HUMANIZAÇÃO NA ASSISTÊNCIA DA SAÚDE VOLTADA AOS PORTADORES DE DOENÇAS MENTAIS

Em dezembro de 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a campanha “cuidar sim, excluir não”, devido a episódios como maus tratos a pacientes internados em hospitais psiquiátricos e más condições de tais instituições, que ainda têm sido noticiadas pela mídia com bastante frequência. Esta campanha fez parte do processo de humanização dos cuidados do Sistema de Saúde Mental, que tem como ponto de partida procedimentos tais como “Portas abertas, grades cerradas e nada de camisa de força ou eletrochoque” Este processo de mudança no tratamento do doente mental faz parte do programa Humanidade, anunciado na Declaração Universal dos Direitos Humanos, proclamada pela Assembleia da ONU (Organização das Nações Unidas), em 1948 (JORNAL DA UNICAMP, 2003).

Desde o final dos anos 70, o atendimento em saúde mental no Brasil vinha passando por transformações importantes, apesar dos retrocessos sofridos ao longo do período em função da política neoliberal do 'Estado-mínimo', adotada pelos governos brasileiros até então. Assim, temos conquistado novos espaços em substituição ao aparato manicomial e alicerçado a atenção em práticas que visam não só desmistificar a loucura, resgatando a complexidade do fenômeno, mas também denunciar concepções naturalistas que têm historicamente 'justificado' o asilamento, a medicalização e a sua patologização (DIMENSTEIN, 2007).

No entanto, cabe ressaltar que até a década de 80, o modelo de assistência à saúde no país era centrado no atendimento curativo, especializado, individual, tendo como principal espaço para as ações de saúde, o hospital. Além disso, não se constituía como direito de todos. A partir do movimento da reforma sanitária, nos anos 80, começa a se delinear um novo projeto de saúde que passa a valorizá-la como direito de todo cidadão a ser garantido pelo Estado, envolvendo princípios como a equidade do atendimento, a integralidade da atenção e a participação social do usuário. Este movimento de humanização começa com as propostas de reforma Psiquiátrica, que segundo Motta (2006), é um conjunto de iniciativas públicas, resultantes de pressões societárias, que procuram enfrentar o desafio de construção de um modelo assistencial dirigido aos portadores de sofrimento mental que seja capaz de romper com o formato tradicional das instituições psiquiátricas que preconizam a exclusão social da loucura e o expurgo cultural da desrazão.

Paulatinamente, a reforma psiquiátrica significou uma ênfase crescente na estruturação de serviços de saúde mental “extramuros”, ou seja, fora dos hospitais psiquiátricos. Segundo Motta (2006), a reforma psiquiátrica em curso no Brasil, objetivou reverter perversas características do modelo assistencial em saúde mental ainda dominante: segregação social, cronificação e agravamento dos quadros patológicos, autoritarismo no trato com os usuários, entre outras. Ela gerou serviços e normalizações de modo a garantir os direitos dos portadores de sofrimento mental e otimizar a assistência psicoterapêutica, evitando internações desnecessárias e gerando atenção local. Objetivou ainda, a reinserção social, e o não afastamento dos portadores de sofrimento mental do convívio comunitário, social e familiar.

Nascimento e Braga (2004) relataram que a principal proposta reformista brasileira, na área de saúde mental, concretiza-se no Projeto de Lei 3.657/89, do deputado Paulo Delgado (PT/ MG), o qual propunha regulamentação dos direitos do doente mental em relação ao tratamento e indicava a extinção progressiva dos manicômios públicos e privados e sua substituição por recursos extra-hospitalar. Esse Projeto de Lei traz elementos que contribuem para superar o modelo vigente, tendo por base à implantação de uma rede de serviços extra-hospitalares que atenda a alguns preceitos, destacando-se: atenção interdisciplinar, proibição da construção de novos hospitais psiquiátricos ou contratação de mais leitos; inserir leitos e criar unidades psiquiátricas em hospitais gerais; criar Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), pensão protegida, lares abrigados; integrar a saúde mental a estratégias ou programas de saúde, movimentos sociais e instituições.

A reforma psiquiátrica atualizou a dimensão da individualidade, tanto na sua dimensão jurídico-política, cuja expressão máxima é a noção de cidadão, como na ideia de produção e cultivo da singularidade (REINALDO, 2004). A Reforma Psiquiátrica para Campos e Barros (2000) contemplou vários aspectos, não se restringindo à formulação de políticas de saúde mental e sua tradução na transformação dos dispositivos assistenciais. Nessa direção, as propostas de Reforma Psiquiátrica estavam afinadas com um novo olhar sobre as partes constitutivas do processo de trabalho dos profissionais de saúde; qual seja, que fosse ampliado o objeto de trabalho para além da dimensão biológica da doença mental, com a finalidade de resgatar a singularidade dos indivíduos.

Pode-se afirmar, então, que a Reforma Psiquiátrica atualizou a dimensão de individualidade, tanto na sua dimensão jurídico política, cuja expressão máxima é a noção de cidadão, quanto à ideia de produção e cultivo da singularidade. Desse modo, ao longo desses anos, a temática humanização vem se constituindo, no contexto de saúde, desde uma perspectiva caritativa até a preocupação atual com a valorização de saúde como direito do cidadão. Entretanto, revisitando a história dos saberes e práticas psiquiátricas e comparando-os ao que observamos atualmente, percebemos que ainda há muito a fazer.

Acredita-se que se deve observar atentamente as mudanças ocorridas nos últimos anos na clínica psiquiátrica, analisando-as com um olhar crítico, humano e principalmente ético, apropriando-nos das questões que a Bioética, seus princípios e características nos oferecem para que possamos pensar nos novos e velhos desafios que enfrentamos e ainda enfrentaremos para a construção de uma ética do cuidar em psiquiatria. Assim, apesar das transformações, dos serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, ainda nesses espaços se depara com conceitos e práticas oriundas do modelo de assistência anterior. Isto é, a assistência vem sendo construída, mas há que ser pautada também pela flexibilidade e o compromisso dos profissionais atuantes nesse significativo processo de mudanças.

Considerando que o Programa de Saúde da Família (PSF) é uma importante estratégia nessa dinâmica mutativa, e desde a última década vem se solidificando no cenário das políticas de saúde do país, a rede de assistência vem sendo ampliada, os municípios tem sido chamados a responsabilizarem-se pela sua respectiva população. Porém no que diz respeito à assistência em saúde mental, nas últimas décadas o país vem tentando superar o modelo de assistência à pessoa com sofrimento psíquico, que era centrado nos hospitais psiquiátricos, incentivando a criação de serviço extra hospitalares, como CAPS (centro de atenção psicossocial), os lares abrigados, as residências terapêuticas, as oficinas terapêuticas, os hospitais-dia, Programa de Saúde da Família (PSF), visitas domiciliárias, assistência Domiciliária e centros de cuidados paliativos, que representam esforços de mudança de modelo e de organização dos serviços de saúde (ALVES et al., 2007).

Nesse sentido, em abril de 2001 foi aprovada a lei 10.216, que dispõe sobre a proteção e os direitos as pessoas com sofrimento psíquico, redirecionando o modelo assistencial em saúde. Em maio de 2003 foi lançado pelo Ministério da Saúde o programa de volta para casa, que visa estimular a ressocialização dos egressos de longas internações, sendo, em julho desse mesmo ano, aprovada a lei 10.708, que institui o auxílio Reabilitação psicossocial para essas pessoas (MURTA, 2007).

Todo exposto vem reforçar a importância do PSF, nessa rede de serviços alternativos de assistência, já que esse programa facilita a proximidade e a parceria serviço-comunidade, e tem de ser sensível as necessidades advindas das experiências subjetivas, possibilitando vínculos e abrindo espaço para a melhoria da assistência. São trabalhadas as questões de prevenção, promoção e recuperação, considerando os singulares contextos. O cotidiano nesse serviço possibilita perceber a importância da atuação dos profissionais na assistência a pessoa em sofrimento psíquico na comunidade onde vivem, a proximidade das equipes de atenção básica com as famílias e a comunidade representa um recurso estratégico para o enfrentamento de situações relacionadas ao sofrimento psíquico e ao uso abusivo de álcool e drogas (BRASIL, 2001).

Guedes Júnior e Guimarães (2007) enfatizam que qualquer tentativa de tratar o indivíduo longe de sua família é inútil para ele. A principal medida para a promoção e o tratamento da saúde mental deve ser planejada dentro do contesto familiar, pois quando uma pessoa apresenta transtorno mental, não apenas ela sofre, mas, também, toda a sua família, sendo assim ambas precisam de atenção. A unidade de PSF está inserida no primeiro nível de ações em saúde, atenção básica deve estar vinculada a rede de serviços, de forma que garanta a assistência integral aos indivíduos e famílias cadastrados, devendo, portanto, atender a todas as necessidades, contemplando tanto a saúde física, como a mental das pessoas que residem na região de abrangência do PSF (BRASIL, 2001).

