados na forma de estruturas concêntricas, inseridas uma na outra. O nível mais interno, o microssistema, representa o complexo de relações entre o indivíduo em desenvolvimento e o ambiente imediato no qual ele está contido, quando as relações interpessoais são vivenciadas diretamente. Por exemplo, os microssistemas de uma criança nos primeiros anos de vida seriam o ambiente familiar e, em muitos casos, a creche.

  A TBDH propõe um segundo nível do ambiente ecológico, os denominados mesossistemas, que representam as interconexões entre os microssistemas, ambientes nos quais o indivíduo em desenvolvimento participa ativamente.

  Por exemplo, o mesossistema para uma criança pequena incluiria conexões entre a casa e a creche. Em seguida, há os chamados exossistemas, ambientes que não envolvem o indivíduo em desenvolvimento como um participante ativo, mas no qual ocorrem eventos que podem afetá-lo como, por exemplo, a vizinhança, a rede de amizade ou emprego dos pais da criança. A estrutura mais externa, e que exerce influência indireta, é o macrossistema.

   Este é um sistema de valores culturais, crenças e estilo de vida característico de um determinado grupo social no qual a criança e sua família estão inseridas.

  Embora se reconheça a importância de todos os elementos do Modelo PPCT, o presente estudo tem enfoque no elemento “contexto”. Dessa forma, será revisada, a influência dos contextos ecológicos no desenvolvimento de crianças nos primeiros anos de vida.

  A Casa:

  O bebê humano não pode crescer e se desenvolver como um indivíduo solitário. É, portanto, função dos pais promover proteção e suprir suas necessidades básicas para sobrevivência.

  No entanto, não basta ser trocado, alimentado e aquecido. Para um desenvolvimento favorável é fundamental ter cuidadores sensíveis para compreender e responder prontamente aos seus sinais, cuidadores capazes de oferecer aceitação, segurança e proximidade, permitindo assim que a criança estabeleça vínculos afetivos seguros. A formação de um bom vínculo afetivo entre os pais e a criança promove nos anos subsequentes adequada regulação de suas emoções, ou seja, a criança lida melhor com suas frustrações, é mais atenta e segura. Um ambiente de aceitação e forte interação entre os pais e a criança propicia liberdade para a criança comunicar seus desejos e interesses. Assim, a criança poderá manifestar sua curiosidade por meio da exploração ambiental, favorecendo o desenvolvimento esperado, não apenas emocional, mas também social, cognitivo e motor.

  No entanto, trata-se de uma relação de reciprocidade, o adulto modela o comportamento da criança, mas o bebê também modela a conduta do adulto. A díade adulto-criança, geralmente mãe-filho (a), interage de forma a responder e se adaptar um ao outro. Nessa relação o que determina as práticas de cuidado com a criança não são apenas os sentimentos, as crenças e a saúde mental da mãe, mas também comportamentos específicos de resposta da criança. As características individuais do bebê ao nascer, como intensidade do choro, a capacidade de se acalmar e lidar com os estímulos sensoriais, afetarão, em curto e longo prazo, sua adaptação ambiental. Assim, o laço afetivo mútuo motiva o interesse da criança e o engajamento em atividades de exploração, manipulação e elaboração no ambiente físico e social.

  Os pais também são responsáveis por organizar uma variedade de experiências, dentro de casa e na comunidade, que favorecem o desenvolvimento infantil. São rotinas, brincadeiras e atividades, bem como oferta de brinquedos, livros e materiais que promovem um ambiente apropriadamente estimulante. Na comunidade os pais introduzem os filhos em ambientes de convívio social, como praças e parquinhos, ou ambientes sociais habituais da família, como grupos de atividades religiosas, clubes, passeios e encontros com parentes.

  Embora no microssistema familiar a relação diádica mãe-filho(a) seja usualmente a mais estudada, os outros membros do núcleo familiar também exercem importante papel no desenvolvimento infantil. A família na sociedade moderna é representada por diferentes composições, porém destaca-se o papel do pai e dos irmãos.

  Alguns autores relataram em seus estudos que o pai exerce um papel indireto sobre o desenvolvimento da criança, mediado pela mãe. Entretanto, outros autores afirmam que o papel do pai, após o controle dos efeitos dos cuidados da mãe, é reconhecido na atualidade como distinto e único sobre o desenvolvimento da criança. Embora haja grande número de filhos criados apenas pela mãe, o pai muitas vezes tem convivência com o filho, ou mesmo, um pai substituto (avó, tio, namorado da mãe) assume o papel do pai biológico. Segundo Osfsky e Thompson , os pais são menos envolvidos nas atividades de cuidado, mas interagem com a criança por meio de brincadeiras, principalmente motoras e mais agitadas.

  Plomin e Daniels, em estudo de revisão, afirmam que o nascimento dos filhos, após o primeiro, altera o papel de cada membro da família e afeta as interações entre os membros e da família como um todo. Os autores ainda ressaltam que crianças de uma mesma família podem estar sob a influência de diferentes fatores, como a ordem de nascimento, o gênero a qual pertence, sua idade cronológica, sua relação com os pais e os outros irmãos. Eles estão ainda sob a influência de seus pares fora do contexto familiar como, por exemplo, colegas da creche. Embora não seja conclusivo, os irmãos mais novos parecem ser influenciados pelos mais velhos em relação ao desenvolvimento em seus diversos domínios.

  Outra importante função da família, que afeta o desenvolvimento infantil, é atender às necessidades de saúde, alimentação e segurança da criança. Isto inclui a prevenção de doenças, por meio de vacinações, as visitas rotineiras ao pediatra, postura ativa no combate das doenças que eventualmente possam surgir, além de garantir o suporte energético e nutricional adequado à criança. Também é de responsabilidade dos pais manter a integridade física e emocional da criança, protegendo-a de todo tipo de violência.

