Importância das Anotações de Enfermagem

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: 

• Organizadas;
• Seguras;    
• Completas;
• Disponíveis.

Com o objetivo de:

• Atender às  Legislações vigentes;
• Garantir a continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.

Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.

Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:

• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal
• Lei    7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07- Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
• Arts. 186, 927, 951- Código Civil
• Art. 18, inciso II- Código Penal
• Lei 8.078/90- Código de Defesa do Consumidor
• Lei Estadual 10.241/98 (SP)- Direito do Usuário

Constituição Federal

"Art. 5º

X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;"

Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem)

Cabe ao enfermeiro:

"Art. 11

(...) c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem;

i) consulta de enfermagem;

j) prescrição da assistência de enfermagem;

Decreto nº 94.406/87

Cabe ao técnico de enfermagem:

"Art. 10

(...) II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;"

Cabe ao auxiliar de enfermagem:

"Art. 11

(...) II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;

III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem (...)

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

"Direitos

Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.

Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

Responsabilidades e deveres

Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.

(...) Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.

(...) Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.

(...) Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.

(...) Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

(...) Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

(...) Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional."

"Direitos

Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.

Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

(...)

Responsabilidades e deveres

Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.

(...) Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.

(...) Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.

(...) Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.

(...) Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.

(...) Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

(...) Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.

"Proibições

(...) Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.

(...) Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde, que não seja Enfermeiro."

Código de Processo Civil

“Art. 368 As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao signatário. Parágrafo único Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato.

(...)

Art. 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão ou cancelamento.

Art. 371 Reputa-se autor do documento particular:

I – aquele que o fez e o assinou;

II – aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência comum, não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos.

(...)

Art. 372 Compete à parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silêncio, que o tem por verdadeiro.

Código Civil Brasileiro

"Art. 186 Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

(...)

Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

(...)

Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho."

Código Penal

"Art. 18 Diz-se o crime:

(...) II – culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia."

"Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

(...)

VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;

(...)

Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.

§ 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão, não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos."

"Art. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (...)

IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão; (...) XIII – ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações, com suas dosagens, utilizadas; e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;

As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).

Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais:

• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de:

• Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros; 
• Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
• Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e • Respostas dos pacientes às ações realizadas.

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.

Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação permanente aos profissionais.

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.

Admissão:

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
• Orientações prestadas.

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

Pré-operatório:

Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);

• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga;
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.

Trans-operatório:

• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento  à Sala Cirúrgica;
• Orientações prestadas
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acesso venoso, sondas, etc.);
• Composição da equipe cirúrgica;
• Dados do horário de início e  término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;
• Tipo de curativo    e    local;
• Intercorrências durante    o    ato cirúrgico;
• Encaminhamento    à    RA (Recuperação Anestésica

Pós-operatório:

• Posicionamento no leito    e    instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão,    etc.);
• Características    e    local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional m(sondas, acesso venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.

Transferência de unidade/setor:

Motivo da transferência;

• Data e horário;

• Setor de destino e forma de transporte;

• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);

• Condições (maca, cadeira de rodas);

• Queixas.

Alta:

• Data e horário;

• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );

• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

• Orientações prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito:

• Assistência prestada durante a constatação;

• Data e horário;

• Identificação do médico que constatou;

• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;

• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);

• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.

Dieta:

• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);

• Aceitação da dieta (total ou parcial);

• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);

• Dieta zero (cirurgia ou exames);

• Necessidade de auxílio ou não;

• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);

• Sinais e sintomas apresentados

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).

Diurese:

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

• Características (coloração, odor);

• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesicalde demora/ostomiasurinárias).

Evacuação:

• Episódios (nos respectivos horários);

• Quantidade (pequena, média, grande);

• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);

• Via de eliminação (reto, ostomias);

• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);

• Queixas.

• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);

• Horário;

• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.)

Higienização:

• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

• Data e horário;

• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;

• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);

• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

• Horário do xampu ou tratamento realizado;

• Condições do couro cabeludo e dos cabelos;

• Material utilizado.

Higiene íntima:

• Motivo da higiene íntima;

• Aspecto do aparelho genital;

• Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral:

• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);

• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);

• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).

Curativo:

• Local da lesão;

• Data e horário;

• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);

• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);

• Material prescrito e utilizado.

Dreno:

• Local e tipo;

• Aspecto e quantidade de líquido drenado;

• Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso periférico:

Local da inserção;

• Data e horário;

• Dispositivo utilizado;

• Motivos de troca ou retirada;

• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

Dor:

• Localização e características;

• Intensidade (contínua ou intermitente);

• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Intercorrências:

• Descrição do fato;

• Sinais e sintomas observados;

• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como /, pou, respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.

• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;

• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;

• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.

Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.

Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.

Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros: