Rede de atenção à pessoa idosa

acelerado processo de envelhecimento populacional ocorrido no Brasil nas últimas décadas se deu em um contexto de grandes mudanças sociais e econômicas. Ao longo da história, o cuidado com pessoas com alguma incapacidade funcional ou dependência se desenvolveu no espaço privado do domicílio, geralmente por familiares. Entretanto, esse cuidado foi se mostrando cada vez mais difícil, por causa da mudança na conformação das famílias e do ingresso da mulher, a cuidadora familiar de eleição, no mercado de trabalho. Assim, o Estado e as instituições privadas passaram a dividir com a família as responsabilidades pelo cuidado com essa população, oferecendo diversas modalidades de  serviços para sua assistência. As Instituições de Longa Permanência para Idosos (Ilpis) têm se constituído em alternativa importante para esse cuidado. Em geral conhecidas como asilos (do grego asylon, local onde as pessoas sentem-se abrigadas e protegidas contra diversos danos de qualquer natureza), as instituições de longa permanência para idosos historicamente têm sua origem fundamentada na caridade e no atendimento básico das necessidades de vida, como ter onde se alimentar, se banhar e dormir, destinadas ao amparo dos sem-família, pobres e mentalmente enfermos. A identidade que se manifestou em seu período inicial estava relacionada à caridade, numa perspectiva assistencialista que determinava a homogeneização dos velhos, a percepção da velhice como degeneração e decadência e a infantilização do idoso.

Segundo a legislação brasileira, é dever da família, da comunidade e do Estado o cuidado com as pessoas idosas. Idosos sem rede familiar de apoio e em situação de vulnerabilidade podem ser atendidos em instituições do tipo asilar, como o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS) preconiza, oferecendo-lhes serviços nas áreas social, psicológica, médica, de fisioterapia, de terapia ocupacional e outras atividades específicas (MDS, Programa de Atenção à Pessoa Idosa). 

Ilpi é uma instituição governamental ou não governamental, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade, dignidade e cidadania (Brasil, 2005). A Portaria nº 2.854/2000 da Secretaria de Estado de Assistência Social (Seas), posteriormente alterada pela Portaria nº 2.874/2000, define as modalidades de Ilpi, de acordo com a capacidade funcional dos idosos nelas residentes:

• Modalidade I – Destinada a idosos independentes para as atividades da vida diária. Aí estão incluídos, também, aqueles que necessitem de algum equipamento de autoajuda.

• Modalidade II – Dirigida a idosos dependentes e independentes que necessitem de ajuda e cuidados especializados, com acompanhamento e controle adequado de profissionais da área da saúde.

• Modalidade III – Voltada para idosos dependentes que necessitem de assistência total em, pelo menos, uma atividade da vida diária.

Observa-se, hoje, que o número de idosos institucionalizados com idades mais avançadas aumentou e que as mulheres são a maioria entre os residentes nesses serviços. Pesquisas têm mostrado que o número de idosos com algum tipo de deficiência física ou mental é muito mais alto entre os institucionalizados do que entre os demais. Portanto, cuidados com a saúde das pessoas idosas residentes mostram-se necessários. Estudos nacionais apontam três motivos para a institucionalização de idosos: os relacionados ao caráter socioeconômico (precariedade ou ausência de suporte familiar e social e insuficiência financeira), às condições de saúde (sequelas de doenças crônicas ou agravos como acidentes, limitações físicas e cognitivas importantes para o desenvol - vimento das atividades da vida diária e necessidade de reabilitação após período de internação hospitalar) e à opção pessoal.

As Ilpis são uma opção de cuidados para pessoas mais frágeis, muito depen - dentes ou que por motivos médico-sociais não podem ficar em sua residência. Em estudos em andamento na Região Metropolitana de São Paulo, verificou-se que mais de 70% dos residentes apresentam incapacidades, têm três ou mais problemas crônicos de saúde – os principais são hiperten - são arterial, demência, diabetes e incontinência urinária – e fazem uso regular de pelo menos quatro medicamentos por dia.

É importante ressaltar que, nas últimas décadas, a forma de admi - nistrar e rotular as Ilpis se modificou, em decorrência das mudanças nas representações sociais sobre velhice por influência europeia, da expansão dos benefícios previdenciários a partir da década de 1970 e da orientação de políticas pela Organização Mundial da Saúde – OMS. As instituições para idosos podem se estrutu - rar para promover um envelhecimento positivo e não necessitam apresentar características de instituições totais.

É o controle das necessidades humanas pela organização burocrática. Muitos idosos vivem em Ilpis por longos períodos, alguns por déca - das. Assim, elas devem ser consideradas lugar para viver. Bahury (1996) informa que os idosos vislumbram, nessas instituições, um espaço para resgatar uma sociabilidade perdida, experimentando novos modos de interação, desenvolver novas habilidades, por meio das atividades oferecidas, e, consequentemente, encontrar novas for - mas de expressar seu “eu”. Martinez (2003) afirma que idosos insti - tucionalizados relatam a opção de residir em instituições de longa permanência como a possibilidade de resgatar uma vida social ativa, de conviver com um grupo de pessoas da mesma idade, além de evitar um conflito familiar de gerações e o sentimento de ser um estorvo para os filhos e parentes.

Já para os idosos dependentes, a Ilpi se apresenta como uma possi - bilidade de cuidado qualificado para o qual a família não tem prepa - ro ou disponibilidade. Segundo Born e Boechat (2002), a Ilpi, por ser um serviço de assis - tência de natureza médico-social, sociossanitária, deve proporcionar cuidados e ser um lugar para viver com dignidade. Os cuidados pre - cisam abranger a vida social e emocional, as necessidades diárias e a assistência à saúde, caracterizando-se, portanto, como um serviço híbrido, de caráter social e de saúde. Assim, não se pode considerar esse tipo de instituição apenas de assistência social, como tem sido defi - nida pelo Estado, por meio da Política Na - cional do Idoso, que estabelece em seu ar - tigo 4º, parágrafo único: “É vedada a permanência de portadores de doenças que necessitem de assistência médica e de enfer - magem permanente em instituições asilares de caráter social” (Brasil, 1994). Afinal, muitos idosos, ao longo de sua estada nesses equipamentos, podem vir a adquirir alguma incapacidade e até mesmo se tornar dependentes. O funcionamento das Ilpis é regulado por uma série de normas e leis especificamente estabelecidas. O Estatu - to do Idoso (Brasil, 2003), em seu Título IV – Da Política de Atendimento ao Idoso, no Capítulo II, estabelece as diretrizes para as entidades de atendimento ao idoso. No artigo 49, determina os princípios a serem seguidos pelas Ilpis: preservar os vínculos familiares do idoso, desenvolver atendimento personalizado e em pequenos grupos, propiciar a participação do idoso nas atividades comunitárias de caráter interno e externo e preservar a identidade dele, oferecendo ambiente de respeito e dig - nidade. No artigo 50, lista as obrigações das Ilpis.

A fiscalização das entidades de atendimento ao idoso pode ser feita pelos Conselhos do Idoso, pelo Ministério Público, pela Vigilância Sanitária e por outras ações previstas em lei (Brasil, 2003). Os conselhos profissionais fiscalizam o exercício dos trabalhadores a eles vinculados. Em setembro de 2005, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a Resolução da Diretoria Colegiada ( RDC) nº 283, que adotou o regulamento técnico e fixou normas de funcionamento para as instituições de longa permanência para idosos.

Para que uma Ilpi seja legalmente constituída, são necessárias, in - cluindo os documentos arrolados na referida resolução, as seguintes condições:

• Ato ou contrato constitutivo de entidade com fins lucrativos, devi - damente registrado, com sua última atualização.

