Estética Facial e Estética Corporal

A acne é uma afecção dermatológica que atinge o conjunto pilossebáceo, ou seja, pêlo e glândula sebácea. A acne vulgar ou juvenil é uma das dermatoses (doenças que acometem a pele) mais freqüentes, afetando cerca de 80% dos adolescentes. Acomete ambos os sexos. Dos 14 aos 17 anos é sua fase de maior incidência em mulheres e apresenta, nos homens, seu pico de surgimento dos 16 aos 19 anos.

Dados americanos demonstram que mesmo afeta (VAZ, 2003).

- 80-85% dos indivíduos com idades compreendidas entre os 12 e os 25 anos

- 8% nos indivíduos entre os 25 e os 34 anos,
São mais graves em pessoas do sexo masculino, porém mais persistentes nas mulheres, sendo
pouco comuns em asiáticos e negros.

Isso não quer dizer que em outras idades (antes ou após as citadas) elas não apareçam. As faixas etárias, como citado, referem-se ao período de maior aparecimento das mesmas. As regiões de maior concentração de glândulas sebáceas são também as regiões de maior aparecimento da acne: face e tórax (anterior e posteriormente). Suas lesões são decorrentes de obstrução dos folículos sebáceos em decorrência de reação inflamatória local, aumento na produção e secreção da glândula sebácea, hiperqueratinização com obstrução do folículo pilossebáceo, proliferação e ação das bactérias.
É caracterizada por comedões (chamados popularmente de cravos), pápulas, pústulas e nas formas mais graves, por abscessos, cistos e cicatrizes em graus variáveis. Sua gravidade é variável. Existem casos mais simples, quase imperceptíveis, até os mais graves, devendo o tratamento ser realizado pelo dermatologista. Indivíduos que apresentam acne em suas formas moderadas a graves podem apresentar problemas de auto-estima e/ou demais problemas emocionais, sociais e de relacionamento. Uma vez que o aparecimento do acne é considerado um processo natural do desenvolvimento, muitas das vezes a busca por ajuda de um profissional competente e especializado demora a acontecer, fazendo com que o tratamento se inicie tardiamente.

O texto a seguir foi baseado no artigo de VAZ (2003). Por se tratar de uma doença da unidade pilossebácea (composta pelo folículo piloso e pela glândula sebácea) normalmente acomete áreas onde estas são maiores e mais numerosas, principalmente face, tórax e dorso. Tal fato ocorre devido à interação de alguns fatores, tais como:

• Aumento na produção do sebo, desencadeada pela estimulação androgênica das glândulas sebáceas, com início na puberdade;

• Obstrução do ducto pilossebáceo decorrente de uma hiperqueratose de retenção. Um processo anormal de queratinização, caracterizado por um incremento da adesividade e do turnover das células foliculares epiteliais, causado por alterações hormonais e pelo sebo modificado pela bactéria residente Propionibacterium acnes (P. acnes);

• A proliferação do P. acnes, um difteróide anaeróbio, residente normal do folículo pilossebáceo, produz ácidos gordos livres irritantes da parede folicular distendida;

• Inflamação, mediada quer pela ação irritante do sebo, que extravasa para a derme quando há ruptura da parede folicular, quer pela presença de fatores quimiotácticos e de mediadores pró-inflamatórios produzidos pelo P. acnes.

As cicatrizes podem surgir como resultado do acne inflamatório e estão associadas a um aumento do colágeno (cicatrizes hipertróficas e quelóides) ou a perda de colágeno (cicatrizes fibróticas deprimidas superficiais ou profundas e máculas atróficas). Pode-se avaliar o grau de severidade das mesmas baseando-se na classificação de Habif e de Leeds modificada. A classificação de Habif consiste na determinação do grau de severidade de acordo com:

• Quantidade das lesões inflamatórias:

- Ligeira: algumas (<10) pápulas/pústulas e ausência de nódulos;

- Moderada: muitas (10-20) pápulas/pústulas e/ou alguns nódulos;

- Severa: numerosas (>20) pápulas/pústulas e/ou muitos nódulos;

• Presença de cicatrizes;

• Persistência de drenagem purulenta e/ou serosanguínea das lesões;

• Presença de fístulas;

• Outros fatores: repercussões psicossociais, dificuldades laborais e resposta inadequada à terapêutica.

A classificação de Leeds modificada baseia-se no número de lesões inflamatórias e na severidade destas, que é determinada pela extensão da inflamação, pelo tamanho das lesões e pelo eritema associado.

A acne facial pode ser dividida em 12 graus de severidade progressiva. O acne do dorso e peito é classificada de forma similar em oito graus de severidade. Para os pacientes com acne predominantemente não inflamatória, sugere-se uma classificação em três graus de severidade. Na avaliação do grau de severidade do acne, este sistema de classificação também contempla potenciais complicações como a presença de cicatrizes e as repercussões psicossociais da doença.

O tratamento do acne visa minimizar a formação de cicatrizes, melhorar a aparência, a autoestima e relacionamento daquele indivíduo que encontra-se sob isolamento social, prevenir ou tratar lesões já instaladas, diminuição do desconforto físico desencadeado pelas lesões.

A orientação do paciente com acne deve ser realizada. Seu empenho no tratamento é
fundamental para o progresso do mesmo. Limpezas de pele são recomendadas e podem ser realizadas, desde que sejam feitas por um profissional competente, que atue na área da estética. Caso contrário existe o risco de exacerbação dos sinais e sintomas. Conforme a gravidade das lesões, o profissional da estética pode recomendar a procura por um tratamento médico, preferencialmente dermatologista, para que seja realizada uma abordagem multiprofissional. A prescrição de fármacos só pode ser realizada pelo médico.

A estria é definida por Guirro & Guirro (2002, p. 392) como:

uma atrofia tegumentar adquirida, com aspecto linear, algo sinuosa, em estrias de um ou mais milímetros de largura, a princípios avermelhadas, depois esbranquiçadas e abrilhantadas (nacaradas). Raras ou numerosas, dispõem-se paralelamente umas às outras e perpendicularmente às linhas de fenda da pele, indicando um desequilíbrio elástico localizado, caracterizando, portanto, uma lesão da pele. Apresentam um caráter de bilateralidade, isto é, existe uma tendência da estria distribuir-se simetricamente em ambos os lados.

A literatura nesta temática não é discretamente escassa, apesar de ser uma afecção frequentemente encontrada, principalmente em mulheres. Devido à sua grande incidência na população (principalmente do sexo feminino – na mulher adulta saudável, sua incidência é 2,5 vezes mais frequente que os homens nas mesmas condições), não é raro observarmos problemas psicossociais e de auto-estima nos indivíduos acometidos. Pessoas que evitam o uso de determinadas roupas, trajes de banho ou até mesmo se isolam socialmente devido à presença de estrias pelo corpo. Frequentemente presentes em obesos, estresse, gravidez, atividade física vigorosa (musculação), uso tópico ou sistêmico de esteróides (cortisona ou ACTH), infecções agudas e debilitantes (HIV, tuberculose, lupus, febre reumática), tumores de supra-renal (GUIRRO & GUIRRO, 2002) Não existe uma definição específica para as causas de surgimento das estrias, mas estudos apontam para causas multitaforiais, fatores endocrinológicos, mecânicos, predisposição genética e familiar. Tais fatores levaram ao surgimento de três teorias para sua etiologia: a mecânica, a endocrinológica e a infecciosa.

as estrias são ditas atróficas pelas características que apresentam, já que atrofia é a diminuição da espessura da pele, decorrente da redução do número e volume de seus elementos e é representada por adelgaçamento, pregueamento, secura, menor elasticidade, rarefação dos pêlos.

Como o próprio nome diz, esta teoria defende que o organismo apresenta um relógio biológico que define as épocas da vida onde ocorrerão cada uma das alterações. Acredita-se que este controle ocorra em nível hormonal com centro cerebral regulador e em nível de transmissão de códigos genéticos e síntese protéica, que são os ácidos nucléicos (DNA e RNA).

Esta teoria defende que o envelhecimento é secundário do desgaste das células em seu processo fisiológico de multiplicação. Tal afirmação é justificada pelos pesquisadores que defendem esta teoria. Eles acreditam que todas as células do corpo têm a capacidade intrínseca de multiplicar-se (exceto as cerebrais); entretanto, com o passar dos anos, esta capacidade diminui progressivamente, até que este processo cesse totalmente.

Baseada no princípio ortomolecular, Bjorkstein fundamenta-se no princípio ortomolecular, que afirma que o organismo humano é formado por trilhões de moléculas definidas, com equilíbrio determinado pela conservação de sua normalidade. Contudo, alterações nesta condição por agentes internos (aldeídos, radicais lipídicos, etc), denominados endógenos ou exógenos (externos: poluição, fumo, estresse, água, radiações, etc), acabam por desordenar este equilíbrio. Por ser um elemento de grande abundância no corpo humano, o colágeno seria alvo destas reações cruzadas.

Até então, é a teoria que melhor explica fatos reais que acontecem no organismo. Harmam , autor da teoria citado por Olszewer apud GUIRRO & GUIRRO (2002), defendeu que as alterações condicionadas pelos radicais livres no interior do organismo e que relacionam-se ao envelhecimento seriam:

- acúmulo de alterações oxidativas nas moléculas de longa vida como o colágeno, elastina e material cromossômico

- destruição de mucopolissacarídeos pela degradação oxidativa

- acúmulo de resíduos metabólicos inertes pela oxidação polimerizante, reações estas que envolvem lipídios, particularmente os poliinsaturados e proteínas

- mudanças na integridade da membrana celular

- fibrose arteriocapilar

Como o nome da teoria já diz, esta defende que o organismo funciona como uma máquina e, como qualquer outra, desgasta-se com o tempo. Com o passar dos anos, a sobrecarga do sistema pode gerar uma necessidade de adaptação (hiperplasia, hipertrofia, entre outros) e, desta forma, podendo desencadear lesões não reparadas corretamente. A somatória destas lesões dificultaria o funcionamento completo e perfeito do organismo ao longo dos anos e, consequentemente, seria uma das responsáveis pelo gatilho do envelhecimento.

Esta teoria defende que mutações sucessivas levariam ao surgimento de células cujo DNA codificaria a síntese de produtos diferentes dos normais, logo estranhos e não identificados pelas células imunocompetentes.

Como marcas visíveis do processo de envelhecimento, mais observadas em regiões do corpo mais expostas às intempéries, tais como: face, pescoço, dorso das mãos, antebraços (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Estas regiões, freqüente expostas ao sol no dia a dia, nem sempre recebem a proteção adequada. O uso do filtro solar é essencial e indispensável para quem deseja ter uma boa aparência e mantê-la jovem por mais tempo, minimizando a aparência de manchas e doenças de pele. Mesmo quem já apresenta sinais marcantes decorrentes desse período de envelhecimento, ainda podem se beneficiar do filtro solar, haja vista que embora os efeitos deletérios para a pele sejam progressivos e acumulativos, efeitos ainda maiores podem evitados e/ou ser retardados. Além disso, quaisquer tratamentos que a pessoa se disponha a realizar, é importante que a pele seja protegida com um bom filtro solar, pois fica temporariamente mais sensível.

Durante o processo de envelhecimento observa-se (GUIRRO & GUIRRO, 2002): - a pele torna-se pregueada, enrugada, flácida e hiperpigmentada

- agravamento ou exacerbação dos sulcos e pregas naturais comprometidas Este processo pode ser denominado como fotoenvelhecimento, caracterizado por alterações clínicas, histológicas e funcionais da pele de pessoas idosas, expostas cronicamente ao sol ao longo das décadas de vida (GUIRRO & GUIRRO, 2002). O excesso de mímica também pode estar associado ao agravamento ou exacerbação dos sulcos e pregas naturais comprometidas. Isso porque com o passar dos anos, as fibras elásticas daqueles

grupos musculares que foram usadas de forma exacerbada e indevido, acabam por desgastar-se, enrugar-se ou preguear a pele. Independente das causas, ainda não completamente definidas, sabe-se que o processo de envelhecimento é gradual, não poupando nenhum ser vivo e nenhum órgão, célula ou tecido. De todos os tecidos do corpo, a pele é o que mais revela os efeitos deste processo e também aquele mais acessível à pesquisa e estudos dos processos que o relacionam (GUIRRO & GUIRRO, 2002). As rugas, marcas na pele desencadeadas durante o envelhecimento, não podem ser evitadas, mas podem ser retardadas. Isso é fato. Procedimentos que estimulem a circulação local, melhorando a nutrição e o metabolismo, bem como aumento do tônus muscular, favorece a melhora da mesma e auxilia no retardamento do envelhecimento precoce. Algumas das terapias descritas por Guirro & Guirro (2002), que podem auxiliar neste processo preventivo, encontram-se descritas a seguir:

A estimulação elétrica facial é uma terapia muito utilizada para tratamento facial, sendo a corrente farádica a mais utilizada e difundida. Esta técnica produz efeitos semelhantes aos da contração muscular voluntária, tais como aumento do metabolismo muscular, maior oxigenação com maior liberação de catabólitos, dilatação das arteríolas e um conseqüente incremento da irrigação sanguínea do músculo, melhorando assim a sua nutrição e prevenindo a sua hipotrofia fisiológica.

Sua ação ocorre em nível celular, estimulando o crescimento do colágeno, com o qual é possível restituir a tensão da pele e, consequentemente, melhorar a expressão facial de pacientes entre a terceira e quinta décadas de vida, que apresentem sinais de envelhecimento da pele. Na região dos olhos e pálpebras não deve-se utilizar este procedimento, assim como na região do pescoço, pois pode hiperativar a glândula tireóide. O tipo de laser que será utilizado, sua intensidade e tempo de exposição devem ser calculados.

Estudos indicam que a massagem estimula a circulação sanguínea superficial e renovação do extrato córneo. Ela provoca um incremento da velocidade da circulação sanguínea, promovem a hiperemia cutânea, com conseqüente aumento da temperatura da pele e, microscopicamente, aumento do número de capilares da pele em atividade.

A atividade física regular é um dos artifícios para quem deseja retardar o processo de envelhecimento. A diminuição da aptidão cardiorrespiratória, que acontece progressivamente após a terceira década de vida pode ser retardada nestes casos.