  Há evidências de que o ambiente familiar e os cuidados parentais são mediadores dos efeitos do nível socioeconômico sobre a criança. Os estudos consistentemente demonstram que, quanto mais severa e persistente for a pobreza, maior será a repercussão negativa sobre o desenvolvimento infantil. Os efeitos da pobreza dentro do microssistema da família também estão relacionados às condições sociodemográficas como baixa escolaridade dos pais, família numerosa, famílias monoparentais femininas, pais adolescentes, entre outros. Embora seja difícil isolar o efeito dessas condições, é reconhecido que elas atuam como fatores de risco para o desenvolvimento infantil.

  Há na literatura duas perspectivas teóricas que procuram explicar a relação entre o impacto da pobreza no ambiente de casa e o desenvolvimento infantil: modelo do investimento familiar e modelo do estresse familiar.

  A primeira preconiza que, as famílias economicamente desfavorecidas apresentam dificuldades em investir em recursos que dão suporte ou estimulam o desenvolvimento infantil. Em outras palavras, o capital financeiro é mais escasso havendo prejuízo no investimento no capital humano da criança, ou seja, há menor oferta de brinquedos, livros, investimento em viagens, passeios e educação complementar.

  A segunda teoria enfatiza que os recursos financeiros escassos são fatores estressores que esgotam os recursos psicossociais e trazem consequências na saúde mental dos membros da família. Sendo assim, os pais de crianças economicamente desfavorecidas seriam mais suscetíveis a estresse ou alterações de humor e, consequentemente, mais punitivos ou menos disponíveis e receptivos às necessidades de atenção, afeto e estímulos da linguagem, cognição e psicomotores da criança. Segundo Dering et al., é possível que a teoria do estresse familiar e a teoria do investimento familiar possam apresentar efeitos cumulativos ou interativos.

  Viver no contexto da pobreza também deixa a criança mais suscetível a problemas de saúde, ficando, portanto, também exposta a riscos biológicos potencialmente prejudiciais ao seu desenvolvimento. O acompanhamento pré-natal deficiente, a nutrição inadequada, o uso de drogas lícitas e ilícitas e infecções durante a gestação deixam o bebê mais vulnerável à prematuridade, baixo peso ao nascimento e doenças que afetam o desenvolvimento neuropsicomotor. Após o nascimento, a criança economicamente desfavorecida pode estar ainda vulnerável à desnutrição crônica e à ingestão insuficiente de micronutrientes como ferro, vitamina A, zinco, além de doenças infecciosas, verminoses e doenças respiratórias. Isso ocorre devido à exposição ambiental relacionada a precárias condições sanitárias e de higiene, além de suporte nutricional inadequado e acesso restrito ao atendimento de saúde.

  A creche:

  Entrar para a creche significa, para muitas crianças, formar as primeiras relações com outros adultos fora do ambiente familiar, aprender a interagir com outras crianças, seus pares, e receber estímulos, além daqueles oferecidos em casa, para o seu desenvolvimento.

  A creche é um ambiente educacional que atende crianças nos primeiros anos de vida e visa, além do cuidado, favorecer o desenvolvimento físico, psicológico, social e intelectual, pré-requisitos importantes para a entrada na escola anos mais tarde. Mais especificamente, a prontidão para entrada na escola e as habilidades trabalhadas em creches e pré-escolas, tradicionalmente, relacionam-se ao bem-estar físico e ao :

• Desenvolvimento motor;
• Desenvolvimento social e emocional;
• Desenvolvimento da linguagem e introdução ao letramento;
• À abordagens relacionadas à aprendizagem como curiosidade, persistência, criatividade e entusiasmo em se envolver em tarefas;
• À cognição e conhecimentos gerais.

  Ao longo das décadas houve uma mudança no direcionamento das pesquisas dentro dessa temática. Uma primeira geração de estudos buscou comparar crianças que ficavam em casa com aquelas que frequentavam creches, sendo o foco principal o desenvolvimento psicossocial, mais especificamente o impacto negativo da creche na formação do vínculo afetivo entre a díade mãe-filho. Os achados desses estudos são controversos e foram criticados posteriormente, porque a influência de fatores do ambiente familiar nas crianças frequentadoras da creche não era controlada. Atualmente, acredita-se que o ambiente de creche por si só não é prejudicial ou benéfico, depende da interação entre vários fatores da creche e do ambiente familiar da criança. No entanto, o maior legado dessa geração de estudos foi o surgimento de um senso crítico sobre a necessidade de se atentar para o viés de seleção e outros fatores familiares que podem influenciar no comportamento e no desempenho da criança dentro da creche.

  Dessa maneira, a segunda geração de pesquisa voltou-se para os estudos dentro do ambiente de creche procurando, entretanto, controlar as influências do ambiente de casa por meio de tratamento estatístico. Embora isso signifique um grande avanço nos estudos da área, a literatura atual alerta para o fato de que tratar os aspectos relacionados à família como covariante pode subestimar o efeito da creche sobre o desenvolvimento infantil. Assim, no atual momento, a chamada terceira geração de estudos sobre a influência da creche no desenvolvimento infantil procura compreender, em vez de controlar, de que forma a casa e a creche interagem para promover o desenvolvimento infantil, por meio do estudo dos efeitos moderador e mediador.

  Nos dias atuais, é amplamente aceito que compreender o desenvolvimento infantil envolve capturar a inter-relação dinâmica, os impactos cumulativos e os mecanismos compensatórios que operam através dos ambientes imediatos na vida da criança. Segundo Newcombe, uma das ferramentas estatísticas que permitem analisar elementos tanto da casa como da creche semelhantemente aos efeitos dessas variáveis na vida real é a modelagem de equações estruturais (MEE).

  Dentro do ambiente de creche, os principais aspectos pesquisados têm sido a quantidade de tempo e a qualidade do ambiente ofertada para o bem-estar, crescimento e desenvolvimento saudável da criança.