• Ata de eleição da diretoria da entidade e da mantenedora.

• Registro de entidade social no Conselho Estadual ou Municipal de Assistência Social ou no Conselho Municipal do Idoso.

• Registro de seu estatuto.

• Folha de antecedentes criminais de seus dirigentes.

• Regimento interno da instituição ou estatuto social.

• Alvará municipal de autorização sanitária.

• Alvará municipal de localização e funcionamento.

• Inscrição no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ).

• Lista com os nomes dos idosos abrigados na instituição, com cópia da carteira de identidade ou certidão de nascimento, endereço e telefone dos familiares e nome do responsável.

A RDC nº 283/2005 classifica as Ilpis segundo a complexidade de cuidados que os idosos necessitam, define as características físicas desse equipamento e estabelece os recursos humanos mínimos para seu funcionamento. Ainda de acordo com esse regulamento técnico, toda Ilpi deve elaborar um plano de trabalho que contemple as ativi - dades previstas naquele documento e um plano de atenção integral à saúde dos residentes, em articulação com o gestor local de saúde, a cada dois anos. O plano de atenção, entre outras características, tem de ser compatível com os princípios da universalização, equidade e integralidade; prever a atenção integral à saúde do idoso, abordando os aspectos de promoção, proteção e prevenção; e conter informações acerca das patologias incidentes e prevalentes nos residentes. A insti - tuição deve avaliar anualmente a implantação e efetividade das ações previstas no plano, considerando, no mínimo, os critérios de acesso, resolubilidade e humanização da atenção dispensada.

Em termos de vigilância sanitária, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, por meio da Resolução SS nº 123/2001, que define e classifica as instituições geriátri - cas no âmbito do Estado, diferencia Ilpis de casas de repouso, estas destinadas centralmente à prestação de serviços de assistência médica às pessoas idosas em regi - me de atendimento asilar.

• Abrigos de idosos – Compreendem os asilos, casas para velhice com alojamento, Ilpis e residências protegidas destinados à assistência social a idosos, em regime de internato, quando o tratamento médico não constitui elemento central desse atendimento.

• Clínicas e residências geriátricas – Abrangem casas de repouso em regime de internato para pacientes com mais de 60 anos, sob responsabilidade médica, destinadas à prestação de serviços médicos, de enfermagem e demais atendimentos de apoio terapêutico.

A Ilpi deve ter um manual de normas e procedimentos tanto administrativos como de cuidados. São exemplos do primeiro caso: admissão do idoso, registro de bens e normas de funcionamento da lavanderia; do segundo: banho, corte de unhas e guarda e administração de medicamentos. A mesma resolução determina que se realize avaliação de desempenho e de padrão de funcionamento da instituição, levando em conta, no mínimo, os seguintes indicadores: taxas de mortalidade, de incidência de doença diarreica, escabiose e desidratação e de prevalência de úlcera de decúbito e de desnutrição. Os dados consolidados anuais desses indicadores são encaminhados à Vigilância Sanitária local todo mês de janeiro do ano subsequente.

A RDC nº 283/2005 dispõe que a instituição deve ter pelo menos um responsável técnico, um profissional de nível superior da área de lazer e cuidadores de acordo com o grau de dependência e número de residentes, além dos profissionais dos serviços de alimentação, limpeza e lavanderia. Caso os residentes necessitem de cuidados de saúde, a instituição pode contar com o Sistema Único de Saúde (SUS) e com os convênios e planos de saúde individuais dos idosos, além de contratar os profissionais necessários.

Considerando que o atendimento ao idoso institucionalizado se dá por longos períodos, por vezes décadas, que no processo de envelhecimento as perdas são mais comuns que os ganhos e que a saída do idoso da instituição ocorre geralmente pelo óbito, a Ilpi deve estar atenta ao cuidado com seus trabalhadores, buscando adequar o ambiente de trabalho no que diz respeito a seus aspectos físicos, emocionais e de equipamentos, oferecendo-lhes oportunidades de capacitação e valorizando seu trabalho.

O manual de normas e rotinas deve estar em local de fácil acesso a todos os trabalhadores da Ilpi. Para sua elaboração, é recomendável, inicialmente, deixar claros a visão, os valores e a missão da instituição, seus objetivos, sua estrutura organizacional, as linhas de autoridade, as atribuições e os perfis de cargos e funções.

No manual deve ser incluída a definição de “rotinas operacionais e procedimentos”, descrevendo os objetivos da ação/atividade, quais os profissionais responsáveis por seu desenvolvimento, os materiais necessários e os procedimentos ou técnicas a serem seguidos. É interessante que cada setor tenha seu manual de normas e rotinas: administração, alimentação, lavanderia, limpeza e cuidados

Para o ingresso do idoso em uma Ilpi, é importante que ele e sua família participem tanto da decisão como da escolha da instituição. Além disso, precisam tomar conhecimento e possuir uma cópia das normas de funcionamento da entidade, bem como do contrato de prestação de serviços.

A instituição deve ter, para cada idoso, dois prontuários: um com dados de identificação, contatos dos familiares, informações sobre convênios médicos e orientações da família sobre como proceder no caso de intercorrências, e outro para o registro dos cuidados diários. Na admissão, é recomendável realizar uma avaliação global do idoso, para obter informações sobre sua história de vida, seus hábitos, sua rede de suporte familiar e social, e, especialmente, uma avaliação de sua saúde e de sua capacidade funcional e cognitiva, o que facilitará o planejamento do cuidado e das atividades a serem desenvolvidas. Uma das consequências da institucionalização é o despojamento dos papéis sociais do idoso. O indivíduo perde indicações que revelam sua posição social no mundo externo, o que muitas vezes significa a perda do “eu”. Ele é orientado sobre seus direitos e deveres na instituição; muitas vezes não possui as chaves de seu dormitório e tem de dividi-lo com pessoas desconhecidas; seus pertences pessoais são arrolados e identificados; passa a ter horários preestabelecidos para atividades cotidianas, como tomar banho, fazer as refeições, descansar etc., prejudicando, portanto, sua individualidade.

Assim, a Ilpi, na medida do possível, deve favorecer a personalização do espaço do idoso com fotos, quadros e mesmo algum mobiliário que lhe seja caro. É importante possibilitar horários ampliados de visitas para que os vínculos familiares sejam mantidos. A instituição deve prever ainda as saídas dos idosos, estabelecendo normas e rotinas bem claras tanto para os dependentes como para os autônomos. Ressalte-se que a Ilpi tem caráter de residência e, dessa forma, a liberdade de ir e vir tem de ser preservada. Idosos interditados judicialmente ou com incapacidade cognitiva comprovada, salvo por motivo de saúde, deverão sair da Ilpi apenas na companhia de familiares/responsáveis.

A gestão dos cuidados deve ser de responsabilidade de profissional devidamente capacitado. Os cuidados têm de ser individualizados e compreender, além da higiene, o conforto e a alimentação do idoso, atividades de ocupação do tempo livre, de promoção da saúde e de prevenção de incapacidades, devendo ser planejados e avaliados pelo profissional responsável, em conjunto com a equipe de cuidados, o residente e seus familiares. É importante que os cuidados prestados e as atividades desenvolvidas individual e coletivamente sejam registrados todos os dias no prontuário individual do idoso e avaliados periodicamente, de forma a permitir ajustes no plano de cuidados.