Mesmo que a pessoa inicie a prática de exercícios tardiamente, ainda é possível observar uma melhora do condicionamento físico (com conseqüente melhora da oxigenação dos tecidos), preservando e/ou incrementando a massa musculoesquelética, que fisiologicamente diminui, secundariamente ao envelhecimento. Tal fator, auxilia no controle e prevenção da osteopenia, osteoporose, perda de força e de massa muscular. Mais especificamente em relação à musculatura facial, por esta inserir-se na pele, torna-se então diretamente responsável pelo tônus da mesma. Como a diminuição do tônus muscular é um dos fatores observados durante o envelhecimento, entende-se que a realização de exercícios faciais resistidos são importantes para a preservação do contorno da face.

Como o próprio título deste tópico diz, trataremos agora de alguns procedimentos utilizados e realizados única e exclusivamente pelo médico, normalmente o dermatologista. São tratamentos de “encher os olhos”, uma vez que apresentam resultado imediato, e quando realizados por um bom profissional, demonstra resultados animadores. O fisioterapeuta neste caso poderá atuar paralelamente ao médico, concomitantemente às intervenções feitas por ele, mais especificamente pré e pós preenchimento:

- Pré preenchimento, exercícios faciais são interessantes para a melhora do tônus muscular e, assim, melhora dos sulcos

- Pós procedimento, o uso de compressas frias e drenagem linfática estão liberados. A massagem clássica nesta fase encontra-se contra-indicada, uma vês que pode causar irritação local e agilizar a reabsorção do material injetado.

Alguns autores citam a toxina botulínica como uma modalidade de preenchimento. Por se tratar de um procedimento muito procurado pelos (as) pacientes, trataremos aqui como um item a parte. Em geral, ela é utilizada para minimizar a atividade muscular e, desta forma, atenuar rugas dinâmicas.

Existem as mais diversas substâncias utilizadas para preenchimento de rugas e sulcos. Dentre os sulcos, o preenchimento do nasogeniano é o mais procurado nos consultórios. Podem ser utilizados:

- injeções de silicone (pouco usado atualmente devido ao risco de infecção e reação inflamatória como conseqüência da mobilização do material, caso ocorra)

- injeções de tecido adiposo ou colágeno (resultados por curto período de tempo)

- materiais aloplásticos, tais como malhas de politetrafluoretileno (risco de reações desagradáveis, como infecção, inflamação e/ou extrusão do material)

- materiais sintéticos, como o ácido hialurônico e suas derivações (um dos mais usados atualmente, embora apresente resultados temporários, 6 meses em média)

- microesferas de acrílico envolvidas em um gel de colágeno - Metacrill e Artecoll (tidos como materiais não reabsorvíveis e, por isso, com duração de 5 anos em média)

- enxerto autógeno de cartilagem conchal – orelha –, cuja única inconveniência é a palpação da mesma pelo paciente, sob a pele.

É possível interromper o processo de envelhecimento? Quando deve-se começar os cuidados com a pele? O filtro solar pode minimizar as marcas do envelhecimento da pele? É possível envelhecer bem e bonita (o)? O que o profissional da estética pode oferecer para quem deseja cuidar da pele e retardar os efeitos fisiológicos do envelhecimento?

Provocação: Medir é importante?

A mensuração das medidas de circunferência de determinados segmentos corporais é de grande importância na estética, especialmente na comparação pré e pós-tratamento. Como ela deve ser realizada, é o que veremos a seguir.

A perimetria nada mais é que a mensuração, em centímetros, da circunferência de determinado segmento corporal. Essa medida, denominada perímetro, é o perímetro máximo de um segmento corporal quando medido em ângulo reto em relação ao seu maior eixo (FERNANDES FILHO, 2003). Para realização desta medida, é necessário uma fita métrica com precisão de 0,1 cm. Alguns autores descrevem a preferência por fita metálica, uma vez que outros materiais podem, ao longo do tempo de uso, ceder. Desta forma, alterando a medida real.

Devido à sua importância, é muito utilizada na área da saúde e atividade física. Em academias, por exemplo, é frequentemente utilizada durante a avaliação física. Uma grande parcela da população certamente já foi submetido à perimetria, mesmo que não soubessem o nome do procedimento. Na área da estética, ela é muito utilizada na avaliação pré-tratamento e reavaliação após o mesmo, especialmente nos tratamentos para redução de medidas, drenagem linfática, massagem modeladora ou redutora.

Entretanto, alguns cuidados são importantes para essa mensuração, conforme descrito por FERNANDES FILHO, 2003, p.41):

- marcar corretamente os pontos dos perímetros utilizando caneta ou lápis dermatográfico

- medir sempre num ponto fixo, pois a variação aponta erros

- medir sempre sobre a pele nua

- nunca utilizar fita elástica ou de baixa flexibilidade

- nunca esquecer o dedo entre a fita e a pele

- não dar pressão excessiva nem deixar a fita frouxa

- realizar três medidas e calcular a média

- não medir o avaliado após qualquer tipo de atividade física

Os cuidados acima são muito importantes, uma vez que a mensuração errada compromete o resultado final do tratamento.

Veja o exemplo: imagine que durante a avaliação, você realize a perimetria de diversos segmentos corporais de uma paciente que deseja perder medidas. Entretanto, por erro no momento da medição, ao terminar o tratamento você constatou que ela está com alguns centímetros a mais. Visualmente ela perdeu alguns centímetros, mas a medida está maior. Como justificar isso para a paciente? Num primeiro momento, pode até parecer um erro no tratamento ou algum outro fator que tenha interferido (a paciente ganhou peso, está com retenção de líquido devido ao período pré menstrual, ou outro), contudo, é difícil explicar essa situação à cliente. E, numa situação destas, onde estava o erro? Em uma perimetria realizada de forma incorreta (e que te deixou em uma tremenda “saia justa!”).

Outro fator importante é que a repetição perimetria ser realizada pela mesma pessoa. Isso quer dizer que, a mesma pessoa que aferiu no momento da avaliação, deverá repetir o procedimento no dia da reavaliação. E de preferência, com a mesma fita métrica, no mesmo horário do dia, estando a paciente com as mesmas vestes. Isso pode parecer bobagem, mas faz uma tremenda diferença para quem deseja ser um profissional sério, cuidadoso e fiel ao tratamento oferecido. A execução de procedimentos padronizados aumentarão a fidedignidade e exatidão das medidas (GUIRRO & GUIRRO, 2002). E então, como realizar a perimetria? É o que veremos no tópico a seguir.

Veremos abaixo como realizar a perimetria nos pontos mais utilizados na área da estética. Vale lembrar que existem outros além destes, mas menos utilizados pelo esteticista. O avaliado deverá estar com a menor quantidade possível de roupas, uma vez que as medidas deverão ser realizadas sobre a pele nua. 8.4.1 Tórax (FERNANDES FILHO, 2003) Esta medida é diferenciada quando realizada em homens ou mulheres. Deve ser tomada com a pessoa em posição ortostática (em pé, sem apoio)

Para mulheres: posicionar a fita num plano horizontal, passando abaixo das linhas axilares Para homens: colocar a fita num plano horizontal, passando sobre a cicatriz mamilar Em ambos: normal – ao final de uma expiração normal

inspiratório – ao final de uma inspiração máxima

expiratório – ao final de uma expiração máxima

Braço (FERNANDES FILHO, 2003) Com o avaliado em posição ortostática, antebraços em posição supinada (posição anatômica). Passar a fita por cima do ponto meso-umeral, ou seja, ponto médio entre o acrômio e o olécrano. 8.4.3 Antebraço (FERNANDES FILHO, 2003)

Posicionamento idêntico ao da medida de braço. Deve-se colocar a fita no ponto de maior massa muscular (geralmente na região próxima ao cotovelo).

Esta medida também é diferenciada para sexo masculino e feminino. Em ambos, deve ser tomada com a pessoa em posição ortostática, abdômen relaxado. Para mulheres: a medida deve ser tomada no ponto de menor circunferência, abaixo da última costela, colocando a fita num plano horizontal Para homens: colocar a fita num plano horizontal, passando sobre a cicatriz umbilical

Avaliado em posição ortostática, braços ligeiramente afastados, pés juntos, glúteos contraídos. O avaliador deverá posicionar-se e tomar as medidas lateralmente ao avaliado. Deve-se colocar a fita num ponto horizontal, no ponto de maior massa muscular das nádegas. 8.4.6 Coxa proximal (FERNANDES FILHO, 2003) O avaliado deverá estar em posição ortostática, pernas ligeiramente afastadas. O avaliador deverá posicionar-se e tomar as medidas lateralmente ao avaliado. Deve-se colocar a fita métrica logo abaixo da prega glútea, num plano horizontal. 8.4.7 Coxa meso-femural (FERNANDES FILHO, 2003) O avaliado também deverá estar em posição ortostática, pernas ligeiramente afastadas. O avaliador também deverá posicionar-se e tomar as medidas lateralmente ao avaliado. Colocar a fita num plano horizontal, no nível do ponto meso-femural, ou seja, no ponto médio entre a prega inguinal e a borda superior da patela.

O posicionamento do avaliado e do avaliador seguem os mesmos padrões das duas medidas anteriores. Deve-se posicionar a fita métrica num plano horizontal, em nível do ponto distal (que é medido a 5 cm da borda superior da patela).

O posicionamento do avaliado e do avaliador é o mesmo dos 3 últimos itens. Deve-se colocar a fita no plano horizontal, no ponto de maior massa muscular.

Outros pontos de referência

Guirro e Guirro (2002) descrevem alguns pontos de referência para essas medidas, embora a maior parte deles coincide com as anteriormente descritas, conforme apresentadas a seguir:

- pescoço: logo abaixo da proeminência laríngea - ombros: saliência dos músculos deltóides, abaixo do acrômio (bilateral) no final da expiração - peito: quarta articulação esterno-costal - cintura: ponto médio entre a margem da costela inferior e crista ilíaca, no ponto mais estreito do tronco - abdome: 2,5 cm do umbigo, ao final da expiração - quadril: na linha dos trocânteres maiores - coxa proximal: imediatamente abaixo da prega glútea - coxa medial: no ponto médio entre a linha inguinal e a borda proximal da patela - coxa distal: próximo aos epicôndilos femorais - joelho: no nível médio da patela - panturrilha: na maior protrusão muscular a esse nível - tornozelo: sobre os maléolos - braço (bíceps): ponto médio entre o ombro e o cotovelo - antebraço: circunferência máxima da porção proximal - pulso (punho): sobre os processos estilóides do rádio e da ulna

Qual a importância do mesmo avaliador fazer a perimetria do paciente/cliente no início e ao final do tratamento? Qual a importância do avaliado estar com as mesmas vestimentas usadas no dia da primeira avaliação? No dia-a-dia os profissionais da estética têm feito bom uso da perimetria?

A resposta é simples: porque neles encontramos o que há de mais novo na literatura científica. É importante e interessante ter por hábito a leitura de artigos científicos, seja da literatura nacional ou internacional. Eles contemplam muitos temas distintos e enriquecedores para o dia a dia na prática clínica.

A obesidade é considerada grave doença crônica que vem atingindo proporções mundiais gerando transtornos sérios para a saúde pública. No Brasil, a prevalência desta doença denota aumento progressivo em relação ao número de pessoas com sobrepeso e/ou obesidade. Apesar disso, as manifestações dermatológicas da obesidade têm sido pouco estudadas. OBJETIVO: Abordar as dermatoses que mais acometem pacientes obesos e seu tratamento, principalmente na aplicação adequada da fisioterapia dermatofuncional. MÉTODO:Revisão da literatura, entre 2000 e 2010, de artigos indexados nas bases Medline/Pubmed, Scielo e Lilacs, livros e monografias das bibliotecas da Universidade de Fortaleza e Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil, cruzando os descritores obesidade, dermatose e fisioterapia. Foram reconhecidas como mais importantes as seguintes situações patológicas: estrias, celulite, acanthosis nigricans, acrocórdons, flacidez, úlcera e impetigo.

Entre as formas de tratamento deuse destaque à atuação da fisioterapia dermatofuncional. CONCLUSÃO: O tratamento das dermatoses por meio da fisioterapia dermatofuncional é possível podendo trazer consigo resultados que satisfaçam a expectativa dos pacientes e proporcionando-lhes melhor qualidade de vida. Descritores: Obesidade. dermatopatias. Fisioterapia.

Para iniciar-se estudo sobre obesidade faz-se necessário considerar a diversidade dos fatores etiológicos que a determinam e também compreender as dimensões fisiopatológicas, sociais, culturais, econômicas e psicológicas que estão inseridas nesse contexto. Soma-se a isso necessidade de compreensão e de re-estruturação desses fatores após cirurgia bariátrica. A obesidade (lati pm obesus = muito; edere = comer) na antiguidade era conhecida como sinal de riqueza, "boa vida", as pessoas obesas eram bem vistas, por serem consideradas mais saudáveis, que as pessoas de porte magro. Atualmente através de pesquisa e estudos foram avaliadas as consequências e dimensionadas as complicações, sendo hoje considerada doença universal de prevalência epidêmica e conhecida como o mal do século XX34 . O Consenso Latino Americano de Obesidade definiu-a como doença crônica associada à grande variedade de complicações resultantes da deposição e acúmulo excessivo de tecido adiposo4 . O padrão da alimentação humana nos dias atuais tem gerado mudança no estilo de vida adotado pela população, em que ela teve que ser adaptada às novas condições de tempo, recursos financeiros, local de trabalho, periodicidade de compra, dentre outros.

A obesidade está diretamente relacionada à alta prevalência e à intensidade das dermatoses, relacionadas ao grande volume de dobras e pregas cutâneas, alterações circulatórias, metabólicas e dificuldade do manejo higiênico de regiões mais acometidas pela própria limitação física. Vale ressaltar a precariedade de estudos nessa linha de pesquisa9 . O presente estudo ressalta a anatomia e fisiologia da pele, a obesidade e/ou excesso de peso e as alterações dermatológicas relacionadas a ela, enfatizando o tratamento fisioterápico.

Revisão da literatura, entre 2000 e 2010, de artigos indexados nas bases Medline/Pubmed, Scielo e Lilacs, livros e monografias das bibliotecas da Universidade de Fortaleza e Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil, cruzando os descritores obesidade, dermatose e fisioterapia.