  Com relação à quantidade de tempo vivenciado por crianças nos primeiros anos de vida no ambiente de creche, há evidências de que muitas horas podem afetar futuramente diferentes aspectos do desenvolvimento psicossocial, como a relação com os pares e problemas de comportamento. No entanto, resultados de diferentes estudos são conflitantes, diferindo quanto à faixa etária mais suscetível e a retenção dos efeitos. Alguns estudos indicam que a qualidade da creche, além de fatores do ambiente familiar, pode moderar os efeitos da quantidade de tempo. Especificamente, horas de permanência na creche estão mais fortemente relacionadas a problemas de comportamento quando a criança está em ambiente de qualidade considerada ruim.

  Aspectos relacionados à creche, particularmente a qualidade, estão significativamente relacionados ao desenvolvimento infantil, mesmo após controlar aspectos do ambiente familiar e características da criança. Os indicadores de qualidade de creche mais expressivamente estudados têm sido a estrutura física; a formação ou capacitação dos educadores; a permanência duradoura da equipe; a estrutura do programa; a relação quantidade de crianças por educador e o envolvimento da família. Assim, os estudos indicam que quanto maior a estabilidade da equipe que trabalha com a criança, menor a relação número de crianças por educador, e quanto mais treinado e capacitado for o educador, melhor efeito terá sobre o desenvolvimento da criança. Esses aspectos estão relacionados à maior atenção, responsividade e maior disponibilidade do educador para estimulação cognitiva, da linguagem e motora da criança.

  Alguns autores apontam para o fato de que os estudos sobre a influência da creche no desenvolvimento infantil ainda apresentam alguns desafios como, por exemplo, o fato de a maioria dos estudos ser de associação e não de causa-efeito. Outro problema apresentado é a dificuldade de se isolar o efeito de diferentes dimensões do ambiente de creche, por exemplo, a quantidade ou números de horas e a qualidade do ambiente. Outro aspecto importante está relacionado ao fato de que há mais estudos sobre alguns domínios do desenvolvimento infantil em detrimento de outros. Zaslow et al., analisando 65 artigos, de 1979 a 2005, encontraram que 85% dos estudos contemplavam o desenvolvimento psicossocial e linguagem, 54% o desenvolvimento cognitivo e 5% apenas avaliam o desenvolvimento físico, ou seja, o desenvolvimento motor e aspectos relacionados à saúde da criança.

  Estudos experimentais e não experimentais, indicam que a creche pode ter maior impacto sobre o desenvolvimento de algumas crianças. Particularmente, a qualidade da creche terá efeito maior em crianças que vivem em ambiente familiar de risco. Vários estudos indicam que programas educacionais de alta qualidade têm impacto positivo no desenvolvimento social e cognitivo de crianças com nível socioeconômico baixo, com repercussões na fase adulta.

  Nos países desenvolvidos há programas educacionais governamentais ou não, intensivos e de alta qualidade, para crianças economicamente desfavorecidas, como o Abecedarian Project, Perry Preschool Project, Chicago Child-Parenting Centers (CCPC) e Head Start.

  Dentro do Projeto CCPC, Reynolds et al. estudaram uma coorte longitudinal durante 19 anos, com 1539 crianças de baixa renda. Os autores observaram que os indivíduos que frequentaram educação infantil de alta qualidade, desde os três anos de idade, aos 24 anos apresentaram maior número de conclusão de ensino médio, maior frequência à faculdade, menor índice de violência, prática de crimes, detenções; além de receberem menos auxílios governamentais. Apresentaram, ainda, maior taxa de adesão a seguro saúde e menos sintomas depressivos. Os autores concluíram que tais indivíduos obtiveram ganhos não só em termos educativos, mas também em termos de saúde e bem-estar.

  Segundo Engle e Black, os resultados oriundos de pesquisas realizadas dentro de alguns desses programas demonstram seus efeitos positivos sobre o desenvolvimento infantil, com tamanho de efeito considerado expressivo (0,50 a 0,75). No entanto, cabe ressaltar que se trata, em sua maioria, de estudos experimentais, pois em estudos naturalísticos observacionais o tamanho do efeito é considerado modesto (até 0,20) a moderado (0,20 a 0,50).

  Muitas publicações, baseadas em estudos naturalísticos, têm sido originadas do programa Study of Early Child Care and Youth Develop financiado pelo National Institute of Child Health and Human Development (NICHD). Este programa tem seguido uma coorte de 1.200 crianças, nascidas em 1991 em dez cidades americanas e o progresso educacional das crianças têm sido acompanhado.

  Quanto à interação entre a casa e a creche, ou seja, o mesossistema casacreche, a literatura enfatiza três principais aspectos: a seleção da creche feita pela família ; a compensação ou impacto cumulativo da qualidade dos ambientes casa e creche e a creche como apoio à família.

  As características sociodemográficas e os valores das famílias influenciam diretamente na escolha da creche ou outros cuidados oferecidos aos filhos como, por exemplo, a idade de entrada e a qualidade da creche.

  Geralmente, pais com mais anos de escolaridade e nível econômico mais elevado, bem como pais mais atentos às necessidades da criança, escolhem a creche visando não apenas um lugar para cuidar da criança enquanto trabalham, mas também que promova educação complementar.

  Estudos considerando, o mesossistema casa-creche têm demonstrado que um ambiente educacional de qualidade pode compensar ou proteger crianças que apresentam riscos em seu ambiente familiar. Atualmente, a influência ambiental no desenvolvimento infantil tem sido compreendida em termos das relações de proteção, risco, compensação ou impacto cumulativo entre os ambientes ecológicos nos quais as crianças convivem. Segundo Watamura et al., o modelo de nichos oferece um esquema para o estudo das relações entre os ambientes. A criança pode experimentar ambiente de “dupla proteção” quando casa e creche são ricos em estímulos, portanto protetores; ambiente de “recursos perdidos”, quando a casa exerce proteção e a creche risco; “cuidados compensatórios”, quando a casa oferece risco e a creche proteção e, finalmente, “risco duplo”, quando ambos são considerados de risco.

