Programa nacional de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde

A primeira versão do Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (PNPCIRAS) que abrangeu o triênio 2013-2015 foi elaborada pela Comissão Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (CNCIRAS). Contemplou quatro objetivos: 1) Reduzir Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (IPCS); 2) Reduzir Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC); 3) Estabelecer mecanismos de controle sobre a Resistência Microbiana (RM) em Serviços de Saúde e; 4) Aumentar o índice de conformidade do PNPCIRAS, segundo os critérios da OMS.

Várias ações foram realizadas a nível nacional e amplamente divulgadas para o alcance dos objetivos descritos no PNPCIRAS 2013-2015. Uma delas foi á estruturação da Sub-rede analítica de resistência microbiana em serviços de saúde, composta por um grupo de LACENs (Laboratório Central de Saúde Pública), cujo objetivo é subsidiar ações de vigilância e monitoramento da resistência microbiana em serviços de saúde, por meio da identificação e tipagem molecular de microrganismos multirresistentes em situações de surtos.

Outra ação de destaque foi a execução da primeira etapa do Projeto Estados em Foco, cujos objetivos são: realizar diagnóstico situacional, promover o alinhamento de ações entre os Programas Estaduais e o PNPCIRAS e identificar necessidades estratégicas para futuras ações. Essa primeira etapa foi realizada nas regiões Norte e Nordeste. A segunda etapa desse projeto teve início em 2016 e está em andamento nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Ademais, os resultados obtidos com o PNPCIRAS 2013-2015 serão publicados em 2017 no sítio eletrônico da ANVISA.

Para a construção da nova versão do PNPCIRAS que abrangerá o quinquênio 2016 - 2020, foram consideradas as avaliações preliminares da versão anterior (PNPCIRAS 2013-2015) e discutidos vários temas pertinentes ao Programa, como a situação mundial e nacional das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) que são um grave problema de saúde pública, pois são os eventos adversos associados à assistência a saúde mais frequentes, com alta morbidade e mortalidade, que repercutem diretamente na segurança do paciente e por sua vez na qualidade dos serviços de saúde (Figura 1).

Nesse aspecto, é possível verificar na literatura científica que centenas de milhões de pacientes são afetados pelas IRAS a cada ano em todo o mundo, levando a uma mortalidade muito significativa e a enormes perdas financeiras para os sistemas de saúde. De cada 100 pacientes hospitalizados, 7 em países desenvolvidos e 10 em países em desenvolvimento irão adquirir pelo menos uma IRAS (WHO, 2014).

Um estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS) tem demonstrado que a maior prevalência de IRAS ocorre em unidades de terapia intensiva, em enfermarias cirúrgicas e alas de ortopedia. Sendo que as infecções de sítio cirúrgico, infecções do trato urinário e infeções do trato respiratório inferior são as que mais ocorrem (WHO/CSR, 2002).

No Brasil, dados de 2014 publicados pela Anvisa referentes ás UTIs de 1.692 hospitais evidenciaram a densidade de incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea Laboratorial (IPCSL) em UTI adulto, como sendo de 5,1 infecções a cada 1.000 cateter venoso central (CVC)- dia. Em pacientes pediátricos essa incidência foi de 5,5 infecções a cada 1.000 CVC-dia. Na UTI Neonatal, a densidade diminui à medida que o peso do paciente ao nascer aumenta (Anvisa, 2015).

Baseadas em evidências da literatura, medidas para prevenção de IRAS devem ser adotadas em todos os estabelecimentos de assistência à saúde, quer no âmbito hospitalar, em estabelecimentos de cuidados de pacientes crônicos, ou na assistência domiciliar. Pesquisas mostram que, quando os estabelecimentos de assistência à saúde e suas equipes conhecem a magnitude do problema das infecções e passam a aderir aos programas para prevenção e controle de IRAS, redução de até 70% pode ocorrer para algumas das Infecções relacionadas à Assistência à Saúde, como por exemplo, para as infecções da corrente sanguínea (CDC, 2016).

Aproximadamente 20% a 30% das IRAS são consideradas preveníveis através de programas de controle e higiene intensivos, segundo o European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, 2016).

Há um consenso claro dos especialistas na área quanto à necessidade de tomada de ações estratégicas para a redução das IRAS. Ponderando que lições foram aprendidas em função de recentes sucessos, alguns autores propõem que a eliminação de IRAS irá depender de quatro pilares estratégicos de ações: 1) promover a adesão a práticas baseadas em evidência, educando, implementando e realizando investimentos; 2) aumentar a sustentabilidade por meio de alinhamento de incentivos financeiros e reinvestimento em estratégias que demonstrarem sucesso; 3) preencher as lacunas de conhecimento para responder a ameaças emergentes por meio de pesquisas básicas, epidemiológicas e translacionais; 4) coletar dados para direcionar esforços de prevenção e mensurar os progressos (Anvisa, 2013).