A pele ou cútis é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida e que isola os componentes orgânicos do meio exterior36. Ela representa 12% do peso seco total do corpo, com aproximadamente 4,5 quilos, e é o maior sistema de órgãos expostos ao meio ambiente20 . Embora ela represente menos de 15% do peso do corpo, é considerada o maior órgão humano, pois a sua extensão corresponde a uma área de dois metros quadrados

É formada por tecidos de origem ectodérmica e mesodérmica que se arranjam em três camadas distintas: epiderme, derme e hipoderme. Esta última não é considerada por muitos autores como parte integrante da pele, embora seja estudada dentro do sistema tegumentar24 . O limite entre a epiderme e a derme não é regular, mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias das duas camadas que se embricam e se ajustam entre si, formando as papilas dérmicas

A epiderme é, basicamente, um tecido epitelial estratificado queratinizado, com variações estruturais e funcionais significativas na dependência do seu sítio anatômico. É constituída por: sistema ceratinocítico, responsável pelo corpo da epiderme e de seus anexos (pelos, unhas e glândulas); sistema melânico, com função imunológica; células de merkel integrada ao sistema nervoso e células dendríticas indeterminadas, com função mal definida3 . A sua principal função é produzir queratina, proteína fibrosa maleável responsável pela impermeabilidade cutânea; as células que estão envolvidas são denominadas queratinócitos24 . A porção mais profunda da epiderme é constituída de células epiteliais que se proliferam continuamente para que seja mantido o seu número. Tipicamente como em todos os epitélios, não há vasos sanguíneos na epiderme, embora a derme subjacente seja bem vascularizada. Como resultado, o único meio pelo qual as células de epiderme podem obter alimento é através da difusão dos leitos capilares da derme. Esse método é suficiente para que as células mais próximas vivam, mas à medida que elas se dividem e são empurradas para a superfície, ficam longe da fonte de alimento (derme), e morrem.

Abaixo da epiderme, fica a principal massa de pele, a derme, um tecido forte, maleável, com propriedades viscoelásticas, e que consiste em um tecido conjuntivo frouxo composto de proteínas fibrosas (colágeno e elastina) embebidas em substância basal amorfa19 . A derme está conectada com a fáscia dos músculos subjacentes por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, a hipoderme. Nela situam-se algumas fibras elásticas e reticulares, bem como muitas fibras colágenas, sendo suprida por vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. Também contém glândulas especializadas e órgãos do sentido20. Tem espessura variável ao longo do organismo, desde 1 mm até 4 mm, e compõe-se de três porções: a derme papilar, a perianexial e a reticular36. Derme papilar ou superficial é mais delgada e preenche as concavidades entre as cristas epidérmicas, dando origem as papilas ou cristas dérmicas. Constituída de tecido conjuntivo frouxo, é formada por feixes delicados de fibras colágenas, reticulares e elásticas, dispostas em uma rede frouxa. A camada papilar é separada da epiderme pela lamina basal15. A derme perianexial é estruturalmente idêntica à papilar, dispondo-se, porém, em torno dos anexos; compõe, juntamente com a derme papilar, a unidade anatômica denominada derme adventicial36. A derme reticular ou profunda é a mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso, e é assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colágenas que a compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede.

Como todo tecido conjuntivo, a derme contém muitos tipos diferentes de células incluindo fibroblasto e fibrócitos, macrófagos teciduais, melanófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos, particularmente neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plasmócitos

Esses dois termos que são erroneamente empregados como sinônimos apresentam diferenças importantes do ponto de vista da natureza desses estados, dos níveis de risco para as taxas de morbidade e mortalidade, assim como para a determinação das contribuições e limitações de atividade física regular nessas populações8 . Castro13 aponta considerável diferença entre indivíduos obesos e aqueles que apresentam sobrepeso. Para os autores, o acúmulo excessivo de tecido adiposo caracteriza os indivíduos obesos. Já os que apresentam sobrepeso, excedem o peso médio da população por apresentarem um conjunto de componentes físicos gerais, como músculos, ossos, órgãos viscerais e líquidos orgânicos em níveis superiores aos da média da população. Como exemplo, pode-se citar o fisiculturismo, em que os indivíduos apresentam peso excessivo com percentual baixo de tecido adiposo.

No ano de 1998, a Organização Mundial de Saúde, propôs uma classificação para o peso corporal baseado no índice de massa corporal (IMC) também conhecido como índice de Quatelet, determinado pelo peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado (kg/m). O valor assim obtido estabelece o diagnóstico da obesidade e caracteriza também os graus de risco associados a ela8 . De acordo com a distribuição da gordura corporal pode-se classificar a obesidade em três grupos: difusa ou generalizada; andróide (mais comum aos homens), associada à maior concentração de gorduras na região abdominal, intravisceral e intensamente relacionada com altos riscos para doenças metabólicas e cardiovasculares; e a obesidade ginecóide (mais comuns às mulheres) em que a reposição de gordura está predominantemente na região do quadril e associada a riscos maiores de artrose e varizes de membros inferiores.

Com base nessa classificação a relação cinturaquadril - obtida pela divisão da circunferência da cintura pela circunferência do quadril - também é considerada como indicador de risco para possíveis complicações da obesidade. Homens e mulheres que apresentam a relação cinturaquadril de 94 e 80 cm, respectivamente, oferecem risco; já quando esse valor for de 100 cm para homens e 88 cm para mulheres esse risco aumenta ainda mais, de acordo com as recomendações para a perda de peso do National Heart Lung and Blood Institute

As estrias - fragilidade da pele nas regiões das dobras, tendência às infecções fúngicas e acantose nigricans, escurecimento da pele nas axilas e no pescoço -, são alterações dermatológicas mais comumente encontradas na obesidade. São rupturas das fibras elásticas, localizada na segunda camada da pele, a derme. Este rompimento gera atrofia, sendo definida como atrofia tegumentar adquirida, linear, com um ou mais milímetros de largura29 . Apresentam-se perpendiculares às fendas da pele e se dispõe paralelamente em relação às outras estrias. Tendem a ser bilaterais, distribuindo-se simetricamente nos dois hemicorpos.

Elas surgem como lesões eritemato-purpúricas que evoluem para alterações brancas e atróficas. Fatores mecânicos, hormonais e genéticos contribuem para o seu aparecimento. Podem ser consideradas cicatrizes resultantes da lesão dérmica dos tecidos de conexão, nas quais o colágeno cede em resposta às forças estressoras locais. Obesidade, gestação, síndrome de Cushing e uso de corticosteróides tópicos ou sistêmicos estão associadas ao seu surgimento . Medidas de tratamento fisioterápico interessantes para as estrias7 , são as realizadas com microdermoabrasão (peeling de cristal); têm a vantagem de possuir tecnologia não evasiva e não cirúrgica, devido à sua técnica especial de remover células envelhecidas, estimular a produção de células jovens e novo colágeno. O striat, é um aparelho utilizado para o tratamento das estrias, permitindo alcançar até 40% de melhora no aspecto em que estria se apresenta. Este equipamento utiliza uma agulha, que é introduzida na subepiderme desencadeando processo inflamatório local, que leva à cicatrização, promovendo melhor aparência à pele.

É afecção frequente que atinge preferencialmente as mulheres e é causa de desconforto estético18. Os termos utilizados para definir estas alterações do tecido subcutâneo, são os mais diversos31 . Ela surge a partir de mudança do tecido gorduroso, dos tecidos conectivos e dos vasos. O estrógeno, hormônio feminino, pode agir nos vasos, aumentando ou diminuindo a irrigação da área. Isso compromete os tecidos que ficam fibrosados 32 . Segundo Souza38, a celulite é infecção da derme e tecido celular subcutâneo, caracterizada por eritema, edema e dor, geralmente causada pelo Streptococcus betahemolítico do grupo A e S. aureus nos adultos, e H. influenza tipo B em crianças com menos de três anos de idade. Ocorre próximo à feridas cirúrgicas, úlceras ou sobre pele normal. Já os episódios recorrentes ocorrem por anomalias linfáticas e/ou venosas determinadas por surtos de celulite anteriores, operação de ressecção de nódulos linfáticos ou mesmo irradiação.

Nova classificação, que enfatiza os aspectos clínicos, exame físico e o aspecto celulítico, é proposta por Godoy21 nos seguintes termos:

1) Aspecto edematoso: ocorre predomínio das alterações de permeabilidade capilar, na qual a mulher pode ter dor decorrente da sobrecarga hídrica do sistema venoso, sendo agravado pela postura e durante os períodos menstruais;

2) aspecto endurecido: é a forma predominante da celulite "pura", normalmente não dolorosa;

3) aspecto lipoedematoso: é o padrão no qual ocorre o predomínio da obesidade, podendo estar associada ou não ao edema, e a flacidez normalmente é exacerbada.

A celulite é de difícil tratamento, mas a combinação dos vários meios disponíveis na fisioterapia dermatofuncional, associada à participação dos pacientes, poderá levar a bons resultados

A ação metabólica do ultrassom na celulite é muito benéfica, produzindo microvibrações moleculares que se caracterizam como micromassagem nas junções tissulares. A ação térmica resultante das fricções produzidas pela micromassagem também estimula de maneira marcante a microcirculação. Como consequência, os efeitos metabólicos, os fonoforéticos (pelo aumento da permeabilidade da membrana celular) e os fibrinolíticos fazem dele método valioso no tratamento a celulite.

A eletrolipoforese é técnica destinada ao tratamento das adiposidades e acúmulo de ácidos graxos localizados. Caracteriza-se pela aplicação de microcorrentes específicas de baixa frequência (ao redor de 25 Hz) que atuam diretamente nos adipócitos e lipídios acumulados, produzindo sua destruição e favorecendo posterior eliminação.

É condição dermatológica caracterizada por espessamento, hiperpigmentação e acentuação das linhas da pele, gerando aspecto grosseiro e aveludado no local afetado2 . Apresenta-se como placas hipercrômicas, de superfície papilomatosa, vegetante ou liquenificada, de coloração castanho escura à preta, localizada nas axilas, virilha, região cervical e outras áreas intertriginosas. Endocrinopatias representam a causa mais frequente dessa dermatose, sendo a obesidade o distúrbio mais comumente relacionado à pseudo acantose9 . O diagnóstico dessa lesão -papilomatose, hiperceratose e hiperpigmentação da epiderme -, se dá por exame clínico das regiões cervical, axilar, antecubital, face interna da coxa e superfícies extensoras falangeanas11 . Não existe abordagem terapêutica específica para ela . O melhor é corrigir a doença associada. A correção da hiperinsulinemia em geral é capaz de reduzir o número das lesões.

São lesões dermatológicas comuns na população e estão associados à obesidade. A identificação precoce de pacientes com resistência insulínica pode ter papel preventivo primário. São pequenos papilomas geralmente localizados nas faces laterais do pescoço, axilas, porção superior do tronco e pálpebras de pacientes de meia-idade ou idosos. Essas hiperplasias epiteliais benignas são favorecidas pela obesidade6 . São pápulas filiformes, pedunculadas, cor da pele ou castanho escuras, localizadas principalmente na região cervical e axilas. Estão frequentemente associados à acantose nigricans e são também relacionados com a resistência à insulina. Parece haver correlação entre as lesões e o grau de obesidade.

Conforme Matoso28, como opções de tratamento tem-se a toxina botulínica, os preenchimentos e os peelings químicos ou a laser objetivando o rejuvenescimento. Há casos em que este tratamento é feito após tratamento da parte superior da face pela blefaroplastia ou lifting cirúrgico, ou ritidectomia para melhorar a aparência da porção inferior do rosto e da parte superior do pescoço.

Refere-se à diminuição do tônus muscular, estando o músculo pouco consistente. Esta situação pode apresentar-se de duas formas distintas: a flacidez muscular e a da pele. É muito comum

que os dois tipos apareçam associados, dando aspecto ainda pior às partes do corpo afetadas pelo problema. Os músculos ficam flácidos, principalmente por causa da falta de exercícios físicos. Se eles não são solicitados, as fibras musculares ficam hipoatrofiadas e flácidas . A flacidez da pele é devida ao comportamento viscoelástico que, quando seu limite elástico é ultrapassado por algum motivo - exemplo em magros que se tornam obesos em curto período de tempo e depois emagrecem novamente -, ao cessar o estímulo, ela não volta ao seu tamanho original . A aplicação da corrente russa tem como objetivo principal minimizar a flacidez e a perda de tônus muscular. Com nova tecnologia para a construção de aparelhos de corrente russa, o seu uso clínico pode envolver o controle da dor e, se usada corretamente, pode-se obter alívio efetivo da dor durante mobilizações ou exercícios para aumento do arco de movimento articular. Essas aplicações aprendem de eliciamento principalmente de terminações nervosas

Maffei elucidam que úlceras são complicações importantes da insuficiência venosa aguda ou crônica, que podem ser classificadas em úlceras por pressão, arteriais e neuropáticas. Segundo Potter, as por pressão - também denominada de úlceras de decúbito -, são lesões ocasionadas na pele, devido à ausência de sangue para uma área do corpo. Essas úlceras surgem por fatores internos do paciente e externos. Os estudos de Carrara e Brito sugerem que a atuação do laser tipo InGaAs pode ser eficaz no processo de cicatrização dessas feridas. Não se pode, no entanto, provar cientificamente que o comprimento de onda seja a causa de tal resposta, pois a terapia com laser de baixa potência ainda não definiu parâmetros com relação dose, comprimento de onda e potência a ser utilizado.

É infecção que ataca a superfície cutânea, causada pela penetração de bactérias na pele aberta por feridas e coceiras. Pode também ser chamado de piodermite. É causado por Staphylococcus ou por Streptococcus, e caracteriza por pústulas. Pode aparecer em qualquer parte do corpo, embora seja mais frequente na face, nos braços e nas pernas. Pode seguir-se a pequenos traumas ou doença que provoque lesão na pele, como micoses, queimaduras pelo sol ou picada de inseto. O tratamento se faz com antibiótico tópico, assepsia com remoção de crostas e compressas com antissépticos. Nos casos mais extensos, antibioticoterapia sistêmica está indicada.

Os cuidados com a pele dos pacientes obesos merecem atenção especial, principalmente devido à dificuldade na cicatrização de ferimentos. Ainda, o risco aumentado de infecções cutâneas e de linfedema observado nestes pacientes, contribui para maior morbidade nessa população. Em pacientes hospitalizados, a obesidade leva ao aumento do risco de úlceras de pressão, além do retardo na cicatrização, o que deve ser manejado principalmente com medidas preventivas.

Existem dermatoses que ocorrem predominantemente após o tratamento da obesidade por cirurgia bariátrica e outras que se manifestam de forma diversa do usual. No Brasil, apesar da alta prevalência da obesidade, não há trabalhos quanto à prevalência das dermatoses neste subgrupo de pacientes. Portanto, sendo a obesidade um problema freqüente com várias dermatoses associadas com dificuldades no manejo e, tendo em vista a escassez da literatura disponível no assunto, cresce a necessidade de se estudar o comportamento das manifestações dermatológicas nessa população. A fisioterapia dermatofuncional pode acompanhar os pacientes obesos, com tratamento no pré e pós operatório, trazendo benefícios estéticos na flacidez tissular e muscular, celulite, estrias, entre outros, proporcionando melhora na qualidade de vida.

Ainda é desconhecida a relação do diabetes com fatores determinantes ou precipitantes de lesões dermatológicas em pacientes diabéticos. Assim, o objetivo do estudo foi investigar a presença de lesões cutâneas, não referidas pelo paciente diabético e sua relação com o controle metabólico da doença. MÉTODOS: Foram examinados 403 pacientes, dos quais 31% eram diabéticos do tipo 1 e 69% do tipo 2. Em ambulatório de um hospital universitário, os pacientes foram atendidos por endocrinologista para a avaliação endócrinometabólica e por dermatologista para a avaliação dermatológica. O grau de controle metabólico foi documentado em 136 pacientes por meio da dosagem de hemoglobina glicada. RESULTADOS: Houve predomínio de dermatofitoses (82,6%), seguido de grupo de dermatoses como acne e degeneração actínica (66,7%), piodermites (5%), tumores cutâneos (3%) e necrobiose lipoídica (1%). Entre as dermatoses mais comuns em diabéticos, foram confirmados com exame histológico: dois diagnósticos de necrobiose (0,4%), cinco de dermopatia diabética (1,2%) e três casos de mal perfurante plantar (0,7%). Os valores da hemoglobina glicada foram: 7,2% em pacientes com controle metabólico adequado nos dois tipos de diabetes e de 11,9% e 12,7% nos tipos 1 e 2, respectivamente, com controle inadequado. Nos pacientes com controle metabólico inadequado foi observada freqüência maior de dermatofitoses, em ambos os tipos de diabetes. CONCLUSÕES: Os dados revelaram freqüência elevada de lesão dermatológica nos pacientes diabéticos, especialmente dermatofitoses. Dessa forma, o descontrole metabólico do diabético propicia maior suscetibilidade a infecções cutâneas.

Diabetes mellitus (DM) caracteriza-se por uma síndrome clínica de evolução crônica e degenerativa, dada por distúrbio na secreção e/ou ação da insulina no organismo, que determina um conjunto de alterações metabólicas, caracterizadas principalmente pela hiperglicemia.É dividido, com base nos mecanismos etiopatogênicos e fisiopatológicos em diabetes do tipo 1 e do tipo

O DM tipo 1 é, geralmente, um distúrbio auto-imune, com produção de auto-anticorpos contra as células b das ilhotas de Langerhans, e conseqüentemente, leva à diminuição na produção de insulina. Desenvolve-se em indivíduos geneticamente suscetíveis e pode estar associado a variados fatores ambientais.8 Por outro lado, no DM tipo 2 o mecanismo patogênico é diferente, pois a hiperglicemia crônica é causada, predominantemente, por resistência da célula alvo (muscular, adiposa e hepática) à ação da insulina circulante. A DM tipo 2 é freqüentemente associada à deficiência quantitativa e qualitativa da secreção de insulina para o controle dos níveis glicêmicos normais.

Em ambas as formas da doença há descrições de aumento da incidência de infecções, que em diabéticos apresentam curso clínico mais grave e constituem uma das complicações crônicas freqüentes na evolução da doença. As causas dessa maior suscetibilidade às infecções em diabéticos não são esclarecidas. Estudos anteriores sugerem que poderia estar associada à presença de defeito imunológico característico do diabético,5 mas também, à micro/macro angiopatia e/ou neuropatia diabética

A elucidação dos mecanismos fisiopatológicos que envolvem as complicações crônicas dos diabéticos é de fundamental importância, pois constituem fatores que comprometem a qualidade de vida dos pacientes com aumento significante da morbidade e mortalidade. Estudos multicêntricos como o DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 19,20 têm mostrado que o controle metabólico parece ser fator importante na evolução das complicações crônicas.

É conhecido que a hiperglicemia crônica tem influência no aparecimento das complicações crônicas por indução da glicação não-enzimática de proteínas.2 Tais produtos são inicialmente reversíveis, porém, devido à hiperglicemia crônica, algumas proteínas sofrem alterações significantes nas paredes dos vasos, levando ao comprometimento do tecido local.7 Isso pode ocorrer com as proteínas do endotélio e do colágeno, por exemplo, acarretando em maior suscetibilidade às infecções. Quanto maior a glicemia, maior o acúmulo do metabólito glicosilado.

Além da situação metabólica descrita, devem ser mencionados outros fatores que favorecem o aumento de infecções em diabéticos. São eles: as complicações crônicas vasculares ou neurológicas, as alterações da resposta imunológica, especialmente redução da quimiotaxia e da fagocitose de neutrófilos de diabéticos em relação aos normais. Outro aspecto que tem sido descrito é que células epiteliais e de mucosa de diabéticos apresentam aumento da aderência para alguns patógenos como a Candida albicans na mucosa bucal e vaginal e Escherichia coli nas células do epitélio urinário.

Assim, considerando essa vulnerabilidade dos diabéticos às infecções, o presente estudo tem como objetivo principal investigar a presença de lesões cutâneas em pacientes diabéticos, ainda que sem queixas específicas de lesões dermatológicas.

Foram examinados 403 pacientes atendidos em ambulatório de um hospital universitário localizado no município de Ribeirão Preto, SP, durante o ano de 2000. Desses, 31% eram diabéticos do tipo 1 e 69% do tipo 2, idade média de 19,9±2,3 anos e 63,1±3,4 anos (respectivamente), maioria do sexo feminino (65,3%) e cor branca (70,3%). Os pacientes foram atendidos por endocrinologista para a avaliação metabólica e, então, por dermatologista para a avaliação dermatológica. O grau de controle metabólico do DM foi documentado em 136 desses pacientes por meio de dosagem de hemoglobina glicada pelo método de cromatografia de troca iônica.18 Foi considerado controle adequado hemoglobina glicada menor que 8% e superior a esse valor, controle inadequado. A análise estatística utilizou o teste paramétrico t de Student e foi adotado o nível de significância de 5%.

Os resultados do exame dermatológico mostraram que a maioria deles apresentava lesões cutâneas, embora não houvessem sido referidas durante as consultas médicas. Foram detectadas 1.198 manifestações cutâneas, correspondendo de três a quatro (média=3,7) manifestações dermatológicas por paciente. Houve predomínio da presença de dermatofitoses (82,6%), seguido de grupo de dermatoses como acne (4,7%), degeneração actínica, que englobava casos de ceratoses actínica, solar e seborreica, melanose solar e poiquilodermia (62,0%), piodermites (5%), tumores cutâneos de característica maligna (3%) e necrobiose lipoídica (0,4%). Apenas 19% dos pacientes não apresentavam qualquer lesão cutânea, como se observa na Tabela 1.

Entre as dematofitoses, encontrou-se onicomicose em 42,6% (n=172) e tinea pedis em 29,2% (n=118) dos pacientes diabéticos. A associação de tinea (pedis e cruris ou pedis, corporis e cruris) foi observada em 30 pacientes correspondendo a 9% dos casos de dermatofitoses. A candidíase interdigital foi observada em 13% (n=52) dos doentes e pitiríase versicolor em 5,2% (n=21) dos diabéticos examinados. Foram observados 19 casos (5%) de piodermites, sem referência prévia dos pacientes, entre elas foliculites, furunculoses, ectima e até dois casos de erisipela, sendo um deles em fase inicial de evolução, sem tratamento.

Tanto os diabéticos tipo 1 quanto dos tipo 2 apresentaram lesões cutâneas de etiologia infecciosa, como piodermites e micoses superficiais. Os casos de acne foram encontrados exclusivamente em tipo 1. Tumores cutâneos, como epitelioma basocelular, foram observados apenas em pacientes tipo 2, associados ou não a elastose.

Acantose nigricante foi encontrada em 6% (n=24) constituindo achado interessante, pois a maioria dos doentes não havia notado as lesões. Entretanto, foi observado que doenças como dermopatia diabética e necrobiose lipoídica diabeticorum, mais freqüentes em diabéticos, foram raras nos doentes examinados. Foram confirmados com exame histológico apenas dois (0,4%) diagnósticos de necrobiose, cinco (1,2%) de dermopatia diabética e ainda, três (0,7%) casos de mal perfurante plantar. Outro aspecto relevante é que xerose cutânea foi encontrada na maioria dos diabéticos. Nos pacientes que apresentaram concomitância de lesões, as associações mais freqüentes foram: xerose cutânea e dermatofitose; ceratose seborreica, onicomicose e xerose; acne juvenil e tinea pedis.

Dos 136 diabéticos com avaliação metabólica por meio da dosagem de hemoglobina glicada, 28 (20,6%) eram tipo 1 e 108 (79,4%) do tipo 2. Entre os diabéticos tipo 1, 14% apresentavam controle metabólico adequado, enquanto que 17% dos diabéticos tipo 2 apresentou hemoglobina glicada menor que 8% (Tabela 2).

A idade foi em média de 23,7 anos no grupo de tipo 1 com controle adequado e 20,3 anos naqueles com controle metabólico inadequado, já entre os diabéticos tipo 2 a idade média foi aproximadamente de 58 anos, para todos os doentes independentemente do controle metabólico. A hemoglobina glicada foi em média de 7,2% nos grupos de controle metabólico adequado nos dois tipos de diabetes (tipo 1 e 2) e 11,9% nos tipo 1 e 12,7% nos diabéticos tipo 2 com controle inadequado (Tabela 2). Não houve diferenças estatísticas significantes entre as idades e duração do DM nos dois grupos de controle metabólico adequado e inadequado tanto entre os diabéticos tipo 1 e tipo 2.

Entretanto, quando os pacientes foram agrupados segundo o controle metabólico, observou-se que diabéticos com controle adequado apresentavam xerose (25%), ceratose seborréica (20,8%), elastose solar (20,8%), dermatofitose (12,5%), dermatite seborréica (12,5%) e acantose nigricante (4,2%) enquanto que entre os pacientes com controle metabólico inadequado 55,3% apresentavam dermatofitose, 12,5% candidíase, 7,2% acne, 6,2% ceratose seborréica, 5,4% acantose nigricante, 5,4 % elastose solar, 4,4% dermatite seborréica e 3,6% xerose.

Os resultados mostraram que foi elevada a detecção de lesões cutâneas em diabéticos, pois 81% dos pacientes apresentaram variados tipos de dermatoses. Algumas dessas lesões eram bem definidas e em fase crônica de evolução e embora não referidas pelo paciente, foram detectadas apenas ao exame dermatológico. A observação de mais de uma lesão na maioria dos diabéticos examinados concorda com Bub & Olerud,3 de que quase todos pacientes com DM apresentam lesões cutâneas. Dessa maneira, propõe-se que a pele dos diabéticos seja cuidadosamente examinada.

Verificou-se também, que 82,6% das dermatoses encontradas referem-se às dermatofitoses, sendo 42,6% delas onicopatias por fungos. Cerca de 10% das lesões fúngicas eram de tíneas corporis e cruris, ambas assintomáticas, dados semelhantes aos observados por LugoSomolinos & Sanches.11 Essas micoses superficiais (tinea) são geralmente pruriginosas,17 o que pode sugerir que a manifestação de prurido está prejudicada no diabético. Isso talvez ocorra pelo comprometimento da inervação superficial causada pela neuropatia diabética, condição que predispõe ao aparecimento de infecções e traumatismos.

Outro fator que contribui para a instalação de lesões cutâneas é a presença de macro e microangiopatias do paciente diabético. Elas geram alterações vasculares, como aumento da permeabilidade e diminuição da resposta dos vasos à inervação simpática, com conseqüente queda da capacidade de reação ao estresse térmico e/ou hipóxia local.Adicionalmente, é conhecido que a colonização da pele queratinizada por fungo requer que esse fungo atravesse a barreira natural da camada córnea. Isso inclui, entre vários fatores, a presença de ácidos graxos fungistáticos produzidos pelos queratinócitos.14 Desse modo, a penetração dos esporos na epiderme depende da integridade dessa barreira e também da defesa contra a infecção, presente nas camadas mais profundas da epiderme, e relacionada à ativação da resposta imunológica, ambas comprometidas na pele do diabético.

Além da relevante freqüência de dermatofitoses, observou-se ainda que a detecção de pele seca, espessada e descamante, caracterizando o quadro de xerose cutânea, foi o achado mais freqüente nos pacientes examinados. A xerose estava associada a outras dermatoses (64%) ou como manifestação isolada (21%), provavelmente, relacionada a maior formação e acúmulo de radicais livres ou produtos finais da glicosilação (advanced glycosylation end products - AGE). Tal processo é acentuado na pele de pacientes com DM. De fato, a hiperglicemia ou elevação dos níveis de outras hexoses, pentoses ou seus derivados fosforilados observado no DM, leva ao aumento na formação de produtos de Amadori que agem como percussores da produção de AGE. A presença de xerose cutânea pode ser relacionada às alterações metabólicas que resultam na formação de AGE, e ainda ao controle metabólico. A hiperglicemia leva a glicosilação não enzimática destes produtos glicados, diretamente correlacionados com o grau de controle metabólico do DM.

Esses resultados foram observados entre os diabéticos tipo 1 em controle metabólico adequado, onde 41% dos pacientes examinados não apresentavam lesões cutâneas. Enquanto que no grupo de diabéticos tipo 1 em controle metabólico inadequado, com faixas etárias e duração do DM semelhantes, observou-se a presença freqüente de lesões cutâneas infecciosas e acantose nigricante. Nesse grupo em controle metabólico inadequado, apenas 6% dos pacientes não apresentavam lesões cutâneas.

Destaca-se também, nos diabéticos tipo 1, a presença de ceratose seborreica (13%), dermatose mais freqüentemente observada em pacientes de outra faixa etária (acima de 50 anos de idade). Isso sugere que a evolução da doença associada à liberação de produtos glicados facilitaria o desenvolvimento dessas lesões. No grupo de diabéticos tipo 2, foi observado predomínio de dermatoses infecciosas, como a dermatofitose e a candidíase, em relação às lesões de ceratose seborreica e actínica. Da mesma forma, em pacientes com diabetes tipo 2 com controle metabólico inadequado, a freqüência de dermatofitoses e candidíase cutânea foi acentuadamente maior que naqueles com controle metabólico adequado. Esse dado concorda com os relatados por Gupta et al,9 que mostraram a presença de 26% de onicomicose em grupo de diabéticos tipo 1 e 2, correspondendo a aproximadamente um terço desses pacientes.