Como diretriz para a política de saúde mental, o Ministério da Saúde prevê, além da redução dos leitos psiquiátricos, expansão da rede assistência extra hospitalar e qualificação dos profissionais que atuam nesses serviços, a inclusão de ações de saúde mental, na rede de atenção básica (BRASIL, 2001). Essa atenção seria, então, prestada pelas unidades básicas de saúde, uma vez que, o processo de desinstitucionalização prevê que as pessoas acometidas pelo sofrimento psíquico estejam (ou passem a estar) na comunidade a que pertencem. Isso evidencia a importância do PSF nesse modelo de assistência, exigindo o envolvimento de todos os profissionais que nele atuam, pois o vínculo com a população possibilita o conhecimento da realidade de cada cidadão e sua família, em prol da melhoria da assistência a ser prestada.

A proposta desse trabalho é desenvolver uma breve reflexão em torno de algumas questões que vêm sendo amplamente discutidas no campo da saúde e que se configuram como desafios para gestores e profissionais ligados ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Trata-se do debate a respeito da qualidade e humanização das ações de saúde, dentre as quais se inserem aquelas consideradas específicas em saúde mental.

Fala-se muito em humanização e qualidade de vida do doente mental, mas pode-se pensar que muitas famílias e muitos profissionais não estão preparados para auxiliar esses doentes a resgatarem seus direitos, sua cidadania. Humanização é uma expressão de difícil conceituação, tendo em vista seu caráter subjetivo, complexo e multidimensional e tem sido tratado frequentemente pela mídia: são episódios como maus tratos a pacientes internados em hospitais psiquiátricos e más condições de tais instituições.

Os hospitais psiquiátricos, na sua maioria, têm se caracterizado pelo desrespeito aos clientes, pois isolam o paciente dos seu meio social e familiar, além de ser oferecido aos familiares, pouco apoio para que possam ter condições de cooperar no processo terapêutico. Os Direitos Humanos pressupõem que as pessoas não devem ter preconceito ou qualquer tipo de discriminação.

Quando se trata de alguém acometido por uma doença ou distúrbio, subentende-se que essa afirmação é ainda mais reforçada. A luta antimanicomial é caracterizada pela defesa de tratamentos mais eficientes, que possibilitem a reinserção do indivíduo com distúrbio psíquico na sociedade e permitam a manutenção de seus vínculos pessoais, valorizando sua experiência de vida.

A temática humanização do atendimento em saúde mostra-se relevante no contexto atual, uma vez que a constituição de um atendimento calcado em princípios como a integralidade da assistência, a equidade, a participação social do usuário, dentre outros, demanda a revisão das práticas cotidianas, com ênfase na criação de espaços de trabalho menos alienantes que valorizem a dignidade do trabalhador e do usuário. Na possibilidade de resgate do humano, naquilo que lhe é próprio, é que pode residir a intenção de humanizar o fazer em saúde. Para que o paciente seja reintegrado à comunidade é necessário ter apoio de um profissional qualificado.

A enfermagem e sua equipe estão aptas a prestar esse atendimento. É importante o reconhecimento, pelo profissional de enfermagem, do sofrimento que a doença mental acarreta sendo um fenômeno existencial significativo e subjetivo cuja abordagem exige a compreensão de um quadro de valores, crenças e expectativas, contribuindo assim para a humanização dos cuidados, numa intervenção de respeito, incutindo esperança e auto estima, levando ao resgate da cidadania. O resgate da cidadania está diretamente ligado às ações de incentivo ao respeito pela pessoa que sofre e que adoece.

A modificação das instituições para tratar a pessoa doente somente ocorrerá se a sociedade em geral estiver engajada nos conceitos e propostas de humanização do atendimento. Isto implica em atenção voltada para a promoção, prevenção, recuperação da saúde e reabilitação do indivíduo. Acredita-se, que o enfermeiro e sua equipe, por interagirem diretamente com o paciente, precisam estar atentos à dinâmica da doença do paciente de forma a prestar este atendimento mais humanizado, podendo utilizar-se da comunicação para conseguir estabelecer um relacionamento efetivo com o paciente, pois, a prática de enfermagem envolve necessariamente uma relação interpessoal (SPAGNUOLO e PEREIRA, 2007).

Segundo Dimenstein (2007), uma prática de saúde humanizada deve tomar em consideração o contexto em que vive o usuário, assim como as situações de onde surgem os diversos problemas de saúde de uma comunidade. Portanto, é importante combinar a sensibilidade ao conhecimento teórico, com a finalidade de oferecer uma assistência de enfermagem planejada e estruturada, visando à orientação aos familiares a respeito do que ocorre e estimulando a expressão dos seus sentimentos. A Reforma na Psiquiatria ainda está acontecendo no Brasil e estamos participando deste processo histórico, que exige mudanças sociais profundas e de longo prazo.

É de extrema importância se haver com as tentativas já efetivadas para melhorar a política de saúde mental no país. Conhecendo a História, podemos traçar novos rumos para o tratamento em saúde mental, buscando trazer para a sociedade o respeito ao portador de sofrimento mental, resgatando a cidadania e a dignidade dessas pessoas. Vale lembrar que a atenção básica em saúde se caracteriza por ações individuais e coletivas de promoção e proteção à saúde, de prevenção de doenças, de diagnóstico de problemas de saúde, de tratamento, de reabilitação e de manutenção da saúde.

Estas ações constituem fases da assistência à saúde e são desenvolvidas com enfoque multiprofissional, através de atribuições privativas ou compartilhadas entre os integrantes da equipe de saúde (ACEA, 2007). A saúde da família como estratégia prioritária de operacionalização da implantação da Atenção Básica é colocada como um mecanismo no processo de reorganização dos sistemas municipais de saúde, com garantia de financiamento específico para sua consecução (ARAÚJO; AMORIM, 2004, p. 14-15).

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade.

A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS (BRASIL, 1998). O Programa de Saúde da Família é uma proposta do Ministério da Saúde para implantação e implementação do Sistema Único de Saúde e vem sendo apresentado institucionalmente como alternativa para mudança de modelo assistencial (BRASIL, 1998). Completam Ciampone e Peduzzi (2000) que nele, o trabalho de equipe está proposto como uma das prerrogativas estratégicas para a mudança do atual modelo de assistência em saúde.

Em estudo realizado sobre o trabalho de equipe no Programa saúde da Família, Fortuna et al. (2005) apresentam o questionamento sobre o que é trabalhar em equipe, em saúde da família? Só o fato de existir um conjunto de trabalhadores contratados para o PSF e atuando numa mesma área, aparentemente com um objetivo comum, temos o desenvolvimento do trabalho em equipe? Não necessariamente. Ali ocorre trabalho, acontecem relações que, às vezes, são difíceis de se compreender, e que podem deixar os trabalhadores e usuários muito longe daquilo que pretendem realizar no PSF, como, por exemplo, mudar o jeito de se trabalhar em saúde.

Assim, consideram a equipe como um processo de relações a serem permanentemente "olhadas", pelos próprios trabalhadores e com múltiplas possibilidades de significados. Assim, o trabalho em equipe vai se constituindo, gestando-se no seu fazer de todo dia, e precisa ser analisado, pois passa por movimentos de dificuldades, de paralisação, de satisfação, enfim, é também um processo de idas e vindas em diversas direções. Para tanto, Fortuna (1999) considera o trabalho de Equipe em Saúde como uma rede de relações entre pessoas, rede de relações de poderes, saberes, afetos, interesses e desejos, onde é possível identificar processos grupais.

Assim, trabalhar em equipe equivale a se relacionar, notadamente, esses processos parecem intensificados pelo próprio objeto de trabalho da equipe, que, no caso, é a família que compõe uma outra grupalidade. Neste cenário, para alcançar os objetivos do Programa Saúde da Família (PSF), o trabalho em equipe se torna pressuposto para a integralidade das ações de saúde requerendo a construção de projeto assistencial comum para atender com qualidade as necessidades dos usuários, reconhecendo que os indivíduos não escolhem arbitrariamente viver ou trabalhar juntos, mas formam novo agrupamento diante de cada situação que se apresenta com todas as suas representações e vivências anteriores. Uma reflexão em torno de questões a respeito da qualidade e humanização das ações de saúde, dentre as quais se inserem aquelas consideradas específicas em saúde mental, se configura como um desafio para gestores e profissionais ligados ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de afecção ou doença”. O que é dito ser um direito de todos e dever do estado, algo que não é efetivado totalmente na pratica. Em relação a mental é algo que diz respeito ao espírito, ou seja, forma de pensamento conturbado ou sadio (SILVA, 2007).

O termo “doença mental” ou “transtorno mental” engloba uma série de condições que afetam a mente. Doença mental provoca sintomas como desconforto emocional, distúrbio de conduta e enfraquecimento mental da pessoa (MURTA, 2007, p.293). Um doente não se resume à doença, antes é um ser humano digno de atenção e respeito (COSTA et al., 2007) Já o conceito atual de loucura, de acordo com Pessotti (1994), remete a um estado individual de perda da razão ou do controle emocional, independentemente dos significados sociais ou políticos atribuídos ao louco, pois tais significados variam ao longo das épocas, de acordo com cada cultura.