A OMS preconiza que as autoridades em âmbito nacional e regional desenvolvam ações com vistas à redução do risco de aquisição de IRAS. Os objetivos devem ser estabelecidos em âmbito nacional ou regional em consonância com demais objetivos de saúde nestas esferas (Anvisa, 2013).

O engajamento entre as agências de saúde pública federal (Anvisa), estadual (CECIHs) e local (CMCIHs e CCIHs) e os profissionais de saúde das instituições torna-se vital para a implantação, sustentabilidade e expansão de um programa de vigilância e prevenção de IRAS.

No Brasil, a publicação da Lei nº 9.431 de 06 de janeiro de 1997 que dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de programa de controle de infecções hospitalares pelos hospitais do País, bem como, da Portaria Nº 2616 de 12 de maio de 1998 que define as diretrizes e normas para prevenção e o controle das infecções hospitalares, tornam evidente a preocupação com o tema e justificam a manutenção de um Programa Nacional de Prevenção e Controle das Infecções relacionadas à Assistência à Saúde – PNPCIRAS, o qual deve dirigir as ações das Coordenações de Controle de Infecções Hospitalares Estaduais/Distrital/Municipais e de todos os estabelecimentos de assistência à saúde do país, com o objetivo de monitoramento da incidência de IRAS, estabelecimento de “benchmarking” entre as instituições de saúde, monitoramento dos indicadores de processo e acompanhamento do cumprimento das boas práticas para a prevenção de infecções, com consequente redução da morbimortalidade associada. (Brasil, 1997; Brasil 1998).

Dentre as atribuições elencadas pela Portaria MS 2616/98 a definição de diretrizes de ação, seja em qual nível, só virá a fortalecer e facilitar a execução do Programa Nacional.

Destaca-se também a importância do fortalecimento dessas instâncias, principalmente com o apoio dos gestores centrais para garantia de recursos humanos e materiais com todo o respaldo para a execução das ações. Ressaltando sempre que a participação das CECIHs, CMCIHs e CCIHs na execução das ações previstas nesse programa é essencial.

Nesse sentido e considerando que um Programa de Prevenção e Controle de IRAS depende do monitoramento de indicadores, também foi discutido o tema dos indicadores de infecção de notificação compulsória no âmbito nacional.

Historicamente, a partir de 2010 as notificações dos indicadores de infecção de corrente sanguínea (IPCS) em pacientes em uso de cateter venoso central (CVC) passou a ser obrigatória para todos os estabelecimentos de saúde, públicos e privados, com unidades terapias intensivas (UTI) neonatal, pediátrica e adulto, que totalizem ou isoladamente possuam 10 (dez) ou mais leitos. (Anvisa 2010). A partir de janeiro de 2014, todos os serviços de saúde com qualquer número de leitos de UTI passaram a ter, obrigatoriamente, que notificar mensalmente á ANVISA seus dados sobre IPCS relacionadas ao uso de CVC em UTI e marcadores de resistência microbiana relacionados a estas infecções, além de notificar Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) relacionadas ao parto cirúrgico: cesariana (Anvisa, 2014). Nessa nova versão do PNPCIRAS foram incluídos, além dos indicadores já existentes, os indicadores de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) e de Infecção do trato urinário (ITU) associadas à sonda vesical de demora.

Embora a notificação compulsória em âmbito nacional se refira á alguns indicadores, destacamos que a vigilância e o monitoramento de todos os indicadores pelas CCIHs são de suma importância para a redução da incidência das IRAS. Bem como, é preciso considerar que a implantação e vigilância desses indicadores apresentarão resultados efetivos apenas, quando aliada ao desenvolvimento de um programa de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde. (Anvisa 2010).

Outro tema de extrema relevância no contexto da vigilância e monitoramento das IRAS é a resistência aos antimicrobianos que vem sendo discutida em todo o mundo e consiste em um dos mais sérios problemas de saúde da atualidade, uma vez que infecções causadas por bactérias resistentes a múltiplas classes de antimicrobianos tem se tornado cada vez mais comum.

Desde 2001 a Organização Mundial da Saúde – OMS – chama a atenção para um problema mundial: a crescente resistência bacteriana aos antimicrobianos, especialmente para as infecções associadas aos cuidados à saúde. Naquela ocasião, uma Estratégia Global para Contenção da Resistência Antimicrobiana foi lançada como um desafio para as diversas instituições de saúde do mundo, tendo em vista as publicações científicas com números crescentes e alarmantes de infecções por bactérias resistentes a múltiplos antimicrobianos (MDR).