Se, entretanto, não foi observada relação entre o número de lesões cutâneas e a duração do DM, encontrou-se percentagens maiores de lesões como elastose solar, associadas aos processos de envelhecimento e degeneração da pele nas faixas etárias maiores, e de lesões como acne em faixas menores.

Os resultados sugerem que o DM tende a acentuar os processos de envelhecimento da pele, como mostra a Tabela 3. Constatou-se freqüência acentuada de elastose solar e ceratose seborreica em diabéticos tipo 2 e presença, significante, de ceratose seborreica no grupo de diabéticos tipo 1, constituído de jovens (média de idade: 20 anos), independente do controle metabólico. Adicionalmente, foi observado aumento no número de lesões cutâneas de etiologia infecciosa, tanto bacterianas como fúngicas entre os diabéticos tipo 1 e 2 em controle metabólico inadequado. Tal dado sugere que o descontrole metabólico do diabético representa maior suscetibilidade a infecções cutâneas. Ainda, elas podem evoluir para manifestações mais graves nesses pacientes, resultando em acentuação da alteração metabólica e comprometimento do estado geral do paciente.

Assim, conclui-se que o exame dermatológico cuidadoso deve ser associado ao seguimento ambulatorial dos pacientes diabéticos, a fim de proporcionar o tratamento adequado das dermatoses diagnosticadas. Dessa forma, será possível eliminar a associação de fatores que poderiam acentuar as dificuldades de controle da doença.

O fibro edema gelóide (FEG) é uma afecção multifatorial e para que seu tratamento obtenha resultados positivos é necessária uma avaliação detalhada envolvendo toda propedêutica da anamnese e do exame físico. Esse estudo, de caráter descritivo, teve o propósito de desenvolver e aplicar um instrumento de coleta de dados que permita avaliar o grau do FEG e os níveis das alterações sensitivas decorrentes desta afecção. Assim, será de fundamental importância para os fisioterapeutas que atuam na área de dermato-funcional e aos demais profissionais da área de saúde que atendem pacientes portadoras de FEG. A amostra foi composta por 30 pacientes do sexo feminino com FEG. O instrumento de coleta de dados, Protocolo de Avaliação do Fibro Edema Gelóide (PAFEG), foi desenvolvido após uma extensa revisão na literatura corrente e para validar o mesmo foram utilizados alguns procedimentos metodológicos como questionários de validade de face, realizado com cinco fisioterapeutas que atuam em áreas distintas, e validade de conteúdo, realizado com três fisioterapeutas que atuam na área de dermato-funcional. Por meio destes questionários avaliativos o PAFEG foi analisado em relação à sua aplicabilidade e seu conteúdo, sendo realizadas as adaptações necessárias, a fim de tornar o mesmo mais objetivo e completo. Foi feita uma avaliação fisioterapêutica com pacientes para comprovar a praticidade na aplicação do instrumento. Diante dos resultados obtidos foi possível concluir que o PAFEG é de fácil aplicação e abrange todos os aspectos do FEG, estando apto a ser utilizado em avaliações de pacientes portadoras desta afecção.

Durante a evolução da humanidade o padrão de beleza sofreu várias mutações, onde, devido a grande massificação das comunicações, surgiu uma tendência de padrão estético, no qual a adiposidade e a irregularidade da pele são pouco aceitas pela sociedade. Atualmente, para alcançar o padrão de beleza, a mulher, principalmente, submete-se a uma série de sacrifícios como dietas, medicamentos, exercícios exaustivos e, até mesmo, intervenções cirúrgicas, na tentativa de aprimorar ou manter uma boa aparência estética (PITANGUY, 1988; SOUZA PINTO et al. 1999).

De acordo com Guirro e Guirro (2002), o termo celulite vem sendo utilizado há algumas décadas, havendo controvérsias quanto à sua utilização, devido ao sufixo “ite”, indicativo de inflamação, o que não define seu verdadeiro significado. Muitos termos são utilizados para designar a celulite, contudo, a denominação fibro edema gelóide tem-se demonstrado como conceito mais adequado para descrever a patologia. Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), para a maioria dos pesquisadores, o termo celulite, apesar de inadequado, pode ser utilizado, pois é assim conhecido e usado tanto por profissionais da área de saúde como entre as pacientes.

Guirro e Guirro (2002) também afirmam que durante o processo celulítico ocorre uma modificação da substância fundamental amorfa do tecido conjuntivo, produzindo uma reação fibrótica consecutiva que, em graus mais avançados, pode evoluir para esclerose. Em decorrência dessas alterações, ocorre uma compressão contínua dos elementos do tecido conjuntivo, entre eles, terminações nervosas. Com este quadro histopatológico, compreende-se, facilmente, a aparência nodulosa inestética na epiderme e a presença de dor à palpação desproporcional à pressão exercida ou mesmo sem motivo externo. Assim, o fibro edema gelóide, além de ser desagradável aos olhos do ponto de vista estético, ocasionando problemas de ordem psicossocial, originados pela cobrança dos padrões estéticos dos dias atuais, pode, ainda, acarretar problemas álgicos nas zonas acometidas e diminuição das atividades funcionais. Portanto, se de acordo com a Organização Mundial de Saúde, o indivíduo só é saudável quando possui um equilíbrio biopsicossocial, então o fibro edema gelóide já pode ser considerado um problema de saúde.

O aparecimento do fibro edema gelóide tem se tornado um fato preocupante, visto que ele é conseqüência de diversos fatores. Por se tratar de uma afecção multifatorial, para que o seu tratamento obtenha bons resultados é necessária uma avaliação detalhada, envolvendo toda a propedêutica da anamnese e do exame físico. Num enfoque global, os tratamentos para esta condição clínica compreendem medidas higiênico-dietéticas, terapia física, terapia medicamentosa e tratamento cirúrgico.

A fisioterapia dermato-funcional atua em seu tratamento utilizando recursos como drenagem linfática, ultra-som, endermologia e eletroterapia que possuem maior eficácia quando combinados. A iniciativa em desenvolver o presente estudo partiu da carência de um instrumento eficaz de avaliação que auxilie no diagnóstico fisioterapêutico do fibro edema gelóide, bem como nos resultados de seu tratamento. Para que o mesmo apresente bons resultados, não basta apenas a execução precisa da técnica, mas também, uma avaliação minuciosa é imprescindível. A subjetividade da avaliação do fibro edema gelóide e a falta de informações sobre esse assunto são fatores indispensáveis para a realização deste trabalho. A finalidade de se utilizar um instrumento para graduar a sensibilidade em pacientes portadoras de FEG, em vários níveis, é quantificar e monitorar a melhora, piora ou estabilidade das terminações nervosas, acometidas em decorrência desta afecção. Dessa forma, esse estudo será de fundamental importância para os fisioterapeutas que atuam na área de dermato-funcional e aos demais profissionais da área de saúde, que atendem pacientes portadoras de fibro edema gelóide. O desenvolvimento de um instrumento de coleta de dados, que permita avaliar o grau do fibro edema gelóide de forma objetiva e quantificar o nível das alterações sensitivas, será de grande utilidade para a prática clínica diária destes profissionais. Além disso, a comprovação dos benefícios e da eficácia desse instrumento de avaliação constitui uma fonte de referência para futuros estudos e o crescimento científico da área de fisioterapia dermatofuncional.

O propósito desse estudo é desenvolver e aplicar um instrumento de coleta de dados, que permita avaliar de forma precisa o grau do fibro edema gelóide e os níveis das alterações sensitivas em pacientes portadoras desta afecção, possibilitando a otimização dos resultados obtidos tanto na avaliação quanto no tratamento a ser seguido.

Este estudo caracteriza-se como sendo de natureza “descritiva” e a população foi constituída por pacientes portadoras de fibro edema gelóide que se encontravam em tratamento em seis clínicas de fisioterapia dermato-funcional, situadas na cidade de Natal, Rio Grande do Norte. A amostra utilizada na pesquisa foi do tipo probabilística aleatória, composta por 30 indivíduos do sexo feminino portadores de fibro edema gelóide que se encontravam em tratamento, com faixa etária variando entre 20 e 69 anos. Após a elaboração e validação do instrumento de coleta de dados, as pacientes assinaram um termo de consentimento e foram submetidas a uma avaliação para classificação dos graus do fibro edema gelóide e definição dos níveis de alterações sensitivas.

Desenvolvimento do instrumento de coleta de dados O instrumento foi denominado Protocolo de Avaliação do Fibro Edema Gelóide – PAFEG, sendo desenvolvido no período 01 a 28 de abril de 2003 e submetido ao processo de validação. Validação do instrumento - Validade de face: foram consultados cinco profissionais que atuam nas diversas áreas da fisioterapia, selecionados aleatoriamente, para responder a um questionário, contendo perguntas referentes ao PAFEG, fornecendo informações a respeito do grau de dificuldade na leitura do protocolo, nível de compreensão das questões, clareza nas alternativas de resposta, presença de erros de tipografia, tamanho da letra e a extensão do protocolo, tempo de aplicação e a avaliação geral do mesmo. Para a avaliação da validade de face foi utilizado um questionário proposto por Lisboa (2000). - Validade de conteúdo: foram consultados três fisioterapeutas, que atuam na área de dermatofuncional, selecionados de forma aleatória, que responderam a um questionário sobre o conteúdo do PAFEG, fazendo seu julgamento técnico a respeito da inclusão ou exclusão de itens no mesmo. Para a avaliação da validade de conteúdo foi utilizado um questionário proposto por Lisboa (2000).

A avaliação da sensibilidade foi um ponto importante deste protocolo, pois se sabe que durante a evolução do FEG este parâmetro se altera, demonstrando piora do quadro. Na palpação foi utilizado o teste da preensão que, segundo Carvalho, (1994) avalia a sensibilidade dolorosa quantificando esta como: sem dor, dor fraca, dor desconfortável, dor angustiante e dor torturante. Há outro teste de sensibilidade importante no instrumento e deve ser realizado em pacientes que apresentam FEG nos graus moderado e grave, ou seja, que já apresentam alterações de sensibilidade. O examinador poderá quantificar os níveis de alterações sensitivas por meio dos monofilamentos de Semmes-Weinstein (BELL, 1984; MOREIRA; CAMPOS, 1999).

- Monofilamento Verde – 0,05g: sensibilidade dentro dos limites normais.

- Monofilamento Azul – 0,2g: tato leve diminuído.

- Monofilamento Roxo – 2,0g: sensação protetora diminuída e perda do tato leve.

- Monofilamento Vermelho escuro – 4,0g: perda da sensação protetora e do tato leve.

Após a realização de todas as etapas metodológicas de validação, o instrumento passou por diversas alterações para ser aplicado, sendo apresentado com as seguintes características (Anexo 01).

Os resultados mais importantes obtidos após a aplicação do instrumento em pacientes portadoras do FEG serão descritos a seguir: A idade das pacientes portadoras de FEG que foram avaliadas variou de 20 a 69 anos, com uma média de 44 anos, prevalecendo a faixa etária de 20 a 40 anos (70%). Guirro e Guirro (2002) afirmam que com o passar da idade, razões de ordens endógena e exógena podem estabelecer condições de agravamento e expansão, tanto dos estados de obesidade quanto do FEG.

Em relação aos antecedentes familiares, verificou-se que 96,67% das pacientes avaliadas apresentavam história familiar de FEG em parentes de primeiro grau. No estudo realizado por Francischelli, Junqueira e Francischelli (2000), afirmam existir uma tendência genética ao desenvolvimento do FEG e foi também encontrado um número considerável de pacientes que possuem antecedentes familiares com FEG. Quanto às alterações microcirculatórias, observouse que 80% das pacientes apresentavam microvarizes e 20% não apresentavam; 63,33% das pacientes apresentavam telangiectasias. Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), as pacientes com FEG apresentam sinais, como microvarizes e telangiectasias, por tentativa de revascularização superficial em decorrência de fragilidade capilar.

Foi possível observar, em relação aos distúrbios endócrino-metabólicos, que 63,33% das pacientes apresentavam algum distúrbio. Para Rossi e Vergnanini (2000), vários fatores endócrino-metabólicos, como diabetes e disfunção hormonal (principalmente do estrógeno), podem modificar o equilíbrio das proteoglicanas e glicosaminoglicanas na SFA. Ciporkin e Paschoal (1992) relatam que é importante a influência desses fatores para uma compreensão da fisiopatologia do FEG.

Sobre os distúrbios emocionais, a maioria das pacientes avaliada (53,33%) apresentava algum distúrbio emocional. De acordo com Rossi e Vergnanini (2000), perturbações emocionais levam a um aumento de catecolaminas que, em altas concentrações, estimulam a lipogênese, causando um excesso da gordura corporal. A gordura corporal tem um papel importante na formação do FEG. Em relação ao número de filhos, 50% das pacientes tiveram, pelo menos, uma gestação e 50% não tiveram nenhuma gestação. Segundo Rossi e Vergnanini (2000), a relação da gravidez com o FEG está associada com um aumento em certos níveis hormonais e, além disso, o próprio útero gravídico atua como uma barreira mecânica para retorno venoso, aumentando a estase circulatória.

Sobre o uso de medicamentos, verificou-se que a maioria das pacientes (60%) fazia uso e 40% não usavam nenhum tipo de medicamento. Dentro da maioria, 40% tomava medicamentos à base de hormônios esteróides. Francischelli, Junqueira e Francischelli (2000) afirmam que a relação dos hormônios esteróides femininos com o FEG é evidente. Ciporkin e Paschoal (1992) e Rossi e Vergnanini (2000) concluem relatando que o estrógeno apresenta causa significativa no surgimento do FEG, onde vários fatores se dirigem para explicar a colaboração deste na etiologia do FEG. Esta afirmação justifica a presença de uma alta incidência de pacientes que faziam uso de medicamentos a base de hormônios esteróides.