  A creche como apoio familiar, implica na parceria entre creche e casa na educação da criança. A creche promove a educação informal dos pais geralmente por meio de conversas entre pais e educadores, na chegada ou saída da criança da creche, ou por meio de educação formal como, por exemplo, reuniões, cursos ou visitas domiciliares, entre outras ações.

  A vizinhança:

  Crescentes evidências têm demonstrado a associação entre a vizinhança, onde a criança reside e aspectos do seu desenvolvimento. Embora não haja consenso quanto à definição, o termo vizinhança geralmente refere-se a uma comunidade delimitada geograficamente, onde existe interação social, compartilhamento de espaços físicos e institucionais. Roosa et al. fazem distinção entre vizinhança e comunidade. A primeira se refere a uma área delimitada geograficamente, geralmente residencial. A segunda refere-se a um grupo de pessoas que tem um vínculo em comum e compartilham uma identidade, além de simplesmente compartilhar local de residência.

  As vizinhanças diferem quanto à organização social e integração, sendo que aquelas menos coesas e organizadas podem oferecer ambiente menos favorável ao desenvolvimento infantil.

  Organização Social refere-se a organizações formais ou informais, mecanismos de controles presentes dentro de uma vizinhança. Suas fontes incluem normas, valores compartilhados, confiança mútua e o desejo de intervir em prol do bem comum, particularmente em matéria de criação dos filhos.

  Outro aspecto importante é que a vizinhança pode fazer parte da rede social dos pais, ou seja, pode oferecer suporte nos cuidados diretos da criança, no aconselhamento ou encorajamento aos pais. Pais devidamente apoiados são mais capazes de lidar com suas próprias demandas e, consequentemente, atender as necessidades de sua criança.

  No entanto, os membros de uma rede social nem sempre exercem papel de apoio, pois também surgem conflitos e desentendimentos entre eles, podendo contribuir para o estresse no ambiente familiar.

  A literatura analisada difere quanto às variáveis selecionadas para mensurar a vizinhança. Alguns estudos utilizam dados secundários, censitários, principalmente relacionados à estrutura física e a aspectos socioeconômicos da vizinhança. Outros, no entanto, fazem uso de variáveis que mensuram aspectos relacionados à organização social.

  A maioria dos estudos sobre a relação da vizinhança e desenvolvimento está mais concentrada na adolescência e, principalmente, voltada para o domínio psicossocial, seguido do desempenho na escola. Portanto, a literatura sobre a influência da qualidade da vizinhança sobre o desenvolvimento de crianças pequenas, e verificando diferentes aspectos do desenvolvimento infantil, é escassa.

  Segundo Leventhal e Brooks-Gunn, a maneira como a vizinhança influencia no desenvolvimento da criança e de adolescentes tem sido apresentada teoricamente na literatura por meio dos modelos: modelo de recursos institucionais da vizinhança, ou seja, a vizinhança influencia no desenvolvimento da criança por meio dos recursos e políticas presentes como parques, bibliotecas, centros comunitários, serviços como creches, unidades básicas de saúde; modelos coletivos de socialização da vizinhança, que propõem que a vizinhança influencia no desenvolvimento da criança por meio da organização social da comunidade, incluindo modelos sociais de adultos, estruturas e rotinas; modelo de contágio, que foca no problema do comportamento e tem como base a premissa de que o comportamento negativo dos vizinhos ou pares influencia fortemente ou espalha para os outros; modelo de competição, o qual sugere que vizinhos ou pares competem pelos recursos escassos da comunidade; e modelo de depravação relativa, o qual postula que as condições da vizinhança afetam os indivíduos por meio da avaliação de sua própria situação em relação aos seus vizinhos ou pares.

  Estudos ecológicos têm ressaltado que diferentemente da adolescência, quando a influência da vizinhança pode ser direta, durante a infância a vizinhança exerce influência sobre o desenvolvimento infantil, entretanto, por meio de mediação ou moderação da família, principalmente no caso de crianças menores.

  Durante os primeiros anos de vida é papel dos pais supervisionar e tomar as decisões pela criança, controlando, dessa forma, sua participação em atividades tanto dentro como fora de casa. Além disso, os pais agem no sentido de filtrar a exposição da criança à vizinhança. Por outro lado, aspectos relacionados à organização social, estrutura física e socioeconômica da vizinhança onde reside a família podem afetar os pais e, por meio dos cuidados parentais, atingir a criança pequena.

  Famílias economicamente desfavorecidas geralmente residem em vizinhanças onde a criança está mais exposta à alta densidade populacional, maior índice de criminalidade e delinquência, além do maior número de abandono escolar, menor oportunidade de acesso à recreação e escolas de boa qualidade. Além disso, observa-se maior taxa de desemprego, maior número de famílias monoparentais femininas, menor coesão e apoio entre vizinhos.

  A partir de revisão da literatura, Leventhal e Brooks-Gunn concluíram que vizinhanças mais afluentes contribuem para melhor prontidão, ou seja, melhor preparo para ingressar na escola e, no caso de crianças maiores, melhor desempenho escolar do que vizinhanças menos afluentes, mesmo controlando-se a influência do ambiente familiar. Além disso, em vizinhanças com menor poder aquisitivo é mais provável encontrar problemas de comportamento.

  No entanto, os autores ressaltam que o tamanho do efeito da vizinhança sobre os resultados de testes de desempenho infantil tem se mostrado modesto (0,05 a 0,10).

  Alguns estudos têm procurado analisar o efeito em longo prazo de se viver, desde pequeno, em comunidades mais carentes. Segundo os resultados do estudo longitudinal de Lloyd et al. em que crianças de 5 a 6 anos foram acompanhadas até 12 ou 13 anos, viver desde pequeno em uma vizinhança que concentra desvantagens socioeconômicas pode ter repercussão na compreensão da leitura, anos mais tarde.

  No entanto, o efeito da vizinhança no desempenho da criança parece depender de três aspectos: efeito composicional, ou seja, depende da interação das características da própria criança com a vizinhança; efeito contextual, que significa a emergência de propriedades físicas e sociais da vizinhança; e efeitos coletivos, relacionados às características socioculturais e históricas da vizinhança.

  Dessa forma, estudos com crianças que vivem em vizinhança com privações têm demonstrado que alguns fatores relacionados à família, como pais atentos e cuidadosos, ou ao indivíduo, como o quociente de inteligência da própria criança, ou mesmo fatores relacionados à vizinhança, como a eficácia coletiva ou organização social, podem atuar como protetores, ou moderadores gerando ajustamento social positivo.

  Dentro de uma perspectiva bioecológica do desenvolvimento humano, desde os microssistemas, ou seja, ambientes imediatos à criança, como a convivência no meio familiar ou frequência regular a um ambiente coletivo educacional, até elementos relacionados ao macrossistema, como a cultura na qual a criança está inserida, irão influenciar no curso do seu desenvolvimento. Huston e Bentley ressaltam que a maioria dos estudos existentes dentro da temática são originários de países desenvolvidos, sendo importante estudar e analisar a influência dos fatores ambientais no desenvolvimento infantil, sobretudo considerando o ambiente social, nos países em que a pobreza é mais prevalente, visto que as questões são diferentes e peculiares.

  Dessa forma, além dos estudos internacionais sobre o desenvolvimento infantil, é importante analisar os estudos realizados dentro do panorama nacional. Portanto, apresenta uma síntese da literatura científica nacional sobre o desenvolvimento nos primeiros anos de vida com foco na influência dos fatores ambientais.

  Foi feita busca sistemática de artigos científicos em bases de dados nacionais e internacionais. Inicialmente foi realizada busca na literatura brasileira na base de dados Scientific Eletronic Library Online (Scielo) com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “desenvolvimento infantil”, de 2002 a 2013. Com objetivo de encontrar artigos brasileiros publicados em periódicos internacionais, também se realizou busca no Medical Literature, Analysis and Retrieval System Online (Medline) utilizando os descritores do Medical Subject Headings (MeSH): “child development” e “Brazil” restringindo a busca aos últimos cinco anos. Optou-se por indicadores mais amplos, seguido de leitura do título e resumo de cada artigo, para garantir melhor rastreamento dos estudos relacionados ao tema.

  Os critérios de inclusão foram:

• Estudos com crianças brasileiras;
• Estudos com crianças de zero a seis anos, primeira infância, de acordo com documentos do governo brasileiro;
• Crianças a termo e com desenvolvimento típico (sem riscos biológicos);
• E artigos que contemplassem o desenvolvimento infantil em uma perspectiva ambiental, ou seja, o ambiente familiar, o ambiente educacional, a vizinhança, os aspectos sociais, econômicos e culturais.

  Dessa forma, inicialmente foram encontrados 630 artigos no Scielo e 43 artigos no Medline. Após a leitura dos títulos e resumos dos artigos selecionados nas bases de dados, foram excluídos os artigos sobre desenvolvimento psicossocial, visando manter o foco nos desfechos selecionados, ou seja, desenvolvimento motor e cognitivo; saúde e crescimento que não contemplassem o desenvolvimento infantil; estudos de revisão; estudos de metodologia qualitativa, para padronização; e estudos realizados dentro do contexto da ESF que não contemplassem diretamente os ambientes ecológicos: casa, creche e vizinhança.

  Após serem aplicados os critérios de inclusão e exclusão, 37 artigos seguiram para análise. Observa-se que a maioria dos estudos brasileiros analisou o tema desenvolvimento infantil e contexto ambiental dentro de uma perspectiva unidirecional, ora voltando-se para o ambiente familiar (casa), ora para o ambiente de creche. Os estudos foram desenvolvidos em diferentes regiões do Brasil e fazendo uso de instrumentos padronizados variados, desde testes de triagens do desenvolvimento global até testes diagnósticos para domínios específicos do desenvolvimento.

  A qualidade do ambiente de casa e o desenvolvimento infantil é a temática de alguns estudos brasileiros. Andrade et al. verificaram que quanto melhor a qualidade do ambiente de casa, medida por meio do inventário Home, melhor o desenvolvimento cognitivo de 630 crianças de 17 a 42 meses de idade. Também fazendo uso do inventário Home, Lamy Filho et al. encontraram associação positiva entre a qualidade do ambiente de casa e o desenvolvimento global de 176 crianças de dois anos de idade.

  Dentro da perspectiva de que o ambiente familiar é fonte de estímulos essenciais para o desenvolvimento, Caçola et al. e Miquelote et al. avaliaram o ambiente da casa por meio do Affordances in the Home Environment for Motor Developmemt (AHEDND-SR) para verificar a relação com o desenvolvimento motor. Caçola et al. encontraram correlação modesta entre a qualidade do ambiente de casa e o desenvolvimento motor grosso de 79 crianças de 3 a 18 meses. Miquelote et al. encontraram forte correlação entre atividades diárias e materiais de aprendizagem, subescalas do AHEDMD-SR, e desempenho motor fino em 32 crianças avaliadas aos nove e depois aos quinze meses. Eles encontraram ainda forte associação entre a dimensão motora fina com o desempenho cognitivo da criança. Embora várias crianças nos estudos de Caçola et al. e de Miquelote et al. frequentassem creches, a influência dos ambientes educacionais não foi controlada.

  Barros A et al. verificam a qualidade do estímulo recebido em casa por meio de um índice próprio, composto por cinco perguntas sobre atividades realizadas pela criança na semana anterior à entrevista (“Alguém contou/leu história para a criança?” “A criança foi a um parque ou playground?” “A criança foi a casa de outra pessoa?” “A criança assistiu TV?” “A criança tem algum livro de estória?”) em uma coorte de crianças aos 24 meses.

  Os autores comprovaram que tanto o índice, como os itens separadamente apresentam efeito sobre o desenvolvimento global das crianças com destaque para : “ter um livro em casa” e “ter ouvido uma estória”.