Na Antiguidade Clássica, a loucura fazia parte do cenário e linguagem comuns. Não tinha um significado médico ou especificamente psicológico. Nas obras de Homero, por exemplo, a loucura era considerada obra dos deuses, que interferiam sobre o pensamento e ação dos homens levando-os a se comportar de maneira bizarra. Já na Idade Média a loucura era identificada com a possessão diabólica. Nessas épocas, porém, o louco estava inserido na sociedade, gozando de certa liberdade (MOTTA, 2006).

A partir do século XVI, empreendeu-se, na Europa, medidas públicas de repressão à mendicância e à ociosidade, o que incluía muitos dos loucos que viviam vagando pelas ruas. Tais repressões eram constituídas por surras de chicote, colares de ferro asfixiando o pescoço, marcação no corpo com ferro em brasa e até morte, entre outras. As primeiras instituições criadas, as Casas de Correção e Hospitais Gerais destinavam-se a “limpar” as cidades. Elas mantinham presos os loucos, os ladrões, os leprosos, e não tinham qualquer função curativa. Nestes locais, os loucos estavam à mercê de todo tipo de tortura (RESENDE, 1987, p.25). O mesmo acontecia no Brasil. Segundo Reinaldo (2004) sob a justificativa de ser um perigo para a sociedade, não só o louco, mas também o bêbado, o vadio e o mendigo, que se configuravam como pessoas que pertenciam aos segmentos pobres e miseráveis da população urbana, foram banidos.

Segundo Resende (1987), um primeiro movimento de reforma em psiquiatria ocorreu no século XVIII, com Pinel, médico psiquiatra que propôs a separação dos loucos para que recebessem cuidado psiquiátrico sistemático. Em 1790, na França, surgiu uma Lei que previa a criação de grandes hospitais destinados à internação exclusiva de insensatos. Neste momento, a ordem médica passa a penetrar nas instituições de internamento na Europa, tomando para si o tema da loucura e dando a ela um caráter patológico. Pinel defendia o fim das purgações e sangrias e desenvolveu o chamado tratamento moral. Este tratamento consistia na busca pelo resgate do sentimento de autorrespeito e dignidade do paciente. No século XIX este movimento perdeu força porque houve um aumento considerável nas populações dos hospitais psiquiátricos. Este aumento populacional nos hospitais psiquiátricos ocorria de modo sistemático neste período.

Como se vê, as expressões reforma e psiquiatria andam juntas desde o próprio nascimento da psiquiatria. Foram os reformadores da revolução francesa que delegaram a Pinel a tarefa de humanizar e dar um sentido terapêutico aos hospitais gerais, onde os loucos encontravam-se recolhidos junto com outros marginalizados da sociedade urbana e industrial nascente. O destino da psiquiatria, no entanto, não estaria marcado pela sintonia com os direitos humanos (MOTTA, 2006). Motta (2006), relatou que, no Brasil, o surgimento das instituições psiquiátricas ocorreu em circunstâncias muito similares àquelas da Europa, alguns séculos antes. Ou seja, os loucos eram enclausurados juntamente com vagabundos e ladrões para ordenar e “limpar” as cidades nascentes (Rio de Janeiro e São Paulo).

O primeiro hospício do Brasil foi inaugurado em 1852, pelo Imperador Dom Pedro II e recebeu o seu nome. Este hospício representava claramente o intuito das instituições psiquiátricas brasileiras: reprimir, ao invés de curar ou tratar. Nesse momento, o saber médico ainda estava fora dos hospícios. Segundo este mesmo autor, no princípio do governo republicano, a questão da loucura adquire maior atenção por parte do Estado, os hospícios se constituem lugares de produção de conhecimento e formação de especialistas, e sua administração é feita por médicos. São criadas as primeiras colônias de alienados no país, destinadas a receber os casos agudos, recuperá-los através do trabalho agrícola e devolvê-los à comunidade como um cidadão “útil”. Mas, a reinserção desses pacientes na sociedade não é bem sucedida, o doente mental não era eficiente o bastante para o trabalho e não se recuperava com as internações. Neste contexto, sobressai a história do asilo de alienados construído no final do século XIX, em São Paulo, o Juquery, um novo modelo de asilo defendido por Franco de Rocha, destinado a “curar” seus pacientes através do trabalho agrícola e do tratamento moral, tendo o trabalho como forma de “moralizar” os internos (CUNHA, 1986).

Nas décadas de 1920 e 1930 a psiquiatria estava ligada a práticas preventivistas e às ideias de eugenia, tendo como público-alvo o operariado das grandes cidades. As teorias da eugenia estavam imbuídas de um forte conteúdo racista, biológico, darwinista, que justificava a necessidade de controle social por parte dos especialistas uma vez que existiam raças inferiores, degeneradas, que tinham tendências hereditárias para desenvolver doenças e prejudicar a ordem social (CUNHA, 1986, p.46).

Em 1950, a OMS (Organização Mundial de Saúde) fez uma recomendação aos países, principalmente aos países em desenvolvimento, que investissem em ações de saúde mental, uma vez que o alto custo do tratamento das doenças mentais prejudicava o processo produtivo, na medida em que mobilizava grande soma de recursos. O Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), é criado na década de 1960, e o Estado passa a comprar os serviços psiquiátricos dos setores privados e a expandir os serviços de internação. O auge deste modelo privatizante, foi a década de 1970, onde o número de internados nos hospitais psiquiátricos aumentou vertiginosamente (MOTTA, 2006). Neste contexto de valorização da saúde privada e abandono da saúde pública, em fins da década de 1970 se deu o início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil.

Historicamente, a política de saúde mental se apresentou com ações direcionadas para o atendimento no âmbito hospitalar, práticas de confinamento e exclusão social, além da hegemonia dos saberes e práticas centradas na figura do médico. Neste sentido, a assistência ao doente mental apresentava-se centrada nos hospitais psiquiátricos, cujos modelos de atenção restringiam-se à internação e medicação dos sintomas demonstrados pelo doente mental, excluindo-o dos vínculos, das interações e de tudo o que se configura como elemento e produto de seu conhecimento. Dessa forma, até poucas décadas atrás, uma única expressão descreve a assistência praticada pela psiquiatria brasileira: exclusão. As crescentes denúncias da prática asilar, a violência e o abandono a que eram submetidos os doentes mentais, fizeram surgir propostas de intervenção nos manicômios, visando à democratização e à humanização do atendimento. Assim, tem início o processo da “Reforma Psiquiátrica” (SILVA, 2006).

Nas décadas de 1970, 1980 e 1990 foram realizados diversos congressos de Psiquiatria e Saúde Mental no país, determinantes nos caminhos percorridos pelos profissionais de saúde mental na construção da Reforma Psiquiátrica. Em 1971, o INPS elaborou a Declaração de Princípios da Saúde Mental, que definia a saúde mental como “direito e parte integrante do ciclo saúde/doença, passível de ser atingida, também pela educação e preconiza o preventivismo, os serviços extra-hospitalares, a pesquisa e a cobertura universal para as diversas faixas etárias.” Em 1973, é aprovado o Manual de Serviço para Assistência Psiquiátrica da Previdência, considerado como uma primeira iniciativa de racionalização da assistência em saúde mental, no qual é proposto o tratamento ambulatorial, a orientação familiar, o hospitaldia, as técnicas ressocializantes, entre outras propostas.

A Reforma Psiquiátrica no Brasil teve seu marco inicial com o surgimento do MTSM (Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental), em 1978, cujo objetivo era constituir um espaço de luta contra o modelo institucional, como um lócus para se debater e encaminhar propostas de transformação da assistência psiquiátrica. Este movimento criticou duramente as péssimas condições de vida dos doentes mentais internados nos hospitais públicos e as difíceis condições de trabalho dos profissionais em saúde mental (MOTTA, 2006). Dois grandes eventos, o I Encontro Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental e o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, considerados o ápice do crescimento do movimento, são realizados em 1979. A crise da Previdência Social e da Assistência em saúde mental vem marcar o início dos anos 1980. Tais crises, são decorrentes da política privatizante que constituiu em uma “indústria de internações”.

Em 1983 é implantado um Programa de Reorientação Psiquiátrica que visava reformular a assistência psiquiátrica n Brasil, o Conselho Nacional de Saúde Pública, que ficou mais conhecido como “CONASP Saúde Mental”. A partir daí, as instituições privadas passam a receber incentivo financeiro, buscando acabar com a “indústria privada de internamento” e investindo no setor público, na capacitação de recursos humanos, no trabalho multidisciplinar, na rede extra-hospitalar. A I Conferência Nacional em Saúde Mental, realizada no ano de 1987, juntamente com II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental, marcam o início da luta pela “desinstitucionalização” e o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, respectivamente. A I Conferência Nacional em Saúde Mental teve como recomendações o combate à psiquiatrização social através de práticas alternativas, a participação da comunidade na elaboração e implementação de políticas públicas e o reconhecimento pelo Estado da participação da população no processo decisório. Também foi importante o incentivo para investimentos na área extra-hospitalar (CHAMMA e FORSELLA, 1999). Motta (2006) define a desinstitucionalização como um progressivo processo de retirada dos doentes mentais dos manicômios, com vistas à sua reinserção social e à construção de modalidades de assistência extra-hospitalares.