Decidir pela institucionalização de um familiar muitas vezes é difícil, principalmente na cultura brasileira; portanto, também se deve dar atenção especial a essa família. É importante conhecê-la e procurar entender as relações entre seus componentes, incluindo o idoso. Seu envolvimento no planejamento do cuidado é fundamental para que ela compreenda as necessidades de seu familiar e o porquê das atividades e cuidados a ele dispensados.

A Ilpi poderá contar com um corpo de voluntários, tanto para as atividades administrativas como para as de lazer, ocupação e cuidados. É recomendável que os voluntários passem por treinamento, para que possam conhecer a visão, os valores e a missão da Ilpi, bem como suas normas e rotinas. As atividades que serão desenvolvidas com os idosos devem ser previamente discutidas e planejadas com o gestor de cuidados.

1. Todos os residentes têm direito a manter relacionamento com seus familiares e amigos, respeitando as normas de funcionamento da instituição. Os residentes e familiares têm direito a ser informados sobre qualquer mudança que possa interferir na dinâmica de funcionamento da entidade.

2. Toda pessoa que ingressa em uma Ilpi tem direito a uma atenção personalizada e a um plano de cuidados individuais, segundo suas preferências e sua autonomia. Caso o residente não tenha a autonomia preservada, deve ser indicada uma pessoa de referência (judicialmente) para assegurar seus direitos.

3. Todos os residentes têm direito a uma atenção sem discriminação por idade, sexo, raça, religião, ideologia ou qualquer outra circunstância pessoal ou social, ao máximo respeito de sua pessoa e ao correto tratamento pelos profissionais e demais residentes.

4. Todos os profissionais da Ilpi devem estar submetidos a uma ética profissional, respeitando os princípios da confidencialidade dos dados pessoais, da história de vida e de toda informação a que tiverem acesso no desenvolvimento de suas funções.

5. Todos os residentes têm direito a receber informação clara e completa sobre sua permanência na Ilpi, sobre as condições e normas de funcionamento e sobre tudo o que julgarem importante.

6. Todos os residentes têm direito a tomar todas as decisões que dizem respeito a sua vida, incluindo aquelas que se referem a seus momentos finais, e a ter uma morte digna.

7. Todos os residentes têm direito a conhecer os profissionais da Ilpi e a saber a quem devem dirigir-se em caso de dúvida sobre o funcionamento da instituição ou sobre o plano de cuidados.

8. Todos os residentes têm direito à informação e à participação democrática, nos termos estabelecidos pelas leis.

9. Todos os residentes têm direito a manter sua vida cultural, social, religiosa e política, salvaguardando o direito ao pluralismo de opinião.

10.Todos os residentes têm direito a expressar sugestões ou reclamações que considerarem necessárias.

11.Todos os residentes têm direito à prestação de contas dos serviços nas condições estabelecidas, acordadas e conveniadas contratualmente entre eles ou seu tutor e a Ilpi.

12.Todos os residentes têm direito a considerar como domicílio próprio a Ilpi, podendo ali expressar seus direitos de liberdade, incluindo a liberdade de expressão.

13.Todos os residentes têm direito a atendimento individual, independentemente das condições da Ilpi.

14.Todos os residentes têm direito ao atendimento a suas necessidades integrais, prestado pela Ilpi ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

15.Todos os residentes têm direito a receber informação adequada e suficiente sobre os programas e tratamento oportunos, incluindo benefícios, desvantagens e possíveis alternativas. Quando o residente não tiver condições de decidir, a Ilpi deverá consultar a família ou quem de direito.

1. Colaborar ao máximo no cumprimento das normas internas da Ilpi.

2. Respeitar as condições de admissão, entrada e saída da Ilpi, pactuadas no contrato de admissão.

3. Colaborar na vida cotidiana da Ilpi e no autocuidado (segundo suas capacidades) e levar uma vida ativa.

4. Tratar com o máximo respeito os outros residentes. Todo residente tem o dever de respeitar a intimidade, o repouso e a tranquilidade dos demais.

5. Respeitar e cuidar das instalações e equipamentos que utiliza e contribuir para a manutenção do bem-estar de todos.

A rede de atenção à saúde da pessoa idosa é composta por serviços de saúde, nos vários níveis de complexidade, que integram a rede do Sistema Único de Saúde (SUS), com foco na manutenção e recuperação da capacidade funcional da pessoa idosa e na melhoria de sua qualidade de vida. A transição demográfica e epidemiológica implica uma dupla carga de doenças e a necessidade do manejo de cuidados continuados das condições crônicas (OMS, 2003). O processo incapacitante corresponde à evolução de uma condição.

crônica que envolve fatores de risco, e entre suas consequências destacam-se a hospitalização e a institucionalização, que influenciam a qualidade de vida das pessoas idosas. O SUS foi estabelecido em 1990 pela Lei Orgânica nº 8.080, que reafirma o acesso universal e equânime a serviços e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, garantindo a integralidade da atenção. Boaventura Santos traduz a equidade como “direitos iguais quando a diferença inferioriza e o direito de ser diferente quando a igualdade descaracteriza”. Políticas equânimes são importantes para reduzir as desigualdades “injustas”, ou seja, as iniquidades e a exclusão social, e estão diretamente relacionadas à garantia de acesso.

Com relação às políticas da área de saúde, foi em 1999 que se tornou obrigatória aos hospitais públicos, contratados e conveniados com o SUS, a viabilização de meios que permitam a presença do acompanhante de pacientes acima de 60 anos de idade.1 No mesmo ano foi publicada a Política Nacional de Saúde do Idoso,2 revisada e atualizada em 2006, quando também se aprovou o Pacto pela Saúde, conjunto de reformas institucionais do SUS estabelecido entre a União, os Estados e os municípios. A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa tem como meta a atenção à saúde adequada e digna para os idosos brasileiros, principalmente os considerados frágeis e/ou vulneráveis, estabelecendo importante papel da equipe de saúde na família.

São diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (Secretaria de Atenção à Saúde – SAS, 2009) e do Pacto pela Saúde: promoção do envelhecimento ativo e saudável; manutenção e recuperação da capacidade funcional; atenção integral à saúde da pessoa idosa; estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade da atençãoimplantação de serviços de atenção domiciliar; acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitado o critério de risco; provimento de recursos capazes de assegurar a qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa; estímulo à participação e fortalecimento do controle social; formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa; divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários; promoção de cooperação nacional e internacional das experiências na atenção à saúde da pessoa idosa; e apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.

Em 2007, no Estado de São Paulo, elaborou-se o Plano Estadual de Saúde, que apresenta em suas diretrizes a garantia da atenção integral à saúde da pessoa idosa. São eixos estruturantes do plano com relação à implementação de política específica de saúde da pessoa idosa: o envelhecimento ativo, com a garantia da promoção da saúde voltada à qualidade de vida; a rede de atenção, com a manutenção e reabilitação da capacidade funcional direcionada à autonomia e independência da pessoa idosa; e a educação permanente, com a produção de conhecimento e capacitação intensiva dos profissionais de saúde da rede do SUS, para esse atendimento.

A vigilância exerce importante papel na promoção da saúde. A vigilância epidemiológica visa à prevenção e controle de determinadas doenças, enquanto a vigilância sanitária tem como propósitos a eliminação, controle e prevenção de riscos à saúde e a intervenção nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. Para os idosos, a área de vigilância epidemiológica do SUS desenvolve, desde 1999, as campanhas anuais de vacinação, preconizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) nas ações de prevenção das doenças evitáveis por imunização – antipneumocócica e antigripal –, 3 atingindo coberturas em torno de 80%. São ainda realizadas, com foco nesse público, ações de prevenção do câncer bucal, sob coordenação da Fundação Oncocentro de São Paulo (Fosp), e de Aids, coordenadas pelos Centros de Referência da Aids (CRT-Aids). Quanto à promoção da saúde da população idosa, a implantação de ações locais deverá ser norteada pelas estratégias contempladas na Política Nacional de Promoção da Saúde,4 que tem como prioridades as seguintes ações específicas: alimentação saudável; prática corporal/atividade física; prevenção e controle do tabagismo; redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas; redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito; prevenção da violência e estímulo à cultura de paz; e promoção do desenvolvimento sustentável.

