Endemias e epidemias 

Nesta seção vamos trabalhar os conceitos e os fatores determinantes das epidemias e das endemias mais prevalentes no Brasil, além de discutir como o serviço de saúde deve se organizar para enfrentar esses agravos.

Muitas das doenças que são objetos de estudo neste módulo eram doenças do passado e hoje recrudesceram e tornaram-se problemas relevantes à saúde pública. As equipes de Saúde da Família certamente estão convivendo com o padecimento das famílias de sua área de abrangência acometidas por esses agravos e que buscam na rede de atenção o melhor cuidado para si e seus familiares. As equipes de saúde, além de adotarem medidas terapêuticas, têm sob a sua responsabilidade ações de promoção à saúde e de prevenção de agravos, contando com a participação efetiva da comunidade.

Para tanto, esperamos que ao término desta seção você seja capaz de:

• Diferenciar epidemia de endemia.

• Compreender os fatores condicionantes e determinantes das epidemias e das endemias.

• Propor medidas contingenciais para o enfrentamento dessas doenças no território da sua equipe de saúde.

• Analisar a etiologia e os fatores determinantes da ocorrência de leishmaniose visceral e tegumentar.

• Discutir as estratégias para a intervenção individual e coletiva frente à ocorrência de leishmaniose, na leptospirose, influenza e febre maculosa na Atenção Primária à Saúde.

O dia a dia da equipe de Saúde da Família envolve geralmente a atenção aos principais problemas de saúde-doença da população de sua área de abrangência, incluindo aqui a atenção aos agravos endêmicos e enfrentamento de epidemias mais em sua área de abrangência. Mas você sabe a diferença entre epidemia e endemia?

Endemia pode ser conceituada como a ocorrência de um agravo dentro de um número esperado de casos para aquela região, naquele período de tempo, baseado na sua ocorrência em anos anteriores não epidêmicos. Desta forma, a incidência de uma doença endêmica é relativamente constante, podendo ocorrer variações sazonais no comportamento esperado para o agravo em questão.

Epidemia representa a ocorrência de um agravo acima da média (ou mediana) histórica de sua ocorrência. O agravo causador de uma epidemia tem geralmente aparecimento súbito e se propaga por determinado período de tempo em determinada área geográfica, acometendo frequentemente elevado número de pessoas. Quando uma epidemia atinge vários países de diferentes continentes, passa a ser denominada pandemia. No Brasil, o incremento de casos de dengue no período chuvoso do ano é comum, mas em alguns locais ocorre aumento excessivo de casos, resultando em uma situação epidêmica

O primeiro passo para se definir uma condição como epidêmica ou endêmica é estabelecer quais seriam os níveis habituais de ocorrência dessa doença ou condição de saúde na população de determinada área naquele período de tempo. Para tal, deve-se realizar o levantamento do número de casos novos (incidência) desse agravo em um período não epidêmico.

Esse levantamento pode ser feito pela própria equipe de Saúde da Família por meio de uma análise de registros da Unidade Básica de Saúde ou então pode ser feita uma consulta à vigilância epidemiológica do município que possui bancos de dados específicos como, por exemplo, aquele relacionado ao sistema nacional de agravos de notificação (SINAN).

Feito esse levantamento, pode-se utilizar o número absoluto de casos para avaliação da situação epidemiológica do município, mas o mais adequado é dividir o número de casos novos pelo total da população, obtendo- -se a denominada taxa de incidência.

Agora que você já obteve a taxa de incidência de determinado agravo, é necessário determinar se a ocorrência desse agravo está ocorrendo dentro de limites endêmicos ou se está diante de uma situação epidêmica. Para isto, será preciso comparar a taxa de incidência encontrada com a média ou mediana histórica de ocorrência do agravo para aquele local, naquela época do ano. Para se conhecer a linha de base de ocorrência do agravo de interesse, é preciso calcular a média (ou mediana) da incidência (ou da taxa de incidência) nos últimos anos (não epidêmicos) para os quais se têm dados disponíveis, veja exemplo na Tabela 1.