  Alguns estudos procuram verificar quais seriam os fatores de risco socioeconômicos e biológicos relacionados ao ambiente familiar desfavorável para o desenvolvimento infanti. Qualificando o ambiente de casa a partir do HOME ou do AHEDND-SR esses estudos verificaram que a baixa qualidade do ambiente de casa estava associada à baixa renda mensal, aos estratos inferiores na classificação econômica, ao menor grau de escolaridade materno, à menor escolaridade paterna, ao maior número de pessoas vivendo no domicílio, às crianças mais novas à presença de muitos irmãos, ao sexo masculino, uso de tabaco durante a gestação, às crianças que dormiam com os pais até quatro anos de idade, às mães com transtornos psiquiátricos, às mães que não trabalhavam fora, às crianças que não conviviam com os pais e às famílias monoparentais femininas.

  Outros estudos procuraram verificar a relação entre os fatores de risco existentes no ambiente de casa e o desenvolvimento infantil. Esses estudos, em sua maioria, encontraram relação entre o baixo desempenho das crianças no teste e os fatores de risco: baixa escolaridade materna; pai ou mãe desempregados; pertencer a estratos inferiores da classificação econômica; ter mãe que não trabalha fora ; ter pai com baixa escolaridade; a mãe ser mais jovem; ter muitos irmãos; menor apoio dos pais nos cuidados com a criança e estímulos no ambiente de casa (por exemplo, o cuidador não ter contado uma estória infantil para a criança na semana precedente à avaliação, não ter livros infantis em casa).

  Aspectos intrínsecos à criança e biológicos também influenciaram no desenvolvimento, tais como: mãe com histórico de diabetes gestacional; ter apresentado Apgar 5’ < 7; ter nascido pré-termo; a mãe ter realizado menos de seis consultas pré-natais; ter histórico de hospitalização; intervalo interpartal menor do que 18 a 24 meses e ser do sexo masculino.

  Dentro do contexto familiar, existem ainda estudos voltados para a temática acerca do nível de conhecimento dos pais, crenças e práticas maternas, voltadas para o desenvolvimento infantil. Esses estudos compararam mães de diferentes contextos: meio urbano e rural, diferentes centros urbanos, classe socioeconômica e brasileiras com estrangeiras.

  Segundo esses estudos, a escolaridade materna foi o fator que mais esteve relacionado ao melhor conhecimento sobre o desenvolvimento da criança. Mães de escolaridade mais alta apresentam maior preocupação com a estimulação do desenvolvimento infantil. Por outro lado, mães da zona rural ou da zona urbana, porém de escolaridade mais baixa, valorizam mais a disciplina. Mães norte-americanas tiveram maior pontuação que mães brasileiras ao responderem o questionário padronizado sobre conhecimento do desenvolvimento infantil.

  Silva et al. verificaram que práticas maternas relacionadas à forma de carregar, local (chão ou equipamentos) e posição (supino, prono, quatro apoios, sentado, de pé) em que eram colocados influenciaram o desenvolvimento motor grosso de 14 bebês, avaliados aos 6, 9 e 12 meses. Segundo os autores, a partir de seis meses, o desenvolvimento motor dos bebês foi positivamente influenciado pela prática materna de colocar a criança no chão e a aquisição da posição de quatro apoios.

  Poucos estudos brasileiros de intervenção voltados para a estimulação do desenvolvimento infantil no ambiente da família são apresentados na literatura. Centrado na família, mais especificamente em orientações voltadas para as mães, há os estudos de Eickmann et al. e de Oliveira S et al.

  O primeiro, em estudo quasi-experimental, comparou o desenvolvimento de crianças economicamente desfavorecidas na primeira infância que participaram ou não de programa de estimulação psicomotora. O grupo intervenção foi composto por 78 crianças de 12 meses cujo desempenho havia sido menor ou igual à média no teste padronizado Bayley II, escalas motora e cognitiva. O primeiro grupo controle foi composto por amostra semelhante ao grupo intervenção e o segundo grupo controle foi composto por 78 crianças de mesmo gênero e idade, mas com escore acima da média. O grupo experimental recebeu 14 visitas, em casa, durante as quais as mães foram instruídas quanto aos estímulos para promoção do desenvolvimento infantil. As crianças foram reavaliadas aos 18 meses de idade e o grupo intervenção apresentou melhores resultados em relação aos dois grupos controles.

  No estudo quasi-experimental de Oliveira S et al., 22 bebês de dois a 16 meses foram divididos em grupo experimental e controle pareado por idade. Os autores não deixam claro se não havia diferença entre os grupos quanto à presença de prematuridade ou gênero. As mães do primeiro grupo receberam orientações quanto à estimulação do desenvolvimento motor e mudanças ambientais. As crianças foram reavaliadas após oito semanas. Os resultados demonstraram que o grupo intervenção melhorou o desempenho motor em relação ao pré-teste e em alguns aspectos relacionados ao ambiente de casa, como ter um lugar para brincar e maior número de brinquedos para motor fino. Entretanto, não houve diferença entre os grupos controle e intervenção.

  Embora haja muitos estudos brasileiros realizados no contexto de creches públicas, poucos são aqueles que verificam a influência do ambiente educacional no desenvolvimento infantil. Os estudos existentes apresentam diferentes desenhos de pesquisa: estudo longitudinal com avaliação antes e após entrada na creche, comparação entre crianças que frequentam ou não creches, comparação entre desempenho de crianças de creche particular com creche pública e comparação entre crianças pertencentes a ambientes de creche de qualidade heterogênea.

  Rezende et al. acompanharam 30 crianças, de zero a quatro anos durante dois anos, desde a entrada na creche, realizando uma série de três avaliações. Ao final desse período, os autores encontraram melhora no desempenho das crianças no setor pessoal-social e piora no setor da linguagem. Já Lordelo et al. compararam o desenvolvimento cognitivo, avaliado quatro vezes ao longo de 26 meses, de crianças economicamente desfavorecidas, 19 das quais frequentavam creche e 18 permaneciam em casa. Os autores não encontraram diferença entre os grupos quanto ao desfecho estudado. Barros et al. compararam o desenvolvimento global de crianças de cinco anos, 50 de creches públicas e 50 de creches particulares. Os autores encontraram atraso nas habilidades motoras finas no grupo de crianças das creches públicas. No entanto, os resultados desses três estudos devem ser analisados com cautela, pois os dois primeiros trabalharam com amostra reduzida e faixa de idade muito ampla. Nenhum dos três estudos avaliou de forma sistemática a qualidade dos ambientes educacionais. Além disso, a influência dos ambientes de casa não foi avaliada ou controlada. Todos esses fatores podem ter influenciado diretamente nos resultados.

  Um estudo sobre o impacto da qualidade da educação infantil no desempenho escolar foi realizado por Campos et al. em diferentes capitais brasileiras. Os autores verificaram, por meio de análise de modelo hierárquico de classificação cruzada, que frequentar a educação infantil, particularmente aquelas de melhor qualidade, fez diferença no desempenho de 762 crianças na Provinha Brasil, avaliação diagnóstica do nível de alfabetização realizada no segundo ano do ensino fundamental das escolas públicas brasileiras.

  Fatores relacionados ao ambiente da família, como renda familiar e escolaridade materna, foram coletados e também apresentaram impacto sobre os resultados encontrados. No entanto, mesmo controlando os fatores familiares, crianças que frequentaram pré-escolas de boa qualidade comparadas com aquelas que não frequentaram pré-escola obtiveram acréscimo de 12% na escala de notas da Provinha Brasil.

  Barros et al., usando uma amostra aleatória de 500 crianças de 100 creches no município do Rio de Janeiro, verificaram o impacto da qualidade das creches sobre o desenvolvimento infantil controlando as influências das características da família e pessoais da criança. Os autores também realizaram a avaliação dos custos de uma creche de melhor qualidade.

  Para qualidade das creches, os indicadores foram organizados em quatro dimensões: infraestrutura; saúde e saneamento; atividades e estrutura do programa; recursos humanos; pais e relações comunitárias.

  O desenvolvimento global, mental, social e físico foi medido pelo cartão da criança, elaborado pelo Instituto de Pesquisas Heloísa Marinho, levando-se em consideração a idade de aquisição dos marcos. Os autores encontraram impacto moderado da qualidade da creche no desenvolvimento global, social e mental das crianças e nenhum impacto sobre o desenvolvimento físico. Ao analisarem por dimensão, atividades e estrutura do programa apresentaram impacto significativo no desenvolvimento global, mental e social. A infraestrutura teve impacto significativo apenas no desenvolvimento físico. Os autores encontraram que o custo unitário dos serviços de alta qualidade é 72% maior que o custo unitário correspondente para serviços de baixa qualidade e estão mais associados às dimensões recursos humanos e infraestrutura. No entanto, os autores concluíram que as dimensões com custos financeiros mais baixos, atividade e estrutura do programa foram aquelas que apresentaram maior impacto no desenvolvimento infantil.

  Vários estudos procuraram verificar a prevalência de atraso em diferentes domínios do desenvolvimento infantil e fatores de risco associados, considerando crianças frequentadoras de creche públicas, sem necessariamente associar os resultados com a exposição ao ambiente educacional. Por meio do instrumento de triagem do desenvolvimento Denver II, Souza et al., Biscegli et al. e Brito et al., encontraram prevalência de suspeita de atraso no desenvolvimento global em crianças na primeira infância, respectivamente, de 30,2%, 37% e 46,7%.

  Tanto Souza et al. como Brito et al. realizaram estudo com crianças em idade pré-escolar e encontraram associação do desempenho inferior nos testes aos fatores de risco: pertencer ao sexo masculino, pertencer à faixa etária mais alta, de cinco e/ou seis anos de idade. Os últimos autores destacaram ainda fatores de risco, como a mãe não ter realizado consultas pré-natais (ou só ter realizado após três meses de gestação) e consumo de álcool durante a gestação.

  Eickmann et al. avaliaram 109 crianças e não encontraram associação entre desempenho motor ou mental com fatores de riscos sociodemográficos, havendo associação apenas com riscos biológicos (prematuridade, baixo peso ao nascimento e índice peso/estatura). Santos D et al. avaliaram 145 crianças e encontraram prevalência de atraso no desenvolvimento motor de 17%, com destaque para o pior desempenho das crianças menores de 24 meses. Baltieri et al realizaram avaliação em 40 crianças de 12 a 24 meses frequentadoras de creche pública e encontraram 22,5% com suspeita de atraso no desenvolvimento motor grosso e global e nenhuma no domínio motor fino.

  De forma semelhante, Souza et al. verificaram que o desenvolvimento motor grosso esteve mais comprometido do que o desenvolvimento motor fino, ao estudar 30 crianças aos 12 e depois aos 17 meses, frequentadoras de creche.

  Os estudos de intervenções voltadas diretamente para o desenvolvimento infantil focadas em ambientes coletivos, como a creche, são escassos. Pesquisadores encontraram desfecho positivo ao realizar intervenção individual em crianças com atraso no desenvolvimento cognitivo e motor ou de treino de memória em bebês frequentadores de creches públicas.

  Dada à natureza multifacetada do desenvolvimento infantil, Santos J et al., e Santos D et al. realizaram estudos levando em consideração os 59 diferentes aspectos do contexto ambiental, além de fatores biológicos e relacionados à criança. Santos J et al. realizaram estudo longitudinal para verificar a relação entre diversos fatores e o desenvolvimento cognitivo de 320 crianças de 20 a 42 meses de idade, selecionadas por meio de amostragem aleatória estratificada de diferentes níveis econômicos e condições ambientais.

  Os fatores de risco avaliados foram os seguintes: qualidade do ambiente de casa, frequência à creche, condições socioeconômicas e o estado nutricional, por meio dos indicadores peso/idade e altura/idade. A análise de regressão linear hierarquizada indicou que os fatores socioeconômicos influenciaram no desenvolvimento cognitivo de maneira indireta, mediados por fatores do contexto imediato da criança, como a qualidade do ambiente familiar (itens do Home, como disponibilidade de materiais e jogos adequados) e frequência à creche. Não se encontrou associação independente entre estado nutricional infantil e desenvolvimento cognitivo. 