Em São Paulo, desde 1996, é desenvolvido o Programa Agita São Paulo, com o objetivo de combater o sedentarismo por meio de ações específicas para os idosos, reconhecido em 2002 pela OMS como importante modelo de promoção da saúde. A vigilância epidemiológica abrange também ações de precaução contra violências e quedas, fundamentais para as políticas direciona - das às pessoas idosas. A queda, para o idoso, é um evento que pode comprometer muito sua condição de saúde e qualidade de vida e precisa ser evitada. A fiscalização dos asilos e casas de repouso, chamados Instituições de Longa Permanência para Idosos ( Ilpis), é realizada pela área de vigilância sanitária do S US, entre outros órgãos competentes, e até hoje traduz a dicotomia de controlar a qualidade de serviços híbri - dos. Em 2001, foi editada pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo uma resolução 5 com a definição e classificação das instituições geriátricas no âmbito do Estado de São Paulo, e atualmente está em vigor pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ( Anvisa) um padrão mínimo de funciona - mento das Ilpis. 

Humanização e acolhimento: Todos os serviços de saúde do S US devem estar interligados de tal forma que o cidadão consiga, na atenção básica, 7 ter acesso a eles de acordo com sua necessidade. Essa rede tem de se integrar com a rede de serviços sociais do Sistema Único de Assis - tência Social (Suas) nos vários níveis de complexidade, otimizando os centros de convivência, os centros-dia, en - tre outros, para melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa e conservar sua capacidade funcional. O cuidado  precisa ser bem gerenciado para garantir a continuidade da atenção e a integração dos serviços, particularmente na atenção básica, in - cluindo os serviços especializados, os de internação, os domiciliares e os da rede de serviços sociais. É importante que todos os atores, sobretudo as pessoas idosas, façam parte do processo de tomada de decisão na organização dos serviços, cujas rotinas e horários devem ser ampla e adequadamente divulgados. Também é fundamental o constante treinamento sobre a especificidade de como as doenças se apresentam nos idosos, sobre a identificação de risco e de fragilidade e sobre o diagnóstico e gerenciamento das doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito, e das síndromes mais prevalentes nas pessoas idosas: instabilidade, imobilidade, inconti - nência, insuficiência cerebral e iatrogenia.

Para garantir a qualidade da atenção à pessoa idosa e a obtenção de resultados, as equipes dos serviços de saúde devem valorizar a escuta criteriosa, o acolhimento e a humanização. A Política Nacional de Humanização do S US propõe que o acolhimento esteja presente em todo o processo de atenção e de gestão. A OMS, ao lançar, em 2002, a política de envelhecimento ativo e a estratégia “amigos da pessoa idosa”, preconizou um conjunto de princípios para os serviços de saúde, particularmente os da atenção básica, que se desen - volvem em três eixos – informação, educa - ção e comunicação, sistemas de gestão da atenção e ambiente físico, nos quais devem ser adotados os princí - pios comuns do dese - nho universal. 

Uma das prioridades do SUS é a Estratégia de Saúde da Família, que visa a organizar a atenção básica à saúde em territórios delimitados, cada um deles dispondo de uma equipe para o atendimento de um conjunto de famílias adscritas, com o apoio de agentes comunitários de saúde (ACS). Trata-se de um elo cultural do SUS com a população, que, por meio do contato permanente com as famílias, facilita o trabalho de vigilância e promoção da saúde. Atualmente preconiza-se a constituição de equipes multiprofissionais de apoio matricial aos médicos e enfermeiros de família com relação às especificidades da saúde da mulher, do idoso, do trabalhador e mental, denominadas Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasfs).8 O caderno de atenção básica Envelhecimento e saúde da pessoa idosa, do Ministério da Saúde, explicita:

A atenção à saúde da pessoa idosa na atenção básica/saúde da família, quer por demanda espontânea, quer por busca ativa – que é identificada por meio de visitas domiciliares –, deve consistir em um processo diagnóstico multidimensional. [...] a atenção básica deve ser responsável pela atenção à saúde de todas as pessoas idosas que estão na sua área de abrangência, inclusive aquelas que se encontram em instituições, públicas ou privadas

A mesma publicação ressalta a importância de um programa de educação permanente em envelhecimento e saúde da pessoa idosa que privilegie a capacitação dos profissionais da atenção básica, sobretudo dos agentes comunitários de saúde, para a efetiva incorporação das ações na atenção básica. Preconiza, também, a implantação da caderneta de saúde da pessoa idosa e a utilização de instrumentos técnicos validados, como de avaliação funcional e psicossocial, com o objetivo de identificar riscos de fragilidade e vulnerabilidade.  ções de membros –, encontra-se com pelo menos uma incapacidade funcional básica, ou vive situações de violência doméstica. Por critério etário, a literatura estabelece que também é frágil o idoso com 75 anos ou mais de idade.

Na gestão de patologias e no gerenciamento de casos, é necessário conhecer, identificar, acompanhar, ficar atento, monitorar, direcionar, conduzir pela rede, construir caminhos, ou seja, cuidar e, acima de tudo, responsabilizar-se pelas pessoas idosas, priorizando os casos reconhecidos como de alto risco (Duarte e Lebrão, 2005). Os idosos apresentam sintomas atípicos, e muito frequentemente a queixa que os leva aos serviços de atenção básica não traduz toda a sua necessidade. Assim, recomenda-se realizar uma avaliação global da pessoa idosa com ênfase na funcionalidade, visando a direcionar a elaboração do plano de cuidados, identificar a necessidade de avaliações especializadas e determinar precocemente riscos de agravos e doenças.

Os serviços de saúde estão organizados em redes de atenção regionalizadas e hierarquizadas, de forma a garantir o atendimento integral à população e evitar a fragmentação das ações em saúde. O acesso da população ocorre, de preferência, pela rede básica de saúde, e os casos de maior complexidade são encaminhados aos serviços especializados, que podem ser organizados de forma municipal ou regional, dependendo do porte e da demanda do município. As principais redes de atenção de alta complexidade do SUS são: oncologia, diálise, transplantes, cardiovascular, ortopedia, neurologia, deficiência auditiva, reabilitação, entre outras. São ainda redes estruturadas no SUS as de atenção à saúde mental, com foco nos Centros de Atenção Psicossocial (Caps), e as de saúde bucal, com equipes integradas à Estratégia de Saúde da Família e aos Centros de Especialidades Odontológicas. Ambas as redes têm importante interface com os problemas mentais e bucais que afetam os idosos e suas especificidades. A rede de urgência e emergência se compõe do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), unidades de pronto atendimento e prontos-socorros. As unidades de pronto atendimento são unidades intermediárias que, como o nome indica, realizam atendimento imediato, mas que necessitam reinserir o paciente na rede de cuidados crônicos, direcionando e garantindo o agendamento na atenção básica.