Além da média de ocorrência do agravo, é preciso calcular um outro valor, que corresponde à variabilidade que essa média pode apresentar sem que necessariamente esteja ocorrendo uma situação epidêmica.

Em pesquisas de opinião, como, por exemplo, as pesquisas eleitorais, essa variabilidade é denominada “margem de erro” e, em vigilância epidemiológica, pode ser avaliada utilizando-se uma medida denominada desvio-padrão. Desta forma, para uma situação ser definida como epidêmica, o número de casos precisa superar essa margem de erro, ou seja, precisa estar acima de um valor denominado limiar epidêmico (ou limiar endêmico superior). O limiar epidêmico é calculado a partir da soma do valor da mé- dia para aquele local naquele período de tempo com aproximadamente o dobro do desvio-padrão.

Os valores calculados até o momento (taxa de incidência, média história, limiar epidêmico) podem ser representados de maneira gráfica na forma de um diagrama de controle. Esse diagrama é um instrumento útil e frequentemente empregado pela vigilância epidemiológica para monitorar a situação epidemiológica de determinado agravo em determinada região. Vamos agora apresentar um exemplo para que essas etapas de análise da situação epidemiológica fiquem mais claras.

A dengue é uma doença causada por um vírus e transmitida por um mosquito denominado Aedes aegypti. A cidade de Curupira, Minas Gerais, com cerca de 80.000 habitantes, registrou aumento do número de casos da doença no segundo trimestre de 2010, coincidindo com alta intensidade de chuvas na região. A população ficou alarmada e os jornais publicavam reportagens diariamente acerca da “epidemia” de dengue na cidade. A vigilância epidemiológica de Curupira faz um levantamento dos dados de incidência de dengue nos últimos anos e obtém a Tabela 1. Você sabe que houve vasta epidemia de dengue no município em 2001, mas que, de 2007 a 2009, o número de casos esteve dentro do habitual.

Como discutido anteriormente, para definir se uma condição é endêmica ou epidêmica, é preciso inicialmente calcular a média de ocorrência do agravo em anos não epidêmicos. Na quinta coluna da Tabela 1, os valores médios de ocorrência para cada mês estão calculados.

O próximo passo é definir o limiar epidêmico, ou seja, o valor que, se superado, definiria uma condição como epidêmica. Essa “margem de erro” a ser superada leva em consideração o desvio-padrão (sexta coluna da Tabela 1) e o limiar epidêmico que está apresentando na sétima coluna.

Por fim, compara-se o valor da ocorrência da dengue a cada mês (oitava coluna) com os valores do limiar epidêmico. Caso esse valor tenha superado o limiar epidêmico, uma condição pode ser considerada epidêmica.

O diagrama de controle consiste em uma representação gráfica dos valores apresentados na Tabela 1 e pode facilitar a compreensão dos conceitos visualizando-se a Figura 1 - Diagrama de controle.

Epidemias e endemias têm como fatores determinantes e condicionantes diversas situações econômicas, culturais, ecológicas, psicossociais e bioló- gicos (Quadro 1). A compreensão desses determinantes e condicionantes é importante para o planejamento de ações de prevenção e controle dos agravos com potencial endêmico e epidêmico. Alguns fatores estão mais sob a governabilidade da população ou da equipe de Saúde da Família, enquanto outros determinantes são mais amplos, de menos governabilidade por parte da equipe. Uma condição imprescindível para a ocorrência epidêmica ou endêmica de uma doença infecciosa é a presença de significativo número de indivíduos susceptíveis ao agente causador.

Os determinantes variam de acordo com as características do agente etiológico e estão intimamente relacionados à sua forma de transmissão. As doenças infecciosas podem ser transmitidas por contato direto (secreções respiratórias, fecal-oral, sexual) ou contato indireto (vetor, ambiente contendo formas infectantes do agente etiológico, objetos ou alimentos contaminados).

As doenças transmitidas por contato direto são favorecidas por condições de habitação e de saneamento precárias, além de situações que favoreçam aglomeração. A transmissão sexual é favorecida pela falta de informação e por barreiras culturais, como, por exemplo, resistência ao uso de preservativo.