Foi verificado que todas as pacientes apresentavam adiposidade localizada. Em relação ao local das adiposidades localizadas, constatou-se que a maior parte das pacientes (56,67%) apresentou adiposidade localizada nas regiões ginecóides, enquanto 33,33% apresentavam um padrão misto e apenas 10% apresentavam nas regiões andróides. De acordo com Hexsel e Oliveira (2000), as regiões mais afetadas pelo FEG, em geral, são aquelas em que ocorre obesidade na mulher. Complementando, Meirelles et al. (1996) afirmam que o acúmulo de gordura na mulher ocorre nas regiões ginecóides. A respeito da flacidez muscular, foi possível observar que a maioria das pacientes (83,33%) apresentou flacidez muscular, associada ao FEG. Para Francischelli, Junqueira e Francischelli (2000), a associação do FEG com a flacidez muscular é um fato importante e decorrente da vida sedentária ou a prática de exercícios leves, que não são suficientes para obter um aumento e manutenção da massa muscular.

Verificou-se, com relação à aderência tecidual, que 60% das pacientes apresentavam e 40% não apresentavam. De acordo com Rossi e Vergnanini (2000), um dos sinais clínicos do FEG, encontrados na palpação, é a diminuição da mobilidade por aderência tecidual aos planos mais profundos. Com relação à dor resultante ao teste da preensão, verificou-se que a maior parte das pacientes (56,67%) referiu dor fraca, 33,33% não referiam dor, 6,67% referiam dor desconfortável, 3,33% referiam dor angustiante e nenhuma das pacientes referiu dor torturante. Para Guirro e Guirro (2002), o teste da preensão provoca na paciente uma sensação dolorosa incômoda maior do que a normal, caso já exista alteração de sensibilidade por compressão das terminações nervosas livres.

Em relação à forma do FEG, constatou-se que a forma predominante foi a flácida (73,34%), seguida pela forma dura (23,33%) e forma edematosa (3,33%), nenhuma paciente apresentou a forma mista. Estes achados podem ser confirmados por Ciporkin e Paschoal (1992), quando os mesmos afirmam que o FEG flácido é a forma mais importante e freqüente, tanto em número quanto nas manifestações aparentes.

Quanto ao grau do FEG, percebeu-se que nenhuma das pacientes apresentava apenas o grau brando; 80% das pacientes apresentavam graus brando e moderado e apenas 20% delas apresentavam os graus brando, moderado e grave.

Sobre o teste de sensibilidade tátil, verificou- se a necessidade de realizá-lo em todas as pacientes, visto que 80% delas apresentavam o grau moderado e 20% apresentavam os graus moderado e grave em pelo menos uma região do corpo, pois segundo Ulrich (1982), a partir do grau moderado do FEG já é possível existir alterações sensitivas.

Percebeu-se, portanto, em relação à sensibilidade tátil, que 70% das pacientes sentiram o monofilamento verde, que representa sensibilidade normal; 13,33% sentiram o monofilamento azul, que representa tato leve diminuído; 13,33% sentiram o monofilamento roxo, que representa sensação protetora diminuída e perda do tato leve; e somente 3,33% sentiram o monofilamento vermelho escuro, que representa perda da sensação protetora e do tato leve.

Ao relacionar os resultados do teste da preensão com a forma do FEG, constatou-se que, das 17 pacientes que referiam dor fraca ao teste da preensão, 12 apresentavam forma do FEG flácida, 4 apresentavam forma do FEG dura e 1 apresentava forma do FEG edematosa; das 2 pacientes que referiam dor desconfortável ao teste da preensão, todas apresentavam forma do FEG dura; a única paciente que referia dor angustiante ao teste da preensão apresentava forma do FEG dura e das 10 pacientes que não referiam dor, todas apresentavam forma do FEG flácida. Comprovando estes resultados, Ciporkin e Paschoal (1992) afirmam que o FEG flácido é a forma mais importante e freqüente, não exercendo pressão demasiadamente forte sobre vasos e nervos. Rossi e Vergnanini (2000) relatam que o FEG duro apresenta formas rígidas, compactas e sem mobilidade e Ciporkin e Paschoal (1992) concluem que esta forma caracteriza-se por impossibilidade de deslizar os planos superficiais da pele sobre os planos profundos, além de ser maior a sensibilidade dolorosa quando provocada.

Foram relacionados também o resultado do teste da preensão com os graus do FEG e constatouse que: das 17 pacientes que referiam dor fraca, 12 apresentavam graus brando e moderado, onde esta dor foi verificada nos locais que apresentavam FEG moderado, 5 pacientes apresentavam graus brando, moderado e grave, onde esta dor esteve presente tanto nos locais que apresentavam FEG moderado quanto FEG grave; das 2 pacientes que referiam dor desconfortável, todas apresentavam graus brando e moderado, onde esta dor foi verificada nas regiões com FEG moderado; apenas 1 paciente referiu dor angustiante, onde esta apresentava graus brando e moderado, com dor localizada nos locais com FEG moderado; 10 pacientes não apresentavam quaisquer tipos de dor, onde 9 apresentavam graus brando e moderado e 1 apresentava graus brando, moderado e grave.

Ulrich (1982) afirma que no FEG brando não há aumento da sensibilidade dolorosa, no FEG moderado, há um aumento da sensibilidade dolorosa e no FEG grave, a sensibilidade dolorosa está bastante aumentada. Ao demonstrar a relação das alterações de sensibilidade tátil com o grau do FEG foi verificado que das 21 pacientes que sentiram o monofilamento verde, todas apresentavam graus do FEG brando e moderado; das 4 pacientes que sentiram o monofilamento azul, 1 apresentava graus brando e moderado, 3 apresentavam graus brando, moderado e grave; das 4 pacientes que sentiram o monofilamento roxo, 2 destas apresentavam graus brando e moderado e 2 apresentavam graus brando, moderado e grave e que a única paciente que sentiu o monofilamento vermelho escuro, apresentava graus brando, moderado e grave. Confirmando esses resultados, Bell (1984) afirma que, de acordo com os níveis crescentes dos monofilamentos, a sensação cutânea primeiro diminui no toque leve e evolui até a perda da sensibilidade tátil.

Foi possível avaliar que o PAFEG é de fácil aplicação e permite classificar, de forma adequada e objetiva, o grau do FEG, bem como os níveis das alterações sensitivas quando estas estiverem presentes. Assim, o profissional ao utilizar o PAFEG terá condições de programar um plano de tratamento de maneira mais segura e eficaz, respeitando a particularidade de cada paciente. Após a aplicação do PAFEG, os resultados coletados comprovaram a multifatoriedade do FEG já abordada na literatura. Cabe ao profissional considerar que idade, genética, alterações circulatórias, distúrbios endócrino-metabólicos, gestações, uso de medicamentos, presença de adiposidade localizada, flacidez cutânea e muscular e a falta de atividade física como aspectos fundamentais para uma boa anamnese e abordagem clínica do FEG.

Ao relacionar as alterações como dor, sensibilidade tátil diminuída e teste de preensão positivo com a forma e o grau do FEG foi possível constatar a complexidade desta patologia e as conseqüências da evolução do seu quadro. Portanto, o FEG deve ser tratado como um problema de saúde e deixar de ser uma preocupação puramente estética, já que pode interferir na funcionalidade do indivíduo. Em razão dos resultados favoráveis obtidos com esta pesquisa, recomenda-se a aplicação do PAFEG em todas as pacientes portadoras de FEG que procurarem orientações e tratamentos especializados e que outros estudos sejam efetuados para permitir a generalização dos resultados desta pesquisa para outras populações, já que o PAFEG encontra-se validado e foi comprovada a sua eficácia. É importante a realização de outras pesquisas apresentando uma amostra maior e que acompanhem a evolução das pacientes que estejam sendo submetidas a um tratamento de fisioterapia dermato-funcional para que seja possível realmente comprovar a eficácia destes tratamentos para o FEG.

Pertinência do tema: O atraso na procura de ajuda médica para o tratamento do acne pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes tanto a nível cutâneo como a nível psico-social. As lesões inflamatórias são dolorosas e os episódios de exarcebação do acne podem provocar uma baixa auto-estima, perda de autoconfiança, isolamento social e mesmo depressão.Objectivo:
Apresentar uma revisão actualizada e sistematizada sobre o acne e o seu tratamento, numa perspectiva direccionada para os especialistas de MedicinaGeral e Familiar. Metodologia:
Realizou-se uma pesquisa de artigos publicados na base de dados Medline, na língua inglesa, usando os «MeSH terms»: «acne», «treatment»,«human», e uma pesquisa no Index de Revistas Médicas Portuguesas, bem como a consulta de manuais e publicações periódicas de referência nesta área. Corpo da Revisão: São abordadas a definição de acne, seu enquadramento epidemiológico, sua fisiopatologia e classificação do tipo de lesões. Apresentam-se os fármacos tópicos e sistémicos usados para o seu tratamento, bem como propostas terapêuticas de acordo com o tipo e gravidade das lesões. Conclusões: Existe hoje uma grande variedade de terapêuticas que permitem tratar de forma eficaz a maioria dos tipos de acne, proporcionando benefíciosnão só de ordem física, mas também psicológica. Há dois princípios a ter em conta em qualquer tratamento do acne. O primeiro é iniciar o tratamento o mais cedo possível, afim de reduzir o número de cicatrizes. O outro é que, após a conclusão de qualquer tratamento, os fármacos tópicos deverão continuar a ser utilizados por um período mínimo de seis a 12 meses.É importante ter presente que a par de todos os recursos farmacológicos disponíveis, um tratamento bem sucedido fundamenta-se na educação do doente e napromoção da sua adesão à terapêutica.

O acne é uma doença extremamente comum que geralmente tem início na puberdade. Torna-se menos evidente no final daadolescência. Segundo dados americanos o acne afecta 80-85% dos indivíduos com idades compreendidas entre os 12 e os 25 anos, caindo este número para 8% nos indivíduos entre os 25 e os 34 anos, e para 3% entre os 35 e os 44 anos1. Atinge ambos os sexos, sendo geralmente mais grave nos homens mas mais persistente nas mulheres2,3. Apresenta uma menor incidência em asiáticos e negros.

Por ser considerada um processo normal do desenvolvimento, há um atraso na procura de ajuda médica que pode levar ao desenvolvimento de cicatrizes tanto a nível cutâneo como a nível psico-social. As lesões inflamatórias são dolorosas e os episódios de exarcebação do acne podem provocar uma baixa auto-estima, perda de auto-confiança, isolamento social e mesmo depressão1,4. Por estas razões é muito importante instituição de um tratamento adequado e precoce, que reduza a frequência e gravidade das exarcebações, bem como o número de cicatrizes. Este trabalho pretende apresentar uma revisão actualizada e sistematizada sobre o acne e o seu tratamento, numa perspectiva direccionada para os especialistas de Medicina Geral e Familiar.

Realizou-se uma pesquisa de artigos publicados na base de dados Medline, na língua inglesa, usando os «MeSH terms»: «acne», «treatment»,«human», e uma pesquisa no Index de Revistas Médicas Portuguesas, bem como a consulta de manuais e publicações periódicas de referência nesta área.

O acne é uma doença da unidade pilo-sebácea (composta pelo folículo piloso e pela glândula sebácea) afectando normalmente áreas onde estas são maiores e mais numerosas (face, tórax e dorso).

Esta doença deve-se à interacção dos seguintes factores1,2,4:

• Aumento da produção de sebo, provocada pela estimulação androgênica das glândulas sebáceas, que se inicia na puberdade;

• Obstrução do ducto pilossebáceo resultante de uma hiperqueratose de retenção. Um processo anormal de queratinização, caracterizado por um aumento da adesividade e do turnover das células foliculares epiteliais, causado por alterações hormonais e pelo sebo modificado pela bactéria residente Propionibacterium acnes (P. acnes);

• A proliferação do P. acnes, um difteróide anaeróbio, residente normal do folículo pilossebáceo, produz ácidos gordos livres irritantes da parede folicular distendida;

• Inflamação, mediada quer pelaacção irritante do sebo, que extravasa para a derme quando há ruptura da parede folicular, quer pela presença de factores quimiotácticos e de mediadores pro inflamatórios produzidos pelo P. acnes.

O evento patológico primário do acne consiste na obstrução da unidade pilo-sebácea que dá origem ao microcomedão. Quando este aumenta de tamanho, e o orifício folicular se dilata, surge o comedão aberto (ou ponto negro), que geralmente não inflama. Quando o orifício não se dilata surge o comedão fechado (ou ponto branco), o precursor das lesões inflamatórias. As paredes do folículo distendidas e inflamadas (pápula) podem romper e espalhar o seu conteúdo para a derme provocando uma reacção inflamatória de corpo estranho pústulas e nódulos)

Do ponto de vista clínico o acne classifica-se em não-inflamatória e inflamatória, de acordo com o tipo de lesão predominante1,4.

COMEDÃO ABERTO OU PONTO NEGRO

Lesão plana ou ligeiramente elevada, visível à superfície da pele como ponto acastanhado ou negro que pode atingir 5mm de diâmetro.

Lesão ligeiramente palpável, esbranquiçada ou da cor da pele, habitualmente com 1 a 3mm de diâmetro.

PÁPULA

Lesão palpável, rosada ou avermelhada, com menos de 5 mm de diâmetro.

Evolui da lesão anterior, aparecendo pús no seu conteúdo. É conhecida pelos doentes como espinha.

Lesão sólida e elevada, com diâmetro superior a 5 mm, e situada numa zona da derme mais profunda que a pápula.

Nódulo elástico, não aderente às estruturas subjacentes, que facilmente inflama e supura. Localiza-se abaixo da camada basal, e por isso dele resulta, por regra, cicatriz. Nos casos mais graves comunicam entre si em profundidade, estabelecendo trajectos.

São resultado do acne inflamatória e estão associadas a um aumento do colagénio (cicatrizes hipertróficas e quelóides) ou a perda de colagénio (cicatrizes em «furador de gelo», cicatrizes fibróticas deprimidas Superficiais ou profundas e máculas atróficas)

Pode ser avaliado a partir dos sistemas de classificação de Habif e de Leeds modificada. A classificação de Habif consiste na determinação do grau de severidade de acordo com:

• Quantidade das lesões inflamatórias:

- Ligeira: algumas (<10) pápulas/pústulas e ausência de nódulos;

- Moderada: muitas (10-20) pápulas/pústulas e/ou alguns nódulos;

- Severa: numerosas (>20) pápulas/pústulas e/ou muitos nódulos;

• Presença de cicatrizes;

Na primeira consulta deve realizar--se anamnese e exame objectivo para seleccionar a terapêutica adequada. A anamnese deve incluir a duraçãoe localização habitual das lesões, tratamentos prévios realizados e seus resultados, tipos de hidratantes, cosméticos e produtos de limpeza utilizados, história familiar, alergias medicamentosas, antecedentes patológicos e o impacto psico-social da doença. Na mulher deve-se inquirir ainda sobre a história menstrual, agravamento pré-menstrual das lesões, possibilidade de gravidez, uso de contraceptivos orais e seu efeito no acne, queda de cabelo, hirsutismo e seborréia. O exame objectivo deve incluir a avaliação do tipo, número e localização das lesões, e do seu grau de severidade. Deve-se ainda avaliar o grau de sensibilidade da pele e a tendência para formação de cicatrizes e seu tipo. Na mulher deve-se avaliar a ocorrência de hirsutismo e alopécia.

