Investigação clínica epidemiológica laboratorial e terapêutica I

A alopecia androgenética (AGA) é a causa mais freqüente de perda contínua e progressiva de cabelo. Apesar de ser condição benigna e tão comum, tem impacto psicossocial acentuado nos doentes, principalmente do sexo feminino, uma vez que a perda de cabelo influencia negativamente os relacionamentos pessoal e social.

As mulheres podem desenvolver AGA em qualquer momento após a puberdade, embora seja mais comumente verificada em dois picos etários: entre os 20 e 40 anos, e na perimenopausa.¹

Como o próprio nome sugere, a AGA tem sua patogênese na interação entre fatores hormonais e genéticos. Apesar de os androgénios serem necessários para o desenvolvimento da AGA, a maioria das mulheres os tem em níveis normais.¹

O mecanismo de hereditariedade da AGA ainda não está bem esclarecido. Há quem defenda que se trata de forma autossômica dominante com penetrância variável, 2,3 e quem aponte para herança poligênica.4

Os androgénios parecem desencadear em folículos geneticamente determinados a transformação de folículos terminais em folículos miniaturizados (cabelos vellus-like). Esse processo de miniaturização, em que os cabelos ficam mais curtos, mais finos e mais claros, ocorre devido a ciclos consecutivos da anagênese cada vez mais curtos, com aumento da proporção dos folículos em telogênese.5 Portanto, a diminuição da cobertura do couro cabeludo não se deve à destruição de folículos pilosos, mas sim ao referido processo de miniaturização.6

O diagnóstico diferencial com o deflúvio telogênico agudo é simples, uma vez que, nesse caso, a alopecia se inicia abruptamente, é difusa e autolimitada com resolução em menos de seis meses. Normalmente tem também associado um evento precipitante nos três meses anteriores (febre, gravidez, dietas exageradas, cirurgia, ou estresse emocional severo). A dificuldade de diagnóstico diferencial surge em caso de deflúvio telogênico crônico (DTC) tanto mais que, nas fases iniciais da AGA, a localização pode ser difusa e com teste de tração positivo. Contudo, no DTC, a perda de cabelo é abrupta, ao contrário do que sucede na AGA – cujo início é gradual e progressivo. Muitas vezes o diagnóstico definitivo requer a realização de biópsia cutânea. Na histologia do DTC, não se verifica miniaturização folicular, mas pode, no entanto, haver discreto aumento dos cabelos em telogênese, apesar de muito menos marcado do que no deflúvio telogênico agudo e na AGA. A realização de tricogramas com cabelos de diferentes localizações (occipital e vértex) também podem ajudar a diferenciar esses tipos de alopecia. No DTC, quer os tricogramas da zona occipital, quer aqueles da zona do vértex mostram aumento similar da percentagem de cabelos em telogênese. Em contraste, o tricograma na fase inicial da AGA mostra aumento dos cabelos em telogênese no vértex, mas não na zona occipital.

A forma de investigação da AGA é controversa, e, apesar de a maioria dos autores considerar que não se deve proceder a nenhum estudo analítico específico,7 orientando os exames apenas para as queixas clínicas, outros autores entendem que devem ser investigados, pelo menos, padrões analíticos como a ferritina e o estudo hormonal (testosterona livre e função tireoídea).8

No Serviço de Dermatologia do Hospital Geral de Santo António (cidade do Porto, Portugal), existe desde 2002 atendimento semanal de tricologia. Entre 2004 e 2006 foram realizadas 870 consultas, sendo 380 (49%) em mulheres com diagnóstico de AGA.

Foi realizado estudo observacional, descritivo e analítico em população constituída por amostra de 200 mulheres escolhidas aleatoriamente na consulta de tricologia, apresentando diagnóstico clínico de alopecia com padrão androgenético, ou seja, aquelas em que era evidente miniaturização de início gradual e progressivo, com substituição de folículos terminais por cabelos vellus like (cabelos finos, claros e curtos). Destacaram-se as variáveis raça, idade de início da alopecia, idade de recurso à consulta, história familiar e localização. Considerou-se padrão de alopecia androgenética feminina a localização frontobiparietal (com preservação da linha frontal), sendo a gravidade avaliada pela escala de Ludwig; padrão de distribuição masculino foi considerado quando outras áreas do couro cabeludo estavam afetadas, sendo, neste último caso, a gravidade estimada pela escala dos cinco graus de Ebling. Foram também consideradas variáveis analíticas (ferritina, albumina, zinco, anticorpos antinucleraes, função tireoídea e estudo hormonal), com o objetivo de avaliar sua frequência e daí aferir a necessidade da realização sistemática de estudo analítico.

Os dados foram colhidos a partir dos processos clínicos e respectivos protocolos. Os dados recolhidos foram codificados com o programa Microsoft Excel. As técnicas estatísticas utilizadas na análise dos resultados foram a estatística descritiva e o teste o qui-quadrado.

Das 200 mulheres estudadas, 183 eram caucasianas. A idade de início da alopecia variou de 14 a 60 anos, situando-se majoritariamente entre os 21 e os 30 anos (Gráfico 1). A curva das idades de recurso à consulta sofreu desvio para a direita em relação à A alopecia androgenética na consulta de tricologia do Hospital Geral de Santo António (cidade do Porto, Portugal)...

curva que representa a idade de início da alopecia (Gráfico 1), o que pode ser justificado pelo fato de a AGA ser doença progressiva e de muitas doentes terem recorrido à consulta alguns anos após o início dos sintomas.

Em 68% das pacientes foi detectada história familiar de AGA, sendo o pai o familiar mais implicado.

Na maioria das mulheres (154) (Gráfico 2), a alopecia era frontobiparietal, com preservação da linha frontal, e, entre essas, o grau de Ludwig mais encontrado foi o grau II, correspondendo a 56% dos casos (Gráfico 3). Em apenas 9% foi encontrada gravidade de grau III da escala de Ludwig. Em 17% das pacientes a alopecia mostrou localização com padrão masculino (frontotemporoparietal e frontotemporal + vértex), sendo o grau de Ebling mais comum o tipo II. Observou-se ausência de doentes com grau V de Ebling. Em 6% das mulheres a localização da alopecia era difusa.

Segundo os dados analíticos estudados, 12% das mulheres apresentaram níveis baixos de zinco e 9% de albumina e ferritina (Gráfico 4).

Com relação aos anticorpos antinucleares, em 8% dos casos mostraram-se aumentados.

A função tireoídea estava alterada em 11% das doentes: oito com T3 e T4 aumentadas, e 14 com valores diminuídos em relação ao normal. Naquelas com alopécia de localização difusa, verificou-se aumento das alterações tireoídeas de forma estatisticamente significativa (Pearson χ2 = 29.0; p<0.001) (Gráfico 5).

Em 20% das doentes foi detectada alteração no estudo hormonal (realizado na fase luteínica do ciclo menstrual) (Gráfico 6), sendo a mais freqüente o aumento da testosterona livre (22 doentes).

A ecografia pélvica foi realizada em apenas 51 doentes, e em cinco foi observada morfologia de ovários policísticos. No Gráfico 7, pode-se verificar que o padrão de localização masculino aumenta de forma

estatisticamente significativa (Pearson χ2 = 7.9; p<0.01) de 21% para 50% depois dos 40 anos. Nas alopecias com padrão masculino, ao contrário do feminino, há mais doentes com estudo hormonal alterado do que normal, mas a diferença não é estatisticamente significativa. O aumento do grau de gravidade medido pela escala de Ludwig não determinou qualquer incremento na percentagem das alterações hormonais.