Em 2015, a Assembleia Mundial de Saúde aprovou um Plano de Ação Global em Resistência Microbiana cujo objetivo geral é assegurar a continuidade da capacidade de tratar e prevenir doenças infecciosas utilizando medicamentos eficazes, seguros e com qualidade comprovada, usados de forma responsável, e que sejam acessíveis a todos os que deles necessitam. Para alcançar esse objetivo, o Plano de Ação Global estabeleceu cinco objetivos estratégicos: 1) melhorar a consciência e a compreensão da resistência antimicrobiana; 2) fortalecer o conhecimento através da vigilância e investigação; 3) reduzir a incidência de infecção através de saneamento eficaz, higiene e medidas de prevenção de infecção; 4) otimizar a utilização de agentes antimicrobianos na saúde humana e animal; e 5) garantir o investimento sustentável em novos medicamentos, diagnósticos, vacinas e outras intervenções para as necessidades de todos os países (WHO, 2015; WHO, FAO, OIE 2016).

Esse Plano prevê o comprometimento dos Estados-Membros no desenvolvimento de seus planos de ação nacionais. Por isso em fevereiro de 2016 foi publicado o Manual para Desenvolvimento de Planos de Ação Nacionais, uma publicação conjunta da Organização Mundial de Saúde (OMS), Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) (FAO) e Organização Mundial para Saúde Animal (OIE) para auxiliar os países na fase inicial de desenvolvimento de novos planos de ação ou atualização de planos já existentes em consonância com os objetivos estratégicos do Plano de Ação Global. Em maio de 2017, o Brasil e demais países signatários deverão apresentar os planos nacionais de enfrentamento da resistência aos antimicrobianos na 70ª Assembleia Mundial da Saúde (WHO, FAO, OIE 2016).

Em vista do exposto, verificamos que a vigilância dos dados epidemiológicos referentes à incidência de IRAS, de microrganismos multirresistentes e o monitoramento do surgimento de novos mecanismos de resistência são etapas críticas para o norteamento de estratégias de prevenção e controle, bem como, para o acompanhamento da efetividade das intervenções de saúde pública e detecção de novos padrões e tendências, e para o fortalecimento e qualificação dos laboratórios de microbiologia, com vistas á melhoria da qualidade e segurança dos serviços de saúde no Brasil.

Este documento foi elaborado em colaboração com a CNCIRAS considerando avaliação dos resultados preliminares do PNPCIRAS 2013-2015 e as melhores evidências científicas disponíveis. O PNPCIRAS terá um período de vigência de 2016 a 2020, devendo ser submetido a avaliações periódicas para o monitoramento da sua evolução.

Reduzir, em âmbito nacional, a incidência de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) em serviços de saúde.

Objetivos específicos para o período (2016-2020):

Para o alcance do objetivo geral, os seguintes objetivos específicos foram estabelecidos, considerando-se o período de 2016-2020:

I. Objetivo Específico 1: Consolidar o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica das IRAS.

II. Objetivo Específico 2 : Reduzir nacionalmente a incidência das IRAS prioritárias.

III. Objetivo Específico 3: Prevenir e controlar a disseminação da resistência microbiana em serviços de saúde.

IV. Objetivo Específico 4: Consolidar o PNPCIRAS.

Para cada objetivo especifico foram previstas metas para as quais foram estabelecidas ações estratégicas que devem ser desenvolvidas no âmbito nacional em parceria com as Coordenações Estaduais, Distrital e Municipais de Prevenção e Controle de IRAS e CCIHs.

Meta 1 - Até 2020, 80% de todos os hospitais com leitos de UTI (adulto, pediátrico ou neonatal) notificando os seus dados de Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) associada a cateter venoso central (CVC) com regularidade de notificação de 10 a 12 meses do ano.

Meta 2 - Até 2020, 80% de todos os hospitais com leitos de UTI (adulto, pediátrico ou neonatal) notificando os seus dados de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), Infecção do trato urinário (ITU) associado à sonda vesical de demora (SVD) com regularidade de notificação de 10 a 12 meses do ano.

Meta 3 - Até 2020, 80% dos hospitais que realizam parto cirúrgico notificando os seus dados de infecção em cesariana nos 10 a 12 meses do ano.

1. Revisar, elaborar e publicar materiais técnicos sobre vigilância epidemiológica das IRAS prioritárias.

2. Promover ações junto às coordenações estaduais para melhorar a qualidade dos dados notificados.

3. Promover a retroalimentação das informações do sistema de vigilância epidemiológica das IRAS.

4. Ampliar o número de indicadores nacionais de notificação obrigatória.

Meta 4 - Até 2020, reduzir 15% da densidade de incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea Laboratorial (IPCSL) associada ao uso de CVC em UTI adulto, pediátrica ou neonatal com taxa de infecção acima do percentil 90, tendo como valor de referência os dados de 2015.