Os objectivos do tratamento do acne são:

• Prevenir ou tratar as lesões;

• Reduzir o desconforto físico provocado pelas lesões inflamadas;

• Melhorar a aparência do doente;

• Prevenir ou minimizar a formação de cicatrizes;

• Evitar o desenvolvimento de efeitos psicológicos adversos.

Para se atingir os objectivos do tratamento é muito importante investir na educação do doente e na promoção da sua adesão à terapêutica. É importante que o doente se sinta envolvido activamente no tratamento e que considere o médico como um aliado interessado e preocupado. Na primeira consulta deve-se explicar ao doente a patogénese do acne e os fundamentos do seu tratamento, e reservar algum tempo para transmitir-lhe as seguintes informações1,2,4:

• O acne é uma doença crónica que cursa com remissões e exarcebações, e exige a manutenção do tratamento mesmo após a pele estar limpa;

• Os fármacos tópicos devem ser aplicados em toda a área afectada para tratar as lesões existentes e prevenir o aparecimento de novas;

• Uma melhoria significativa só poderá ocorrer depois de algumas semanas de tratamento;

• A higiene deficiente da pele não provoca acne, mas uma limpeza obsessiva pode agravá-la. As áreas afectadas devem ser lavadas com suavidade e secas com pequenas pancadas da toalha;

• Não se deve coçar ou espremer as lesões pois isto aumenta a inflamação e a probabilidade de formação de cicatrizes;

• Devem evitar-se cosméticos, hidratantes e protectores solares oleosos, pois podem ser comedogénicos (embora actualmente produtos comedogénicos sejam muito raros);

• Não se demonstrou que o acne seja causado pela ingestão de chocolate ou alimentos gordurosos, nem por qualquer tipo de alimento; aconselha-se uma dieta saudável, evitando- se apenas os alimentos que claramente agravam as lesões.

• O acne não é causado ou agravado pela actividade sexual (incluindo a masturbação) ou por doenças venéreas. Devem marcar-se consultas de vigilância a intervalos regulares para avaliar a resposta ao tratamento e esclarecer as dúvidas do doente.

Existem diversos fármacos eficazes, tópicos e sistémicos, que actuam nos diferentes estadios de evolução das lesões de acne, e que podem ser usados isoladamente ou em combinação (em função das características de cada doente).

A maioria das situações de acne são controladas com combinações terapêuticas de retinóides, peróxido de benzoilo e antibióticos.Os veículos dos componentes activos dos fármacos tópicos utilizados mais frequentemente são: cremes, geles, pomadas, soluções e loções. Devem ser considerados vários factores ao escolher o tipo de veículo a utilizar: características da pele (seca ou oleosa), local envolvido, efeito na velocidade de absorção transcutânea do ingrediente activo, preferências do doente, clima e humildade.

É o fármaco tópico de escolha para o tratamento do acne não-inflamatório, ou seja, comedónico. Actua através do aumento da renovação celular da epiderme e da diminuição da coesão das células queratinizadas, causando fragmentação e expulsão do microcomedão, expulsão de comedões e conversão de comedões fechados em abertos. Também previne a formação de novos comedões. A tretinoína está disponível nas concentrações de 0,025%, 0,05% e 0,1% na forma de creme (lubrificante, indicado para peles secas). A tretinoína aumenta a penetração de outros fármacos tópicos, como os antibióticos tópicos e o peróxido de benzoilo. O aumento da penetração resulta num efeito sinérgico com maior eficácia dos fármacos e mais rápida resposta ao tratamento. No entanto, como a tretinoína é oxidada pelo peróxido de benzoilo, não se devem aplicar estes fármacos na mesma altura do dia1,4. O uso da tretinoína condiciona um adelgaçamento do estrato córneo levando a uma maior susceptibilidade da pele a danos causados pelo sol, vento, frio ou secura, e diminuindo a tolerância a adstringentes, álcool e sabonetes para o acne. Existem, portanto, algumas regras que devem ser seguidas para a aplicação da retinoína.

• Lavar a pele apenas com sabonete tipo suave, não usar esponjas nem sabonetes abrasivos ou especiais para o acne;

• Esperar que a pele seque completamente (40-60 minutos), pois assim diminui a absorção, reduzindo a irritação sem diminuir a eficácia;

• Aplicar em camada fina, uma vez por dia (na quantidade «do tamanho de uma ervilha») ;

• Aplicar em toda a área a tratar e não apenas nas lesões;

• Na maioria dos doentes, particularmente naqueles com peles sensíveis ou claras, e ainda nos climas secos ou frios, deve iniciar-se o tratamentocom uma aplicação de duas - três horas duas vezes por semana ou em dias alternados, aumentando gradualmente até aplicações diárias durante a noite;

• Aplicar ao deitar, porque este fármaco é parcialmente inactivado pela exposição à luz ultravioleta;

• Evitar as pregas nasogenianas, comissuras labiais e região periorbitária, áreas mais sensíveis e que podem irritar mais facilmente;

• Utilizar protectores solares com FPS superior a 15, utilizar chapéu e vestuário protector e evitar uma excessiva exposição solar.

É importante informar os doentes que nas primeiras quatro semanas de tratamento pode surgir vermelhidão e descamação, e que entre a terceira e sexta semanas podem surgir novas pápulas e pústulas, por irritação dos comedões durante a sua fase de expulsão, o que pode ser interpretado pelo doente como um agravamento do acne, levando ao abandono do tratamento. A maioria dos doentes vai experimentar melhorias a partir da nona à 12ª semanas de tratamento, ocorrendo melhorias progressivas a partir desta data.

O tratamento deve ser mantido mais alguns meses para prevenir o aparecimento de novas lesões. Existem provas de que os retinoides, quando administrados por via oral, são teratogênicos. Embora a absorção sistêmica das formulações tópicas seja muito reduzida, é aconselhável evitar o seu uso nas mulheres grávidas ou que pretendam engravidar.

Retinóide de características semelhantes à tretinoína. A isotretinoína é comercializada como tópico na oncentração de 0,05% na forma de gel (secante, indicado para peles oleosas). Receiase que a sensibilização seja muito maior que com a tretinoína. Este fármaco também é utilizado na forma oral (ver fármacos sistémicos).

É um ácido naftoico, com uma actividade retinoide semelhante a tretinoína. Está indicado no tratamento do acne não-inflamatório, mas também parece ser eficaz no acne inflamatório. Este fármaco, disponível na concentração de 0,1%, sob a forma de gel e creme, parece ser mais irritativo que a tretinoína.

O efeito primário deste peróxido orgânico é antibacteriano. Por isso é mais eficaz no acne inflamatório, embora também possua alguma actividade comedolítica. Este fármaco liberta radicais livres de oxigênio que oxidam as proteínas bacterianas, tendo um efeito bactericida sobre o P. acnes. A redução da população bacteriana leva a diminuição da produção de ácidos gordos livres (comedogênicos e irritantes) e de factores quimiotácticos (que medeiam o processo inflamatório). Também parece reduzir o tamanho das glândulas sebáceas .

O PB está disponível em várias apresentações (loção, creme e gel) e em várias concentrações (5% e 10%). O gel parece ser a forma mais eficaz, mas também a mais irritante. As concentrações menos potentes parecem ser tão eficazes como a concentração de 10%, e são menos irritantes.

Existem alguns princípios a seguir na administração do PB:

• Aplicar em camada fina;

• Aplicar em toda a área a tratar e não apenas nas lesões;

• Iniciar o tratamento com um gel a 5%, duas-quatro vezes por semana, à noite, e posteriormente aumentar ou reduzir a frequência e a intensidade das aplicações até que ocorra uma secagem e um peeling suaves;

• Advertir o doente que nos primeiros dias poderá surgir um eritema suave e/ou descamação, que desaparecerão com a continuação da terapêutica;

• Alertar o doente que o PB pode manchar a roupa.

O PB reduz as lesões inflamatórias em cerca de quatro semanas, e o tratamento deverá ser mantido, na maioria dos casos, durante cerca de 12 semanas. Uma dermatite de contacto alérgica ao PB é desenvolvida por 1,7% dos doentes, caracterizandose pelo aparecimento súbito de eritema difuso e vesiculação, e obriga à interrupção do tratamento.

Os dois antibióticos tópicos utilizados com maior frequência são a eritromicina e a clindamicina, ambos com eficácia semelhante. Estes fármacos têm um efeito antibacteriano, inibindo o crescimento e a atividade do P. acnes, e estão indicados no tratamento do acne não-inflamatório e no acne inflamatório suave. Alguns estudos indicam que os antibióticos tópicos são tão eficazes no controlo do acne como os antibióticos orais, com a vantagem de apresentarem menos efeitos laterais. Os antibióticos tópicos podem ser administrados isoladamente ou em combinação com outros fármacos tópicos, como a tretinoína ou o PB. Existem em várias apresentações (geles, cremes, loções, soluções, pensos e zaragatoas) e devem ser aplicados apenas nas áreas afetadas, uma-duas vezes por dia. O tratamento com antibióticos tópicos tem como desvantagem o aumento de estirpes resistentes aos antibióticos orais respectivos.

É uma forma activa da niacina (ácido nicotínico, vitamina B3). Apresenta um efeito anti-inflamatório, estando indicada no tratamento do acne inflamatório moderado. Este fármaco tem uma eficácia semelhante aos antibióticos tópicos.

São ácidos derivados de frutos que ocorrem naturalmente, como os ácidos glicólico, láctico, tartárico e glucónico. Estão indicados no tratamento do acne não-inflamatória, e atuam através da diminuição da obstrução folicular. Existem numa grande variedade de apresentações, e devem ser aplicados em camada fina em toda a área a tratar. Deve-se avisar os doentes que durante as primeiras duas semanas de tratamento pode ocorrer agravamento do acne.

Encontra-se no trigo, centeio e cevada. Está indicado no tratamento do acne não-inflamatório e inflamatório, pois possui propriedades comedo líticas e bactericidas. Atua normalizando a queratinização folicular e reduzindo a concentração de P. acnes na unidade pilo-sebácea. Existe na concentração de 20%, sob a forma de creme. O ácido azelaico pode ser aplicado isoladamente duas vezes por dia, ou uma vez por dia (pela manhã) em associação com uma aplicação de tretinoína (pela tarde).É uma boa opção para doentes com pele seca e/ou clara, pois é hidratante, não provoca fotossensibilidade, causa uma irritação cutânea mínima e reduz a hiperpigmentação pós inflamatória. Deve-se ter cuidado nos doentes com pele escura, pois estes podem desenvolver hipopigmentação. Deve-se advertir os doentes que nas primeiras semanas de utilização pode ocorrer prurido, sensação de queimadura e de picada, que tendem a desaparecer com a continuação do tratamento.

Dispomos de diferentes fármacos sistémicos, que usados em combinação com fármacos tópicos permitem o controle do acne nas suas formas mais severas.

O tratamento por via sistêmica está indicado para doentes com:

• Acne moderada ou severa

• Acne ligeira, mas que se encontram deprimidos

• Dismorfofobia

• Cicatrizes

• Acne escoriada

• Foliculite gram-negativa

Depois de iniciado, o tratamento oral deve ser mantido por um mínimo de seis a oito meses, devendo ser explicado claramente aos doentes antes de iniciar o tratamento, para evitar as desistências precoces e assegurar a eficácia terapêutica

• Antibióticos (usualmente primeira linha)

• Terapêutica hormonal

• Isotretinoína

Os antibióticos orais habitualmente utilizados no controlo do acne são: tetraciclina, doxiciclina, minociclina,eritromicina, clindamicina, ampicilina, cefalosporinas e trimetopim- sufametoxazol. Estes fármacos estão indicados no tratamento do acne inflamatório, e atuam através da diminuição da população de P. acnes nas unidades pilo-sebáceas. Tem-se verificado um aumento da frequência de P. acnes resistentes aos antibióticos, o que se associa a falências terapêuticas. Alguns estudos sugerem que este problema pode ser combatido com o uso do mesmo antibiótico em ciclos terapêuticos repetidos e com a associação de peróxido de benzoilo tópico. O tratamento a longo prazo com antibióticos sistémicos é seguro e não requer monitorização laboratorial.

Para aumentar a eficácia e diminuir as recidivas, deve ser iniciado com doses elevadas que serão diminuídas gradualmente (ao longo de dois a quatro meses) quando atingido o controle da doença, e deve ser mantido durante meses com a dose mais baixa que permite o controle da situação. Pode-se aumentar a dose ao primeiro sinal de exarcebação

É o antibiótico oral mais prescrito para o tratamento do acne. É geralmente eficaz, bem tolerado e barato, mas tem como inconveniente não poder ser administrado com alimentos (principalmente laticínios), certos anti-ácidos e com ferro, pois estes interferem com a sua absorção intestinal, o que leva por vezes a má adesão ao tratamento.

A dose inicial habitual é de 500 mg, uma-duas vezes por dia, que deve ser mantida até que ocorra uma diminuição significativa do número de lesões inflamadas (geralmente três a seis semanas), altura em que se pode reduzir a dose para 250 mg, duas vezes por dia. Doentes com acne inflamatória severa ou que não responderam à dose inicial podem aumentar a dose para 1,5 a 3 g por dia. Os efeitos adversos que podem surgir com o uso deste antibiótico incluem: intolerância gastrintestinal, fotossensibilidade (mais freqüente com doses elevadas), candidíase vaginal, redução da eficácia dos ACO e pseudo-tumor cerebral.

Está contra-indicada em grávidas e crianças até os 12 anos (altura em estará completa a formação do esmalte dentário), porque pode provocar alteração da cor dos dentes em desenvolvimento

É um derivado da tetraciclina, mais eficaz que esta. Pode ser tomada com os alimentos, mas apresenta a desvantagem de estar associada auma incidência maior de fotossensibilidade. A sua dose inicial habitual é de 50 a 100 mg, duas vezes por dia. Também está contra-indicada em grávidas e crianças até os 12 anos.