Os programas de medicamentos básicos e de alto custo estão relacionados diretamente aos processos assistenciais de cuidado com o idoso. O Programa Estadual de Assistência Farmacêutica Básica, o Dose  Certa, padronizou e distribui para todos os municípios do Estado de São Paulo medicamentos produzidos pela Fundação para o Remédio Popular (Furp), um laboratório público estadual, vários deles utilizados no atendimento dos idosos. A assistência ao portador de mal de Alzheimer10 atendido nos centros de referência incluiu na tabela de procedimentos os medicamentos para a doença: rivastigmina, donepezil e galantamina. A população idosa se beneficia ainda do programa de medicamentos de alto custo específicos para doença de Parkinson, osteoporose, dislipidemias e artrite reumatoide. A reestruturação das redes de atenção às doenças crônicas em idosos deve ser concebida com base nas doenças de maior prevalência, estabelecendo protocolos de atendimento para toda a rede, com foco na atenção básica, fundamentando-se em evidências científicas e ainda considerando a capacitação da rede e a disponibilidade dos medicamentos preconizados.

Em 2002, o Ministério da Saúde estabeleceu que as Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso11 seriam compostas pelos hospitais gerais e pelos Centros de Referência de Atenção à Saúde do Idoso, voltados para oferecer serviços de diversas modalidades assistenciais – internação hospitalar, atendimento ambulatorial especializado, hospital-dia e assistência domiciliar –, constituindo-se em referência para a Rede de Assistência à Saúde do Idoso. No Estado de São Paulo, foram credenciados dez serviços, três deles na capital, relacionados a universidades. Determinou-se ainda que a assistência ao portador de mal de Alzheimer12 seria realizada nesses centros, com a prescrição de medicamentos de alto custo. A distribuição em São Paulo é feita hoje nas farmácias de medicamentos de alto custo, mediante prescrição de geriatra ou neurologista, não necessariamente da rede pública. Também os Centros de Referência do Idoso (CRIs), de gestão estadual, nas zonas leste e norte do município de São Paulo, oferecem atendimento médico ambulatorial especializado, além de funcionar como espaços de convivência. Concentram ações específicas de atenção ao idoso relacionadas à saúde bucal, mental, auditiva, ocular e dos pés, com disponibilização de próteses dentárias e medicamentos de alto custo, assim como ações de reabilitação. Com foco no envelhecimento ativo, seu objetivo é mudar paradigmas, trazendo o idoso para o centro do cuidado, com possibilidades concretas de se tornar protagonista de sua vida na produção de ambientes e hábitos mais saudáveis. Muitos municípios possuem Centros de Referência de Atenção à Saúde do Idoso, com serviços ambulatoriais integrados, e outros, incluindo a capital, Unidades de Referência de Saúde ao Idoso (Ursis), com equipe mínima de geriatra, enfermeira e assistente social e algumas ações também integradas.

Além dos centros de referência, que pressupõem a disponibilidade de geriatras e gerontólogos como indicação aos clínicos da rede básica e toda a rede especializada relacionada, têm sido organizados serviços inovadores, como a atenção domiciliar, os centros-dia e os leitos de cuidados paliativos, com foco na pessoa idosa mais dependente. A atenção domiciliar no SUS está sendo implantada nos municípios e tem como objetivo ampliar o acesso e aumentar a autonomia do idoso para que possa permanecer vivendo em sua residência pelo maior tempo possível. Em 2006, foram publicadas resolução da Anvisa dispondo sobre o funcionamento de serviços que prestam atenção domiciliar e portaria do Ministério da Saúde, ainda não regulamentada, instituindo a internação domiciliar no âmbito do SUS e definindo incentivo financeiro para sua implantação e recursos de custeio mensal.13 Com relação aos cuidados domiciliares básicos, além dos agentes comunitários de saúde, têm sido desenvolvidos alguns projetos, complementares à atenção básica, para as situações em que se identifiquem maior necessidade de cuidados e maior vulnerabilidade ou não haja cuidadores disponíveis. Os acompanhantes comunitários de idosos são agentes que executam alguns cuidados domiciliares, mediante planos ajustados às necessidades individuais. A equipe de acompanhantes que está sendo implantada no município de São Paulo é composta de médico, enfermeira e assistente social, além dos cuidadores.

O SUS tem leitos clínicos e cirúrgicos, utilizados com frequência por pessoas idosas, e leitos credenciados como de longa permanência, para cuidados prolongados de doenças neurológicas, nos chamados hospitais de “crônicos”, de retaguarda ou geriátricos, a maioria ocupada por idosos. A ocupação é regulada por centrais de leitos hospitalares, servindo de apoio às várias modalidades de atenção nas redes de saúde e  social. Deve haver leitos disponíveis para cuidados paliativos (“hospice”) e de reabilitação, integrados com atenção domiciliar e ações direcionadas a estimular o autocuidado e o vínculo familiar, assim como a mudar o foco apenas da incorporação tecnológica para o de melhor qualidade na vida, na doença e na morte. Para reduzir a internação, permanência e utilização de leitos hospitalares pela população idosa, uma importante ação que tem de ser discutida são os centros-dia, uma forma de assistência à saúde diurna e diária situada entre a internação hospitalar e a assistência domiciliar, podendo também ser complementar a esta. Seu objetivo é assistir os idosos cuja necessidade terapêutica, de orientação e de cuidados não justifique a permanência contínua em ambiente hospitalar e cuja família não tenha condições adequadas para atender a suas demandas assistenciais no domicílio, evitando internações hospitalares de longa permanência, com perda do vínculo familiar e agravamento da condição do idoso. A diversidade e a integração da rede de cuidados são um dos maiores desafios das políticas de saúde com foco nas pessoas idosas.

Um processo de grande interface entre as áreas social e de saúde é a formação e capacitação de cuidadores de idosos. Cada vez mais deparamos com cuidadores domiciliares e institucionais que poderiam melhorar a condição do idoso, constituindo-se em grandes parceiros para o sistema de saúde e bons gerentes de cuidados com o idoso. É necessário, portanto, oferecer-lhes apoio, inserindo-os na rede do SUS, auxiliando-os em centrais de informação e gerenciamento e propondo-lhes alternativas de cuidados.

A rede de atenção à saúde do idoso tem de estar integrada à rede de serviços sociais para alavancar e otimizar as respostas do governo às necessidades da população idosa. No SUS, a política de atenção integral à saúde do idoso deve aumentar e facilitar o acesso do cidadão a todos os níveis de atenção, com estrutura física adequada, insumos e pessoal qualificado. É necessário ousar na implantação de serviços inovadores e resolutivos, visando sempre a preservar a autonomia e a independência funcional do indivíduo. O idoso deve ser protagonista de sua história. É fundamental respeitá-la, garantir seus direitos, indicar caminhos e promover a possibilidade de ampla rede de cuidados, com paz e dignidade, em uma sociedade mais justa e solidária, na qual envelhecer seja de fato um triunfo para todos. Respeitar o idoso é respeitar a si mesmo, é internalizar os princípios da vulnerabilidade, da fragilidade e da finitude em toda a rede de cuidados e construir uma cultura de solidariedade, dignidade e justiça social. Mais importante que viver muito é viver bem.

O envelhecimento populacional e o crescimento da urbanização nos municípios são duas importantes questões a serem enfrentadas pela sociedade no século XXI. O papel fundamental do arquiteto é incluir o ser humano na edificação e nos ambientes em que ele vive. Daí a importância desse profissional em assumir o compromisso de garantir que as condições ambientais dos diversos espaços permitam a adaptação de qualquer indivíduo, incluindo aqueles que apresentam perdas funcionais. 

Para assegurar que as cidades sejam usufruídas pelas pessoas de todas as idades, é necessário desenvolver uma política pública com base nos conceitos de acessibilidade e desenho universal.