As doenças transmitidas por contato indireto, entre as quais se incluem as transmitidas por vetor, requerem a existência de um ambiente favorável para a replicação de mosquito ou carrapatos. A maioria dos vetores se reproduz bem em regiões com clima quente e úmido, mas enquanto alguns utilizam água limpa parada para sua reprodução (ex: Aedes aegypti, vetor da dengue), outros se reproduzem em matéria orgânica, sendo favorecido pelo acúmulo de lixo ou fezes de animais no peridomicílio (ex: Lutzomyia, vetor da leishmaniose visceral). As doenças que são transmitidas por formas infectantes presentes no ambiente (ex: esquistossomose) também estão relacionadas à falta de saneamento básico adequado.

Nos dias atuais, a globalização constitui outro determinante importante, resultado do intenso fluxo de pessoas e alimentos por todo o mundo. Alimentos produzidos na América do Sul e América Central, por exemplo, podem causar surtos de intoxicação alimentar na América do Norte ou Europa. A rapidez de deslocamento das pessoas proporcionada pela facilidade de acesso ao transporte aéreo permite que agentes causadores de epidemias sejam transmitidos rapidamente para pessoas de várias regiões do planeta em curto espaço de tempo. O influenza H1N1, por exemplo, causou, em 2009, pandemia em menos de seis meses.

Nesta seção escolhemos alguns agravos específicos para aprofundar a discussão de aspectos epidemiológicos, abordagem clínica e prevenção. Os agravos foram selecionados de forma a representar as diferentes formas de transmissão, ou seja, por vetor (mosquitos e carrapatos), por secreção respiratória e por veiculação hídrica e levando em conta a importância epidemiológica desses agravos para o estado de Minas Gerais.

Para tanto, espera-se que ao final você seja capaz de:

• Identificar a etiologia e os fatores determinantes da ocorrência da dengue, leishmaniose, influenza, febre maculosa e leptospirose.

• Discutir as estratégias para a intervenção individual e coletiva frente às epidemias e endemias causadas por agravos com diferentes formas de transmissão.

• Elaborar um plano de contingência para o enfrentamento de situações epidêmicas.

A dengue é doença que vem causando danos à saúde da população brasileira pelas altas taxas de morbidade e ainda pela letalidade de suas formas graves. Por isso, justifica-se discutir a epidemiologia da doença, a abordagem clínica do paciente e as estratégias para realização da vigilância e controle desse agravo, com ênfase na Atenção Primária à Saúde.

Para contextualizar esse agravo na sua comunidade, vamos problematizar uma situação que denominamos de caso 1.

A equipe de Saúde da Família Verde já havia realizado o planejamento estratégico e elaborado o plano de ação para abordar os pacientes hipertensos e diabéticos de Vila Formosa, quando foi observado súbito aumento do número de casos de dengue no município de Curupira.

O Secretário de Saúde de Curupira declarou que, ao contrário da leishmaniose visceral, que era uma doença endêmica no município, a situação da dengue era agora epidêmica.

O alto número de casos de pacientes com dengue necessitando de atendimento na Unidade Básica de Saúde dificultava o desenvolvimento das ações programadas pela Equipe Verde. Um planejamento emergencial precisaria ser desenvolvido pelos integrantes da equipe, para se adequarem à nova realidade.

A equipe, então, reuniu-se para desenvolver um plano local de enfrentamento da epidemia de dengue. Pedro Henrique, o enfermeiro da equipe, lembrou-se de convidar para a reunião um integrante da equipe de controle de zoonoses, já que a prevenção de novos casos seria um item importante no planejamento.

O médico da Equipe Verde fez a explanação de alguns aspectos históricos e epidemiológicos da dengue para ajudar a sua equipe a desenvolver o plano de enfrentamento:

dengue é uma doença viral causada por um flavivírus e transmitida por um vetor, o mosquito Aedes aegypti. A doença é encontrada em pa- íses tropicais de diversas regiões, principalmente da Ásia e Américas e cerca de 50 milhões de casos ocorrem anualmente em todo o mundo. No Brasil, os primeiros casos de dengue foram registrados no início do século XX (1916 em São Paulo, 1923 em Niterói), tendo havido controle temporário da doença após a eliminação do vetor na década de 1950. Após a reintrodução do Aedes no país, ocorreu em Roraima, nos anos de 1981-1982, a primeira epidemia de dengue no Brasil, seguida por outra no Rio de Janeiro em 1986. Em Minas Gerais, os primeiros casos foram detectados em 1987, na Zona da Mata, seguindo-se epidemias no Triângulo Mineiro (1991) e na região metropolitana de Belo Horizonte (1998). Atualmente, epidemias de dengue ocorrem anualmente em diferentes estados brasileiros, resultando em elevada morbimortalidade.