  Santos D et al. realizaram outro estudo para verificar o impacto da pobreza no desenvolvimento cognitivo de 346 crianças de cinco anos de idade. Foram também coletados dados sobre fatores socioeconômicos, frequência em creche, qualidade do ambiente de casa, condições sanitárias da vizinhança, doenças durante a infância e condições ao nascimento. Por meio de análises de modelos de regressão multivariada e modelos hierárquicos, os autores constataram que os fatores que influenciaram de forma negativa o desempenho cognitivo foram a baixa escolaridade materna, a ausência do pai, as condições inadequadas de saneamento em casa e na vizinhança, a desnutrição (peso/estatura), e o baixo peso ao nascimento. Aqueles que influenciaram de forma positiva foram o fato de a criança estar frequentando escola e a alta qualidade do ambiente familiar.

  Ressalta-se que o estudo de Santos D et al. foi um dos únicos estudos brasileiros que avaliaram o aspecto relacionado à vizinhança, embora tenha sido um dado secundário, relacionado à infraestrutura. Campos et al. utilizaram um outro dado secundário relacionado à vizinhança: o grau de escolaridade da população residente no bairro onde estava localizada a escola que o aluno, participante da Provinha Brasil, frequentava.

  Na Teoria Bioecológica, o desenvolvimento é resultado da interação dinâmica entre o indivíduo com suas características tanto genéticas e biológicas, como construídas, em sua interação com o contexto ambiental através do tempo. Essa abordagem oferece suporte para melhor compreensão sobre como o ambiente pode influenciar no desenvolvimento infantil. No caso de crianças nos primeiros anos de vida, os estudos indicam que os microssistemas casa e creche parecem exercer influência direta, e a vizinhança onde a família reside pode afetá-la, por meio da influência que exerce sobre seus pais ou irmãos maiores.

  No ambiente familiar, os cuidados parentais, a oferta de bens e serviços, e outros fatores intrínsecos a esse ambiente, são a base para o desenvolvimento infantil. No entanto, cada vez mais, as creches passam a se tornar um ambiente de convívio diário dessas crianças, dado o aumento progressivo da inserção da mulher no mercado de trabalho ou mesmo pela concepção moderna de creche como um espaço educativo e não apenas assistencial.

  Os estudos indicam que as creches podem contribuir para o desenvolvimento infantil, caso a oferta dos serviços seja de boa qualidade. Isso é importante principalmente para crianças residentes em ambientes familiares de risco para o desenvolvimento. Crianças economicamente desfavorecidas são expostas a vários fatores de risco socioeconômicos mediados pela família ou vizinhança onde residem. Portanto, essas crianças estão em desvantagem e têm menos oportunidades de atingir seu pleno potencial de desenvolvimento, em relação às crianças economicamente favorecidas.

  Os estudos relacionados à vizinhança são escassos na faixa etária de crianças menores, mas aqueles existentes apontam para um efeito indireto, ou seja, a família seria a mediadora ou moderadora da influência desse ambiente no desenvolvimento infantil.

  Observa-se que há aumento no interesse em se estudar o desenvolvimento infantil por parte dos pesquisadores brasileiros, dado o aumento no número de artigos publicados ao longo dos anos. A maior parte dos estudos volta-se para a análise dos fatores de risco relacionados ao atraso no desenvolvimento infantil, principalmente referentes aos fatores biológicos e ambientais, e que dizem respeito à pobreza. As evidências desses estudos estão em consonância com a literatura internacional, quanto ao fato de que viver no contexto da pobreza oferece riscos para o desenvolvimento infantil.

  Alguns estudos em diferentes estados brasileiros procuram estabelecer a prevalência de atraso no desenvolvimento infantil. Como são utilizadas diferentes faixas etárias de crianças, metodologias e instrumentos de avaliação, torna-se difícil uma comparação entre eles. Embora a prevalência de suspeita de atraso no desenvolvimento seja relativamente alta no contexto socioeconômico mais baixo, é importante ressaltar que, por serem estudos que avaliam grande número de crianças, são utilizados testes de triagem. Entretanto, esses testes não têm função diagnóstica, mas sim, de indicar a necessidade de investigação mais profunda.

  No Brasil, alguns estudos demonstram a importância da qualidade do ambiente de casa para o desenvolvimento infantil, no entanto, há poucos estudos que exploram o efeito dos ambientes de creche sobre o desenvolvimento infantil, e a influência da vizinhança praticamente não tem sido pesquisada.

  Os programas de transferência de renda têm se mostrado como importantes para crianças economicamente desfavorecidas no Brasil. Eles possibilitam, em tese, maior acesso à alimentação e a bens materiais. Entretanto, também é importante o investimento em políticas públicas voltadas para o ambiente de casa e da creche. Dada a grande importância do ambiente familiar para o desenvolvimento infantil, abordagens centradas nas famílias são de fundamental relevância, contudo, pesquisadores ressaltam a importância de investigar e compreender previamente os valores e culturas de cada família.

  Em uma abordagem coletiva, os ambientes educacionais de creche ou pré-escola são ambientes importantes para promover, em parceria com a família, estímulos para o desenvolvimento infantil. Todavia, é importante que metas governamentais voltadas à qualidade desses ambientes sejam estabelecidas. É necessário maior investimento financeiro e estratégias fiscalizadoras para que se garanta o cumprimento legislativo e se estabeleça um ensino de qualidade.

  A população brasileira é conhecida por sua diversidade geográfica e cultural, mas também por sua desigualdade socioeconômica. Impulsionado pelos ODM, o Brasil tem avançado em importantes indicadores relacionados à primeira infância, principalmente naqueles relacionados à saúde e bem-estar. Porém, com relação ao desenvolvimento infantil, muito ainda há que se investir.