O Decreto nº 5.296/2004, de abrangência nacional, assim define: Acessibilidade – Condição para utilização, com segurança e autonomia, total ou assistida, dos espaços, mobiliários e equipamentos urbanos, das edificações, dos serviços de transportes e dos dispositivos, sistemas e meios de comunicação e informação, por pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida. 

Desenho universal – Concepção de espaços, artefatos e produtos que visam a atender simultaneamente todas as pessoas, com diferentes características antropométricas e sensoriais, de forma autônoma, segura e confortável, constituindo-se nos elementos ou soluções que compõem a acessibilidade.

É necessário que esses conceitos sejam compreendidos pela sociedade e, principalmente, pelos profissionais das áreas de construção de edifícios, planejamento das cidades, sistemas de transportes e comunicação, a fim de que a equiparação de oportunidades se estenda a toda a população.

Desde 1981, declarado pela Organização das Nações Unidas (ONU) o Ano Internacional das Pessoas com Deficiência, a garantia de equiparação de oportunidades a todos é um objetivo a ser perseguido por toda a sociedade.

Equiparação de oportunidades – É o processo mediante o qual o sistema geral da sociedade – como o meio físico e cultural, moradia e transporte, serviço social e de saúde, oportunidades de educação e de trabalho, vida cultural e social, inclusive instalações desportivas e de lazer – se torna acessível a todos (ONU, 1982).

Fazer valer os direitos de circular pela cidade com autonomia e independência, acessar e compreender os edifícios sem dificuldade, por meio de comunicação e sinalização adequadas às pessoas com perdas sensoriais e físicas, e utilizar os meios de transporte com segurança e conforto é o desafio colocado a profissionais de distintas áreas, que precisam, portanto, conceber um projeto capaz de oferecer alternativas aos diferentes usuários.

É possível viabilizar o Plano Municipal de Acessibilidade definindo-se rotas acessíveis1 no espaço urbano e nos edifícios. Uma rota acessível na cidade pode incorporar calçadas, faixas de travessia de pedestres, estacionamentos, rampas, escadas e elevadores, como as calçadas da Avenida Paulista, no município de São Paulo, e a orla de Santos, no litoral sul do Estado. Algumas vezes, as rotas compreendem o centro urbano, ligando pontos de referência cultural (igrejas, parques ou museus), serviços de saúde e educação (hospitais e escolas) e áreas de concentração de comércio. A rota acessível em uma edificação incorpora os deslocamentos horizontais, como corredores, salas e sanitários, e verticais, como rampas, escadas e elevadores; em espaços amplos, deve ser sinalizada com pisos de orientação táteis. Em uma escola, inclui portão, acesso aos edifícios, corredores, salas de aula, biblioteca, sanitários, quadras esportivas, parques infantis e refeitório ou cantina. A acessibilidade das edificações inicia-se na calçada, e o trajeto pode ser por rampa, elevador e/ou escada. Um mapa tátil informando os principais pontos de referência e placas com pictogramas permitem que o usuário com baixa visão se oriente, porém são raros nas edificações. Nos corredores, deve haver placas indicativas de orientação de direção e portas sinalizadas com pictogramas e letras em relevo e em braile (ABNT, 2004).

A sinalização de degraus auxilia muito as pessoas com perda visual, e por isso se exige que, no início e término de escadas e rampas, seja colocado piso tátil de alerta (ABNT, 2004). Áreas de estar com poltronas e cadeiras confortáveis em edifícios de uso público são uma reivindicação dos idosos (OMS, 2008). Nos banheiros, os boxes com o vaso sanitário  devem ter medidas adequadas para que uma pessoa idosa o utilize com conforto, ou seja, o espaço equivalente a um círculo de no mínimo 0,60 m de diâmetro e área de varredura da porta de pelo menos 0,80 m (ABNT, 2004).

O Decreto nº 5.296/2004 determina que cada pavimento tenha sanitários para pessoas com deficiência.

Para uma cidade ser acessível, as calçadas devem possuir uma faixa de circulação de pedestres livre de obstáculos de no mínimo 1,20 m de largura e uma faixa de serviço (localizada entre a guia e a faixa de circulação) para acomodar árvores, caixas de correio, lixeiras, postes, bancos e/ou sanitários públicos, necessários aos idosos que sofrem de incontinência urinária. Nas cidades brasileiras ainda não é comum, como em várias cidades europeias, contar com sanitários públicos nas calçadas. Esse equipamento proporciona à população que está envelhecendo mais conforto e segurança em suas caminhadas.

As praças inclusivas apresentam facilidade de acesso, com rampas, bancos e árvores que projetem sombra para abrigar as pessoas em dias de muito sol, locais para idosos separados dos das crianças e jovens, com mesas para jogos, e ciclovia separada das áreas de circulação de pedestres, para evitar acidentes. 

Para que o pedestre tenha prioridade, são importantes:

• Campanhas de trânsito educativas para o respeito aos pedestres.

• Para travessia, faixa elevada ou rebaixamento das calçadas.

• Semáforos sonorizados para auxiliar as pessoas com perda auditiva e com tempo suficiente para a travessia de idosos.

• Pontos de ônibus com abrigo para chuva e vento e banco para aguardar o transporte com conforto.

Poder deslocar-se de um lado a outro da cidade por qualquer meio de transporte (ônibus, vans, metrô, trem etc.) é direito de todos, possibilitando a participação cívica e social e o acesso aos serviços de educação, saúde, lazer e esportes, entre outros. Assim, utilizar o transporte todos os dias da semana, com um serviço em que a confiança e a frequência são garantidas, é qualidade de vida. Os veículos devem permitir o embarque e o desembarque sem degraus, para conforto e segurança de quem utiliza bengala ou cadeira de rodas, e, segundo o Estatuto do Idoso, ter assentos reservados às pessoas idosas. Treinamentos para o pessoal dos meios de transporte sobre como atender os idosos e as pessoas com deficiência é um quesito importante na qualidade do serviço.

Os responsáveis pelo planejamento das cidades precisam ter consciência da importância de conhecer as necessidades dos idosos, uma vez que essa população vem aumentando. Um exemplo é o zoneamento. É fundamental definir zonas de uso misto, ou seja, residencial e de comércio/serviços de pequeno porte, para que a população que está envelhecendo não tenha de se deslocar longas distâncias para fazer suas compras (OMS, 2008).

Cabe aos Conselhos Municipais do Idoso a responsabilidade de recomendar aos prefeitos a formação de uma equipe para elaborar o Plano Municipal de Acessibilidade e contatar o Ministério Público para auxiliar na fiscalização de sua implantação, além de garantir que a equipe de desenvolvimento e implantação do plano seja composta por representantes das diversas secretarias e da comunidade, sobretudo de instituições ou grupos de idosos e de pessoas com deficiência. 

Estudos sobre longevidade oferecem claros indícios de que a prevenção de doenças e deficiências, a manutenção das funções físicas e cognitivas e a participação constante em atividades sociais e produtivas são fatores cruciais para um envelhecimento bem-sucedido. Todas as ações em saúde previstas na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa têm como objetivo manter o idoso na comunidade, com a família, e independente o maior tempo possível. O processo de envelhecimento implica alterações naturais, e esse é o grande desafio. A população mudou, assim como suas necessidades.