Nas Américas, o homem é o único hospedeiro vertebrado do vírus da dengue, ou seja, os animais silvestres ou urbanos não são capazes de se infectarem e manterem o ciclo da doença. Portanto, a fonte de infecção do mosquito é o próprio homem, durante o curto período de viremia (um dia antes do início da febre e até cinco dias após o início dos sintomas).

Ressalte-se que as fêmeas de mosquito infectadas podem transmitir o vírus para seus ovos (transmissão transovariana), resultando no nascimento de mosquitos já portadores de dengue. Uma vez infectado, o mosquito transmite o vírus até a sua morte (o mosquito adulto pode sobreviver por até 45 dias), podendo infectar dezenas de pessoas.

Os mosquitos do gênero Aedes, cuja fêmea necessita de sangue para maturar seus ovos, parecem ser os únicos efetivos na transmissão da doença. Entre as espécies desse gênero, o Aedes aegypti possui mais antropofilia e adaptação ao domicílio/peridomicílio. Trata-se de um mosquito pequeno (4-6 mm comprimento), preto com listras brancas no corpo, como pode ser visualizado na Figura 4. O Aedes foi eliminado do Brasil no final da década de 1950 após uma campanha nacional centralizada e verticalizada que se iniciou na década de 1930 e que visava à sua erradicação como vetor da febre amarela urbana. Essa espécie de mosquito voltou a infestar o Brasil no final da década de 1960, espalhando-se por praticamente todo o território brasileiro.

O mosquito atinge a fase adulta em dois a três dias e a fêmea é capaz de colocar 50-200 ovos de cada vez. O ovo do mosquito é muito resistente e pode sobreviver por mais de um ano, mesmo em locais secos.

Em relação à suscetibilidade à doença, como não existe vacina eficaz disponível, todos os indivíduos que não tenham sido infectados previamente pelo vírus da dengue são potencialmente suscetíveis. Um indivíduo que já apresentou dengue desenvolve imunidade ao sorotipo que o infectou (imunidade homóloga), permanecendo susceptível aos demais sorotipos; atualmente conhecem-se quatro sorotipos do vírus, denominados DEN-1, 2, 3, 4, sendo que os três primeiros circulam ativamente por grande parte do território brasileiro. Recentemente, foram identificados casos de dengue pelo sorotipo DEN-4 no Norte do Brasil e em Uberlândia, Minas Gerais.

Quando uma localidade apresenta um grande número de indivíduos suscetíveis e condições favoráveis de replicação do vetor, a entrada de uma pessoa virêmica ou de um mosquito infectado (trazido, por exemplo, “de carona” em um veículo de transporte) pode resultar em uma epidemia de grandes proporções. No próximo verão, espera-se a ocorrência de grande número de casos de dengue pelo sorotipo DEN-4, uma vez que toda a população brasileira é suscetível a esse sorotipo. Além disso, espera- -se aumento de casos graves já que, em grande parte da população, a infecção pelo DEN-4 será uma infecção sequencial.Como o mosquito não se desloca por grandes distâncias, a alta densidade populacional também favorece a transmissão viral.