Estas propostas estão aliadas às ideias de tratamento, e não mero enclausuramento do louco. Vieram acompanhadas do fortalecimento de um modelo clínico e psicossocial que preconizava a reinserção do louco na sociedade, como um cidadão que tem direito a ter qualidade de vida, apesar da sua doença. Guedes Júnior e Guimarães (2007) relataram que a desinstitucionalização desinstitucionalização procura preservar a subjetividade do cliente, sua história de vida, suas relações interpessoais, estabelecendo formas de tratamento em serviços abertos, criativos e maleáveis que atendam individualmente às suas necessidades e que o sustente no seu meio social, assim o PSF passa a ser responsável pela assistência assegurando melhoria na qualidade de vida do portador de transtorno mental.

A valorização do doente/usuário do serviço de saúde como sujeito de direitos, capaz de exercer sua autonomia, é abordada a partir da década de 90 aos dias atuais, revelando uma ideia de humanização distinta da lógica da caridade, anteriormente mencionada, compreendendo-a como a possibilidade de dar condições para que o usuário seja participante. Partilhar das decisões é um caminho para implementar o princípio ético da autonomia dos indivíduos e da coletividade (SILVA, 2006). No Brasil, as políticas de saúde mental sempre foram de grande interesse, mas alguns setores da sociedade ainda têm praticado formas de exclusão sistemáticas. Foram realizadas diversas reformas psiquiátricas, sendo que a atual se iniciou a partir de denúncias na mídia sobre o tratamento inadequado dado aos doentes internados em hospitais psiquiátricos, salientando-se as más condições de vida nas instituições, a superlotação e o número insuficiente de profissionais. A Reforma Psiquiátrica instituída pela Lei Federal nº 10.216/2001, trouxe a proposta de transformar o modelo assistencial de Saúde Mental vigente a partir da construção de um novo estatuto social para pessoas portadoras de transtornos mentais, respeitando os princípios fundamentais de cidadania (MURTA, 2007).

Murta (2007, p. 289) relatou que tal iniciativa não pretendeu acabar com o tratamento clínico das doenças mentais, mas eliminar a prática de intervenção como forma de exclusão social dos indivíduos com distúrbios mentais. O velho modelo manicomial deu lugar à criação de uma rede de serviços territoriais de atenção psicossocial e de base comunitária. Nessa nova e mais humanitária linha de cuidado, os usuários dos serviços passaram a ter à sua disposição equipes multidisciplinares para acompanhamento terapêutico. Ganharam o status de agentes do próprio tratamento e conquistaram o direito de se organizar em associações que podem firmar convênio com serviços comunitários diversos e, assim, promover a inserção social e integração cultural e econômica de seus membros.

Esta Lei refere que a pessoa em sofrimento mental deverá ser assistida por uma rede de atenção em saúde mental, em vários níveis de complexidade, abrangendo desde os serviços especializados até a inclusão de ações em programas de saúde geral. Desse modo, os serviços de atenção primária, como o Programa de Saúde da Família (PSF), constituem bases importantes dessa rede, tornando-se a porta de entrada para o sistema de saúde. Hoje, constitui um elo mais próximo à Unidade de Saúde, à família e comunidade (NASCIMENTO e BRAGA, 2004). A política nacional de saúde mental, instituída pela Lei Federal nº 10.216/2001, tem como fundamento a desospitalização, com ampliação da rede ambulatorial e fortalecimento das iniciativas municipais e estaduais que viabilizam a criação de equipamentos intensivos com ensejo nas ações de reabilitações psicossocial dos pacientes, através das implementações dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e dos Núcleos de Assistência Psicossocial (NAPS). Segundo Silva (2007), o CAPS é um lugar de referência e tratamento para pessoas que sofrem de transtornos mentais, psicoses e neuroses graves que a severidade justifique sua permanência no quadro de cuidado intensivo comunitário, personalizado e promotor da vida. Seu objetivo é oferecer atendimento à população de sua área de abrangência com acompanhamento clínico e reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários.

. Isto significa que caso a pessoa não possa ser beneficiada pelo trabalho oferecido pelo CAPS, ela deverá ser encaminhada para outro serviço de saúde mais adequado para a sua necessidade e se caso a pessoa está isolada sem condições de ter acesso ao serviço deverá ser atendida por um profissional da equipe do CAPS em casa. Segundo Salles e Barros (2006), os pressupostos da Reabilitação Psicossocial são: a construção de uma nova forma de vida autônoma, inserida na sociedade; o processo de restituição do poder contratual do usuário, que se desenvolve nos cenários casa (habitação), mercado e trabalho, considerados espaços de troca; e a referência a micro e macro variáveis do contexto social que determinam resultados para a Reabilitação Psicossocial.

O fundamento de cotidiano relaciona-se com os pressupostos de Reabilitação Psicossocial, quando este afirma que o portador de transtorno mental pode construir uma vida na sociedade, articulada com as diferentes esferas sociais, sem perder sua particularidade. Neste cenário o conceito de cidadania, é uma palavra-chave fundamental, na medida em que percorre os níveis anteriores e que, devido à natureza do estatuto de alienação mental, ao louco é subtraída a possibilidade de inscrição no mundo da cidadania, no espaço da cidade no mundo dos direitos (SILVA, 2007). A assistência em Saúde Mental é um direito de todo cidadão independente de sua situação social, familiar e racial, e essa assistência não poderá em hipótese alguma justificar a violação de quaisquer direitos de cidadania. Todo usuário tem direito a liberdade, dignidade de ser tratado e ouvido como ser humano com direito civis, políticos e sociais garantidos pela Constituição do país (SILVA, 2007). Há que se ressaltar que todos os seres humanos são vulneráveis e precisam de proteção. Na verdade, as culturas e as estruturas sociais e políticas foram desenvolvidas justamente para combater a vulnerabilidade e a exploração.

As diferenças entre tradições culturais ou sociais parecem refletir prioridades em termos de riscos percebidos e da proteção preferida contra a vulnerabilidade. Ciência e ética não precisam e não devem ser consideradas antagônicas, pelo contrário, necessitam e iluminam-se reciprocamente, daí o advento da Bioética (PESSINI et al., 2006).

Segundo Reinaldo (2004) Bioética “se refere aos assuntos/problemas do dia-a-dia na área da vida. Problemas com a interdição de “pseudocasas” de repouso para idosos que abrigam doentes mentais, pesquisas com pacientes psiquiátricos sem que eles saibam o que está acontecendo, ou sem que a família tenha realmente claro o que irá ser feito, terapia de eletrochoque sem a autorização do paciente ou de seus familiares, contenções físicas e químicas indiscriminadas, cirurgias psiquiátricas realizadas sem fiscalização e/ou controle”.

São todas questões do dia-a-dia da psiquiatria. Para Pessini et al (2006) A bioética constitui uma área do conhecimento pluralista, multi e interdisciplinar, que vai de encontro às transformações sociais e tecno-científicas do mundo contemporâneo. Ancorada em diferentes campos do saber, agrega enorme contribuição às ciências da vida, da saúde e do meio ambiente. Além disso, galgada em raízes históricas, cresce em função da fluidez e da flexibilidade do conhecimento.

Outrossim, são fatores sinérgicos deste processo, a mudança positiva da percepção da sociedade e da comunidade científica frente à importância da Bioética que respalda questões que angustiam o cotidiano do ser humano, além de valorizar a qualidade de vida da população (p.369). A Bioética como ética da vida, com seus princípios universais e norteadores da atividade humana, vem permitir que o progresso da ciência seja almejado pela sociedade. A dignidade humana constará sempre como interesse prevalente.

Segundo Costa et al. (2007), a Bioética tem sido atualmente uma importante referência para se avaliar a ética em relacionamentos profissionais e institucionais que envolvam pessoas doentes. Tal contribuição da Bioética se tornou particularmente importante pelo fato de se ressaltar a necessidade do respeito à autonomia dos sujeitos, como condição para a ética dos relacionamentos.