No entanto, pouco se tem feito para a avaliação dos espaços como ambientes humanos. Os espaços públicos deveriam ser concebidos como de uso coletivo, para todos. Cumpre avaliar, com a devida seriedade, tendo em vista as demandas e limitações associadas ao envelhecimento da população, as mudanças decorrentes da transição demográfica em curso. Isso significa, entre outros aspectos, analisar criticamente as barreiras arquitetônicas e urbanas impostas aos idosos e aos portadores de necessidades especiais, como as pessoas com deficiência física. Faz-se necessário o desenvolvimento de um novo olhar dos que planejam os espaços urbanos, um olhar que leve em consideração as especificidades daqueles que escapam da imagem idealizada pela sociedade

A cidade de São Paulo adquiriu, com o processo de industrialização do final do século XIX e decorrer do XX, um novo perfil; seus espaços voltaram-se, progressivamente, para a produção de bens e serviços e para a circulação de trabalhadores e consumidores. É a tal perfil que as pessoas de mais idade precisam se adaptar. Nesse modelo de cidade-trabalho, de cidade-produção, o idoso nem chega a ser visto; quando o é, torna-se, indevidamente, alvo de ridicularização. Não há como ignorar que uma nada desprezível parcela de idosos vive em condições que contradizem os princípios e objetivos de uma sociedade democrática e defensora da dignidade humana. São Paulo apresenta uma complexidade proporcional a sua grandeza. Recebeu e continua recebendo pessoas das mais diversas partes do Brasil e do mundo e tem grande força industrial, comercial e cultural, mas também abriga graves problemas sociais. Esconde armadilhas, principalmente para o idoso, que transita pelas ruas com grande dificuldade, correndo o risco de quedas, que poderão despertar-lhe a perda de autoconfiança e o medo, causar-lhe sequelas mais graves ou mesmo levá-lo à morte. É indiscutível a necessidade de adequação dos edifícios de uso público, das calçadas e do transporte coletivo de modo a garantir o acesso às pessoas idosas, pois existem determinadas situações que tornam as atividades desses indivíduos um verdadeiro transtorno, quando não impossibilitam o simples exercício do direito de ir e vir. Como todo cidadão, os idosos pagam impostos e possuem deveres. Entretanto, um direito fundamental, o da locomoção, seja em busca de trabalho, de saúde ou de lazer, pode transformar-se em uma grande cilada, na medida em que eles têm de enfrentar dificuldades de diversos graus, como escadas, portas, pisos escorregadios, calçadas depredadas e desniveladas, às vezes ocupadas por automóveis, assim como prédios públicos e pontos turísticos de difícil acesso.

Por exemplo, para atravessar as ruas, os pedestres muitas vezes precisam sair correndo antes que o semáforo feche. Segundo a Associação Brasileira de Pedestres (Abraspe, 2002), para não atrapalhar a fluidez do trânsito na cidade de São Paulo, as pessoas têm de cruzar as ruas a uma velocidade de 1,3 metro por segundo, enquanto o ideal, para os idosos, seria 1 metro por segundo.

Programar os semáforos para que atendam todos os que têm dificuldade de locomoção é uma providência a ser tomada com urgência, mas o que ocorre é que os luminosos são regulados de acordo com a velocidade que pedestres jovens são capazes de atingir. Daros1 afirma: Essa mentalidade precisa mudar. A cidade tem de ser amiga dos mais frágeis; os idosos acabam se enclausurando em casa.

Diante de tais fatos, pode-se dizer que é urgente conscientizar os motoristas de que eles também são pedestres e de que os idosos possuem limitações físicas e são incapazes de se locomover como um jovem. Além disso, deve-se exigir dos empresários, arquitetos, urbanistas e responsáveis por obras públicas maior sensibilidade a essas limitações, forçando-os a apresentar alternativas de acesso e locomoção a fim de solucionar os riscos que o espaço público reserva a esse segmento da população. Os idosos têm de ser vistos como pessoas que “pertencem” a São Paulo, uma cidade rica e com grandes possibilidades de entretenimento. São necessários espaços públicos que incentivem a vida comunitária, que resgatem o ciclo de vida das pessoas, que estimulem o convívio entre as gerações, que estendam a casa para a rua, que respeitem as diferenças, que evitem e acabem com as armadilhas que, escondidas na malha urbana, têm nos idosos as principais vítimas. Pode-se concluir que, antes de pensar e de requerer a participação de todos os cidadãos nos serviços e equipamentos disponibilizados pelas cidades, é preciso examinar se essa participação será possível, se todos os meios para que isso ocorra estão presentes na estrutura urbana, se as edificações e os espaços abertos contemplam durabilidade, funcio - nalidade, estética, acessibilidade e habitabilidade, de modo a respeitar as necessidades diferenciadas dos idosos e, ao mesmo tempo, fomen - tar atitudes solidárias na população em geral no que tange à limitação desses indivíduos.

A diminuição das reservas funcionais no organismo humano pode ser observada em todos os aparelhos e sistemas: muscular, ósseo, nervoso, circulatório, pulmonar, endócrino e imunológico.  Perdas não podem ser evitadas, por melhores que sejam os hábitos de vida. Por esse motivo, é de grande importância que os indivíduos te - nham em mente que envelhecer não é uma doença, mas um processo benigno, também denominado senescência. Como processo normal, não deve ser confundido com senilidade, nome dado às alterações produzidas pelas inúmeras afecções que podem acometer o idoso. Várias são as mudanças que ocorrem no envelhecimento, mas cabe destacar aqui aquelas que estão mais relacionadas direta ou indireta - mente ao espaço urbano. No que se refere à composição e formato do corpo que envelhece, a estrutura começa a diminuir a partir dos 40 anos, na proporção mé - dia de 1 cm por década. Essa perda decorre da diminuição dos arcos do pé e do aumento das curvaturas da coluna, assim como do encur - tamento da coluna vertebral, causado por alterações nos discos inter - vertebrais.

Levando em conta principalmente os efeitos antropométricos (rela - cionados à medição do tamanho e das proporções do corpo humano) e musculares no envelhecimento, torna-se cada vez mais primordial a preocupação com os espaços desti - nados à terceira idade. Há alterações evidentes na composição do corpo, como o aumento do tecido adiposo, que tende a se depositar no in - terior do abdômen e diminuir nas regiões periféricas. O teor total de água se reduz, por perda de água intracelular, limitando a relação entre o fluido intracelular e o extra - celular. O potássio total, que na maior parte é intracelular, também cai. A perda de água e potássio deve-se à redu - ção geral do número de células nos órgãos. Essas mu - danças na composição do corpo levam à diminuição da massa consumidora de oxigênio, quando expressa por unidade de peso ou de superfície.

Quanto à perda de massa, os órgãos internos mais afetados são os rins e o fígado, mas os músculos sofrem mais prejuízo com o passar do tempo (Atkinson, 1969). A massa muscular diminui 40% entre os 30 e os 80 anos. Uma revisão de 17 estudos sugere que o risco de queda aumenta quatro a cinco vezes por fraqueza muscular e três vezes por alterações na marcha ou instabilidade postural. O processo de envelhecimento é acompanhado do declínio funcional dos diversos sistemas sensoriais do organismo. Uma das alterações mais frequentes é a diminuição visual (restrição da discriminação espacial, limitação do olhar para cima e redução da capacidade para seguir objetos com o olhar). É importante ressaltar que a visão responde pela maior parte do aprendizado do ser humano, pela segurança e pela mobilidade.

Outro sinal relacionado ao envelhecimento é a diminuição da audição, fato que acaba prejudicando a comunicação e a interação social, tornando o idoso desprotegido dos riscos invisíveis e mais exposto às armadilhas do espaço.  