Outro derivado da tetraciclina, tão eficaz quanto a doxiciclina, mas mais cara que esta. Está indicada para o tratamento do acne inflamatório que não respondeu ao tratamento antibiótico oral convencional. Tem como vantagens poder ser tomada com os alimentos, raramente causar fotossensibilidade e ocasionar uma melhoria mais rápida, que fariam deste fármaco o antibiótico oral de primeira escolha, se não fosse o seu elevado custo. A dose inicial habitual é de 50 a 100 mg, duas vezes por dia, que deverá ser reduzida quando o acne estiver controlado (geralmente três a seis semanas).

Por ser muito lipossolúvel, passa rapidamente a barreira hemato-encefálica, podendo ocasionar ataxia, vertigens, náuseas e vómitos, que podem obrigar a suspensão do tratamento. Outro efeitos adversos mais raros incluem: a pigmentação azul-acinzentada da pele, mucosa oral e unhas (principalmente com doses elevadas e tratamentos prolongados), alteração da cor dos dentes incisivos em adultos (geralmente após anos de tratamento), indução de síndrome lúpico e pseudo-tumor cerebral. Também está contra-indicada em grávidas e crianças até os 12 anos.

É um antibiótico muito eficaz no tratamento do acne, cuja utilização está limitada pela possibilidade de ocasionar colite pseudo-membranosa severa. A dose com que se inicia habitualmente o tratamento é de 75 a 300 mg, duas vezes por dia. É tão eficaz quanto a tetraciclina, mas mais cara. É o antibiótico de primeira linha nas grávidas e crianças até os 12 anos (pelas contra-indicações das tetraciclinas), e apresenta ainda como vantagens poder ser tomada com alimentos, causar menos frequentemente candidíase vaginal e não provocar fotossensibilidade. As suas principais desvantagens são a intolerância gastrintestinal que pode provocar e o desenvolvimento de resistência a este antibiótico. Deve-se iniciar com uma dose de 500 mg, duas vezes por dia, que deve ser reduzida quando o acne se encontrar controlado.

Este antibiótico é uma boa alternativa para o tratamento do acne em doentes que não respondem à tetraciclina e ainda naqueles com acne gram-negativo ou com acne durante a gravidez e a lactação. A dose habitual é de 500 mg, duas vezes por dia, até que o acne esteja controlado. Pode causar rash maculopapular.

Este antibiótico é também uma boa alternativa para o tratamento do acne resistente à tetraciclina e eritromicina,e ainda naqueles com acne gram-negativo. A dose habitual é de 160 mg de trimetoprim combinado com 800 mg de sulfametoxazol, duas vezes por dia. O seu uso encontrase limitado pelos seus efeitos colaterais, que incluem fotossensibilidade e rash

É um fármaco a ser considerado no acne inflamatório antibiótico-resistente, na dose de 500mg, duas vezes por dia. Os seus efeitos adversos incluem urticária e colite pseudo--membranosa

Os androgénios modulam a produção de sebo, sendo as principais hormonas envolvidas na patogênese do acne. No entanto, a maioria dos doentes com acne não têm anormalidades androgénicas no sangue. A terapêutica anti-androgénica está indicada apenas para os doentes do sexo feminino com acne de surgimento tardio, acne resistente aos outros tratamentos e naqueles com sinais clínicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, excesso de oleosidade, irregularidades menstruais e alterações menstruais)

Existem três opções de tratamento hormonal sistémico:

• Estrogénios (presentes nos contraceptivos orais): inibem os androgênios ováricos.

• Glicocorticóides: inibem os androgênios suprarrenais.

• Anti-androgénios (espironolactona,acetato de ciproterona): actuam a nível periférico.

Raramente se utiliza o estrogênio isolado para o tratamento do acne; com este objectivo utilizam-se contraceptivos orais que associam estrogênios e progestagénios1. Os estrogénios presentes nos contraceptivos orais (etinil-estradiol e mestranol) actuam, conforme referido, através da redução da secreção de androgénios pelos ovários. Usados em doses altas são mais eficazes, mas originam um número mais elevado de efeitos adversos, como náuseas, flatulência, melasma, hipertensão, enxaquecas, hipersensibilidade mamária e edemas. A maioria dos progestagénios apresenta algum grau de androgenicidade, pelo que no tratamento do acne deve-se optar pelos de terceira geração (desogestrel, gestodeno e norgestimato), que demonstraram resolver ou reduzir o acne. Pode-se ainda optar pelo acetato de ciproterona, um progestagénio com actividade antiandrogénica elevada(através da inibição dos receptores androgénios).

Indicados no tratamento de primeira linha do acne com componente inflamatório ou quístico, e ainda no acne que não responde aos contraceptivos orais ou à espironolactona, e nos doentes com níveis elevados de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), que é o melhor indicador da actividade androgénica adrenal. Podem ser usados isoladamente ou em associação com os contraceptivos orais ou antiandrogénios. Pode-se utilizar a dexametasona, na dose de 0,125-0,5 mg, ao deitar, ou a prednisona, na dose de 2,5 mg ao acordar mais 2,5-7,5 mg ao deitar. O tratamento deve manter-se durante seis a 12 meses, e a dose deverá ser aumentada se os níveis de DHEAS não baixarem depois de quatro semanas.

Indicada na mulher adulta com acne inflamatório, quando existe influência hormonal (sugerida por erupções pré-menstruais, aparecimento após os 25 anos de idade, distribuição na porção inferior da face e queixo, pele oleosa, hirsutismo), quando há uma resposta inadequada ou intolerância aos outros tratamentos para acne, e quando coexistem sintomas como irregularidades menstruais, aumento de peso pré-menstrual ou síndrome pré-menstrual. Atua perifericamente ao bloquear competitivamente os receptores para a DHEAS nas glândulas sebáceas. Pode ser utilizada isoladamente ou em associação com antibióticos ou contraceptivos orais, na dose de 50-100 mg/dia em dose única.

Os efeitos colaterais são variados, frequentes e pouco graves, e estão relacionados com a dose. Incluem irregularidades menstruais, redução da líbido, aumento do tamanho e sensibilidade dos seios, hipercalemia ligeira, cefaleias, vertigens, confusão, sonolência, náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, etc. A sua segurança ainda não foi determinada na gravidez. Apenas pode ser utilizada em doentes do sexo feminino pois os homens não toleram os seus efeitos laterais endócrinos.

É um retinóide oral derivado da vitamina A. É um fármaco muito eficaz, pois cerca de 90% dos doentes tratados com o esquema padrão atingem remissões, que são duradouras em 60% dos casos. Está indicada no tratamento dos doentes com acne quística ou nodular recalcitrante severo, com acne moderado resistente ao tratamento convencional, com tendência para a formação de cicatrizes, com oleosidade excessiva, nos dismórficos ou com dismorfofobia, com foliculite gram negativo ou piodermite facial. Este fármaco afecta todos os factores etiológicos implicados no acne. Induz uma involução das glândulas sebáceas com acentuada diminuição da produção de sebo, reverte a hiperqueratose de retenção, reduz o número de P. acnes e diminui diretamente a inflamação. Vários estudos recomendam que a isotretinoína deve ser administrada na dose cumulativa total de 120-150 mg/kg, de modo a aumentar a eficácia do tratamento e reduzir a probabilidade de recidivas. Doses cumulativas maiores não trazem mais benefícios.

A dose mais eficaz, e que garante maiores benefícios a longo prazo, é de 1 mg/kg/dia, em duas tomas, preferencialmente às refeições, durante 16-20 semanas, até atingir a dose cumulativa referida. No entanto, vários autores recomendam actualmente uma dose inicial de 0,5 mg/kg/dia, no sentido de minimizar os efeitos laterais e prevenir as erupções inflamatórias que podem ocorrer no início do tratamento, e que prejudicam a adesão terapêutica. Esta dose poderá ser mantida ou aumentada posteriormente para 1mg/kg/dia, caso os efeitos laterais sejam aceitáveis. Deve-se sempre atingir a dose cumulativa recomendada. Cerca de 40% dos doentes apresentam recidivas, a maioria até ao segundo ano após o tratamento.

As recidivas são mais frequentes nos doentes muito jovens, naqueles com acne severo, do tronco ou microquístico,e nas mulheres com distúrbios endócrinos. Nos doentes que não apresentam uma resposta adequada após o primeiro ciclo com isotretinoína, deve aguardar-se pelo menos dois meses antes de iniciar um novo ciclo de tratamento. No entanto, alguns autores recomendam aguardar pelo menos quatro meses, porque durante este intervalo os doentes podem continuar a melhorar. Alguns doentes necessitarão de três a cinco ciclos. Entre os doentes que apresentam recidivas alguns poderão ser tratados apenas com fármacos tópicos ou com antibióticos orais. Os efeitos laterais causados pela isotretinoína são frequentes, geralmente reversíveis com a interrupção do tratamento e dependentes da dose (com excepção da teratogenicidade). Alguns efeitos laterais podem persistir ou manifestar-se meses ou anos após o término do tratamento, não sendo, contudo, graves.

Os efeitos laterais mucocutâneos são experimentados por quase todos os doentes e incluem queilite,conjuntivite, secura dos olhos, xerostomia, xerose, prurido, rash e fotossensibilidade. Estes efeitos podem ser controlados com a utilização de emolientes, lágrimas artificiais e protectores solares, ou com a redução da dose1,4,13,14. Entre os efeitos laterais menos frequentes incluem-se os musculoesqueléticos (mialgias, artralgias, tendinite de Aquiles e hiperostose), cefaleias, hepatotoxicidade com aumento do nível das enzimas hepáticas, alterações do metabolismo lipídico (aumento dos triglicerídeos e do colesterol total, e diminuição do colesterol HDL), neutropenia, e mais raramente desenvolvimento de pseudo-tumor cerebral1,4,13,14. Existe um risco teórico de complicações devido a hiperlipidemia, como pancreatite aguda e xantomas, se os níveis de trigliceridos forem superiores a 700 mg/dl4,14. A isotretinoína está associada ao desenvolvimento de várias malformações fetais major, onde se incluem anomalias do sistema nervoso central, cardiovasculares e craniofaciais1,4,13,14. Pela sua elevada teratogenicidade, antes de iniciar a isotretinoína deve informar-se as mulheres em idade fértil sobre os riscos para o feto e da necessidade de contracepção adequada, que deverá ser mantida até um mês após o tratamento.

Como já foi referido, deve ser feito o teste de gravidez antes do tratamento e só iniciá-lo após a menstruação. Devido à possibilidade de efeitos colaterais, é necessário manter uma vigilância clínica e laboratorial, antes e durante o tratamento, que inclui:

• Antes de iniciar o tratamento realizar um teste de gravidez, o doseamento plasmático dos lípidos, das enzimas hepáticas, e a contagem das células sanguíneas

• Ao fim do primeiro mês, repetir os exames iniciais

• Mensalmente, repetir o teste de gravidez e o doseamento plasmático dos lípidos

O tratamento do acne deve ser ajustado individualmente de acordo com as características do doente e o tipo de lesões presentes.

Deve-se iniciar o tratamento com a utilização de agentes comedolíticos, como os retinóides tópicos, em especial a tretinoína. Caso não haja melhorias ao fim de quatro-seis semanas pode associar-se outros fármacos tópicos como o peróxido de benzoilo (PB) ou antibióticos tópicos, Outros fármacos tópicos que podem ser úteis são o ácido azelaico, ácidos a-hidróxido e nicotinamida. Como terapêutica adjuvante pode usar-se o extractor de comedões. O doente deverá ser avaliado a cada dois meses para se proceder aos ajustes terapêuticos. Os doentes do sexo feminino que não apresentem melhorias e/ou que apresentem sinais de hiperandrogenismo poderão ser tratados com terapêutica hormonal.

Este tipo de acne deve ser abordado inicialmente de forma similar ao acne comedonal (ex.:retinoide associado com PB e/ou antibióticos tópicos). Caso existam cicatrizes, ou se após um período de quatro-seis semanas não ocorrerem melhorias deve associar-se um antibiótico oral. Por volta da décima semana de tratamento, caso não ocorram melhorias deve verificar-se se o antibiótico está sendo tomado corretamente e, se estiver, deve aumentar-se a dose do mesmo ou mudar de antibiótico. Caso a doença esteja controlada, pode reduzir-se a dose do antibiótico oral mantendo-o ainda por cerca de seis meses para evitar recidivas e o surgimento de resistências. Os fármacos tópicos deverão ser mantidos por longos períodos. O doente deverá ser avaliado mensalmente, e, se não se conseguir controlar a doença, deve considerar-se a utilização da terapêutica hormonal (nos doentes do sexo feminino) ou da isotretinoína. Este fármaco também deve ser utilizado caso ocorram recidivas durante ou após o tratamento com antibióticos orais.

Deverá ser abordado de modo similar à forma ligeira, mas com o uso desde o início do tratamento de antibióticos orais, reservando-se os retinóides para quando houver redução das lesões inflamatórias.

Neste tipo de acne pode iniciar-se o tratamento com a administração de antibióticos orais associados à utilizaçãode PB tópico, mas a resposta é usualmente incompleta1,4,17. Nos últimos anos, gerou-se o consensode que a isotretinoína é o tratamento de escolha para o acne severo. Nos doentes do sexo feminino em que ocorra recidiva após o segundo ciclo de isotretinoína, deve proceder-se a um estudo endocrinológico para ponderar a utilização da terapêutica hormonal.

Dispomos actualmente de vários tipos de terapêuticas para as cicatrizes do acne, variando a sua escolha de acordo com o tipo de cicatrizes a tratar e com a experiência do utilizador. Incluem:técnicas cirúrgicas por microenxerto, dermoabrasão, injecção intralesional de corticoesteróides e mais recentemente vários tipos de lasers.

Felizmente existe hoje uma grande variedade de terapêuticas que permitem tratar de forma eficaz a maioria dos tipos de acne, proporcionando benefícios não só de ordem física, mas também psicológica. Existem dois princípios a ter em conta em qualquer tratamento do acne. O primeiro é iniciar o tratamento o mais cedo possível, afim de reduzir o número de cicatrizes. O outro é que, após a conclusão de qualquer tratamento, os fármacos tópicos deverão continuar a ser utilizados por um período mínimo de seis a 12 meses. É importante ter presente que a par de todos os recursos farmacológicos disponíveis, um tratamento bem sucedido fundamenta-se na educação do doente e na promoção da sua adesão à terapêutica.