A equipe verde estava reunida para elaboração de um plano local e enfrentamento de dengue quando foi interrompida pela chegada à unidade de saúde de um paciente muito prostrado e febril. O enfermeiro Pedro Henrique pediu licença aos demais colegas da equipe e foi atender ao paciente. Tratava-se do Sr. Antonio, 44 anos, com relato de três dias de febre alta, não termometrada, mialgia, astenia e náuseas. Naquele mesmo dia havia surgido em seu corpo manchas avermelhadas e o paciente passou a apresentar dor abdominal forte. Diante do quadro clínico do paciente e da situação epidemiológica do município, o enfermeiro suspeitou de dengue e realizou uma avaliação inicial que incluiu a realização da prova do laço que foi negativa. Pedro notificou o caso e solicitou a avaliação da médica da equipe, a Dra. Renata. A médica examinou o paciente cuidadosamente, fez o diagnóstico diferencial com outros quadros febris agudos e constatou que as manchas mencionadas pelo paciente pareciam tratar-se do exantema (figura 5) que pode acompanhar a dengue clássica.

A dengue pode se apresentar clinicamente sob várias maneiras, que vão desde as formas assintomáticas até a dengue hemorrágica, passando pela síndrome viral indiferenciada e pela dengue clássica. Na maioria dos casos, a dengue é doença benigna e o quadro clínico está relacionado à idade do paciente e ao sorotipo viral, além de haver diferenças importantes se a infecção é primária ou subsequente.

Grande proporção dos pacientes infectados pelo vírus da dengue apresenta-se de forma assintomática e, dos que apresentam sintomas, a maior parte apresenta-se de maneira oligossintomática ou com a forma clássica da doença, com boa evolução clínica. Entretanto, alguns pacientes evoluem para formas graves, podendo apresentar choque hipovolêmico e sangramentos que aumentam o risco de morte. A correta identificação com risco aumentado de evolução desfavorável é fundamental para a redução da morbimortalidade da doença.

Os sintomas da dengue aparecem, em média, quatro a sete dias após a picada de um mosquito infectado, podendo variar entre dois e 15 dias. Na forma clássica da doença, o paciente apresenta febre alta, mialgia e dor retro-orbitária. A febre é geralmente a primeira manifestação, com início repentino e temperatura superior a 38ºC. Cefaleia, prostração e exantema também são frequentes. O exantema maculopapular ou morbiliforme usualmente aparece simultaneamente em diversas regiões do corpo e pode ser pruriginoso.

Manifestações gastrointestinais, incluindo náuseas, vômitos e diarreias, podem ocorrer. Mesmo nos casos clássicos podem surgir petéquias, geralmente em membros inferiores, e outras manifestações hemorrágicas leves como gengivorragia e epistaxe.

Por ser uma doença sistêmica, pode haver o acometimento de outros locais como fígado, sistema nervoso central (SNC) e coração.

Em crianças, a dengue pode se manifestar a partir de sintomas inespecíficos como dor abdominal, rubor facial, náuseas, vômitos, diarreia, anorexia e irritabilidade. O quadro clínico na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos, como apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas.

A dengue hemorrágica manifesta-se clinicamente como febre hemorrágica da dengue (FHD) e como síndrome do choque por dengue (SCD). O quadro inicial dos pacientes com FHD ou SCD geralmente não difere daqueles com a forma clássica da doença. A principal característica que define a dengue hemorrágica (DH), ao contrário do que o nome sugere, não são as hemorragias, mas o extravasamento de plasma do intravascular para o interstício. Esse evento costuma ser rápido e parece ser mediado por alterações na permeabilidade do endotélio capilar, ocorrendo geralmente no período de defervescência. O extravasamento de plasma do intravascular para o interstício se manifesta por hepatomegalia dolorosa, dispneia, convergência dos níveis pressóricos arteriais, hipotensão postural e, em última instância, sudorese profusa, extremidades frias e insuficiência circulatória. As alterações laboratoriais são elevação do hematócrito e hipoalbuminemia.

A plaquetopenia é resultado da combinação de mais ativação imunológica, produção de anticorpos antiplaquetários, alterações nas células endoteliais e ativação do sistema de coagulação. A queda nas plaquetas, principalmente quando associada à elevação do hematócrito, prediz evolução desfavorável nos pacientes com dengue.

As manifestações hemorrágicas mais frequentes observadas na DH são as petéquias espontâneas observadas nas extremidades ou na face e aquelas induzidas pela prova do laço. Epistaxes e gengivorragias também são comuns, mas os sangramentos gastrointestinais volumosos são raros.