Os princípios fundamentais da bioética surgiram em 1978, pela voz da Comissão norte-americana para a proteção dos sujeitos humanos na pesquisa biomédica e comportamental. Os princípios eram três: o da Autonomia da pessoa (conexa com sua dignidade), o da Beneficência (maximizar o bem do outro supõe minimizar o mal) e o da Justiça, que convém mais chamar o princípio da Equidade (LEPARGNEUR, 2004). Isto não implica dizer que não existam outros valores. Todos os demais valores podem expressar-se tornando a trindade bioética como ponto de partida de referência, em seus desdobramentos. Alguns autores acrescentam ainda o princípio da qualidade de vida e a alteridade. A Bioética religiosa indica a sacralidade, a natureza da vida humana, os meios ordinários de garantir a saúde e a vida (DAURY, 2003). A própria Resolução 1.358/92, do Conselho Federal de Medicina (CFM), que disciplina o uso das TRHA (Técnicas de Reprodução Humana Assistida) no Brasil, consagrou em especial o princípio da beneficência, na medida em que considera essas técnicas um remédio eficaz contra a infertilidade humana e as doenças geneticamente transmissíveis ligadas ao sexo. Estes princípios não cobrem a solução de toda pendência que se apresenta no quadro da bioética; por exemplo, existe uma regra de honestidade intelectual na publicação das pesquisas próprias (dever geral de honestidade diante da verdade e da justiça), de não apropriação indevida das descobertas do vizinho.

De modo geral, é reconhecida válida a sentença “o que não é científico não é ético” (o inverso não tem o mesmo rigor). Outros deveres sociais, como a não-discriminação entre pacientes, resultam da moral geral, cuja regência poderia ser lembrada como um quarto princípio.

Dos três princípios enunciados, o primeiro – que domina a bioética – está como que limitado pelo segundo, ao passo que o terceiro opera a junção da bioética com a moral social geral. As razões da valorização do paciente, ontem muito passivo, mudo e dócil, encontram-se:

1) na reação às experimentações iníquas dos nazistas, que trataram seres humanos como gado destinado ao matadouro ou como ratos em laboratórios;

2) no crescente poder tecnológico sobre o corpo e a mente, cujos resultados podem ultrapassar mais facilmente qualquer desejo implícito do paciente desumanizado, e que permite frequentemente uma escolha entre várias terapias possíveis, em que o gosto do paciente pode intervir;

3) no desejo de saber de crescente parte do público desperto na sua personalidade de cidadãos corresponsáveis, pela ação conjugada de melhor instrução e da expansão da mídia;

4) no individualismo mais consciente, mobilizado e não atrofiado pelo associacionismo moderno;

5) na perda da total confiança que se dedicava outrora ao médico da família, curador ímpar dotado de um saber ao limiar do mágico, dono de indiscutido prestígio.

Existe um outro motivo pela exaltação do novo poder decisório do doente, motivo muito forte nos Estados Unidos, mas inexistente no Brasil: evitar a pesada responsabilidade civil e penal em que incorre o médico, máxime o cirurgião e o obstetra, por qualquer erro ou falha que venha a ocorrer, despertando o interesse de um ou outro destes advogados que percorrem incansavelmente, nos Estados Unidos, os corredores de hospitais e os velórios (LEPARGNEUR, 2004).

O princípio da autonomia do doente pode tornar-se terrível arma contra seu próprio bem, porque a decisão vale geralmente conforme de esclarecimento e informação do sujeito que decide. Ou seja, para um grupo crescente de doentes, o médico tratante não é mais a única fonte de informação substanciosa de que dispõe o doente para julgar o próprio doente, sua incultura e sua frequente regressão etária não o habilitam precisamente à perfeita objetividade. Pior ainda: a responsabilização do doente leva logicamente o médico a revelar, de chofre e sem restrição, um diagnóstico talvez pesadíssimo, a falar numa terapia nada atraente e a não ocultar um prognóstico assustador. O resultado normal seria não apenas solapar ainda mais as condições emotivas de uma escolha racional e adaptada, mas piorar repentinamente a situação patológica, dificultando ainda mais o êxito de qualquer processo terapêutico. Em tal ação, o médico pode não agir em prol do paciente: daí a limitação que oferece discretamente o segundo princípio. Portanto, a conclusão é óbvia: nenhum princípio esclarece sozinho uma orientação ética. O problema do agir moral, em situações delicadas é, pelo contrário, o da escolha entre princípios que aconselham vias diversas e, amiúde, opostas. Estamos, já, longe da problemática simplista de obedecer ou não a um princípio que monopoliza o dever. O trabalho de discernimento corresponde àquilo que outrora se chamava casuística (complementada pela operação da virtude de prudência). A autonomia exprime a dignidade da pessoa porque franqueia sua liberdade autocontrolada e responsável. A noção de consentimento esclarecido que garante a autonomia do paciente é a pedra angular de toda a ética médica ocidental (nem que seja pro forma, o paciente tem de concordar com os juízos do médico; ou, senão, ser muito motivado a ter força de vontade). (LEPARGNEUR, 2004).

Cabe ao médico, ou à sua equipe, avaliar o que convém recolher da manifestação da autonomia atual do paciente. Em situação de urgência, o questionamento é quase pontual: o doente, informado segundo suas capacidades, quer ou não quer, determinado tratamento? O princípio da autonomia justifica-se como princípio democrático, no qual a vontade e o consentimento livres do indivíduo devem constar como fatores preponderantes, visto que tais elementos ligam-se diretamente ao princípio da dignidade humana. O princípio da beneficência demonstra ser, em seus imperativos, de extrema importância na delimitação de padrões de conduta.

Fundado nas máximas non nocere e bonum facere, engloba um outro princípio, o da não maleficência (primum non nocere), o de não impingir a alguém qualquer dano. Tal princípio põe em pauta uma série de indicativos que devem ser levados em consideração nas práticas ligadas à biociência. O princípio da beneficência sugere, em sentido mais amplo, que seria bom beneficiar as pessoas que têm necessidade; seria bom, por exemplo, que os médicos proporcionassem assistência à saúde de pacientes indigentes. No entanto, essas questões não são de simples aplicação, visto que a medicina, em sentido estrito, constitui-se em uma profissão e, como tal, devem levar-se em conta as várias implicações que daí advêm (DAURY, 2003). As máximas deste princípio são: fazer o bem, não causar dano, cuidar da saúde, favorecer a qualidade de vida, manter o sigilo médico. Constitui-se no mais antigo critério da ética médica. O princípio da beneficência deve servir como horizonte para uma normatização jurídica, a fim de que possa ser compreendido em situações específicas, preceituando e assegurando os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa, aos médicos e pacientes, bem como ao Estado (DAURY, 2003).

O princípio da Justiça, no campo da Bioética, indica a obrigação de se garantir uma distribuição justa, equitativa e universal dos bens e serviços (dos benefícios) de saúde. Liga-se ao contexto da cidadania, implicando uma atitude positiva do Estado, no que se refere ao direito à saúde. Este princípio coloca-se ao lado do princípio da beneficência, uma vez que ambos apontam para o bem entre as pessoas. Da tríade dos princípios que devem informar a prática no campo das ciências da vida, o da justiça destaca-se como sendo o mais elevado, visto que envolve valores que devem ser respeitados pelo conjunto da sociedade.

A evolução da psiquiatria indica que cada modalidade terapêutica proposta, a cada atitude definida diante da loucura, esteve sempre subjacente uma representação de doença mental, como expressão das suas interpretações que circulam no imaginário. O processo que se denomina reforma psiquiátrica visa, antes de tudo, transformar as relações da sociedade com a loucura. Mais do que descobrir soluções, passa por uma mudança paradigmática na educação e na concepção necessária para aceitarmos que, diante daquilo que é oferecido pelas práticas de saúde, o sujeito possa ter autonomia para aceitar ou não as possibilidades que lhe são apresentadas (REINALDO, 2004, p.289). Ser autônomo, continua a autora, é ter o direito de autodeterminar-se e de, simultaneamente, suportar que o outro faça o mesmo. Portanto, autonomia não existe sem o senso de reciprocidade.

O princípio da autonomia é um dos pilares da Bioética. Sua relevância para a cultura atual é indiscutível, visto que este princípio se relaciona com a causa ética da emancipação do sujeito em direção à sua autodeterminação, causa essa que, em última instância, diz respeito à afirmação da cidadania. De acordo com Costa et al. (2007), o respeito a um indivíduo autônomo acontece quando se reconhecem as capacidades e as perspectivas pessoais, incluindo o direito de ele examinar e fazer escolhas, para tomar atitudes baseadas em suas convicções e valores pessoais. Neste sentido, a autonomia é uma decisão racional, expresse ou não a preferência, a autonomia é uma decisão que exprime a preferência, seja ou não racional. A este princípio fica associado o consentimento informado no contexto da consulta profissional. O respeito pela autonomia da pessoa conjuga-se com o princípio da dignidade da natureza humana. Existem pessoas, porém, que, de forma transitória ou permanente, tem sua autonomia reduzida, como no caso as crianças, os doentes mentais entre outros.

O doente mental tem sua autonomia reduzida, mas esta deve ser respeitada. É muito fácil dizer que os profissionais da saúde só podem administrar a liberdade e direitos do paciente respeitando sua totalidade. Este respeito à totalidade do doente mental no ambiente psiquiátrico por vezes não pode ser praticado em toda sua extensão (COSTA et al. 2007). De fato, a autonomia exprime a dignidade da pessoa, porque franqueia sua liberdade autocontrolada e responsável, mas, ao mesmo tempo, pode tornar-se terrível arma contra o próprio bem do paciente, pois a decisão geralmente vale, conforme o grau de esclarecimento e informação do sujeito que decide, e é motivada essencialmente pelo medo, ou seja, pela emotividade. Essa noção de consentimento esclarecido, que garante a autonomia do doente, é a pedra angular de toda a ética (COSTA et al. 2007). O relatório final da III Conferência Nacional de Saúde Mental, em seu capítulo V, quando se reporta aos direitos e à cidadania dos doentes mentais, ressalta que devem ser priorizadas no âmbito da assistência em saúde mental política que fomentem a autonomia dos doentes, incentivando deste modo o exercício da cidadania plena, no lugar de iniciativas tutelares (BRASIL, 2001, p.121).

Além disso, contempla o direito à educação e inclusão social, cultura e lazer, medidas de apoio e de atenção a grupos específicos, direitos civis e sociais, mudanças na legislação civil e penal com especial atenção para os processos de interdição, presunção de periculosidade e discriminação quando se referem ao portador de transtorno mental como sendo “loucos de todo gênero” (BRASIL, 2001, p.128). Discute ainda a situação dos usuários privados de sua liberdade, principalmente no que se refere àqueles condenados a viver em manicômios judiciários: trata da proteção e dos direitos assegurados pela legislação e de que eles sejam cumpridos, direito ao benefício social, ao exercício e à defesa dos direitos sociais mais básicos, como, por exemplo, o direito a usarem suas próprias roupas e objetos pessoais durante a internação hospitalar (BRASIL, 2001).

Portanto, é uma proposta progressista, que demonstra o desejo de mudança e que utiliza o princípio à autonomia e respeito à cidadania, adicionado à humanidade, todos meios para garantir que as constantes denúncias de desrespeito, discriminação em diversos níveis, preconceitos e maus-tratos explícitos e velados a usuários dos serviços de saúde mental, em especial àqueles internados em hospital psiquiátrico, tornem-se apenas fatos históricos da psiquiatria, relembrados para nos alertar do perigo de simplificarmos o sujeito reduzindo-o a um conjunto de sinais e sintomas. Quando se fala de doente mental, o respeito pela autonomia nos diversos graus é um aspecto que se pode considerar um dever ético para com estes indivíduos vulneráveis que sofrem de incapacidade e não se adaptam aos padrões que se tem por "normais". Os doentes mentais não podem ser simplesmente consumidores de cuidados e medicamentos, o doente é corresponsável pelo seu tratamento (COSTA et al. 2007). Neste sentido, acredita-se que doente mental internado não necessita apenas ser visto e examinado, é um doente que precisa ser ouvido e compreendido na sua linguagem muitas vezes incompreensível. Sabe-se que a linguagem do doente com suas máscaras e defesas esconde seu sofrimento. Portanto, uma das metas primordiais do profissional da saúde mental deveria ser a promoção da autonomia do doente mental, garantindo-lhe, assim, um tratamento digno e humano (COSTA et al., 2007).

A humanização é um processo complexo, demorado e amplo ao qual se oferece resistência, pois envolve mudanças de comportamento que podem se permeadas pelos sentimentos de ansiedade e medo. Entretanto, se não for um processo singular, não será de humanização. Cada trabalhador, cada equipe, cada instituição deverá ter seu processo singular de humanização. (BECK et al. 2007). Segundo Silva (2006), a temática humanização envolve questões amplas que vão desde a operacionalização de um projeto político de saúde calcado em valores como a cidadania, o compromisso social e a saúde como qualidade de vida, passando pela revisão das práticas de gestão tradicionais até os micros espaços de atuação profissional nos quais saberes, poderes e relações interpessoais se fazem presentes. Assim, é necessário compreender a humanização como temática complexa que permeia o fazer de distintos sujeitos. Conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000), humanizar é garantir à palavra a sua dignidade ética, ou em outros termos, o sofrimento, a dor e prazer expressos pelos sujeitos em palavras que necessitam ser reconhecidas pelo outro. Para Bedin et al. (2004), humanizar, caracteriza-se em colocar a cabeça e o coração na tarefa a ser desenvolvida, entregar-se de maneira sincera e leal ao outro e saber ouvir com ciência e paciência as palavras e os silêncios.

O relacionamento e o contato direto fazem crescer, e é neste momento de troca, que humanizo, porque assim posso me reconhecer e me identificar como gente, como ser humano. Beck et al (2007), destacou a importância do trabalhador como elemento fundamental para a humanização do atendimento, devendo ser avaliada esta resposta e se necessário implementadas ações de investimento em termos de número suficiente de pessoal, salários e condições de trabalho adequadas, bem como a realização de atividades educativas que permitam o desenvolvimento das competências para o cuidado.

Simões et al. (2007) salientaram que o Sistema Único de Saúde (SUS) carrega em suas entranhas os princípios e diretrizes daquilo que poderia ser a grande política de humanização da assistência à saúde no país, garantindo acesso universal, gratuito e integral, retirando o caráter de mendicância e transformando a saúde em direito. Segundo estes autores, os princípios doutrinários e organizativos do SUS são, eles próprios, parte de um discurso que iguala saúde a condições de vida. É um processo de lutas - princípio doutrinário e organizativo - por imposições de sentidos. A Humanização entra nessa esteira discursiva, reforçando os conceitos de universalização, equidade, integralidade, regionalização e hierarquização, descentralização, comando único e participação popular. Os princípios doutrinários - universalização, equidade e integralidade -, bem como os princípios organizativos - regionalização e hierarquização, descentralização, comando único e participação popular - fazem parte do que é possível ver e falar; são parte de um conjunto de regras em que o conceito de saúde é tomado pelos conceitos de sistema e unicidade.

Contudo, estes autores salientaram que as filas enormes, inúmeras e cotidianas nas portas dos serviços de saúde, as inúmeras falhas na organização do atendimento, como as longas esperas e adiamentos de consultas e exames, a deficiência de instalações e equipamentos, a despersonalização, a falta de privacidade, a aglomeração, a falta de preparo psicológico e de informação, bem como a falta de ética por parte de alguns profissionais, mostram a distância da proposta humanizadora do SUS e a realidade de saúde no país. Em 2001 foi criado pelo Ministério da Saúde o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), que propôs mudanças nos padrões de assistência aos usuários no ambiente hospitalar. Segundo Feijó (2006), o PNHAH surgiu da preocupação com a humanização no contexto hospitalar, a fim de minimizar as ansiedades e angústias produzidas nos pacientes, para que se possa alcançar o objetivo principal de recuperar a saúde total do mesmo. Em 2003, com a nova gestão do Ministério da Saúde, foi iniciada uma proposta que expandisse a humanização para além do ambiente hospitalar: a Política Nacional de Humanização do SUS – Humaniza SUS.

De acordo com Bernardes e Guareschi (2007), o conceito de humanização é entendido, pela Política Nacional, como o "aumento do grau de corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos; mudança na cultura da atenção dos usuários e da gestão dos processos de trabalho", e fundamenta-se "na troca e construção de saberes, no diálogo entre profissionais, no trabalho em equipe, na consideração às necessidades, nos desejos e interesses dos diferentes atores do campo da saúde". A proposta do Humaniza SUS sustenta-se nas proposições do SUS de que saúde é um direito de todos e um dever do Estado, em que se lida com a defesa da vida por meio do direito à saúde. Trata-se de uma política, e não de um programa, pois o intuito não é apenas "tecnologizar" os sistemas de saúde, mas modificar o modo de compreensão dos princípios que norteiam a concepção de saúde estabelecida constitucionalmente como uma questão plural (BERNARDES e GUARESCHI, 2007). No caso dos serviços que prestam atenção básica, o Humaniza SUS propõe-se à elaboração de projetos terapêuticos individuais e coletivos para os usuários e sua rede social, formas de acolhimento e inclusão de clientela, práticas que incentivem a diminuição do consumo de medicação, fortalecimento das relações entre as equipes de saúde, os usuários, além do estabelecimento de ambiente acolhedor (SIMÕES et al. 2007).

Segundo Guedes Júnior e Guimarães (2007), a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), impõe mudanças no modelo assistencial de saúde mental, redimensionando a Reforma Psiquiátrica no Brasil. Com o passar dos anos o PSF passa a ser responsável pela assistência assegurando melhoria na qualidade de vida do portador de transtorno mental. Estes autores relataram que, um recurso que se coloca como possibilidade estratégica de ampliação da Rede Básica de Atenção Psicossocial é a articulação da saúde mental com o Programa de Saúde da Família, dando capacidade resolutiva também ao PSF. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e/ou Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), devem funcionar como estruturas de referência para as equipes de Saúde da Família e para o atendimento da rede básica, na qual a equipe de saúde mental destes centros de referência devem oferecer suporte para atender, supervisionar e acompanhar as equipes do Programa de Saúde da Família.