Meta 5 – Até 2020, 50% dos hospitais com leitos de UTI adulto, pediátrica ou neonatal com Check list de Verificação das Práticas de Inserção Segura de Cateter Venoso Central (VPIS-CVC) implementado.

Ações Estratégicas:

1) Revisar, elaborar e publicar material técnico sobre a prevenção e controle de IRAS.

2) Propor estratégias para a implantação e monitoramento dos Protocolos de Prevenção de IRAS pelos serviços de saúde.

3) Desenvolver parcerias com as associações, universidades, sociedades científicas e conselhos profissionais para a divulgação e implementação de guias de recomendação.

4) Apoiar as CECIHs nas ações de redução das IRAS nos serviços de saúde.

Meta 7 – Até 2020, 70% das ações previstas no Plano Nacional para Prevenção e Controle de Resistência Microbiana em Serviços de Saúde executadas, conforme cronograma previsto nesse documento.

Meta 8 - Até 2020, 80% de todos os hospitais com leitos de UTI (adulto, pediátrico ou neonatal) notificando os seus dados de Resistência Microbiana (RM) em IPCSL associada a CVC com regularidade de notificação de 10 a 12 meses do ano.

Meta 9 – Até 2020, 80% dos hospitais com leitos de UTI adulto, pediátrica ou neonatal com Protocolos de Uso de Antimicrobianos implantados na UTI.

1. Desenvolver ações para melhoria da qualidade dos laboratórios de microbiologia dos serviços de saúde.

2. Revisar, elaborar e publicar documentos técnicos sobre a Resistência Microbiana em serviços de saúde.

3. Desenvolver ações para fortalecimento da Sub-rede Analítica de Resistência Microbiana.

4. Promover a implementação do Plano Nacional para Prevenção e Controle de Resistência Microbiana em Serviços de Saúde.

5. Estabelecer ações para promover a implantação de protocolos de uso dos antimicrobianos em UTIS, conforme RDC 07/2010.

6. Implementar o monitoramento nacional do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes causadores de ITU associada à SVD nos hospitais com leitos de UTI.

Meta 10 – Até 2020, atingir 80% dos índices nacionais (Anvisa) de conformidade dos Componentes essenciais do PNPCIRAS, segundo os critérios da OMS.

Indicador: Resultado da Avaliação Anual:

Meta 11 – Até 2020, 90% dos estados com Programas Estaduais de Prevenção e Controle de IRAS implementados.

Ações estratégicas:

1. Aumentar os índices de conformidade em relação ao componente: Organização de um Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde – PNPCIRAS.

2. Aumentar os índices de conformidade em relação ao componente: Guias de recomendação técnica.

3. Aumentar os índices de conformidade em relação ao componente: Recursos Humanos.

4. Aumentar os índices de conformidade em relação ao componente: Monitoramento e Avaliação.

5. Estabelecer parcerias com outros órgãos de Saúde Pública e outros serviços.

6. Desenvolver estratégias educativas e de construção de competências para apoiar as coordenações estaduais na implementação e desenvolvimento de seus Programas de Prevenção e Controle de IRAS.

7. Organizar a estrutura do PNPCIRAS.

8. Promover integração e redes de comunicação entre as coordenações estaduais.

OBJETIVO ESPECÍFICO 3: PREVENIR E CONTROLAR A DISSEMINAÇÃO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA EM SERVIÇOS DE SAÚDE:

Protocolos institucionais implantados: Entende-se por protocolos institucionais implantados a existência de documento próprio do hospital sobre o item avaliado e a realização de capacitações voltadas para os profissionais de saúde com apresentação de programação e lista de presença. O protocolo deve ter no máximo 3 anos de data de publicação ou revisão e pode estar incluído no conteúdo (capítulo) de Protocolos gerais do serviço de saúde.

- Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45º;

- Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;

- Higiene oral com antissépticos.

- Higiene das mãos antes e após a inserção do cateter e qualquer manuseio do sistema ou do sítio;

- Definição de critérios para indicações do uso de cateteres urinários;

- Orientações para a inserção, cuidados e manutenção do cateter urinário.

Entende-se por check list implementado aquele que está sendo aplicado em pelo menos 50% dos CVC inseridos no serviço de saúde, com indicadores monitorados e dados notificados no formulário nacional.

- Higiene das mãos.

- Precauções de barreira máxima para a inserção do cateter: uso gorro, máscara, avental e luvas estéreis e campos estéreis grandes que cubram toda área a ser puncionada.

- Preparo da pele com solução alcoólica de clorexidina a 0,5% ou PVPI.

- Seleção do sítio de inserção de Cateter Venoso Central (CVC): utilização da veia subclávia como sítio preferencial para CVC não tunelizado.

Programa implementado: Entende-se por programa implementado aquele cujos planos de ação estão sendo executados e seus indicadores estão sendo monitorados.

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