A capacidade funcional do sistema somatossensitivo das pessoas idosas se transforma. Ocorre redução na quantidade e estrutura das terminações nervosas. De modo geral, pode-se dizer que, à medida que o indivíduo envelhece, a integração dos sentidos experimenta uma deterioração progressiva, o que faz com que ele se torne dependente, inseguro e privado de qualidade de vida. O sistema ósseo também se altera com o envelhecimento. Os osteócitos, que controlam todo o metabolismo da matriz extracelular, diminuem em número e atividade. Com isso, o metabolismo do cálcio se desequilibra e há perda deste elemento, tornando os ossos mais frágeis e suscetíveis a fraturas.

A osteoporose, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é uma desordem esquelética, crônica, progressiva, caracterizada por redução da massa óssea, levando à diminuição da resistência dos ossos e ao aumento da suscetibilidade a fraturas. Acomete homens e mulheres, principalmente após a menopausa (Siris e colaboradores, 2001), e a incidência, que varia de acordo com a influência de vários fatores ligados à massa óssea, é de 50% para as mulheres com 80 anos ou mais e 20% para os homens na mesma idade (Freitas e colaboradores, 2006). Fator de risco importante para a queda, a osteoporose pode ser diagnosticada com um exame de saúde e ter a progressão interrompida. A queda é hoje considerada um problema de saúde pública, dadas a mudança de perfil da população e as graves consequências econômicas ao país e aos indivíduos. Quedas e problemas de mobilidade geralmente resultam da interação de múltiplos fatores de risco e situações na maioria das vezes evitáveis. Vários são os aspectos intrínsecos que podem predispor à queda: idade, história de queda anterior, mudanças cognitivas, depressão, problemas de mobilidade, instabilidade postural, fraqueza muscular, desordens neurológicas, alterações da visão e/ou da audição, excesso de medicamentos, interação medicamentosa e incontinência urinária. Como o indivíduo se torna mais frágil, o risco aumenta com a idade (Vandervoort, 1998; ­Rubenstein, Powers e MacLean, 2001; Rogers e colaboradores, 2003).

No Brasil, em torno de 29% dos idosos caem ao menos uma vez por ano e 13%, de forma recorrente; apenas 52% não sofrem queda durante dois anos consecutivos (Perracini e Ramos, 2002). Isso confirma os achados de que a história de queda anterior é fator preditivo de futuras quedas. Quedas ou quase quedas são comuns para mais de 30% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, e 50% dos indivíduos com mais de 80 anos residentes na comunidade sofrem uma queda. A incidência de queda entre os idosos cresce todo ano, refletindo o crescimento dessa população. A proporção de mulheres que caem é maior que a de homens, talvez porque estes morram mais cedo (Muche, 2006). Na cidade de São Paulo, em 2004, as quedas foram responsáveis pela internação hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) de 4.749 pessoas com idade superior a 60 anos, 2.992 delas do sexo feminino (Ministério da Saúde, 2006). Também lideraram as causas de morbidade e mortalidade, chegando a 26% do total, correspondendo a 20% de idosos com idade entre 60 e 69 anos, 24% entre 70 e 79 e 49% com 80 ou mais. Em 2005, das 195 mil internações decorrentes de causas externas, as quedas ficaram em primeiro lugar (48,2%), seguidas de complicações médico-cirúrgicas, sequelas de causas externas e queimaduras (21,5%), acidentes de transporte (17,1%), agressões (6,9%) e lesões autoprovocadas (1%). Além disso, as quedas lideraram os custos de tratamento, com 41% do valor total pago pelo SUS (Gawryszewski e colaboradores, 2006), superando os acidentes de transporte, com 22%. Em comparação a estes, foram responsáveis pelo triplo das internações e por um gasto 1,8 vez maior no mesmo ano

Entre os idosos que caíram, 20% a 30% sofreram lesões de moderadas a severas, como fratura de quadril e trauma de crânio, reduzindo a mobilidade e a independência e aumentando o risco de morte prematura (Sterling e colaboradores, 2001). As quedas estão associadas com dor, declínio funcional e perda de histamina. Mais de 40% das pessoas que sofreram lesão ocasionada por queda continuam com dor ou restringem sua atividade por aproximadamente dois meses após a lesão (Gawryszewski e colaboradores, 2006). Metade dos idosos com idade igual ou superior a 65 anos hospitalizados por fratura não retorna para casa ou não recupera a independência (Yuan e Erb, 2006). Em dissertação de mestrado, Mendes (2002) deparou com vários depoimentos de idosos vítimas de armadilhas do espaço urbano: Uma das vezes caí na rua quando entrava no prédio. Estava segurando o braço do meu marido e ele a minha mão. Sabe aquelas árvores com raízes enormes que têm aqueles canteiros em volta? Tropecei na ponta e caí com tudo. Quebrei todos os dentes, levei pontos na boca e fui internada num hospital.

Outro depoimento:  Dessa vez estava vindo do supermercado com o carrinho de compras e quando cheguei no meio da rua para atravessar (meio-fio) havia um desnível. Tropecei e caí num buraco. Sempre tive muitas quedas devido a buracos, pedras nas calçadas, até minha irmã deficiente foi projetada de sua cadeira de rodas porque a roda enganchou num buraco. Quebrou o osso da perna, o que dificultou ainda mais o cuidado com ela.

Todos os entrevistados tiveram mais de um episódio de queda. Em alguns casos, os fatores intrínsecos ao envelhecimento foram agravados por riscos ambientais. Quase todos se sentiram culpados, mesmo que parcialmente, pela queda que sofreram; no entanto, não deixaram de se ver como vítimas. 

Foi um pouco descuido meu. Acredito que as calçadas estivessem ruins, mas não sei como caí. Um fato real é que as calçadas não são ideais, ando muito pela cidade e observo, mas ainda acho que a culpa foi minha.  Isso reforça o fato de que a maioria dos idosos não reconhece seu “lugar de cidadão” e, portanto, seu direito na sociedade. Poucos entrevistados atribuíram a causa da queda exclusivamente às armadilhas do espaço público. Caí numa rua muito acidentada. Aqui em Perdizes é muito degrauzinho quebrado, muita subida, falta calçamento na rua. Tem muitos desníveis. Tem casas que precisam fazer muretas. Tá certo que este bairro é horrível. Todos eles tiveram a vida modificada pela queda, ficando com sequelas não apenas físicas, como também sociais e emocionais, desde o simples medo de cair novamente até o isolamento social e a dependência completa. A queda colocou à prova as relações familiares e os laços afetivos, os quais, pela insistente fala dos idosos, não foram rompidos. Há sempre uma preocupação em esconder o descaso, o abandono, em negar o que pareceu claro aos olhos do entrevistador. Segundo Mendes (2002), definir a cidade de São Paulo, principalmente do ponto de vista de quem envelhece, é tarefa difícil, já que a maioria dos idosos não tem noção de seus direitos como cidadãos. A correria do dia a dia, os problemas, o individualismo obscurecem qualquer possibilidade de reflexão. Isso faz com que eles aceitem com certa passividade todos os obstáculos impostos pela cidade. Essa dificuldade de avaliação torna-se ainda mais evidente quando o entrevistado pertence a um nível social inferior. O despreparo de São Paulo e de outras cidades na mesma situação é algo que não pode continuar a passar despercebido. Por fim, podemos afirmar que ainda estamos longe de compreender todas as consequências que a longevidade acarreta para a sociedade moderna. No entanto, somos movidos pela certeza da necessidade de apoio da sociedade civil, do governo e dos movimentos sociais para a revitalização da vida comunitária e readequação do desenho urbano, no esforço de melhorar as condições de vida das pessoas em geral e dos idosos em particular.