As equipes do PSF, segundo estes mesmos autores, devem assumir o acompanhamento daqueles portadores de sofrimento mental em que o grau de complexidade do problema apresentado pelo paciente e dos recursos necessários para seu cuidado sejam menores, por exemplo: neuróticos que não apresentem sintomas graves, psicóticos estabilizados, e outros. A assistência do enfermeiro em saúde mental pode ser elaborada a partir da implementação do processo de enfermagem. Neste contexto, o cuidado de enfermagem envolve manejos e técnicas que levam em conta a intenção de proporcionar sentimentos de segurança ao paciente com a finalidade de que este desenvolva um relacionamento satisfatório com o enfermeiro, tornando-o uma pessoa significativa para o paciente e que tenha a finalidade de ajudá-lo na alteração dos aspectos patológicos de sua personalidade (GUEDES JÚNIOR e GUIMARÃES, 2007).

A enfermagem é uma profissão que se desenvolveu através dos séculos, mantendo uma estreita relação com a história da civilização. Neste contexto, tem um papel preponderante por ser uma profissão que busca promover o bem estar do ser humano, considerando sua liberdade, unicidade e dignidade, atuando na promoção da saúde, prevenção de enfermidades, no transcurso de doenças e agravos, nas incapacidades e no processo de morrer (BEDIN et al., 2004). O Código de Ética dos profissionais de enfermagem, por meio da Resolução nº. 311, de 2007, caput, estabelece que, o profissional da enfermagem respeita a vida a dignidade e os direitos da pessoa humana, em todo seu ciclo vital, a discriminação de qualquer natureza, assegura ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência, cumpre e faz cumprir os preceitos éticos e legais da profissão, exercendo a enfermagem com justiça, competência, responsabilidade e honestidade (COFEN, 2007). Com o avanço científico, tecnológico e a modernização de procedimentos, vinculados à necessidade de se estabelecer controle, o enfermeiro passou a assumir cada vez mais encargos administrativos, afastando-se gradualmente do cuidado ao paciente, surgindo com isso a necessidade de resgatar os valores humanísticos da assistência de enfermagem.

Os enfermeiros, bem como suas equipes, devem prestar atendimento aos clientes de todas as diversidades multiculturais (várias culturas) de uma forma integral, não fazendo julgamentos pessoais. O cuidado não pode ser reduzido ou, simplesmente negado pelo fato de o enfermeiro acreditar que o cliente não está sendo cooperativo, está sendo mal-educado ou que não vale a pena prestar o atendimento, assim infligindo seus preceitos éticos e deixando de fazer uma assistência de enfermagem humanizada. De acordo com Beck et al. (2007) ao buscar humanizar os serviços é preciso considerar que muitos aspectos ligados às falhas no atendimento, como longas esperas, filas, ausência de regulamentos, falhas na estrutura física, entre outras, são tidas como precursoras de sofisticações "desumanizantes", exigindo, portanto, atenção dos gestores. Simões et al. (2007) ressaltaram, também, que a busca pela humanização da assistência implica em algumas medidas tais como a diminuição das filas, informações adequadas, local apropriado para os pacientes e para os familiares, as quais estão contempladas nas falas dos sujeitos investigados.

Para prestar uma assistência de enfermagem humanizada é necessário ter conhecimentos de leis, resoluções, decretos que reagem ao exercício profissional de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem (FONTINELE JÚNIOR, 2002), bem como o cuidado de si. Beck et al. (2007) ressaltaram que as atividades que exigem maior investimento de energia são aquelas relacionadas ao cuidado. Sendo assim, é fundamental que se estabeleça um vínculo afetivo entre trabalhador e usuário a fim de promover o cuidado do outro, devendo-se atentar também para as condições em que o cuidado é realizado. Por meio da escuta ativa e empatia, o trabalhador mostra ao outro que o compreende e através da aceitação o valoriza de forma compreensiva e não apenas suas ideias; através da confiança possibilita a tomada de consciência das próprias emoções e do manejo adequado; e com a conduta de ausência de julgamentos evita o julgamento negativo o qual desencadeia atitudes inadequadas e, frequentemente, a não adesão ao tratamento. Bedin et al. (2004) salientaram que o cuidado humanístico não é rejeição aos aspectos técnicos, tão pouco aos aspectos científicos, o que se pretende ao revelar o cuidado é enfatizar a característica do processo interativo e de fruição de energia criativa, emocional e intuitiva, que compõe o lado artístico além do aspecto moral.

Assim, Chamma e Forsella (1999) relataram que a história da enfermagem psiquiátrica nos mostra que, apesar das rápidas transformações socioeconômicas e culturais ocorridas através dos tempos, a prática da assistência vem, ainda que timidamente, acompanhando os movimentos que estão acontecendo na área. Sendo assim, começamos a perceber uma assistência que assegure ao paciente sua privacidade e respeite seus valores culturais, econômicos e religiosos. Murta (2007, p.292), em texto que trata da Reforma Psiquiátrica relatou que esta Nasceu com o objetivo de superar o estigma, a institucionalização e a cronificação dos doentes mentais. Para isso, é necessária a humanização do atendimento ao psicótico, a territorialização dos dispositivos de atenção e a construção de alternativas diversificadas de atenção. As práticas assistenciais devem potencializar a subjetividade, a autoestima, a autonomia e a cidadania, e devem superar a relação de tutela e a institucionalização. Nessa linha de raciocínio e de concepção, o papel do enfermeiro, hoje, é entendido como o de um agente terapêutico e a base dessa terapia é o relacionamento com o paciente e a compreensão do seu comportamento.

O objetivo da Enfermagem Psiquiátrica não é, pois, o diagnóstico clínico ou a intervenção medicamentosa, mas o compromisso com a qualidade de vida cotidiana do indivíduo em sofrimento psíquico (MURTA, 2007). O enfermeiro então, deve ser preparado para atuar em novos modelos de atenção, assumindo novas tarefas e adequando-se às mudanças advindas da Política de Saúde Mental vigente no País, conforme determina a Lei 10.216/2001: O cuidado oferecido deve respeitar e acolher a diferença do psicótico, o qual deve ser percebido como um sujeito humano, e não como um sintoma a ser debelado. Além disso, o exercício da ousadia, da criatividade e da alegria deve estar sempre associado à atividade terapêutica.

Para Kantorski et al. (2006), o ato de cuidar é um processo que compreende uma série de conceitos, práticas e visões de mundo em que estão envolvidas as nossas atitudes, o modo de como olhamos e tratamos alguém, nossa disposição pessoal para interagir com o outro, o respeito para com ele. Cuidar é uma atividade complexa, que se identifica, da mesma forma, com nossa natureza complexa. Segundo Feijó (2006), o ato de cuidar refere-se a uma postura que contempla a aceitação, autenticidade, consideração, proteção, responsabilidade, preocupação, valorização, respeito, expressão de pensamentos e sentimentos, entre outras formas de realizar o cuidado. O cuidar compreende “comportamentos e ações que envolvem conhecimentos, valores, habilidades e atitudes, empreendidas no sentido de favorecer as potencialidades das pessoas para manter ou melhorar a condição humana no processo de viver e morrer”.

Logo, o cuidado sofre a influência da educação histórica da enfermagem pelo fato de representar o pilar que fornece o sustento ao exercício profissional do cuidado humano através do currículo da formação acadêmica. Entendemos que as diferentes formas de se entender o cuidado interfere na vida prática da profissão de enfermagem. O cuidado é nossa maior responsabilidade para/com o outro, principalmente nos momentos de sofrimento. Entretanto, é no estado de sofrimento em que se evidenciam as diferentes dificuldades/possibilidades de se promover o cuidado, entre elas os instrumentos necessários tanto para o preparo pessoal como para o preparo profissional do enfermeiro. É tarefa do enfermeiro trabalhar nesse contexto de cuidado permeado por relações interpessoais e a busca da saúde mental do paciente (KANTORSKI et al. 2006).

Saúde mental não é apenas o contrário de doença mental. Em seu conceito mais profundo está implícito o respeito à dignidade humana. Isso significa uma vida sem preconceitos, sem discriminações e sem violência em qualquer nível (CHAMMA e FORSELLA, 1999). O cuidado em saúde mental tem sua tônica no relacionamento afetivo-emocional com alguém que se encontra, na maioria das vezes, longe de uma comunicação efetiva com o outro, situado em uma realidade só sua difícil de ser manejada, entendida e interpretada. O relacionamento interpessoal estabelecido consiste em um pré-requisito, que é a dedicação de ambas as partes (profissional e paciente), sendo um desafio permanente para os envolvidos na experiência. (KANTORSKI et al. 2006). Quanto a este quesito, Beck et al. (2007) salientaram que a comunicação e o relacionamento humano devem ser valorizados e empregados como um instrumento básico na assistência, podendo se constituir em elementos indicativos para a avaliação em saúde nas dimensões de processo e resultado. Os profissionais que atuam na saúde mental devem procurar ter um envolvimento e um comprometimento com seu trabalho, buscando realização profissional pautada nos princípios e valores da ética e da bioética (COSTA et al., 2007).

Segundo Costa et al. (2007), a ética em clínica psiquiatria tem que ser dialogada com os diferentes modelos existentes na área. O doente mental, apesar das suas limitações, é sempre sujeito de potencialidades, consciência, liberdade e responsabilidade em desenvolvimento. E mesmo que limitado, mantém a sua vocação e destino transcendente como fonte de ética. De fato, o cuidado nasce de um interesse, de uma responsabilidade, de uma preocupação, de uma relação, de um afeto, o qual, em geral, implicitamente inclui o maternar e o educar, que, por sua vez, implica na ajuda a crescer. A humanização do cuidado é obtida pelo estabelecimento de relações amigáveis com a clientela e, não, pelas transformações nos conteúdos das práticas. Uma relação enfermeiro paciente dá confiabilidade ao paciente. Ela possibilita que o enfermeiro planeje, implemente e avalie o cuidado junto com ele, não apenas para ele. Para estabelecer uma relação efetiva o enfermeiro tem de ganhar a confiança do paciente. Um paciente que se sinta seguro e respeitado tem maior probabilidade de fornecer informações corretas para avaliação e aderir ao tratamento. Para promover confiança, o enfermeiro deve demonstrar sempre sensibilidade e uma consideração positiva pelo paciente (GUEDES JÚNIOR e GUIMARÃES, 2007).

Portanto, o cuidado respeitoso consiste em escutar a voz daqueles que sofrem, escutar essa voz que clama não é fácil; não se entende o que o outro diz, o que ele sente. O cuidado respeitoso acontece quando, mesmo sem entender, se coloca no lugar daquele que sofre. Para escutar o outro, antes se tem que escutar a si mesmo. Segundo Lunardi et al. (2004) o cuidado de si constitui-se em condição de parar quando for necessário, de ter espaço para atingir um nível de reflexão sobre a sua própria vida, permitir pensar sobre a sua condição de consciência, para que não se perca a motivação pelo trabalho e que se possa preservar a si mesmo durante suas atividades profissionais. Para que a equipe de enfermagem possa reconhecer o cliente como um ser humano que precisa ser cuidado, antes disso necessita cuidar-se de si e reconhecer-se enquanto ser humano, que possui limitações, potencialidades e dificuldades. O enfermeiro deve empregar o processo de enfermagem no cuidado preventivo primário capacitando e supervisionando as equipes de saúde da família no cuidado ao portador de transtorno mental dentro dos princípios da reforma psiquiátrica e do PSF, proporcionando um cuidado direto aos envolvidos no tratamento. Junto à família e ao paciente o enfermeiro realiza a orientação sobre cuidado pessoal e independência, tratando no conceito de integralidade auxiliar na resolução de problemas, de modo a facilitar as atividades cotidianas.

A comunicação enfermeiro-paciente deve ser de maneira terapêutica estabelecendo relações interpessoais efetivas, visando ajudar sempre os envolvidos a examinar comportamentos problemáticos e a testar alternativas para ter maior facilidade com o transtorno mental, ensinando medidas de saúde e repassando informações a respeito do transtorno específico e de tratamentos recomendados, e mantendo um ambiente seguro para que os envolvidos adquiram confiança no tratamento (GUEDES JÚNIOR e GUIMARÃES, 2007).

O processo de enfermagem no cuidado secundário focaliza a redução ou eliminação dos efeitos do transtorno mental que incluem a visita domiciliar, triagem, exame físico e mental completo dando ênfase também aos outros problemas de saúde dos pacientes. Conhecer a história pregressa do paciente explorando sentimentos, as causas e os métodos de suicídios para poder prevenir o ato suicida de forma adequada restabelecendo junto ao paciente um senso de valor próprio, dando confiança para enfrentar o cotidiano, ajudando os envolvidos sobre como proceder nas intervenções de crises, ficando atenta a essas necessidades em situações conflitantes. O cuidado preventivo terciário implica em reduzir ao máximo os efeitos residuais do transtorno a longo prazo, que incluem os programas de reabilitação, como os Centros de Convivência, treinamento vocacional junto à equipe multidisciplinar, ações de saúde mental junto à comunidade expondo o valor do paciente, integrando a saúde mental nas diversas atividades de grupos oferecidas pelo PSF (caminhadas, ginástica terapêutica, salas de espera, oficinas comunitárias, hortas comunitárias, cooperativas), procurando articulações com as diversas formas de organizações populares (associações de bairro, grupos de autoajuda), buscando construir novos espaços de reabilitação psicossocial (GUEDES JÚNIOR e GUIMARÃES, 2007) Quando o grau de complexidade extrapola as possibilidades dos profissionais não especializados, o caso deve ser encaminhado para a unidade básica mais próxima que disponha de profissionais de Saúde Mental.

O enfermeiro também deve ser capacitado a conduzir a comunidade e a família de forma que estas incluam o paciente de transtorno mental em diversas formas de organizações populares, construindo novos espaços de reabilitação psicossocial, fazendo com que ele se sinta valorizado pela comunidade (NASCIMENTO e BRAGA, 2004). Reconhecer e promover a humanização, à luz de considerações éticas, demanda um esforço para rever, principalmente, atitudes e comportamentos dos profissionais envolvidos direta ou indiretamente no cuidado do cliente, o que também está enraizado no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, evidenciando e pressupondo a imposição de valores e não o seu questionamento (BACKES et al. 2006). A humanização requer a implementação de um processo interdisciplinar reflexivo acerca dos princípios e valores que reagem a pratica de diferentes profissionais de saúde em busca da sua dimensão ética (BACKES, LUNARDI e LUNARDI FILHO, 2005). Uma prestação de serviços em saúde comprometida com a humanização transcende questões relacionadas apenas à expressão de sorrisos, alegria e “aceitação incondicional do cliente”. A razão e o sentido de uma intervenção humanizada trarão em seu cerne uma nova visão de instituição de cuidados. Sua definição será a de um espaço de convivência que acolhe, cuida e possibilita a utilização de diversos recursos, enfatizando um projeto de invenção social e não se focalizando na doença. O ser humano não nasce quando adoece. Para o profissional de saúde, certamente conhecer o caminho percorrido pela doença tem seu valor. No entanto, o valor do trabalho de quem cuida está na possibilidade de estabelecer um encontro com quem o procura (SOUZA, SILVA e FERNANDES, 2006). A implementação de um cuidado humanizado, no entanto, mais do que o cumprimento de uma prescrição moral, pautada na obediência ao que deve ser associada ao risco da punição frente a transgressões, necessita fundamentar-se na ética (SOUZA, SILVA e FERNANDES, 2006).

Deve-se ressaltar que humanização implica também investir no trabalhador para que ele tenha condições de prestar atendimento humanizado (SIMÕES et al. 2007). Para Murta (2007), o enfermeiro está cada vez mais atuante e consciente de seu novo papel e tem condição de explorar diversas modalidades terapêuticas no desempenho de sua atividade profissional. Ele está habilitado para pôr em prática alternativas de atenção ao doente para que este mantenha o exercício de sua autonomia e cidadania, ou mesmo para reabilitá-lo. Quando se fala da autonomia na assistência de enfermagem em saúde mental, a ênfase está no pressuposto de que o doente mental seja um ser único, com as suas peculiaridades e potencialidades de crescimento por meio de um relacionamento de ajuda. Assim, o respeito à autonomia é um princípio que procura estabelecer entre as pessoas que estas sejam tratadas como seres autônomos, e para aqueles que têm sua autonomia reduzida, como no caso dos doentes mentais, estes sejam tratados e protegidos de forma especial, sejam cuidados respeitosamente (COSTA et al. 2007). De acordo com Silva (2006), a humanização dos serviços de saúde implica em transformação do próprio modo como se concebe o usuário do serviço - de objeto passivo ao sujeito, de necessitado de atos de caridade àquele que exerce o direito de ser usuário de um serviço que garanta ações técnica, política e eticamente seguras, prestadas por trabalhadores responsáveis. Enfim, essa transformação refere-se a um posicionamento político que enfoca a saúde em uma dimensão ampliada, relacionada às condições de vida inseridas em um contexto sociopolítico e econômico.

No processo de humanização do atendimento em saúde/enfermagem é fundamental a participação do trabalhador como sujeito que, sendo também humano, pode ser capaz de atitudes humanas e "desumanas" construídas nas relações com o outro no cotidiano. Nesse contexto, é fundamental não perder de vista a reflexão e o senso crítico que nos auxiliem no questionamento de nossas ações, no sentido de desenvolver a solidariedade e o compromisso (SILVA, 2006). Assim, um planejamento sobre a atividade a ser realizada deve ser muito bem estruturado, sempre considerando ambiente e recursos materiais e humanos a serem utilizados. Qualquer atividade proposta deve ser pertinente à realidade do local escolhido e devem agradar, sobretudo, aos pacientes, e não apenas ao enfermeiro, o qual deve adotar uma postura democrática e deixar o paciente escolher as atividades que deseje e necessite realizar. O enfermeiro deve sempre repensar sua prática e suas atitudes, avaliando constantemente o que está sendo feito e proposto. De nada adianta utilizar uma alternativa de atuação que não faça sentido ao usuário (MURTA, 2007, p. 293).

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